Complications et résultats fonctionnels de la vessie iléale de Hautmann :à propos de 87 patients

10 février 2006

Mots clés : Cystectomie, vessie de remplacement, réservoir iléal, continence urinaire, qualité de vie.
Auteurs : CAMPOS-FERNANDES J.L., FASSI-FEHRI H., BADET L., COLOMBEL M., MARTIN X., MARECHAL J.M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1074-1079
Objectifs : Evaluer rétrospectivement les complications, la fonction du réservoir urinaire et la qualité de vie des patients porteurs d'une vessie iléale de Hautmann après cystectomie pour carcinome urothélial de vessie. Matériel et méthodes: De 1994 à 2004, 87 patients ont eu une cystoprostatectomie totale (n=85 hommes) ou une cystectomie totale (n=2 femmes) avec entérocystoplastie de remplacement selon Hautmann. L'âge moyen était de 61,1 ans. Le recul moyen était de 40,7 mois. La continence, la qualité des mictions, et la qualité de vie ont été évalués par des questionnaires auto administrés (Questionnaire évaluant la continence, score DITROVIE, score I-PSS).
Résultats : Le taux de complications précoces était de 30,1% dont 6,9% en relation avec la vessie iléale. Le taux de complications tardives était de 33,6% dont 20,9% en rapport avec la vessie iléale. Quatre patients (4,6%) sont décédés en péri-opératoire, 14 patients (17%) sont décédés d'une évolution carcinologique et 7 patients (8%) d'une cause indépendante. Un patient a été perdu de vue. Sur 56 questionnaires envoyés, nous avons obtenu 52 réponses : 96,2% des patients étaient continents le jour, 53,8% étaient continents la nuit. 4,9% des patients avaient recours aux auto-sondages pour rétention chronique d'urine. 90,4% des patients étaient satisfaits de leur vessie de remplacement et seulement 5,8% des patients avaient une qualité de vie altérée.
Conclusion : Malgré un taux de morbidité non négligeable et un taux d'incontinence nocturne significatif, la vessie iléale orthotopique en W selon Hautmann ne semble pas altérer la qualité de vie des patients.



Les bases expérimentales du remplacement de vessie par un segment intestinal grêle tubulaire existent depuis les travaux de Tizzoni et Foggi en 1888. Les premières applications cliniques reviennent à Couvelaire dans les années 1950 [8]. Camey et Le Duc ont par la suite perfectionné la technique, en utilisant une anse intestinale tubulée anastomosée à l'urètre [4]. De nombreuses techniques ont secondairement vu le jour pour essayer d'améliorer les résultats sur la continence urinaire diurne et nocturne. Elles utilisent en particulier une anse intestinale détubulée et remodelée. Il en résulte un réservoir urinaire dont la principale caractéristique est de pouvoir rester à basse pression jusqu'à sa capacité maximale (par la section des fibres musculaires circulaires lisses) [9, 15, 30]. La néo vessie de Hautmann, décrite à Ulm en 1986, avec une configuration en "W" répond à ces objectifs [16]. A notre connaissance, peu de séries ont rapportés les complications et les résultats fonctionnels à long terme [28]. Le but de notre étude, a été de recenser les complications précoces et tardives de cette dérivation et d'en évaluer les résultats fonctionnels (continence, miction et qualité de vie).

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 2 femmes et 85 hommes d'âge moyen 61,1 ans (ext. 31-73) porteurs d'une vessie iléale de Hautmann après cystoprostatectomie totale (n=85 hommes) ou cystectomie totale (n=2 femmes) pour carcinome urothélial de vessie opérés entre février 1994 et janvier 2004. Les caractéristiques de la pathologie vésicale des 87 patients sont détaillées dans le Tableau I.

L'état général des patients en pré-opératoire a été évalué à l'aide du score ASA (American Society of Anesthesiologists) : 16 patients (18,4%) étaient ASA 1, 53 patients (60,9%) étaient ASA 2 et 18 patients (20,7%) étaient ASA 3.

La technique d'entérocystoplastie utilisée a été celle décrite par Hautmann en 1986 [16]. Notre technique a été modifiée par l'utilisation d'un segment intestinal moins long (40 cm d'iléon terminal au lieu de 60 cm utilisé par Hautmann). Après détubulisation et plicature, la néovessie a été réalisée avec une configuration en "W".

3 méthodes de réimplantations urétéro-iléales ont été utilisées successivement dans le temps. Initialement, la réimplantation urétérale a été réalisée selon la technique du tunnel sous séreux extra-muqueux décrit par Ghoneim [1] (16 patients, 31 unités rénales = UR). Dans un second temps, une anse afférente tubulée iso-péristaltique de Studer [21] (58 patients, 113 UR) a été utilisée. Enfin, depuis 2002, la technique en "double cheminée" décrite par Soulié [27] a été adoptée par notre équipe (13 patients ,26 UR).

Tous les patients ont bénéficié d'un suivi post-opératoire régulier avec une surveillance carcinologique et morphologique du haut et bas appareil urinaire ainsi qu'une évaluation de la fonction urinaire.

Le suivi moyen était de 40,7 mois (ext. 3 et 122). 67 patients (77%) avaient un recul post-opératoire supérieur à 12 mois. Un seul patient a été perdu de vue.

Les complications post-opératoires ont été classées en complications précoces lorsqu'elles sont survenues durant les 3 premiers mois suivant l'intervention et en complications tardives au-delà des 3 mois post-opératoire. Nous les avons de même distinguées par leur caractère lié directement ou non à la néo vessie iléale. Pour chaque type de complication, le traitement a été noté.

En Avril 2004, après 40,7 mois de suivi moyen (3-122), les patients non perdus de vue, et indemnes de toute évolution carcinologique, ont été évalués sur le plan fonctionnel. La continence urinaire a été évaluée par un auto questionnaire envoyé aux patients. La qualité de vie a été évaluée par l'intermédiaire de l'échelle DITROVIE [2]. L'évaluation de la qualité mictionnelle a été réalisée à l'aide du score I-PSS [5]. Les questionnaires étaient auto-administrés, accompagnés d'une lettre d'explication, adressés aux patients par la poste. Une enveloppe pré-affranchie était destinée au retour des questionnaires.

Résultats

La mortalité opératoire a été nulle, mais 4 patients (4,6%) sont décédés précocement dans les jours qui ont suivi l'intervention. Le motif du décès a été une ischémie aigue du membre inférieur gauche compliqué d'un choc septique, une insuffisance hépatique majeure avec thrombose portale, une pneumopathie d'inhalation dans un contexte de néoplasie ORL et une pneumopathie infectieuse dans un contexte d'hémopathie maligne. Ces patients avaient tous un score ASA pré-opératoire à 3 (Tableau III).

Nous avons dénombré 20 complications précoces (30,1%). Le taux de complication précoce spécifique a été de 6,9% (n=6) : Nous avons observé 2 sténoses de l'anastomose urétro-iléale (2,3%) diagnostiquées par urétroscopie souple et apparues 15 jours après désondage, 2 fistules urinaires développées au dépend de la poche (2,3%) responsables pour l'une d'entre elles d'un abcès pelvien ayant nécessité le drainage et la suture chirurgicale de l'orifice fistuleux , 1 sténose de l'anastomose urétero-iléale droite (1,1%) et 1 acidose métabolique aigue sévère (1,1%). Une intervention endoscopique ou chirurgicale a été nécessaire chez 4 patients (4,6%). Le taux de complication précoce non spécifique a été de 23,2% (n=14) dont 4 occlusions intestinales (4,6%) et 4 complications vasculaires (4,6%). Une intervention chirurgicale a été nécessaire chez 5 patients (5,7%) (Tableau II et III).

Les complications tardives ont concerné 29 patients (33,6%). Le taux de complication tardive spécifique a été de 20,9% (n=18) dont 7 sténoses de l'anastomose urétéro-iléale (8,1%) apparues à 10 mois (4-20), 2 rétentions aigues d'urine par bouchon de mucus (2,4%), 3 sténoses de l'anastomose urétro-iléale (3,7%), 1 lithiase dans la poche (1,1%), 1 fistule urinaire développée au dépend de la poche (1,1%) et 4 rétentions chroniques d'urine (4,9%). Aucune alcalinisation par voie orale n'a été nécessaire en raison de l'absence d'acidose métabolique. Une intervention chirurgicale a été nécessaire dans 10 cas (12,2%). Les complications tardives non spécifique ont concerné 11 patients (12,7%). Elles ont nécessité une intervention chirurgicale dans 6 cas (7,3%) (Tableaux IV et V).

62,3% des complications sont survenues chez les patients ASA 3, 15,5% chez les patients ASA 1 et 22,2% chez les patients ASA 2.

Au total, nous avons observé un taux de sténose anastomotique de 9,6% après réimplantation urétéro-iléale selon Ghoneim (3 sténoses pour 31 unités rénales), et un taux de sténose de 4,4 % après réimplantation urétéro-iléale sur une anse afférente iso-péristaltique de Studer (5 sténoses pour 113 unités rénales). Parmi les 26 réimplantations urétero-iléale réalisées selon la technique décrite par Soulié (technique en "double cheminée") [27], aucun cas de sténose anastomotique n'a été observé après 24 mois de suivi.

Une progression métastatique de la maladie néoplasique urothéliale est survenue chez 20 patients (24%) avec un délai moyen de récidive de 15,15 mois (ext. 3 et 36). Quatorze patients (17%) ont bénéficié d'un traitement de rattrapage (chimiothérapie +/- radiothérapie +/- chirurgie d'exérèse). Cette évolution néoplasique s'est accompagnée d'une récidive tumorale pelvienne chez 6 patients (7%), dont une avec envahissement de la paroi de la poche par la tumeur pelvienne. Quatorze patients (17%) sont décédés des suites de leur maladie avec un délai post-opératoire moyen de 21,7 mois ( ext. 7 et 53). Sept patients (8%) sont décédés d'une cause indépendante de leur maladie néoplasique.

L'évaluation des résultats fonctionnels, a intéressé les patients non perdus de vue et indemnes de toute évolution carcinologique, soit au total 56 patients (64,4%). Sur 56 questionnaires envoyés, nous avons obtenus 52 réponses (92,8%).

La qualité de la continence post-opératoire a été définie selon des critères pré-établis. La continence diurne a été jugée excellente en l'absence de fuites urinaires. Elle a été considérée satisfaisante, si les fuites étaient rares avec l'utilisation de 2 protections par jour au maximum (compresse, mouchoir ou petite garniture). Dans les autres cas, le patient a été jugé incontinent. De même, la continence nocturne a été jugée excellente en l'absence de fuites urinaires nocturnes. Lorsque les fuites étaient minimes associés ou non à une nycturie n'excédant pas 2 mictions par nuit, la continence a été considérée comme satisfaisante. Dans les autres situations lorsque le port d'un appareillage a été nécessaire (étui pénien, couche) et lorsque la nycturie excédait 2 mictions par nuit, le patient a été jugé incontinent. Sur ces bases, la continence diurne a été jugée excellente ou satisfaisante chez 96,2% des patients. 3,8% des patients avaient une incontinence diurne. La continence nocturne a été jugée excellente ou satisfaisante chez 53,8% des patients. 46,2% des patients étaient donc jugés, selon nos critères, incontinents nocturnes (Tableau VI).

Le confort mictionnel a été évalué par l'intermédiaire du score I-PSS: 8 patients (15,4%) étaient peu symptomatiques (score compris entre 0-7). Trente-neuf patients (75%) étaient modérément symptomatiques (score compris entre 8-19). Cinq patients (9,6%) étaient très symptomatiques (score > 19), parmi lesquels 4 patients avaient recours aux auto-sondages pour rétention urinaire chronique. Les caractéristiques des patients en rétention chronique sont rapportées dans le Tableau VII.

La qualité de vie, mesurée à l'aide de l'échelle DITROVIE correspond à la gêne entraïnée par les troubles urinaires dans la vie en société (activités quotidiennes, exercice professionnel). Quarante-quatre patients (84,6%) avaient un score compris entre 1 et 2, avec une vie en société inchangée. Cinq patients (9,6%) avaient un score compris entre 2,1 et 2,9 et donc peu perturbés dans leur vie quotidienne. Enfin, 3 patients (5,8%) avaient un score supérieur à 3 correspondant à un véritable handicap dans la vie quotidienne.

L'évaluation des résultats fonctionnels de la vessie iléale de Hautmann incluait une appréciation globale de la satisfaction des patients à propos de leur néo vessie : 47 patients (90,4%) étaient très satisfaits ou satisfaits de leur néo vessie et 5 patients (9,6%) se disaient peu ou pas satisfaits.

Parmi les 5 patients non satisfaits, 4 d'entre eux avaient un score I-PSS >19, 2 étaient incontinents le jour, tous étaient incontinents la nuit et 3 d'entre eux avaient un score DITROVIE >3 (Tableau VIII).

Parmi les 32 patients continents le jour et la nuit, le score DITROVIE moyen était de 1,8 et 100% des patients étaient satisfaits ou très satisfaits de leur néo vessie. Parmi les 18 patients continents le jour mais incontinents la nuit, le score DITROVIE moyen était de 2,07 et 83,3% des patients étaient satisfaits de leur néo vessie. Les 2 patients incontinents le jour et la nuit avaient un score DITROVIE supérieur à 3 et n'étaient pas satisfaits de leur néo vessie.

Discussion

La dérivation type Bricker ou conduit iléal est la dérivation urinaire la plus utilisée après cystectomie. D'autres dérivations telles que la poche rectale, la poche sigmoidienne ou la dérivation urinaire cutanée continente ne gardent actuellement que des indications exceptionnelles. Seul le remplacement iléal orthotopique de vessie constitue une alternative au Bricker [20]. L'absence de stomie visible et l'absence d'appareillage externe préservent l'image corporelle des patients porteurs de l'une de ces dérivations. En outre, la néo vessie orthotopique permet une miction spontanée par l'urètre sans appareillage externe ou sondages itératifs [3]. Malgré ces avantages, pour beaucoup d'équipes, la complexité de la reconstruction néo vésicale associée au risque chirurgical, limitent ses indications au profit du conduit iléal réputé plus simple et moins risqué.

En réalité, Gburek, dans une étude comparative, ne retrouve pas de différence significative en terme de morbidité précoce et tardive entre les patients porteurs d'une néo vessie de Studer et les patients porteurs d'un conduit iléal et cela quelles que soient les co-morbidités associées [13]. Les auteurs rapportent un taux de réintervention de 9,6% chez les patients porteurs d'un conduit iléal. Schmidt fait état des résultats à long terme du Bricker [25]. Sur une série de 442 patients avec un suivi moyen de 98,8 mois, les auteurs rapportent un taux de complication significatif de l'ordre de 55% à 5 ans et une réintervention a été nécessaire dans 43,5% des cas.

Nous réalisons des néo vessies en W selon Hautmann depuis 1994. Les progrès anesthésiques et chirurgicaux ainsi qu'une meilleure maïtrise de la réanimation post-opératoire nous ont permis de proposer ce mode de remplacement avec plus de facilité. En effet, la mortalité post-opératoire précoce comprise entre 12 et 20% dans les années 70, est actuellement inférieure à 4% [16]. Elle est de 4,6% dans notre série, principalement liée à des complications médicales survenues chez des patients âgés de plus 65 ans porteurs de co-morbidités sévères (score ASA = 3). Les complications post-opératoires ont suivi la même évolution. Avec un taux de complication précoce de 30,1% et un taux de complication tardives de 33,6%, nos résultats sont comparables à ceux observés par Hautmann [16]. Dans notre série, une réintervention a été nécessaire dans 10,3% des cas au cours des 3 premiers mois et dans 19,5% des cas après 3 mois post-opératoire. Ces taux sont similaires à ceux rapportés dans d'autres séries [11, 28, 31].

Les sténoses urétéro-iléales restent l'une des complications tardives les plus fréquentes. Nous en avons observé 7 (8,6%). Elles sont survenues après réimplantation selon Ghoneim dans 3 cas et après réimplantation selon Studer dans 4 cas. Nous avons progressivement modifié notre technique de réimplantation au profit d'une anastomose dite en "double cheminée" [27]. Parmi les 26 réimplantations urétéro-iléales (13 patients) réalisées selon ce procédé, aucune sténose de l'anastomose n'a été observée après 24 mois de suivi. Ce procédé est actuellement privilégié par notre équipe du fait de sa simplicité technique. Elle permet une anastomose sans tension avec les deux uretères en position anatomique sans plicature ni torsion. La préservation de la vascularisation urétérale contribuerait au faible taux de complication et à un risque de sténose anastomotique diminué.

Dans notre série, 67% des patients sont en vie et indemne de toute récidive tumorale avec un recul moyen de 40,7 mois. Une progression métastatique de la maladie néoplasique urothéliale est survenue chez 20 patients (24%). Cette évolution s'est accompagnée d'une récidive tumorale pelvienne chez 6 patients (7,2%) dont une avec envahissement de la poche par la tumeur (1,1%). Il s'agissait dans tous les cas de tumeurs infiltrantes classées au moins pT3b dans la classification TNM. Nous n'avons constaté aucune atteinte urétrale. Une surveillance prolongée de l'urètre (par urétroscopie souple et/ou rigide) est cependant souhaitable en raison du risque potentiel de récidive à long terme [12]. Par ailleurs, notre équipe a préféré une chirurgie curative à un risque carcinologique en ne réalisant que des cystoprostatectomies totales sans conservation des bandelettes neuro-vasculaires, d'autant que 29,5% de nos patients avaient sur la pièce opératoire un adénocarcinome prostatique associé.

Sur le plan fonctionnel, nous rapportons un taux de continence diurne de 96,2% comparable aux valeurs rapportées par d'autres séries (Tableau IX). L'obtention d'une continence diurne satisfaisante dépend de l'intégrité du sphincter urétral [24, 29] et de la capacité du réservoir urinaire à se remplir à basse pression. Le stockage de l'urine en quantité suffisante et à basse pression dépend de la nature de l'intestin utilisé, de sa détubulisation et de la forme géométrique du réservoir confectionné [6, 17]. La poche iléale en W de Hautmann répond le mieux aux critères requis.

Les résultats sur la continence nocturne sont plus nuancés puisque seulement 53,8% des patients sont continents la nuit (Tableau IX). La suppression des fibres vésicales interrompt les mécanismes de feed-back cérébral nécessaires à l'augmentation des résistances urétrales lorsque le réservoir est plein. La diminution des résistances urétrales consécutive aux ondes péristaltiques à haute pression de la néo vessie, la diminution de la sensibilité urétrale, le relâchement du tonus périnéal et sphinctérien associé à la perte de vigilance durant le sommeil contribuent fortement à la survenue des fuites urinaires la nuit [10, 18, 19, 23]. Pour pallier à cet inconvénient, nous conseillons aux patients de se réveiller au besoin à l'aide d'une alarme au moins une fois par nuit pour vider leur néo vessie avant qu'elle n'atteigne le seuil critique de remplissage où survient la fuite.

Le choix d'une néo vessie n'utilisant que 40 cm d'iléon au lieu des 60 cm préconisés par Hautmann est délibéré. Il répond à deux objectifs : le premier est celui d'économiser de l'intestin alors même que la technique d'anastomose urétéro-iléale en "double cheminée" impose de prélever 15 à 20 cm d'iléon supplémentaire, le deuxième est de réaliser une néo vessie de capacité plus faible, qui au prix d'une incontinence post-opératoire précoce mais temporaire, évite l'évolution vers une distension excessive du réservoir à terme, source de résidu. [22, 26, 31]. Dans notre série, l'économie d'intestin se fait au prix d'un taux d'incontinence nocturne plus important que dans les séries ayant utilisé 60 cm d'iléon comme décrit par Hautmann (Tableau IX).

En outre, le besoin d'uriner physiologique est remplacé par une impression de pesanteur abdominale lorsque la néo vessie est pleine. Afin d'éviter toute dilatation intempestive du réservoir, nous recommandons au patient d'assurer une miction toutes les 4 heures. La néo vessie étant incapable de se contracter de manière volontaire, la miction doit être initiée par une poussée abdominale (manoeuvre de Valsalva) dont l'efficacité dépendra en partie de la qualité de la paroi abdominale [23, 31]. La miction doit être poursuivie jusqu'à obtenir une vidange complète de la néo vessie en s'aidant au besoin de la position assise. Hormis 4 patients (4,9% des cas) pour qui le recours aux auto-sondages pluriquotidiens a été nécessaire, du fait d'une rétention urinaire chronique, tous les patients de notre série vident leur néo vessie sans résidu significatif (Tableau IX).

Aucune étude à ce jour n'a permis de démontrer, en terme de qualité de vie, la supériorité d'un réservoir orthotopique par rapport à une dérivation urinaire cutanée [14]. Néanmoins, à risque chirurgical égal, l'intérêt de proposer une vessie de substitution est d'éviter au patient les contraintes d'une stomie cutanée au profit d'une miction urétrale naturelle qui tous en facilitant la surveillance carcinologique respecte l'image corporelle du patient [3]. Nous avons utilisé le questionnaire DITROVIE pour évaluer le retentissement des troubles urinaires sur la qualité de vie de nos patients. Il s'agit d'un questionnaire non validé dans cette indication et l'étude est rétrospective, ce qui en limite la portée et nous incite à être prudent dans l'interprétation des résultats. Néanmoins, en l'absence de troubles mictionnels sévères, la qualité de vie des patients porteurs d'une néo vessie de Hautmann est bonne. En revanche, l'insatisfaction rapportée par certains patients coincide avec l'existence de troubles mictionnels sévères majorées par la présence d'une incontinence urinaire diurne. Dans notre série, les 2 scores DITROVIE les plus élevés correspondent aux 2 patients incontinents le jour.

En conclusion, la vessie iléale orthotopique de Hautmann permet au prix d'une rééducation mictionnelle précoce de conserver une miction naturelle satisfaisante et une continence diurne et nocturne socialement acceptable. Son impact à moyen et long terme sur la qualité de vie des patients est faible en l'absence de troubles mictionnels sévères. Elle s'accompagne d'un taux de mortalité et de morbidité globale équivalent à celui observé après réalisation d'un conduit iléal et d'autant plus important que le patient est âgé et porteur de comorbidités sévères (score ASA > 3). Nous la proposons systématiquement comme alternative au conduit iléal, lorsqu'une cystoprostatectomie ou une cystectomie à visée carcinologique est envisagée, sous réserve que le patient soit suffisamment motivé et compliant pour accepter une surveillance urétrale à long terme et recourir le cas échéant aux auto-sondages.

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