Comment repérer le collet d'un diverticule calicielen urétérorénoscopie souple

02 avril 2005

Mots clés : Calcul, Lithiase urinaire, Rein, endoscopie.
Auteurs : TRAXER O., SEBE P., CHAMBADE D., SYLVESTRE S., HAAB F., GATTEGNO B., THIBAULT P.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 100-102
Un diverticule caliciel correspond à une cavité communiquant avec la voie excrétrice du rein par un collet. Le traitement chirurgical est nécessaire si le diverticule caliciel est syptomatique avec retentissement sur la qualité de vie du patient. Depuis peu, l'approche rétrograde par urétérorénoscopie-laser holmium :YAG est utilisée pour traiter le calcul et marsupialiser le diverticule caliciel dans les cavités pyélo-calicielles. Le problème posé par cette approche est le repérage du collet diverticulaire. Le but de cette note technique est de décrire un artifice pour faciliter la localisation du collet diverticulaire.



Un diverticule caliciel (DC) correspond à une cavité bordée par un épithélium non-sécrétant et communiquant avec la voie excrétrice du rein par un collet, le plus souvent court et étroit. Dans environ 50% des cas, un calcul est associé au DC. Un DC non-symptomatique ne nécessite pas de traitement spécifique. A l'inverse, lorsqu'il se complique de douleurs lombaires, d'hématurie ou d'infections urinaires, il est licite de proposer un traitement [5].

Historiquement, l'intervention de référence consistait à aborder le DC par chirurgie à ciel ouvert et à réaliser une résection cunéiforme emportant le diverticule et le calcul [5].

De nos jours, les techniques "mini-invasives" ont supplanté la chirurgie à ciel ouvert dans la majorité des cas. La lithotritie extracorporelle ne traite pas le DC mais permet de faire régresser les signes cliniques dans 36 à 75% des cas et d'éliminer le calcul dans 4 à 25% des cas [2, 6-7]. L'approche percutanée est actuellement la technique "mini-invasive" la plus efficace. Elle permet dans les meilleurs cas de traiter le calcul et le diverticule. Elle peut être réalisée par abord direct ou indirect du DC. Il est rapporté dans la littérature un taux de sans fragments de 69 à 100% avec traitement du DC dans 23 à 76% des cas [2-4].

La voie rétrograde par urétérorénoscopie souple (URSS) a été initialement décrite par Mikkelsen et Fuchs. Ces auteurs ont rapporté un taux de sans fragments de 68% et une disparition des signes cliniques dans 73% des cas bien que les DC n'aient pas été traités [1].

Le choix de la technique est guidé par la localisation du DC, par la taille du calcul, par le plateau technique et les habitudes de l'opérateur [5].

De façon générale, si le DC présente un collet court et large et si le calcul ne dépasse pas 20 mm de diamètre, il est raisonnable de proposer une lithotritie extra-corporelle en première intention quelque soit la position du DC. A l'inverse, si le collet est étroit et que le DC est en position postéro-inférieure, la chirurgie percutanée peut être proposée. En cas de localisation antérieure avec amincissement cortical en regard du DC, la chirurgie à ciel ouvert ou laparoscopique peuvent être proposées pour réaliser une résection cunéiforme emportant le DC et le calcul [5].

Pour les autres situations cliniques et en particulier pour les DC du pôle supérieur ou médio-rénaux, l'approche rétrograde par URSS est la plus indiquée. Le problème posé par cette approche et le repérage du collet diverticulaire. Le but de cette note technique est de décrire un artifice qui facilite le repérage et le traitement des calculs intra-diverticulaires.

NOTE TECHNIQUE

L'artifice technique est intitulé "test au bleu", les différentes étapes de ce test sont illustrées sur la Figure 1.

Figure 1 : Différentes étapes du test au bleu. A : Mise en place du fil guide dans les cavités pyélo-calicielles. B : UPR avec opacification des cavités pyélo-calicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu de méthylène et montée de l'urétéroscope souple sur le fil guide. C : Positionnement de l'urétéroscope souple dans les cavités pyélo-calicielles, ablation du fil guide et lavage des cavités au sérum physiologique. Visualisation du bleu de méthylène par le collet diverticulaire D : Mise en place d'un fil guide dans le diverticule, le collet étant visualisé. E : Incision du collet au laser Holmium : YAG avec marsupialisation du diverticule et traitement du calcul F : En fin d'intervention le diverticule est marsupialisé et le collet est largement ouvert dans les cavités pyélo-calicielles.

Premier temps

Réalisation d'une UPR avec du produit de contraste mélangé à du bleu de Méthylène permettant de visualiser les cavités pyélo-calicielles et de vérifier la perméabilité du collet diverticulaire. En effet si tel est le cas, le DC sera visualisé sur les clichés de radioscopie sous la forme d'une image d'addition appendue aux cavités pyélo-calicielles (CPC) par un collet plus ou moins court et plus ou moins étroit.

Deuxième temps

L'urétérorénoscope souple est positionné dans les CPC qui sont alors lavées par injection-réaspiration à la seringue de sérum physiologique par le canal opérateur de l'urétérorénoscope (Figure 2). Une fois que les CPC se sont vidées du produit de contraste coloré en bleu, il faut réaliser un cliché de radioscopie pour vérifier que le DC est resté quant à lui rempli de produit de contraste. En effet, le collet du DC étant classiquement étroit, le DC se vidangera moins rapidement que le reste des CPC (retard à l'évacuation du produit de contraste). Il est alors possible sous contrôle endoscopique de repérer le collet diverticulaire par lequel s'échappe du produit de contraste teinté de bleu.

Figure 2 : "Lavage des cavités pyélo-calicielles". Injection (en haut) et ré-aspiration (en bas) de sérum physiologique par le canal; opérateur de l'urétérorénoscope pour "laver" les cavités pyélo-calicielles remplies de produit de contraste et de bleu de méthylène.

Troisième temps

Une fois le collet repéré, il faut introduire un fil guide au sein du diverticule sous repérage radioscopique puis marsupialiser le DC en incisant au laser Holmium :YAG le collet diverticulaire. Une fois ouvert, il est facile de traiter le calcul en le fragmentant au laser Holmium :YAG. L'URSS-Laser ne permet pas de traiter le DC qui restera au mieux ouvert de façon béante dans les CPC.

La technique a bien entendu ses limites. Il est parfois impossible d'atteindre le collet diverticulaire, malgré une déflexion maximale de l'urétérorénoscope. Cette contrainte anatomique reste cependant très rare. L'autre facteur limitant est la taille du collet diverticulaire. Lorsque celui-ci est long et étroit, il n'est parfois pas possible d'inciser en direction du diverticule. Enfin, pour réaliser cette intervention, il est indispensable que le collet soit suffisament perméable pour se remplir de produit de contraste. Dans notre expérience, le test au bleu a été utilisé à 5 reprises et a permis de localiser le collet diverticulaire dans 4 cas (80%).

Le DC n'étant généralement pas traité par voie rétrograde, il peut être le siège d'une récidive lithiasique par sténose secondaire du collet. Concernant le risque de récidive lithiasique, il est important de comprendre qu'un DC peut abriter un calcul parce qu'il existe des facteurs métaboliques sous-jacents qui favorisent la maladie lithiasique. Le diverticule ne fait que localiser la maladie lithiasique en raison de la stase urinaire qu'il engendre. Sachant cela, et ne pouvant pas traiter le DC par voie rétrograde, il faut systématiquement rechercher ces facteurs de risque en réalisant à distance un bilan métabolique selon les recommandations du comité lithiase de l'AFU et en obtenant une analyse spectrophotométrique infra-rouge du calcul traité [8]. La prévention de la maladie lithiasique par des mesures hygiéno-diététiques et le cas échéant médicamenteuses sera le meilleur garant de la récidive lithiasique pour ces patients.

Conclusion

L'artifice technique décrit dans cet article est de réalisation simple. Il permet de repérer le collet d'un diverticule caliciel dans la majorité des cas et d'envisager ainsi un traitement du calcul et du diverticule par Urétéro-rénoscopie souple-Laser Holmium :YAG.

Remerciements

Les auteurs remercient Laurent Emonet pour les illustrations.

Références

1. Fuchs G.J., Fuchs A.M. : Flexible endoscopy of the upper urinary tract. A new minimally invasive method for diagnosis and treatment. Urologe A 1990 ; 29 : 313-320.

2. Jones J.A., Lingeman J.E., Steidle C.P. : The roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal diverticula. J. Urol., 1991 ; 146 : 724-727.

3. Lagha K., Martin X., Cuzin B., Gelet A., Marechal J.M., Desmettre O., Dubernard J.M. : Traitement de la lithiase intradiverticulaire par abord percutané (à propos de 19 diverticules caliciels). Prog. Urol., 1993 ; 3 : 959-963.

4. Monga M., Smith R., Ferral H., Thomas R. : Percutaneous ablation of caliceal diverticulum: long-term followup. J. Urol. 2000 ; 163 : 28-32.

5. Pearle M.S., Traxer O. : Renal urolithiasis : surgical therapy for special circumstances. AUA Update Series 2001. Lesson 39 part I & II, Volume XX : 305-320.

6. Psihramis K.E., Dretler S.P. : Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J. Urol., 1987 ; 138 : 707-711.

7. Streem S.B., Yost A. : Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy : patient selection and extended followup. J. Urol., 1992 ; 148 : 1043-1046.

8. Traxer O. : Le bilan des patients lithiasiques : Quand, comment et pourquoi ? Prog. Urol., FMC, 2000 ; 10 : 3-10.