CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Bilan radiologique des cancers de la vessie

06 février 2006

Mots clés : Cancer, Vessie, Chirurgie, radiologie
Auteurs : Catherine ROY
Référence : Prog Urol, 2005, 1069

Les différents examens d'imagerie doivent fournir d'une part un bilan précis pour la planification du geste chirurgical avec les points suivants, extension loco-régionale et ganglionnaire, état du reste de l'appareil urinaire et d'autre part rechercher des localisations métastatiques (os, poumon, foie, cerveau).

I. Recherche de localisations métastatiques

- La TDM hélicoïdale explore l'étage thoracique et abdomino-pelvien, voire cérébral en un seul examen.

- L'échographie abdomino-pelvienne et urinaire demeure l'examen habituel de début de prise en charge. Elle fournit une information sur le parenchyme hépatique, la morphologie rénale (épaisseur du parenchyme rénal, hydronéphrose) et un bilan grossier d'extension locale en cas de volumineuse masse tumorale. Elle peut intervenir en complément lors d'une hésitation diagnostique sur le parenchyme hépatique avant le recours à la ponction-biopsie échoguidée.

- La recherche de métastases osseuses est du domaine de la scintigraphie. Elle est indiquée en cas de symptômes évocateurs. Les foyers suspectés seront contrôlés par radiologie conventionnelle et éventuellement par TDM ou IRM. Un complément par ponction biopsie sous TDM est à envisager en dernier recours si le doute persiste.

II. Planification du geste chirurgical

1. Bilan loco régional

La TDM hélicoïdale conventionnelle avec la technique de routine actuelle a une fiabilité globale qui varie de 50 à 92 % tous stades confondus. Elle détecte une atteinte massive des structures pelviennes environnantes en cas de tumeur infiltrante mais son efficacité est limitée pour un bilan local précis malgré des reconstructions orthogonales. Le risque de surestimation ou de sous-estimation est voisin de 15 %. Elle est pertinente en cas d'urétéro-hydronéphrose obstructive pour l'extension dans les uretères et une localisation de plusieurs millimètres dans le haut appareil urinaire.

Les performances de lŒIRM pour le bilan local sont optimales pour les stades supérieurs à T3b avec une fiabilité de 10 à 33 % supérieure à celle de la TDM. Quand l'IRM est disponible, la TDM n'a plus d'intérêt pour explorer la cavité pelvienne.

2. Extension ganglionnaire

Le critère diagnostique utilisé, identique en TDM et IRM est basé sur la taille du ganglion suspect. La valeur seuil la plus récente proposée pour identifier les adénopathies métastatiques pelviennes est dans le plan axial médian une dimension moyenne de 8 mm de grand axe avec 3 mm de petit axe. Cette valeur varie en fonction du site anatomique, les ganglions iliaques communs étant les plus larges, avec une limite supérieure de plus petit axe de 9 à 10 mm, suivi par les ganglions iliaques externes avec 8 mm puis iliaques internes avec 7 mm. Il n'y a pas de différence significative entre les performances de la TDM et de l'IRM avec une sensibilité de 36 % à 50 %, une spécificité entre 77 et 80 % et une fiabilité allant de 67 à 93% pour la TDM contre 77 à 80% pour l'IRM. La TDM hélicoïdale reste donc la méthode la plus couramment utilisée pour détecter une adénomégalie.

Les ponctions percutanées (à visée cytologique ou micro biopsie) pour confirmer un envahissement dans les cas ambigus bien que possibles sous échographie ou encore après lymphographie sont plutôt réalisées sous TDM. Elles augmentent la sensibilité et la valeur prédictive négative de l'imagerie utilisée de 20%. C'est une technique mini-invasive, simple avec un taux de complications qui varie de 0,5 à 2,5%. Elles pourraient être réalisées sous repérage échographique per-opératoire.

3. Etat du haut appareil urinaire

- L'UIV reste à ce jour l'examen de référence pour la détection d'une petite tumeur du haut appareil.

- La TDM hélicoïdale multibarrettes avec une machine de dernière génération permettant une technique particulière pour les voies urinaires comprenant plusieurs phases d'acquisitions et des reconstructions volumiques multiplanaires permet d'étudier la vessie et le haut appareil urinaire. Elle a des résultats comparables à ceux de l'UIV pour l'analyse des voies excrétrices hautes. Elle sera recommandée en remplacement de l'UIV dès que l'ensemble du parc en sera équipé.

 
 

Références

1. Barentsz JO, Berger-Hartog O, Witjes JA. Fast dynamic contrast enhanced MRI in the evaluation of chemotherapy in advanced bladder cancer. Radiology, 1998, 207 : 791-797. III-1

2. Bigongiari LR, Amis ES Jr, Bluth EI, Bush WH Jr, Choyke PL, Fritzsche P, Holder LE, Newhouse JH, Sandler CM, Segal AJ, Resnick MI, Rutsky EA. Pretreatment staging of invasive transitional cell carcinoma of the bladder. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 2000, 215 : 697-702 IV-2

3. Buszello H, Muller-Mattheis V, Ackermann R. Value of computerized tomography in detection of lymph node metastasis bladder cancer. Urologe, 1994, 33 : 243-46 IV-1

4. Chagnon S, Cochand-Priollet B, Gzaeil M et al. Pelvic cancers : staging of 139 cases with lymphography and fine-needle aspiration biopsy. Radiology, 1989, 173 : 103-06 III-3

5. Delomez J, Claudon M, Darmaillacq C, Hubert J, Lemaître L. Imagerie des tumeurs de la voie excrétrice supérieure. J Radiol, 2002, 83 : 825-38 IV-3

6. Dixon AK, Deane AM, Doyle PT. Computed tomography and magnetic resonance imaging before salvage cystectomy. Br J Urol, 1990, 66 : 42-46 IV-1

7. Fukuda H, Hakagawa T, Shibuya H. Metastases to pelvic lymph nodes from carcinoma in the pelvic cavity : diagnosis using thin-section CT. Clin Radiol, 1999, 54 : 237-42 III-3

8. Herr HW, Hilton S.Routine CT scan in cystectomy patients : Does it change management ? Urology, 1996, 7 : 324-25 III-3

9. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO et al. Pelvic lymphadenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma : MR imaging with a three-dimensional T1-weighted mgnetization-prepared-rapid gradient'echo sequence. AJR, 1996, 167 : 1503-07 III-3

10. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumor staging : comparison of contrast-enhanced CT, T1- weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and gadolinium-enhanced imaging. Radiology, 1994, 193 : 239-45 IV-1

11. Kundra V, Silverman PM. Imaging in oncology from the University of Texas M.D. Anderson C. Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of urinary bladder. Am J Roentgenol, 2003, 180 : 1045-54 IV-3

12. Nagano T, Nakai Y, Taniguchi F et al. Diagnosis of paraaortic and pelvic lymph-node metastasis of gynecologic malignant tumors by ultrasound-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy. Cancer, 1991, 68 : 2571-74 III-3

13. Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE et al. Lymph-node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy : prospective study of 285 patients. Radiology, 1994, 190 : 315- III-3

14. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder before radical cystectomy. J Urol, 2000, 163 : 1693-96 IV-1

15. Park JM, Charnsangavej C, Yoshimitsu K, Herron DH, Robinson TH, Wallace S. Pathways of nodal metastasis from pelvid tumors : CT demonstration. Radiographics, 1994, 14 : 1309-21 III-3

16. Roy C, Le Bras Y, Mangold L, Saussine C, Tuchmann C. Pfleger D, Jacqmin D. Small pelvic lymph node metastases : evaluation with MR imaging. Clin Rradiol, 1997, 52 : 437-40 III-3

17. Trombetta C, Liguori G, Savoca G, Siracusano S Intrlaparoscopic ultrasound and Doppler sonography in urology. Tech Urol, 1996, 2 : 165-70 III-3

18. Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE. Normal pelviclymph nodes : evaluation with CT after bipedal lymphangiography. Radiology, 1995, 194 : 349-355 III-1

19. Wolff SJ, Cher M, Dalla'Era M, Presti JC. The use and accuracy of cross-sectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. J Urol, 1995, 153: 993-999. III-1