Colpocléisis selon la technique de Lefort : une série rétrospective

25 décembre 2012

Auteurs : T. Thubert, A. Daché, T. Leguilchet, A. Benchikh, V. Ravery, J.-F. Hermieu
Référence : Prog Urol, 2012, 17, 22, 1071-1076




 




Introduction


Le prolapsus génital, dont l’évolution est en partie corrélée à l’âge des patientes, peut être pris en charge selon différentes techniques : la rééducation, les techniques palliatives (pessaires) et la chirurgie. Après échec des techniques de rééducation pelvipérinéale et des pessaires, la persistance d’un prolapsus génital s’il est gênant est une indication opératoire. L’avènement des matériaux prothétiques a considérablement élargi le panel des interventions proposées aux patientes. Toutefois, ces techniques prothétiques s’accompagnent d’un taux de réintervention important, ce qui amène à se poser des questions sur les techniques radicales comme le colpocléisis selon Lefort.


Les nouvelles techniques prothétiques par voie basse ont pour principaux inconvénients l’érosion vaginale (12 % en moyenne), la rétraction douloureuse (7 % dans la série de Maher et al. en 2004) [1, 2]. Même si les études concernant l’impact de l’âge sur les complications prothétiques telles que les expositions de prothèse n’ont pu mettre en évidence l’âge comme un facteur de risque indépendant de complications, la pratique courante tend à éviter de proposer ce type d’intervention aux patientes âgées en cas de troubles trophique muqueux [3]. La voie d’abord abdominale telle que la promontofixation par cœlioscopie, bien que présentant un taux d’exposition prothétique inférieur (en moyenne 2 %), est difficilement applicable chez certaines personnes âgées au multiples comorbidités du fait de la création d’un pneumopéritoine pendant plusieurs heures. Un rapport de l’Insee de 2006 concernant la projection de la population en France métropolitaine à l’horizon 2050 indique que la population âgée de 65 à 75ans devrait passer de 16,7 à 26,2 % et la population âgée de plus de 75ans devrait passer de 8,8 à 15,6 % (I Robert-Bobée Insee 2006). De plus, selon des projections statistiques, la prévalence des patientes qui souhaiteront se faire opérer d’une chirurgie du prolapsus ne cessera d’augmenter au cours des années à venir. En effet, Wu et al. [2] prévoient un accroissement de près de 48,1 % des patientes qui vont bénéficier d’une chirurgie du prolapsus aux États-Unis d’ici 2050. Ainsi, devant le vieillissement croissant de la population, cette technique chirurgicale occlusive pourrait conserver sa place parmi les traitements de référence du prolapsus pour les personnes âgées ne souhaitant pas conserver une activité sexuelle par le vagin. Les avantages qu’on lui attribue sont effectivement une faible morbidité intrinsèque (peu de perte sanguine, temps opératoire plus court) avec des résultats à court et moyen terme très satisfaisants [4].


Patientes et méthodes


Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique menée de janvier 2004 à janvier 2010 à la clinique urologique de l’hôpital Bichat concernant l’ensemble des patientes opérées selon la technique de Lefort. Toutes les patientes ont été examinées puis opérées par le même chirurgien senior qui avait validé une courbe d’apprentissage dans le domaine de la chirurgie du prolapsus et également dans cette technique des colpocléisis. Chaque patiente a été interrogée de manière à recueillir les informations suivantes : âge, indice de masse corporelle (IMC), parité, antécédent de chirurgie du prolapsus, antécédents d’hystérectomie, antécédents de rééducation périnéale, antécédents d’utilisation de pessaire, symptômes associés au prolapsus (incontinence urinaire, troubles anorectaux, sexualité). Les patientes étaient examinées en position allongée à l’aide d’un hémi spéculum. Les caractéristiques de leur prolapsus étaient colligées selon la classification Pelvic Organ Prolapse-Quantification de l’International Continence Society (POP-Q de l’ICS). Pour chaque patiente, une incontinence urinaire à l’effort (IUE) était recherchée à l’interrogatoire (et objectivée par une épreuve de toux vessie pleine associée à une manœuvre de soutènement de l’urètre pour déterminer s’il existait une hypermobilité urétrale associée). De même, une incontinence urinaire masquée est recherchée par une épreuve de toux vessie pleine après refoulement du prolapsus par un spéculum associée à une manœuvre de soutènement de l’urètre. Une composante d’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale (HAV) était également recherchée par la question suivante « Vous arrive-t-il d’avoir des fuites urinaires liées à des envies intempestives, irrépressibles et incontrôlables d’uriner ? ». Afin de s’assurer de l’absence de pathologies utérines endométriales ou cervicales, chaque patiente a bénéficié d’un examen gynécologique à la recherche de métrorragies post-ménopausiques ou autres symptomatologies suspectes. La patiente devait également réaliser de manière systématique une échographie pelvienne. L’indication d’hystérectomie était posée en cas d’anomalie retrouvée à l’échographie. Chaque patiente bénéficiait d’une consultation d’anesthésie à la recherche de comorbidités contre-indiquant un geste chirurgical. Le mode d’anesthésie était décidé par la patiente en accord avec le médecin anesthésiste.


Le geste chirurgical était un colpocléisis selon la technique de Lefort. La patiente était en position gynécologique. La traction du col de l’utérus (ou du fond vaginal en cas d’antécédent d’hystérectomie) à l’aide d’une pince de Pozzi permettait une bonne exposition des parois vaginales. À l’aide d’un bistouri froid, les parois vaginales antérieures et postérieures étaient avivées sous forme de rectangle. Le sommet et la base du rectangle antérieur étaient respectivement situés à 2cm du col (ou fond vaginal) et à 2cm du méat urétral. Le sommet et la base du rectangle postérieur étaient respectivement situés à 2cm du col (ou fond vaginal) et à 2cm du cap anal. Après réintégration du col utérin (ou du fond vaginal) dans l’enceinte pelvienne, les bords latéraux de chaque rectangle de muqueuse vaginale dénudée étaient suturés bord à bord. Des crins de Florence reliant les gouttières latérales permettaient un bon drainage en postopératoire. En cas d’anomalie utérine décelée dans le bilan préopératoire, une hystérectomie par voie basse était associée au geste opératoire. De même, une bandelette sous-urétrale (BSU) était mise en place en cas d’incontinence urinaire d’effort patente ou d’incontinence urinaire d’effort masquée. Dans ces situations, il s’agissait d’une bandelette transobturatrice par voie in-out (TVT-O, Gynecare®).


À j1 postopératoire, la sonde urinaire était retirée. L’absence de résidu post-mictionnel était vérifiée à l’aide du Bladder scanner. À j2 postopératoire, les crins de Florence étaient retirés. Les patientes étaient revues en visite de contrôle huit semaines après puis un an après. Les patientes ont été recontactées par téléphone en 2012. La satisfaction des patientes a été évaluée à l’interrogatoire par une question binaire simple (oui/non). L’analyse statistique des données a été réalisée sur le logiciel Excel. Les données descriptives étaient analysées en médiane et interquartile.


Résultats


Vingt-sept patientes ont bénéficié d’une cure de prolapsus par colpocléisis selon la technique de Lefort entre janvier 2004 et janvier 2010. L’âge médian était de 79ans (Interquartile [IQR] : 74,5–82,5) avec des extrêmes allant de 66 à 91ans. L’IMC médian était de 24kg/m2 (IQR : 23–26). La parité médiane était de 2 (IQR : 1–2,5). Les caractéristiques urogynécologiques des patientes sont résumées dans le Tableau 1. Parmi les 27 patientes, trois (11,1 %) avaient déjà été opérées pour une cure de prolapsus : une patiente pour une cure de rectocèle selon la technique de Richter, deux autres pour une cure de cystocèle par plicature du fascia de Halban. Aucune des patientes n’avait bénéficié de rééducation pelvipérinéale. Six (22,2 %) patientes avaient eu transitoirement recours à un pessaire ; les autres n’avaient pas voulu essayer. Le stade du prolapsus était dans 22 (81 %) cas un stade 3 ou 4. Plusieurs étages étaient affectés dans 23 (85 %) cas. Huit (29 %) patientes présentaient une incontinence urinaire d’effort patente et sept (26 %) présentaient une incontinence urinaire d’effort masquée. Deux patientes (7,4 %) présentaient une incontinence urinaire par urgenturies.


Le Tableau 2 résume les données opératoires et périopératoires. On ne relevait aucune complication peropératoire à type de plaie vésicale ou transfusion sanguine…


Le suivi médian des patientes était de huit semaines (IQR : 8–52). Onze patientes (40,7 %) se sont présentées à la visite de contrôle à un an et 15 patientes (55 %) ont pu être recontactées par téléphone entre deux et dix ans après leur intervention (médiane : quatre ans). Ainsi, une seule (3,7 %) patiente a été perdue de vue. Soixante-dix pour cent des patientes ont été réévaluées à plus d’un an après leur intervention. Le taux de satisfaction globale des patientes à huit semaines était de 96,2 % (26/27). Le taux de satisfaction globale des patientes suivi à distance de l’intervention (19/27) (médiane : trois ans, extrêmes : un à dix ans) était de 94,7 %. Parmi les 27 patientes traitées, 26 ne présentaient plus de prolapsus. Seule une patiente (3,7 %) a présenté une récidive de cystocèle précoce pour laquelle elle a été réopérée. Chez cette patiente, la récidive basse précoce pourrait être expliquée par un lambeau vaginal ne descendant pas suffisamment vers la vulve. Parmi les 27 patientes, sept (26 %) ont présenté une incontinence urinaire de novo (incontinence urinaire par urgenturie [n =2] ; incontinence urinaire d’effort [n =4] ; une incontinence urinaire mixte [n =1]) (Tableau 3). Devant l’échec de la rééducation pelvipérinéale, deux patientes ont bénéficié d’une pose de BSU.


Discussion


L’attitude thérapeutique des chirurgiens confrontés à une patiente âgée se plaignant d’un prolapsus génital diffère selon les écoles. Après échec des techniques de rééducation, refus et/ou échec de port de pessaire, différentes alternatives thérapeutiques chirurgicales existent : les techniques conservatives avec ou sans prothèses, par voie basse ou par voie abdominale et les techniques occlusives telles que la technique de Lefort. Parmi les patientes âgées, beaucoup se voient refuser l’accès à un traitement chirurgical curateur du fait de leurs multiples comorbidités. L’alternative thérapeutique la plus souvent proposée reste ainsi uniquement palliative : le pessaire. Le but de cet article était d’évaluer les résultats de la technique de Lefort.


Les chirurgies du prolapsus par voie basse ont largement été étudiées. Dans les recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de décembre 2011, Deffieux et al. [1] indiquaient qu’à court terme, la chirurgie prothétique par voie vaginale diminue la prévalence des récidives anatomiques (sans diminution de la prévalence des réinterventions pour récidive), mais augmente la prévalence des réinterventions par rapport à la chirurgie vaginale non prothétique. En effet, Vollebregt et al. ont comparé chez 125 patientes randomisées pour la pose d’un kit prothétique Avaulta® versus une simple colporraphie antérieure dans le traitement d’une cystocèle, les différences en termes de résultats anatomiques et de taux de complications (exposition de prothèse, dyspareunies) [2]. Ils ont montré que même si la pose d’un kit prothétique permet de réduire de 50 % le risque d’échec anatomique à 12 mois, il ne permet d’éviter que 5 % de réintervention pour récidive de prolapsus, tout en étant à l’origine de 4 % d’exposition de prothèse. Les résultats fonctionnels sont eux similaires dans les deux groupes à 12 mois [5]. Le taux plus important de réinterventions dans la chirurgie prothétique est avant tout lié aux deux principales complications des bandelettes que sont l’exposition et la rétraction prothétique douloureuse avec des prévalences moyennes respectives de 12 et 7 % [2]. L’âge semble être discuté en tant que facteur de risque indépendant d’exposition prothétique. Même si Deffieux et al. [2] ont retrouvé qu’un âge supérieur à 70ans était un facteur de risque indépendant de développer une exposition prothétique (OR : 3,6 ; IC 95 % 1,3–9,7 ; p =0,010), Achtari et al. [6] ainsi que Kaufman et al. [7] retrouvaient paradoxalement que l’âge avancé était un facteur protecteur vis-à-vis de l’exposition prothétique. Une des explications serait une reprise des activités sexuelles plus précoce et plus intense chez les patientes jeunes. Il serait intéressant d’étudier le taux d’exposition prothétique dans une population âgée n’ayant plus de rapport sexuel opérée à l’aide d’un kit prothétique. Par ailleurs, il semble que le traitement chirurgical concomitant de plusieurs étages d’un prolapsus soit un facteur de risque d’exposition prothétique [8]. Chez les patientes âgées, il semble exister plus fréquemment un prolapsus multi-étagé (85 % des patientes dans notre étude) et cela peut donc induire des craintes concernant la chirurgie prothétique utilisant des prothèses synthétiques à un âge avancé. Une alternative pourrait être d’utiliser des prothèses en allogreffe porcine, mais Dahlgren et al. ont montré que ce type d’implant ne diminuait pas le risque de récidive anatomique par rapport aux techniques autologues, avec des résultats fonctionnels similaires [9].


Selon le rapport Robert Bobée Insee de 2006 concernant la projection de population de la France métropolitaine à l’horizon 2050, la population âgée de 65 à 75ans devrait passer de 16,7 à 26,2 % et la population âgée de plus de 75ans devrait passer de 8,8 à 15,6 %. En 2008, Waite et al. [10] ont étudié l’activité sexuelle de la population selon son âge. Il en ressort que 61,6 % de la population féminine âgée de 57 à 64ans, 39,5 % de la population féminine âgée de 65 à 74ans et 16,7 % de la population âgée de 75 à 85ans conservent une activité sexuelle [10]. L’un des inconvénients majeurs de cette technique est la perte de la sexualité par pénétration vaginale. Les regrets concernant cette perte varient de 0 à 12,9 % et sont indépendants de l’âge des patientes [11, 12]. Étonnamment, la moitié des patientes de la série de Von Pechmann « regrettant » leur sexualité « d’avant », opteraient quand même pour la même intervention si elles devaient se faire réopérer [12]. Cela pourrait être expliqué par une modification des pratiques sexuelles de la population vieillissante. Une étude s’intéressant aux types de pratiques sexuelles chez les femmes de plus de 70ans a rapporté une prédominance de la masturbation clitoridienne. Ainsi, la réalisation d’un colpocléisis ne gênerait pas cette pratique de par la préservation de l’accès au clitoris [13]. Dans la plupart des séries, la satisfaction globale des patientes était de l’ordre de 90 % [11, 12, 14]. Les critères de satisfaction des patientes étaient toutefois différents des critères objectifs utilisés par les praticiens. En effet, une patiente considérait son intervention comme réussie si les résultats obtenus correspondent à ses espérances préopératoires [15].


Le fait d’être très âgée n’est pas en soi une indication de colpocléisis. En revanche, la chirurgie occlusive selon Lefort semble bien adaptée à une population fragilisée par de multiples comorbidités. Dans notre série, aucune complication n’a été retrouvée. Dans la littérature, les complications liées à l’intervention sont rares (5 % de complications majeures et 15 % de complications mineures) et plus souvent imputables à la fragilité des patientes plus qu’au geste lui-même. Dans une récente revue de la littérature, les complications majeures indépendantes du geste lui-même sont cardiovasculaires (défaillance cardiaque, embolie pulmonaire, accidents thromboemboliques et vasculocérébraux). La transfusion sanguine est la complication majeure la plus rapportée liée à l’intervention elle-même. La mortalité chirurgicale est d’un pour 400 cas [14]. Une évaluation préopératoire anesthésique est donc primordiale pour ce type de patientes. Les praticiens sont souvent amenés à réaliser une chirurgie concomitante : hystérectomie ou pose de BSU. Certains auteurs recommandent une hystérectomie systématique (technique de colpo-hystérectomie selon Rouhier) argumentant la survenue d’une hypothétique néoplasie cervicale ou endométriale ou bien encore l’apparition d’une pyométrie. Deux études récentes montrent qu’il n’y a pas d’avantages en termes de résultats anatomiques à réaliser une hystérectomie dans le même temps. En revanche, la réalisation d’une hystérectomie concomitante augmente le temps opératoire (90min vs 120min) ainsi que la perte sanguine (150mL vs 250mL) et donc le risque de complications [16]. La préservation utérine pourrait représenter un avantage en conservant l’effet pelote évitant ainsi le recours à la pose d’une BSU en cas d’IUE masquée. Toutefois, dans notre étude, nous avons mis en place un certain nombre de bandelettes sous-urétrales concomitantes et malgré cela, sept cas d’incontinence urinaire de novo ont été observés. Concernant l’indication d’un traitement concomitant de l’incontinence urinaire d’effort, les études sont unanimes sur la pose d’une BSU par rapport aux autres techniques de cure d’incontinence : Meschia et al. ont comparé la plicature du fascia avec la mise en place d’une BSU de façon concomitante à un colpocléisis chez des patientes présentant une incontinence urinaire masquée [17]. Les résultats en termes de réussite étaient en faveur de la pose de BSU de manière objective (92 % vs 56 %, p =0,01) et subjective (96 % vs 64 %, p =0,01). Fitzgerald et al. ont montré que grâce au traitement du prolapsus (prolapsus grade 3 ou 4), près de 89 % des patientes qui présentaient un résidu post-mictionnel important en préopératoire (>100mL) n’en avaient plus en postopératoire [18]. Abassy et al. ont étudié 11 patientes ayant eu un colpocléisis avec pose d’une BSU concomitante et chez qui il existait un résidu préopératoire supérieur à 100mL [19]. Parmi ces 11 patientes, dix ne présentaient plus de résidu post-mictionnel en postopératoire et une se trouvait améliorée malgré la persistance d’un résidu [19]. En plus d’améliorer les symptômes rétentionnistes, la réalisation d’un colpocléisis semble améliorer les symptômes urinaires liés à l’urgenturie. Dans une étude menée par Fitzgerald en 2008, le taux d’urgenturies passe de 45 à 15 % dans l’année suivant la chirurgie [20].


La principale limite de notre étude est le faible nombre d’inclusions mais les séries sur cette technique sont toujours limitées. Notre courte série comporte aussi un nombre important d’anesthésies générales, mais la technique de Lefort est tout à fait réalisable sans. Il s’agissait dans notre cas de patientes préférant l’anesthésie générale et elles ne présentaient de contre-indication à ce type d’anesthésie. Nous avons observé un fort taux d’incontinence urinaire de novo alors que le colpocléisis de type Lefort est sensé conserver « l’effet pelote » sous-urétral de la cystocèle. Il est donc probable que cet effet théorique n’est pas observé de manière générale avec cette technique. Sept patientes avaient une IUE masquée en préopératoire. Cela peut expliquer une forte prévalence d’incontinence de novo en postopératoire. Par ailleurs, les patientes de notre étude n’ont pas bénéficié d’une évaluation de la pression de clôture urétrale maximum (profilométrie) avant l’intervention ; il est possible que plusieurs de ces patientes présentaient une insuffisance sphinctérienne. Le fait que quatre patientes ont eu une hystérectomie concomitante (Rouhier) peut aussi expliquer en partie ces résultats.


Conclusion


Le vieillissement de population tend à augmenter le nombre potentiel de candidate à l’intervention de Lefort. Il semble essentiel que les chirurgiens connaissent cette technique afin de pouvoir la proposer aux patientes âgées pour lesquelles une chirurgie conservatrice « classique » ne paraît pas raisonnable. Dans notre étude, nous avons observé que cette technique semblait associée à une durée d’intervention limitée, une faible morbidité et à une importante satisfaction des patientes.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patientes.
Âge (année) médiane (IQR) [extrêmes]   79 (74,5–82,5) [66–91] 
IMC (kg/m 2 ) médiane (IQR) [extrêmes]   24 (23–26) [18–35] 
Parité (n) médiane (IQR)   2 (1–2,5) 
Cystocèle (stade POP-Q)    
Stade 0/1  7,4 % (2/27) 
Stade 2  11,1 % (3/27) 
Stade 3/4  81,4 % (22/27) 
 
Hystéroptose (stade POP-Q)    
Stade 0/1  26 % (7/27) 
Stade 2  18,5 % (5/27) 
Stade 3/4  55,5 % (15/27) 
 
Rectocèle (stade POP-Q)    
Stade 0/1  18,5 % (5/27) 
Stade 2  40,7 % (11/27) 
Stade 3/4  40,7 % (11/27) 
 
Antécédents de chirurgie du prolapsus   11,1 % (3/27) 
Antécédents de pessaire   22,2 % (6/27) 
Antécédents de rééducation périnéale   0 % (0/27) 
Antécédents d’hystérectomie   29,6 % (8/27) 
IUE   29,6 % (8/27) 
IUM   0 % (0/27) 
IUU   7,4 % (2/27) 
IU masquée   26 % (7/27) 



Légende :
IQR : interquartile range ; IU : incontinence urinaire ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUM : incontinence urinaire mixte ; IUU : incontinence urinaire par urgenturies ; POP-Q : pelvic organ prolapse quantification (classification de l’ICS : International Continence Society).



Tableau 2 - Caractéristiques opératoires.
Rachianesthésie  26 % (7/27) 
Anesthésie générale  74 % (20/27) 
Hystérectomie voie basse concomitante  14,8 % (4/27) 
BSU concomitante  33,3 % (9/27) 
Temps opératoire (min) médiane (IQR) [extrêmes]  70 (60–87,5) [50–150] 
Complication peropératoire 
Durée d’hospitalisation (jours) médiane (IQR) [extrêmes]  5 (4,5–5) [4–7] 



Légende :
BSU : bandelette sous-urétrale ; IQR : interquartile range ; min : minutes.



Tableau 3 - Devenir des patientes.
Satisfaction globale  96,2 % (26/27) 
IU de novo  7/27 
IUU  7,4 % (2/27) 
IUE  14,8 % (4/27) 
IUM  3,7 % (1/27) 
Reprise chirurgicale pour pose de BSU  7,4 % (2/27) 
Reprise chirurgicale pour récidive  3,7 % (1/27) 
Suivi (semaines) médiane (IQR) [extrêmes]  8 (8–52) [8–52] 



Légende :
BSU : bandelettes sous-urétrale ; IQR : interquartile range  ; IU : incontinence urinaire ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUM : incontinence urinaire mixte ; IUU : incontinence urinaire par urgenturies.


Références



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