Conséquences esthétiques et fonctionnelles de l'abord laparoscopique transpéritonéal pour la néphrectomie

06 mars 2002

Mots clés : Néphrectomie, laparoscopie, morbidité.
Auteurs : PEYROMAURE M, SAUTY L, DESGRANDCHAMPS F, CORTESSE A, TEILLAC P, LE DUC A
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1220-1223
Objectif: Evaluer les séquelles esthétiques et fonctionnelles de la néphrectomie par voie laparoscopique transpéritonéale. Matériel et méthodes: Entre 1996 et 1999, 21 néphrectomies ont été réalisées par voie laparoscopique transpéritonéale. Le nombre de trocarts utilisés était de 4 chez 9 patients et de 3 chez 12 patients. Chez tous les patients de la série, la néphrectomie était réalisée sans assistance manuelle et le rein était extrait en fosse iliaque après élargissement d'un orifice de trocart. Un questionnaire a été adressé aux patients par courrier. Ce questionnaire évaluait les séquelles esthétiques de l'intervention, la reprise de l'activité et la satisfaction générale des opérés.
Résultats : 17 patients ont répondu au questionnaire après un délai moyen de 12,2 mois (2-33). Les cicatrices étaient jugées belles dans 100% des cas, indolores dans 100% des cas et considérées comme invisibles dans 58,8% des cas. Tous les patients étaient satisfaits de l'intervention mais seulement 70,6% la conseilleraient à un proche. Parmi les patients hospitalisés moins de 5 jours, 57,1% ont trouvé l'hospitalisation trop courte et 42,9% l'ont trouvée 'juste'. La reprise d'activité était très variable (7 à 70 jours) avec une moyenne de 32 jours; elle n'était pas corrélée aux complications opératoires.
Conclusion : La néphrectomie par voie laparoscopique transpéritonéale donne de bons résultats esthétiques et fonctionnels. Cependant, les patients ne sont pas satisfaits des courtes durées d'hospitalisation. La reprise d'activité ne semble pas dépendre des suites chirurgicales.



Depuis sa première description en 1991 par CLAYMAN [1], la néphrectomie par laparoscopie s'est largement développée. Initialement limitées aux reins détruits, ses indications se sont élargies aux tumeurs rénales [4, 5] et au prélèvement chez le donneur vivant [10]. Comparant sa morbidité à celle de la néphrectomie à ciel ouvert, certains auteurs ont rapporté un bénéfice de la voie laparoscopique en terme de durée d'hospitalisation et de reprise d'activité [9]. Bien qu'aucune étude n'ait évalué ses résultats cosmétiques, cette voie d'abord peu invasive est également supposée apporter un bénéfice esthétique aux patients. Nous avons rétrospectivement analysé les séquelles esthétiques et fonctionnelles de la néphrectomie laparoscopique transpéritonéale.

Matériel et méthodes

Entre 1996 et 1999, 21 patients consécutifs ont subi une néphrectomie par laparoscopie transpéritonéale (11 reins droits et 10 reins gauches). L'âge moyen des opérés était de 38,5 ans (21-70). Les indications des néphrectomies se répartissaient en 18 reins détruits, 2 tumeurs rénales et 1 tumeur de la voie excrétrice supérieure (Tableau I).

Un geste supplémentaire a été réalisé dans 2 cas : une urétérectomie par stripping et une réimplantation urétéro-vésicale controlatérale. Les interventions ont nécessité 4 trocarts chez les 9 premiers patients et 3 trocarts chez les 12 patients suivants. Aucune néphrectomie laparoscopique de cette série n'a été réalisée avec assistance manuelle. Chez tous les patients, le rein était extrait en fosse iliaque après avoir élargi l'orifice du trocart de 12 mm situé au dessus de la crête iliaque homolatérale. L'agrandissement moyen nécessaire à l'extraction du rein était de 2,4 cm (0,5-5cm). Toutes les cicatrices étaient fermées par des agrafes qui ont été retirées après 8 à 12 jours.

Un questionnaire, dérivé des questionnaires de chirurgie plastique, a été envoyé à tous les patients. Ce questionnaire portait sur les conséquences esthétiques de l'intervention, la reprise de l'activité et la satisfaction générale des patients (Tableau II).



RESULTATS

La durée moyenne d'intervention était de 105 minutes (60-270). Il y a eu 4 complications per-opératoires : 3 hémorragies nécessitant une transfusion et 1 brèche splénique rapidement controlée. 3 conversions à ciel ouvert ont été nécessaires ; elle ont été réalisées par lombotomie. Les suites opératoires ont été simples. La seule complication post-opératoire a été un hématome de paroi traité médicalement. Le délai moyen de reprise du transit était de 2,3 jours (1 à 5). Le délai moyen de reprise de l'alimentation était de 2,6 jours (1 à 6). La durée des antalgiques parentéraux était de 2 jours (1 à 5) pour la morphine et de 4 jours (1 à 7) pour le Prodafalgan®. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6,9 jours (3 à 10). Elle était inférieure ou égale à 5 jours dans 7 cas, et comprise entre 6 et 10 jours dans 14 cas.

17 patients ont répondu au questionnaire, dont 2 chez qui une conversion avait été nécessaire. Le délai moyen des réponses après l'intervention était de 12,2 mois (de 2 à 33 mois). 4 patients ont été perdus de vue.

Les réponses au questionnaire sont résumées dans le Tableau III.

Tous les patients trouvent leurs cicatrices belles. Tous les patients ont des cicatrices indolores. Un seul patient n'est pas satisfait de sa cicatrice, même s'il la trouve belle. 58,8% des patients considèrent que leurs cicatrices sont invisibles. Il n'y a aucune cicatrice hypertrophique, aucune bride, ni aucun signe d'éventration.

Lorsque la durée d'hospitalisation a été inférieure à 5 jours, elle est estimée 'trop courte' dans 57,1% des cas et 'juste' dans 42,9% des cas.

Tous les patients se déclaraient satisfaits de l'intervention. 70,6% des patients la conseilleraient à un proche, 11,8% la déconseilleraient et 17,6% ne se prononçaient pas.

L'activité physique normale a été reprise de façon très variable entre 7 et 70 jours, avec une moyenne de 32 jours. Elle n'était corrélée ni à l'existence de complications per-opératoires, ni à la durée d'hospitalisation.

Les 2 patients ayant été convertis par lombotomie qui ont répondu au questionnaire étaient satisfaits de leurs cicatrices et de la durée d'hospitalisation (7 et 8 jours). Ils conseilleraient cette intervention à un proche. Leurs durées de convalescence étaient de 30 et 50 jours.

Discussion

Le taux de complications per-opératoires rapporté est légèrement supérieur à celui de plus larges séries. Sur 21 néphrectomies laparoscopiques consécutives, il y a eu 3 hémorragies (14,3%) et 1 plaie splénique (4,8%). Dans une étude de 185 patients, GILL rapportait seulement 2,7% de plaies vasculaires et 0,5% de plaies spléniques [6]. Dans une autre étude multicentrique concernant 482 patients, RASSWEILER rapportait 4,6% de complications hémorragiques et 0,6% de plaies viscérales [8]. De même, notre taux de conversion (14,3%) était supérieur à ceux de ces deux séries qui étaient respectivement de 5,4% et de 10,3%. La raison de ces différences de résultats est la période d'apprentissage inhérente aux interventions laparoscopiques. GILL qui a étudié la courbe d'apprentissage dans sa série, rapportait que 71% des complications et 100% des conversions avaient été réalisées lors des 20 premières interventions [6].

Notre taux de complications pariétales était faible comme pour la plupart des équipes. Nous avons noté 1 hématome de paroi et aucune hernie post-opératoire. GILL rapportait 2 hernies sur orifice de trocart et 1 hématome de paroi [6]. RASSWEILER notait 1 seule hernie sur orifice de trocart [8]. Seule l'étude de ELASHRY évaluant les complications de 29 néphrectomies laparoscopiques, rapportait un taux beaucoup plus élevé de hernies post-opératoires (17%) sur les cicatrices d'extraction de la pièce [3]. Dans cette série, comme dans la notre, tous les reins avaient été retirés intacts, sans morcellation, par élargissement d'un orifice de trocart dans le flanc. Les principaux facteurs de risque de hernie post-opératoire étaient, par ordre décroissant : l'obésité, l'insuffisance rénale (polykystose rénale) et les complications pulmonaires post-opératoires.

Nous avons analysé les séquelles esthétiques de la néphrectomie laparoscopique transpéritonéale. Les 9 premières interventions ont nécessité 4 trocarts alors que les 12 suivantes en ont nécessité 3. Tous les reins ont été retirés sans morcellation par élargissement d'un orifice de trocart en fosse iliaque. Comme la majorité des reins retirés étaient détruits, l'agrandissement de l'incision nécessaire à l'extraction était réduit, en moyenne de 2,4 cm. La réduction du nombre de trocarts semble apporter un bénéfice esthétique et fonctionnel en minimisant le nombre d'incisions et le risque de complications pariétales [2]. Dans notre expérience, tous les patients qui ont répondu au questionnaire ont trouvé leurs cicatrices belles et indolores. Plus de la moitié d'entre eux ont estimé que les cicatrices étaient invisibles. A notre connaissance, aucune autre étude n'a évalué les séquelles cosmétiques de la voie d'abord laparoscopique chez l'adulte. Une étude réalisée chez 26 enfants soumis à une néphrectomie ou néphrourétérectomie a rapporté d'excellents résultats esthétiques dans tous les cas [11]. Cependant, ces résultats étaient estimés par l'équipe médicale et non par les opérés.

Un autre point de notre étude concerne la durée d'hospitalisation des patients et leur satisfaction générale. La durée moyenne d'hospitalisation (6,9 jours) était similaire ou légèrement supérieure à celle des autres séries publiées. Alors que tous les patients étaient globalement satisfaits de l'intervention, aucun des 7 patients hospitalisés moins de 5 jours n'était satisfait de la durée d'hospitalisation. Celle-ci était jugée soit 'trop courte', soit 'juste'. Ces résultats montrent qu'en dépit de leur satisfaction générale, les patients ne souhaitent pas retourner rapidement à leur domicile.

D'autres résultats inattendus ont été obtenus lorsqu'il était demandé aux patients s'ils conseilleraient ce type d'intervention à un proche. Seulement 70,6% d'entre eux conseilleraient l'intervention, 11,8% la déconseilleraient et 17,6% ne se prononcent pas. Ces résultats signifient que malgré leur satisfaction, certains patients ne sont pas suffisamment convaincus des bénéfices de l'intervention pour la recommander à autrui.

Dans notre étude, la reprise d'activité était très variable, allant de 7 à 70 jours, avec une moyenne de 32 jours. D'autres études ont rapporté une reprise d'activité soit similaire [6], soit plus précoce [9]. Pour certains, la voie laparoscopique permet de raccourcir la durée de convalescence des opérés. Comparant les résultats de 18 néphrectomies laparoscopiques transpéritonéales, 17 néphrectomies par rétropéritonéoscopie et 19 néphrectomies à ciel ouvert, toutes réalisées pour pathologie bénigne, RASSWEILER rapportait une convalescence significativement plus courte avec la voie laparoscopique transpéritonéale ou rétro-péritonéale [9]. Les durées de reprise d'activité pour ces trois groupes étaient respectivement de 21, 24 et 40 jours. Dans leur série de 185 patients consécutifs, GILL notait une reprise d'activité statistiquement plus courte après néphrectomie pour pathologie bénigne (3,8 semaines) qu'après néphrectomie pour pathologie maligne (7,3 semaines) [6]. Le faible nombre de cancers de notre série n'a pas permis d'étudier la corrélation entre la reprise d'activité et le caractère bénin ou malin du rein retiré.

Dans notre étude, la durée de convalescence n'était corrélée ni aux complications per-opératoires ni à la durée d'hospitalisation. Les patients ayant eu une conversion à ciel ouvert avaient une convalescence comparable à celle des patients non convertis (30 et 50 jours). Le patient ayant eu la plus grande durée de convalescence (70 jours) avait eu des suites simples et une courte durée d'hospitalisation (7 jours). Ces résultats suggèrent que la reprise d'activité est d'avantage liée à la personnalité du patient qu'aux suites chirurgicales.

Une néphro-urétérectomie avec stripping de l'uretère a été réalisée. Il n'y a pas eu d'incision ni de trocart supplémentaire. Les suites ont été simples et les cicatrices considérées comme belles par le patient. Pour certains, la néphro-urétérectomie laparoscopique apporte un bénéfice en terme de durée opératoire, de durée d'hospitalisation et de reprise d'activité lorsqu'elle est comparée à la néphro-urétérectomie à ciel ouvert [7].

CONCLUSIONS

Adresser un questionnaire à 21 patients soumis à une néphrectomie laparoscopique transpéritonéale a permis une évaluation des conséquences esthétiques et fonctionnelles de cette voie d'abord. Cette intervention est satisfaisante car ses complications sont rares et ses séquelles esthétiques minimes. Pour certains, l'abord laparoscopique permet une réduction du temps d'hospitalisation. Cependant, notre étude révèle que cette réduction du temps d'hospitalisation est souvent mal vécue par les patients. De plus, elle ne s'accompagne pas d'une réduction de la convalescence qui semble dépendre d'avantage de la personnalité des patients.

Références

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2. DESGRANDCHAMPS F., GOSSOT D., JABBOUR M.E., MERIA P., TEILLAC P., LE DUC A. A 3 trocar technique for transperitoneal laparoscopic nephrectomy. J. Urol., 1999, 161, 1530-1532.

3. ELASHRY O.M., GIUSTI G., NADLER R.B., McDOUGALL E.M., CLAYMAN R.V. Incisionnal hernia after laparoscopic nephrectomy with intact specimen removal : caveat emptor. J. Urol., 1997, 158, 363-369.

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6. GILL I.S., KAVOUSSI L.R., CLAYMAN R.V., EHRLICH R., EVANS R., FUCHS G., GERSHAM A., HULBERT J.C., McDOUGALL E.M., ROSENTHAL T., SCHUESSLER W.W., SHEPARD T. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multi-institutional review. J. Urol., 1995, 154, 479-483.

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8. RASSWEILER J., FORNARA P., WEBER M., JANETSCHEK G., FAHLENKAMP D., HENKEL T., BEER M., STACKL W., BOECKMANN W., RECKER K., LAMPEL A., FISCHER C., HUMKE U., MILLER K. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. J. Urol., 1998, 160, 18-21.

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