Comparaison cavernométrie et échographie-doppler pour le diagnostic de dysfonction érectile veino-occlusive

22 octobre 2006

Mots clés : Echographie doppler, cavernométrie, dysfonction érectile, incompétence veino-occlusive. Niveau de preuve : 4
Auteurs : GAME X., BERREBI A., LOSTES A., MALAVAUD B., SARRAMON J.P., RISCHMANN P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 470-473
Objectifs : Comparer l'échographie doppler pulsé et la cavernométrie dans le diagnostic étiologique d'une dysfonction érectile d'origine veino-occlusive. Matériel et méthodes: Entre septembre 1995 et janvier 2005, 81 patients d'âge moyen 48,45 ± 12,35 ans ayant consulté pour dysfonction érectile ont eu une cavernométrie et une échographie doppler pulsé sans puis après sensibilisation par une injection intracaverneuse de 10 µg/1ml de prostaglandine. Les résultats de ces deux examens ont été comparés selon le test de concordance kappa.
Résultats : Selon l'échographie doppler pulsé, 54 patients présentaient une incompétence veino-occlusive. Selon la cavernométrie, 56 patients présentaient une incompétence veino-occlusive. La concordance entre les résultats des deux examens était moyenne (kappa = 0,52, P < 0,0001, IC95% : 0,5886-0,7967). Conclusion : L'échographie doppler est un examen de première intention en cas de suspicion de dysfonction érectile organique d'origine vasculaire. Cependant, du fait d'une concordance moyenne pour le diagnostic étiologique d'une dysfonction érectile d'origine veino-occlusive entre l'échographie doppler et la cavernométrie, ce dernier examen reste indiqué dans des cas très sélectionnés tels que le bilan pré-opératoire.



La dysfonction érectile (DE) ou insuffisance érectile est un trouble fréquent affectant la qualité de vie sexuelle et relationnelle de l'homme et est définie comme étant l'incapacité d'obtenir et/ou maintenir une érection suffisante pour l'accomplissement d'un rapport sexuel [1].

En France, les études épidémiologiques montrent que la prévalence de la DE est estimée entre 11% et 44% [2, 3], selon que l'on considère des tranches d'âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d'intensité légères, modérées ou sévères.

Les étiologies de dysfonction érectile sont multiples. Elles peuvent être d'origine hormonales, neurogènes, tissulaires, psychogènes ou vasculaires [4]. Dans ce dernier cas, la dysfonction érectile est liée à une insuffisance de perfusion sanguine au niveau du tissu caverneux. Il peut s'agir soit d'une atteinte artérielle, le plus souvent par artériosclérose ou artérite, soit d'une insuffisance d'occlusion veineuse [5]. Cette dernière peut provenir de plusieurs processus physiopathologiques. Il peut s'agir soit du développement d'importantes veines de drainage soit de pathologies dégénératives (maladie de Lapeyronie, vieillissement, diabète) ou traumatiques de l'albuginée, ces anomalies pouvant entraïner une compression insuffisante des veines efférentes sous cette albuginée [5].

Lorsque les traitements pharmacologiques sont inefficaces pour traiter la dysfonction érectile par insuffisance d'occlusion veineuse, certains auteurs proposent de réaliser un traitement chirurgical ou endovasculaire [6, 7]. Cependant, avant de réaliser un de ces traitements, il est recommandé de réaliser une évaluation par cavernométrie et cavernographie [8, 9]. Il s'agit cependant d'un examen invasif. Certains ont proposé de réaliser une échographie doppler pulsé qui est un examen simple, non invasif pour remplacer la cavernométrie [10]. Sa place reste cependant encore controversée.

Le but de cette étude était de comparer l'échographie doppler pulsé et la cavernométrie dans le diagnostic étiologique d'une dysfonction érectile d'origine veino-occlusive.

Matériel et méthodes

Population

Une étude rétrospective a été réalisée chez 81 patients ayant eu entre 1995 à 2005 une cavernométrie et une échographie doppler pulsé dans le cadre du bilan étiologique de leur dysfonction érectile. Au moment de l'exploration, les patients étaient âgés en moyenne de 48,45 ± 12,35 ans. Une cause organique à leur dysfonction érectile était suspectée dans chaque cas. Les patients avaient eu au préalable un dosage de la testostéronémie sérique. Les troubles de l'érection évoluaient en moyenne depuis 8,70 ± 5,44 ans.

Les facteurs de co-morbidité des patients sont présentés Tableau I. Dans 15 cas, les patients (18,5%) n'avaient pas d'antécédents particuliers. A l'inverse, l'association d'au moins deux facteurs de co-morbidité était présente chez 15 (18,5%) patients.

Avant de réaliser les explorations, 73 patients (90,1%), avaient reçu un traitement pharmacologique pour leur dysfonction érectile. Le traitement était constitué d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 dans 65 cas (80,2%), d'injections intracaverneuses de prostaglandine E1 (PGE1) dans 25 cas (30,8%) et d'androgènes dans quatre cas (4,9%).

Les explorations vasculaires

Les explorations spécifiquement vasculaires ont compris un examen doppler des vaisseaux à destinée pénienne, sensibilisé par un test d'injection intracaverneuse et une cavernométrie.

L'échographie doppler pulsé pénienne

L'examen consistait en l'étude directe de la vascularisation artérielle et veineuse de la verge, d'abord au repos, puis après injection de drogue vaso-active.

Au repos, les corps caverneux et l'albuginé ont été examinés par échographie en coupes transversales à l'aide d'une sonde de 7.5 MHz. Leur aspect échostructural était ainsi étudié à la recherche d'anomalies structurales congénitales ou cicatricielles (fibrose, maladie de Lapeyronie). Les artères caverneuses et dorsales de la verge droite et gauche étaient repérées. Une évaluation morphologique de ces dernières était réalisée associée à une mesure doppler de leurs flux systoliques. Normalement, la vitesse du pic systolique est de 10 à 15 cm/s au niveau des artères dorsales de la verge et de 15 à 20 cm/s au niveau des artères caverneuses.

Après injection de 10µg/1ml de PGE1, les paramètres hémodynamiques étaient mesurés précocement puis entre 5 et 30 minutes après injection, les temps tardifs reflétant les capacités veino-occlusives des corps caverneux.

Normalement, quelques minutes après l'injection, il est noté une augmentation supérieure à 35 cm/sec de la vitesse systolique [11], en dessous de ce chiffre, la suspicion d'atteinte artérielle est forte. Il s'y associe l'apparition d'un flux diastolique traduisant la diminution des résistances périphériques.

Secondairement, les pressions intracaverneuses s'élèvent ce qui entraîne la fermeture des veines de drainage, il y a alors une diminution des vitesses systoliques et disparition du flux diastolique (inférieur à 5 cm/sec) [10].

Une pathologie vasculaire était suspectée devait l'absence d'augmentation initiale de la vitesse systolique supérieure à 35 cm/sec (atteinte artérielle) ou absence de diminution secondaire du flux diastolique en dessous de 5 cm/sec (incompétence veino-occlusive).

La cavernométrie

Elle permet d'évaluer le retentissement fonctionnel par l'étude du débit minimum nécessaire au maintien d'une érection passive.

Après désinfection locale de la peau et réalisation d'un bloc pénien par injection de 2 ml de lidocaine (Astrazénéca, Rueil Malmaison, France) à la base de la verge à la face dorsale de chaque corps caverneux, ces derniers étaient ponctionnés latéralement dans la portion moyenne de la verge, par deux aiguilles épicrâniennes Gauge 18 (l'une pour la perfusion de sérum physiologique, l'autre pour l'enregistrement continu de la pression intra-intracaverneuse). Une injection de 10 µg/ml de prostaglandine E1 était réalisée dans un corps caverneux. L'examen était débuté 10 minutes après l'injection de PGE1. Du sérum physiologique à température ambiante était perfusé à l'aide d'une pompe à haut débit à des débits progressivement croissants par paliers de 50 ml/min jusqu'à obtention d'une érection rigide. Parallèlement, la pression intracaverneuse était enregistrée en continu. Lors de l'érection rigide, la pression intracaverneuse est supérieure à la pression systolique artérielle systémique. Le débit minimum pour obtenir une érection rigide est appelé débit d'induction (DI). Dans un deuxième temps, le débit perfusé est diminué graduellement pour déterminer le débit de maintien (DM) correspondant au débit nécessaire au maintien de l'érection, avec une pression intracaverneuse supérieure à la pression systolique artérielle systémique.

La dysfonction veino-occlusive était définie par une débit d'induction supérieur à 100 ml/min et un débit de maintien supérieur à 15 ml/min.

Si l'examen est en faveur d'une incompétence veino-occlusive, une cavernographie était réalisée.

La cavernographie

L'injection de produit de contraste iodé hypo-osmolaire et dilué dans du sérum physiologique était réalisé par voie intracaverneuse. La morphologie des corps caverneux et de la vascularisation veineuse de la verge était étudiée par l'intermédiaire de clichés réalisés dans des incidences obliques et antéro-postérieures.

A la fin de l'examen, les corps caverneux étaient vidés par déconnection de la tubulure. Une compression de la verge était exercée pour éviter la survenue d'un hématome et un brassard pédiatrique placé autour de la verge pendant 10 à 15 minutes.

Analyse statistique

Une fois un diagnostic étiologique de la dysfonction érectile établi par la cavernométrie et la cavernographie et par l'échographie doppler, les patients étaient classés, après chaque examen, en deux groupes : dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive et dysfonction érectile sans incompétence veino-occlusive.

Les résultats obtenus par l'échographie doppler pulsé ont été confrontés au diagnostic de la dysfonction érectile établi par la cavernométrie. Un test de corrélation Kappa a été pratiqué pour comparer les résultats obtenus par l'échographie doppler pulsé et ceux obtenus par la cavernométrie. Les résultats étaient considérés comme statistiquement significatifs si P était inférieur à 0,05.

Résultats

La cavernométrie

Sur les 81 patients, une incompétence veino-occlusive a été mise en évidence dans 56 cas (69,1%). La moyenne du débit d'induction de l'érection chez ces patients était de 244,34 ± 69,94 ml/min et le débit moyen de maintien de l'érection était de 49,29 ± 28,34 ml/min. Aucun patient n'a présenté de priapisme.

L'échographie doppler pulsé

L'échographie doppler pulsé était en faveur d'une dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive isolée dans 57 cas (70,4%), d'une dysfonction érectile d'origine artérielle pure dans 11 cas (13,6%) et d'une dysfonction érectile d'origine vasculaire mixte dans 4 cas (4,9%) et d'une origine non vasculaire dans 9 cas (11,1%).

Comparaison Cavernométrie et Echographie-doppler dans le diagnostic de dysfonction érectile veino-occlusive

Les résultats de l'échographie doppler et ceux de la cavernométrie sont présentés dans le Tableau II.

Lorsque l'échographie doppler pulsé était en faveur d'une dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive, le résultat était concordant avec la cavernométrie dans 80,7% des cas (46/57).

La corrélation entre les résultats obtenus par l'utilisation de l'échographie doppler pulsé et ceux obtenus par la cavernométrie a été étudiée chez l'ensemble des patients. Le coefficient de corrélation Kappa était de 0,52 (P < 0,0001 ; IC95% : 0,5886-0,7967).

Discussion

La dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive constitue un des principaux mécanismes de dysfonction érectile d'origine vasculaire [5]. Elle semble constituer l'un des premiers mécanismes d'échec des traitements par injection intracaverneuse de PGE1 [12]. L'examen pour évoquer le diagnostic de dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive est la cavernométrie plus ou moins associée à la réalisation d'une cavernographie [8]. Il s'agit cependant d'un examen invasif à risque infectieux nécessitant une anesthésie loco-régionale et considéré comme un acte de chirurgie ambulatoire. L'échographie couplée au doppler pulsé s'est imposée comme un examen de choix dans le diagnostic de dysfonction érectile d'origine artérielle [13-15]. Son rôle reste cependant controversé dans le diagnostic de dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive.

Nous montrons que la concordance de l'échographie doppler pulsé avec la cavernométrie est moyenne (kappa = 0,52). L'échographie doppler pulsé ne peut donc pas se substituer à la réalisation d'une cavernométrie pour suspecter une incompétence veino-occlusive comme diagnostic étiologique d'une dysfonction érectile. Elle ne peut donc qu'orienter le clinicien vers ce diagnostic. Ces résultats sont comparables à ceux précédemment rapportés [16-19]. Seul Teh a rapporté des taux élevés de sensibilité et de spécificité, respectivement de 93,9% et 90,0%, de l'échographie doppler pulsé couleur pour le diagnostic d'une dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive. De plus, il montre une bonne concordance entre les résultats de la cavernométrie et ceux de l'échographie doppler pulsé couleur [20].

Une des limites de l'échographie doppler est son caractère opérateur dépendant. Pour éviter ce biais, dans notre étude, toutes les explorations ont été réalisées par le même opérateur.

Actuellement, deux voies permettent d'envisager une amélioration des résultats de l'échographie doppler pour diagnostiquer une incompétence veino-occlusive. Mac Mahon a montré que le délai de réalisation de l'échographie doppler par rapport à l'injection intracaverneuse jouait un rôle primordial sur les résultats et en particulier sur l'index de résistance qui doit être calculé au moment de l'effet vasodilatateur maximal des PGE1 [21]. Le délai optimal est habituellement de 15 minutes après l'injection. En généralisant le calcul de l'index de résistance et en réalisant l'étude doppler au maximum de l'effet des PGE1, l'échographie doppler pourrait peut-être remplacer la cavernométrie. Des études complémentaires sont cependant nécessaires. Parallèlement, de nouveaux doppler, couplé au laser, sont en cours d'évaluation y compris dans le diagnostic de dysfonction érectile par incompétence veino-occlusive.

Conclusion

L'échographie doppler doit être réalisée en première intention en cas de suspicion de dysfonction érectile organique d'origine vasculaire. Sa normalité permet de ne pas réaliser d'examens invasifs tels que la cavernométrie et cavernographie.

Cependant, du fait d'une concordance moyenne, pour le diagnostic étiologique d'une dysfonction érectile d'origine veino-occlusive, entre l'échographie doppler et la cavernométrie, ce dernier examen reste indiqué dans des cas très sélectionnés tels que le bilan pré-opératoire.

Références

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