CHAPITRE III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. C: ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS ÉPITHÉLIALES INFILTRANTES DE VESSIE.

22 janvier 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, infiltrant, épithélial, anatomie pathologique.
Auteurs : RENAUDIN K., MOREAU A., BUZELIN F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 787-802
I. CARCINOME UROTHÉLIAL ET SES VARIANTES MORPHOLOGIQUES.
II. DESCRIPTION MACROSCOPIQUE.
III. DESCRIPTION HISTOLOGIQUE.
IV. CARCINOME ÉPIDERMOÏDE.
V. ADÉNOCARCINOME VÉSICAL PRIMITIF AVEC DIFFÉRENTES VARIANTES MORPHOLOGIQUES.
VI. TUMEURS NEURO-ENDOCRINES.

I. CARCINOME UROTHÉLIAL ET SES VARIANTES MORPHOLOGIQUES.

Environ 90% des tumeurs vésicales sont des carcinomes urothéliaux ou « urothelial transitional cell carcinoma » pour les Anglo-saxons.

II. DESCRIPTION MACROSCOPIQUE.

Dans 75 à 85% des cas, les carcinomes urothéliaux se présentent sous une forme exophytique, en touffes papillaires plus ou moins nombreuses et plus ou moins compactes. Celles-ci tapissent parfois toute la muqueuse, réalisant un aspect de papillomatose (Figure 1).

Figure 1 : Pièce de cystoprostatectomie : Carcinome urothélial avec végétations papillaires tapissant les 2/3 de la paroi vésicale et réalisant un aspect de papillomatose.

Des plages d'infiltration en profondeur peuvent y être associées sous forme d'induration de la base d'implantation.

Plus rarement, il s'agit de tumeurs bourgeonnantes, solides (Figure 2) ou ulcéreuses (Figure 3) avec un cratère plus ou moins large, bordé d'une muqueuse plane ou boursouflée. Ces tumeurs sont habituellement très infiltrantes.

Figure 2 : Pièce de cystoprostatectomie : Carcinome urothélial : large tumeur végétante, bourgeonnante du mur latéral gauche de la vessie.
Figure 3 : Pièce de cystoprostatectomie : Carcinome urothélial ulcéré sus trigonal.

Environ 1/4 des carcinomes urothéliaux sont multifocaux (Figure 4).

Figure 4 : Pièce de cystoprostatectomie : Carcinome urothélial multifocal : tumeur ulcérée sus-trigonale et à distance plusieurs formations papillaires.

Les études cartographiques sur pièces de cystectomie ont permis de comprendre que les tumeurs de vessie sont une véritable « maladie » de l'urothélium en montrant le caractère multicentrique des lésions, leur polymorphisme et leur association éventuelle à des lésions planes, de dysplasie ou de carcinome in situ. Cette particularité justifie la pratique d'examens extemporanés sur les recoupes urétérales et la recoupe urétrale.

III. DESCRIPTION HISTOLOGIQUE.

1. LE CARCINOME UROTHELIAL DANS SA FORME CLASSIQUE

Il est constitué exclusivement de cellules urothéliales agencées en travées, en lobules ou en massifs infiltrants accompagnés d'une stroma réaction fibreuse et plus ou moins inflammatoire. Cependant, il existe, d'autant plus fréquemment que le grade tumoral est élevé, des composantes histologiques particulières au plan architectural et/ou cytologique, constituant tout ou une partie de la tumeur et qui définissent des variantes tumorales. Ces variantes, représentant environ 15% des tumeurs urothéliales, sont importantes à connaître en raison du caractère péjoratif de certaines et des difficultés diagnostiques qu'elles peuvent susciter [37].

2. LE CARCINOME UROTHELIAL AVEC METAPLASIE EPIDERMOÏDE ET/OU GLANDULAIRE

a) Métaplasie épidermoïde

:

Des foyers de métaplasie épidermoïde sont observés dans 10 à 15% des tumeurs urothéliales ; celles-ci étant le plus souvent invasives et moyennement ou peu différenciées (Figure 5) [37].

Figure 5 : Carcinome urothélial avec foyer de différenciation malpighienne (à gauche).

La métaplasie épidermoïde est habituellement non kératinisante mais peut devenir très abondante, kératinisante et même prédominante au cours des récidives. Le diagnostic de carcinome épidermoïde est réservé aux tumeurs exclusivement composées d'une prolifération de ce type (> 95% de la masse tumorale examinée) [8]. Quelques études suggèrent que cette variante morphologique serait associée à une plus grande résistance aux traitements chimio- et radiothérapiques [37].

b) Métaplasie glandulaire :

Elle est un peu moins fréquente que la métaplasie épidermoïde et concerne surtout les tumeurs de haut grade. Cette appellation doit être restreinte aux cas où la différenciation glandulaire est indéniable et ne doit pas être attribuée aux carcinomes urothéliaux comportant de très rares cellules mucosécrétantes ou des structures pseudoglandulaires résultant de nécrose cellulaire [37]. Si la proportion de glandes dépasse 95% de la masse tumorale examinée, la tumeur est classée comme adénocarcinome [8]. La métaplasie glandulaire peut réaliser des aspects histologiques variés, comparables à ceux décrits dans les adénocarcinomes purs. Le plus souvent, ils sont composés de formations glandulaires, bordées d'une couche de cellules cubiques ou cylindriques, intriquées à la composante urothéliale classique (Figure 6).

Figure 6: lobules carcinomateux urothéliaux de grade II avec métaplasie glandulaire apparaissant sous forme de cellules cylindriques claires mucosécrétantes au centre de quelques lobules.

3. LE CARCINOME UROTHELIAL A TYPE DE NIDS

Cette variante agressive de carcinome urothélial est très rare (< 1%) avec moins d'une quarantaine de cas décrits dans la littérature [7]. L'âge de survenue de cette tumeur et sa symptomatologie ne diffèrent pas de ceux des carcinomes urothéliaux conventionnels. Le plus souvent unifocale, cette tumeur se développe préférentiellement au niveau du trigone ou au pourtour des orifices urétéraux. Son aspect endoscopique est variable (irrégularité ou ulcération superficielle de la muqueuse, tumeur papillaire ou solide) et il s'agit parfois d'une tumeur à développement purement endophytique, sans lésion muqueuse visible. Néanmoins, le caractère invasif est suspecté d'emblée dans la plupart des cas. Elle peut s'associer à de petits foyers de tumeur papillaire, de bas grade et non invasifs.

Histologiquement, elle est caractérisée par une prolifération de cellules urothéliales à la fois infiltrante et très bien différenciée (Figure 8) [7,11].

Figure 8 : Carcinome urothélial à type de nids infiltrant la musculeuse : cellules carcinomateuses urothéliales de bas grade à dispositif microlobulaire ou microkystique

Le diagnostic de carcinome urothélial à type de nids peut être difficile si la tumeur est confinée à la lamina propria, car la bonne différenciation cellulaire (G1) et le dispositif architectural en microlobules (nids) ou en tubes peut simuler, au faible grossissement, un processus bénin tels qu'une hyperplasie des îlots de von Brünn, un papillome inversé ou un foyer de métaplasie néphrogène. Cet aspect histologique est d'autant plus trompeur que l'urothélium de surface est le plus souvent plan sans végétation papillaire ni signe cytologique de malignité. Cependant, l'existence de quelques cellules urothéliales plus atypiques (G2, G3) au sein de la prolifération, la confluence et l'irrégularité des contours des nids, ainsi que leur présence au-delà de la musculaire muqueuse et à fortiori dans la musculeuse sont des arguments qui permettent de porter le diagnostic de tumeur maligne. Ce dernier argument topographique, parfois difficile à évaluer sur un prélèvement trop superficiel, est important car les îlots de von Brünn ne dépassent jamais la musculaire muqueuse. L'existence d'atypies cytonucléaires ou d'une stroma réaction fibreuse permet de réfuter le diagnostic de papillome inversé. De la même façon, la présence de microlobules pleins et de tubes bordés de plusieurs couches de cellules urothéliales élimine le diagnostic de métaplasie néphrogène.

Le pronostic de cette variante de carcinome urothélial est généralement mauvais avec un fort potentiel métastatique.

4. LE CARCINOME UROTHELIAL MICROKYSTIQUE

Comme la précédente, cette variante histologique de carcinome urothélial est très rare avec moins de 20 cas décrits dans la littérature [22]. L'âge moyen de survenue se situe aux alentours de 70 ans. Son aspect endoscopique et sa symptomatologie clinique ne la distinguent pas du carcinome urothélial classique [37].

Elle se caractérise histologiquement par la présence de cavités kystiques, le plus souvent rondes ou ovalaires, de taille variable, pouvant atteindre 1 à 2 mm de diamètre, creusées au sein de la prolifération urothéliale infiltrante, ou isolées [39]. Ces kystes, au contenu faiblement éosinophile, ont un revêtement parfois érodé mais sont habituellement bordés de plusieurs couches de cellules urothéliales, ou d'un revêtement endothéliforme. Plus rarement, l'épithélium de bordure est constitué de cellules cylindriques mucosécrétantes. Dans la grande majorité des cas recensés, cette variante de carcinome urothélial est de haut grade et de stade avancé [22,39].

Sur une pièce de cystectomie, le diagnostic ne pose pas de difficulté. En revanche, sur un matériel de résection exigu, il est important de savoir reconnaître cette entité tout particulièrement si la composante kystique prédomine sur le carcinome urothélial classique. En effet, des problèmes de diagnostic différentiel peuvent alors se poser avec un adénocarcinome primitif ou secondaire, une cystite glandulaire, une cystite kystique ou même avec un adénome néphrogénique [37].

5. LE CARCINOME UROTHELIAL VARIANTE MICROPAPILLAIRE

Cette entité, de description récente, est importante à reconnaître car elle est de très mauvais pronostic et correspond toujours à un carcinome de haut grade et de stade avancé [2]. Johansson en 1999 rapporte une série personnelle de 20 cas et n'en recense que 18 dans la littérature [18]. Cette variante représenterait donc moins de 1% des carcinomes urothéliaux ; elle survient de préférence chez l'homme, à un âge moyen de 67 ans. Le contingent micropapillaire représente 20 à 80% de la tumeur. Tous les patients ont des tumeurs de stade au moins pT3 au moment du diagnostic et 75% d'entre eux sont décédés dans les 5 ans.

Histologiquement, les cellules tumorales relativement monomorphes, de petite taille et atypiques, sont agencées en îlots muriformes ou en petites touffes pseudopapillaires, fréquemment entourées d'un espace clair artéfactuel réalisant un aspect de pseudoemboles vasculaires (Figure 7).

Figure 7 : Carcinome urothélial variante micropapillaire infiltrant la musculeuse : dispositif en petites touffes pseudopapillaires avec aspect de pseudoemboles.

Lorsque le contingent micro papillaire est prédominant, cela peut poser des problèmes de diagnostic différentiel avec un adénocarcinome primitif ou secondaire, en particulier avec une métastase de carcinome séreux de l'ovaire chez la femme [2].

6. LE CARCINOME SARCOMATOÏDE

Le carcinome urothélial est parfois accompagné d'une composante fuso-cellulaire. Celle-ci peut devenir prépondérante, voire presque exclusive ; ces tumeurs sont alors appelées carcinome sarcomatoïde.

Cette variété tumorale a souvent un mode de croissance polypoïde, et est composée de cellules rondes, de cellules géantes pléomorphes et d'une prédominance de cellules fusiformes fortement anisocaryocytaires (Figure 9a).

Ces cellules fusiformes sont disposées en faisceaux faisant évoquer un léiomyosarcome ou un histiocytofibrome malin. Le diagnostic reposera sur :

* la détection d'un foyer de carcinome urothélial classique intriqué, ou de plages de carcinome in situ sur les bords de la lésion ;

* les résultats de l'étude immunohistochimique montrant des cellules tumorales positives avec les marqueurs épithéliaux (cytokératines, EMA).

Le terme de « carcinosarcome » était habituellement réservé aux tumeurs dont la composante sarcomateuse présentait une nette différenciation : ostéosarcomateuse (Figure 9b), chondrosarcomateuse (Figure 9c), léiomyo- ou rhabdomyosarcomateuse (Figure 9d) et exceptionnellement liposarcomateuse [16].

Figure 9a : Carcinome épidermoïde: prolifération de cellules fusiformes de haut grade avec persistance de quelques lobules de carcinome urothélial classique de haut grade.
Figure 9b : Carcinome sarcomatoïde avec différenciation ostéosarcomateuse.
Figure 9c : Carcinome sarcomatoïde avec différenciation chondrosarcomateuse.
Figure 9d : Carcinome sarcomatoïde avec différentiation rhabdomyomateuse ( immunomarquage positif avec l'anticorps anti-desmine ).

Cependant, depuis qu'il a été démontré que les composantes carcinomateuse et sarcomateuse avaient une origine monoclonale, l'usage d'une double terminologie n'apparaît plus justifié, le terme de carcinome sarcomatoïde pour ce type de tumeur serait plus approprié [16,29].

Ces tumeurs sont généralement diagnostiquées à un stade avancé, et le taux de survie à 5 ans est inférieur à 50% [29,30]. A stade égal, leur pronostic est voisin de celui des carcinomes urothéliaux communs.

7. VARIANTES DE CARCINOME UROTHELIAL A CELLULES GEANTES

On en distingue plusieurs formes : * Le carcinome urothélial indifférencié à cellules géantes: Bien qu'il ait été identifié par certains auteurs comme une entité anatomoclinique associée à un mauvais pronostic, il est plus juste de le considérer comme un carcinome urothélial commun très peu différencié comportant un contingent plus ou moins abondant de cellules géantes à noyaux monstrueux ou multiples [26]. Le diagnostic histologique ne pose habituellement pas de grandes difficultés et sera conforté par la positivité des cellules tumorales avec les marqueurs épithéliaux et l'absence de sécrétion de ß-HCG [8]. * Le carcinome urothélial comportant des cellules géantes de type ostéoclastique :Cette variante est très rare puisque 13 cas seulement ont été décrits dans le tractus urinaire, dont 8 dans la vessie et 5 dans les voies excrétrices supérieures. L'originalité de cette variété tumorale réside en l'association quasi constante d'un contingent urothélial bien différencié et d'une prolifération de cellules fusiformes mêlées à des cellules géantes (Figure 10a), sans qu'il soit possible d'établir un lien histogénétique entre ces 2 composantes. La composante fusiforme avec cellules géantes est interprétée de façon variable selon les auteurs. Les uns la considèrent comme une inflexion sarcomatoide du carcinome urothélial, les autres comme une forme de stroma réaction. Par ailleurs la nature exacte des cellules géantes reste l'objet de discussions. Pour certains elles représentent une stroma-réaction, alors que pour d'autres, elles seraient d'authentiques cellules cancéreuses [21,40]. Ces cellules « ostéoclast-like » expriment des marqueurs histiocytaires (CD68) mais aucun marqueur épithélial (Figure 10b) [24]. La biologie moléculaire et l'immunohistochimie plaident en faveur de la nature réactionnelle, non tumorale, de ces cellules géantes.

Figure 10 a-b. Carcinome urothélial comportant des cellules géantes de type ostéoclastique marquées par l'anticorps anti-CD68.
Figure 10 a-b. Carcinome urothélial comportant des cellules géantes de type ostéoclastique marquées par l'anticorps anti-CD68.

* Le carcinome urothélial à cellules géantes sécrétant de la ß-HCG :Cette variante de carcinome urothélial est caractérisée par la présence de cellules géantes multinucléées d'allure syncitiotrophoblastique, mêlées à la prolifération urothéliale. Elle est rare, avec seulement une trentaine de cas recensés dans la littérature. Même s'il peut exister un taux sanguin élevé de ß-HCG et une gynécomastie, cette tumeur ne doit pas être assimilée à un choriocarcinome, ni traitée comme tel. En effet, ses caractéristiques épidémiologiques, cliniques et histologiques sont celles d'un carcinome urothélial de haut grade et non celles d'un authentique choriocarcinome [4,8]. A la différence des choriocarcinomes gonadiques ou placentaires qui touchent les sujets jeunes, il s'agit ici de patients plus âgés (64 ans en moyenne) et à nette prédominance masculine. Si quelques cas, pour la plupart très anciens, de choriocarcinome pur de la vessie ont été rapportés, il existe le plus souvent une composante de cellules géantes plurinucléées au sein d'un carcinome urothélial, d'un carcinome indifférencié ou d'un carcinome épidermoïde [37]. Histologiquement, elles forment de larges groupements syncitiaux rappelant le syncitiotrophoblaste [28]. L'immunomarquage avec un anticorps anti-ß-HCG est positif sur les cellules géantes syncitiotrophoblastiques, mais également sur certaines cellules de type urothélial banal [8,37]. Une large diffusion métastatique est habituelle et la médiane de survie est inférieure à 1 an [28]. Il n'est pas rare d'observer une positivité des cellules tumorales pour le ß-HCG dans les carcinomes urothéliaux de haut grade (environ 30% des grade 3) sans qu'il existe pour autant de différenciation trophoblastique [37]. Ceci est dû au fait que les cellules retrouvent l'aptitude à sécréter de l'hormone gonadotrope, par dérépression d'un gène au cours de la cancérogenèse [8].

IV. CARCINOME ÉPIDERMOÏDE.

Il ne représente pas plus de 5% des carcinomes de la vessie [10,15], mais dans les zones d'endémie de la bilharziose ce taux atteint 75% [13]. Il survient le plus souvent dans un contexte d'inflammation chronique, de lithiase, dans les diverticules, dans les vessies non fonctionnelles ou chez les transplantés rénaux.

Cette tumeur est bourgeonnante, ulcérée et habituellement infiltrante au moment du diagnostic (Figure 11).

Figure 11 : Cystoprostatectomie : Carcinome épidermoïde infiltrant ulcéré avec larges plages de muqueuse blanc nacrée répondant à une métaplasie malpighienne très étendue.

Microscopiquement, le carcinome épidermoïde pur est bien ou modérément différencié (Figure 12).

Figure 12 : lobule carcinomateux épidermoïde bien différencié avec au centre maturation cornée.

Dans les 2/3 des cas, il infiltre au moins la musculeuse au moment du diagnostic [23]. Il n'existe pas de corrélation entre le degré de différenciation et le stade [19]. L'invasion du tractus urinaire supérieur et de l'urètre prostatique serait plus fréquente que pour le carcinome urothélial [27]. La tumeur est souvent accompagnée d'une leucoplasie, parfois très étendue, de la muqueuse plane avoisinante (Figures 11 et 13) [25].

Figure 13: Plage de métaplasie malpighienne à gauche et lobule de carcinome épidermoïde très différencié en profondeur.

Dans une étude réalisée par Benson, 22% des patients porteur d'une leucoplasie avaient un carcinome épidermoïde synchrone et 20% en avaient développé un ultérieurement [6].

La plupart des patients décèdent habituellement de récidives loco-régionales. Le taux de survie à 5 ans varie suivant les séries de 27.3% dans un groupe de 1007 patients atteints de bilharziose [14] à 20% [15] voire 13.3 % [19].

Le carcinome verruqueux est une forme rare de carcinome épidermoïde de la vessie. C'est une tumeur exophytique, blanc nacré en surface, d'aspect verruqueux. Il est constitué de larges papilles tapissées par un épithélium hyperkératosique dont les atypies cytonucléaires sont peu marquées. Il infiltre la paroi vésicale sous forme de larges lobules et d'invaginations. De ce fait il présente deux pièges :

- le prendre pour une simple métaplasie malpighienne floride.

- méconnaître une réelle infiltration.

Son association avec le papilloma virus est discutée [34].

V. ADÉNOCARCINOME VÉSICAL PRIMITIF AVEC DIFFÉRENTES VARIANTES MORPHOLOGIQUES.

L'adénocarcinome vésical primitif représente moins de 2 % des tumeurs malignes de la vessie [17]. La symptomatologie clinique est semblable à celle du carcinome urothélial, toutefois la mucosurie signalée dans environ 1/4 des cas est très évocatrice d'une telle tumeur. Il est généralement unifocal et infiltrant, au moment du diagnostic. Il siège dans près de 40% des cas au niveau de la face antérieure ou du dôme, là où se trouvent les vestiges ouraquiens, d'où l'appellation, consacrée par l'usage et souvent abusive, de «carcinome ouraquien» pour définir un adénocarcinome développé dans ces sites. En effet, l'hypothèse de l'histogenèse de l'adénocarcinome vésical à partir de reliquats ouraquiens est de plus en plus contestée, au profit de la théorie métaplasique et ne pourrait s'appliquer qu'à d'exceptionnelles tumeurs répondant à des critères bien précis, définis par Wheeler et Hill [36] :

- tumeur localisée dans le dôme ou près du dôme,

- localisation intra- ou extra-murale,

- présence de vestiges ouraquiens au voisinage de la tumeur,

- absence de CIS ou de foyer de métaplasie glandulaire au niveau de la muqueuse urothéliale,

- exclusion de tout adénocarcinome en particulier digestif.

Le pronostic des adénocarcinomes est dans l'ensemble le même que celui des carcinomes urothéliaux de haut grade, à stade équivalent. Les rares carcinomes de l'ouraque ayant souvent une évolutivité plus défavorable en raison de la latence des signes cliniques.

Les adénocarcinomes vésicaux représentent 90% des carcinomes développés sur une exstrophie vésicale.

Quel que soit le type histologique, et la localisation ouraquienne ou non, le problème majeur posé par l'adénocarcinome est d'en établir la nature primitive ou secondaire.L'atteinte secondaire peut se faire par voie métastatique ou par extension loco-régionale d'une tumeur colo-rectale, prostatique ou du tractus génital chez la femme. Une étude récente montre qu'un tiers des cancers vésicaux secondaires avait un point de départ colo-rectal [5]. L'étude immunohistochimique apporte des arguments diagnostiques de poids, qui permettent d'établir un schéma thérapeutique adapté.

1. ADENOCARCINOME « LIEBERKÜHNIEN »

- Histologiquement, l'adénocarcinome lieberkühnien de la vessie est semblable à celui d'origine intestinale (Figure 14).

Figure 14 : Adénocarcinome vésical : tubes adénocarcinomateux infiltrant la musculeuse.

Au pourtour de la tumeur peuvent être observées des plages de métaplasie glandulaire, ou exceptionnellement des foyers adénovilleux [9]. Ces lésions constituent des arguments en faveur de la nature primitive de cette tumeur.

- La sécrétion de mucus est d'intensité variable, parfois très abondante dans les adénocarcinomes colloïdes (Figures 15a et 15b), et son aspect macroscopique peut être très évocateur sous forme d'une masse gélatinoïde (Figure 16), pâle, visqueuse, infiltrant la paroi vésicale [37].

Figure 15a : Adénocarcinome colloïde: large plage de mucus infiltrant la musculeuse, violette à la coloration de muci carmin.
Figure 15b : A plus fort grossissement: cellules adénocarcinomateuses au sein de nappes de mucus infiltrant la musculeuse.
Figure 16 : Masse gélatinoïde bombant dans la lumière vésicale, caractéristique de l'aspect macroscopique d'un adénocarcinome de type colloïde.

2. ADENOCARCINOME A CELLULES EN « BAGUE A CHATON » DE TYPE LINITE

- Cette tumeur très rare mérite d'être connue car son diagnostic est parfois difficile et sa présentation clinique bien particulière. Elle est presque toujours découverte à un stade avancé de son évolution avec des métastases ganglionnaires dans près de 50% des cas et un envahissement diffus de la vessie. Celle-ci se présente comme une petite vessie rétractée à paroi épaissie, rigide et inextensible. La muqueuse vésicale est souvent peu altérée, ce qui peut expliquer le diagnostic tardif, alors que le processus tumoral infiltre toute la paroi (Figure 17a et 17b). Le pronostic est très mauvais [31].

Figure 17a : Adénocarcinome de type linite : paroi vésicale épaissie par une infiltration tissulaire diffuse avec en surface un urothélium préservé.
Figure 17b : Adénocarcinome de type linite : prolifération de cellules isolées en " bague à châton " dissociant la musculeuse.

- Histologiquement, ces tumeurs sont constituées en majeure partie de cellules « en bague à châton » ou de cellules peu différenciées mais dont le cytoplasme contient une goutte de mucus sans mucine extracellulaire (Figure 17c). Elles sont associées à une abondante stroma-réaction fibreuse qui donne à la tumeur son caractère ligneux.

Figure 17c : A plus fort grossissement : cellules adénocarcinomateuses en " bague à châton " avec vacuole de mucus intra-cytoplasmique, violette à la coloration de muci carmin.

- Le diagnostic ne pourra être retenu qu'après avoir éliminé l'éventualité d'une extension d'un cancer primitif rectal ou prostatique, ou la localisation secondaire d'un adénocarcinome gastrique. Comme pour l'adénocarcinome lieberkühnien, la recherche de plages de CIS associées ou de métaplasie glandulaire prennent toute leur importance, de même que les études immunohistochimiques.

3. ADENOCARCINOME A CELLULES CLAIRES OU CARCINOME MESONEPHRIQUE

- C'est une tumeur très rare, prédominant chez la femme âgée [38]. Elle est caractérisée par une prolifération de cellules cylindro-cubiques ou aplaties, parfois en clou de tapissier, au cytoplasme PAS+, disposées en tubes, en papilles ou en travées (Figure 18).

Figure 18: Adénocarcinome mésonéphrique : prolifération de cellules cubiques au cytoplasme parfois clair, à dispositif massif ou tubulopapillaire

Cette description rappelle celle de la métaplasie néphrogène avec laquelle elle peut être confondue. Néanmoins, les îlots cellulaires denses, l'index mitotique élevé et surtout la forte expression du marqueur de prolifération MiB1 sont, en l'absence d'infiltration évidente, des éléments en faveur du carcinome à cellules claires [1].

- L'histogenèse de ce carcinome à partir de reliquats mésonéphriques, Müllériens ou d'origine métaplasique reste discutée [12]. L'observation de Mai où sont associés un adénocarcinome à cellules claires et des canaux de type Müllérien reste isolée [20]. Le petit nombre de cas rapportés d'adénocarcinome à cellules claires et le peu de suivi des observations empêchent d'en préciser le pronostic. Toutefois, dans une étude portant sur 46 cas traités par chirurgie plus ou moins radiothérapie, Drew estime que le pronostic de celui-ci est relativement bon : 62% des patients sont en rémission complète (cependant le suivi est inférieur à 1 an dans 9 cas) et le taux de mortalité lié à une progression de la maladie est estimé à 28% [12].

4. APPORT DE L'ETUDE IMMUNOHISTOCHIMIQUE

Elle peut aider à résoudre le problème de la nature primitive ou secondaire d'un adénocarcinome vésical [32] :

- Le sérum PSA (antigène spécifique de prostate) permet de diagnostiquer une origine prostatique.

- Le sérum CA125 oriente vers un point de départ cervical, utérin ou ovarien.

- La vimentine oriente vers un point départ endométrial.

Les résultats d'une étude immunohistochimique récente portant sur 33 cas d'adénocarcinomes vésicaux (17 primitifs vésicaux et 16 secondaires d'origine colo-rectale) sont résumés dans le tableau 1 [35].

- Des marqueurs tel que la cytokératine 20 (CK20), la cytokératine 7 (CK7) et la thrombomoduline (TM) peuvent faciliter la distinction entre un adénocarcinome primitif vésical ou secondaire d'origine colo-rectale.

- L'immunomarquage avec un anticorps dirigé contre la ß-caténine (protéine qui joue un rôle important dans la tumorogénèse des cancers colo-rectaux) montre un marquage nucléaire dans 81% des cancers colo-rectaux envahissant la vessie, alors qu'il existe une fixation membranaire ou cytoplasmique, sans fixation nucléaire, dans les cancers primitifs vésicaux.

VI. TUMEURS NEURO-ENDOCRINES.

Les tumeurs neuro-endocrines primitives de la vessie sont rares, représentant de 0,5 à 1% des tumeurs vésicales. On recense moins de 160 cas de carcinomes à petites cellules (CPC) et seulement quelques cas de tumeurs neuro-endocrines à grandes cellules [33].

Le CPC de la vessie peut être révélé par une hématurie, des métastases (os, ganglion, foie), et très exceptionnellement par un syndrome paranéoplasique (< 5% des cas) [3]. Cette tumeur est habituellement unique, volumineuse, bourgeonnante, parfois polypoïde et souvent ulcérée. De localisation variable, elle prédomine toutefois au niveau du dôme vésical [3].

Le diagnostic repose sur les caractères morphologiques et immunohistochimiques de la prolifération tumorale. Les cellules tumorales sont monomorphes, de taille petite à moyenne, avec un cytoplasme peu abondant (Figures 19a et 19b).

Figure 19a : Infiltration diffuse de la musculeuse par un carcinome à petites cellules.
Figure 19b : A plus fort grossissement : nappes de cellules carcinomateuses neuroendocrines monomorphes, au cytoplasme très peu abondant, avec un contingent de carcinome urothélial minoritaire (à gauche).
Figure 19c : Intense marquage cytoplasmique de la plupart des cellules neuro-endocrines avec l'anticorps anti-CD56.
Figure 19d : Intense marquage cytoplasmique des cellules neuro-endocrines avec l'anticorps anti-chromogranine A.

Elles sont disposées en fines travées ou en lobules soutenues par un stroma grêle et richement vascularisé. L'immunomarquage par les marqueurs neuro-endocrines donne des résultats variables, mais généralement un ou deux des marqueurs endocrines usuels (chromogranine A, synaptophysine, NSE, CD56) sont exprimés (Figures 19c et 19d) : la NSE est souvent fortement positive (87% des cas), mais manque de spécificité, et la chromogranine A l'est plus rarement (36% des cas) [33]. En outre, ces cellules sont KL1+ (fixation en goutte) et EMA +. La négativité du PSA permet d'éliminer une tumeur d'origine prostatique. Une tumeur neuro-endocrine très indifférenciée peut n'exprimer aucun marqueur endocrine ; dans ce cas, les colorations argentiques et la microscopie électronique peuvent permettre de mettre en évidence des grains neurosecrétoires [37].

Il est probable que le diagnostic de CPC soit sous-estimé, en particulier sur un matériel de résection, car le contingent à petites cellules est rarement exclusif et parfois même minoritaire. Parmi les cas rapportés de CPC vésical, plus de la moitié comportait, outre le contingent à petites cellules, un contingent carcinomateux urothélial de haut grade (Figure 19b), ou plus rarement un contingent carcinomateux épidermoïde ou glandulaire, ce qui incite à penser que le CPC, comme les autres carcinomes vésicaux, dérive de l'urothélium [37]. Le diagnostic de carcinome à petites cellules doit être réservé aux tumeurs dans lesquelles ce type histologique est exclusif ou prédominant.

Ces tumeurs sont très agressives. Dans près de 95% des cas, elles sont de stade pT3 ou pT4 au moment du diagnostic et dans 23% des cas sont déjà accompagnées de métastases [3]. L'évolution est particulièrement défavorable : 65 % des patients développent des métastases moins de deux ans après le diagnostic initial (ganglionnaires, osseuses, hépatiques, pulmonaires) [3] et le taux de mortalité est de 68.7 % à 2 ans [33].

Il ne faut pas méconnaître l'existence de ce type de tumeur vésicale primitive car il a été rapporté une nette amélioration de la survie à 3 ans (46% au lieu de 20%), voire des rémissions prolongées pour des patients traités par chimiothérapie à base de cisplatine en association avec la chirurgie [3].

Références

1. ALSANJARI N, LYNCH MJ, FISHER C, PARKINSON MC. Vesical clear cell adenocarcinoma. V. Nephrogenic adenoma: a diagnostic problem. Histopathology 1995;27(1):43-49.

2. AMIN MB, RO JY, EL-SHARKAWY T, LEE KM, TRONCOSO P, SILVA EG, ORDONEZ NG, AYALA AG. Micropapillary variant of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Histologic pattern resembling ovarian papillary serous carcinoma. Am J Surg Pathol 1994;18(12):1224-1232.

3. ANGULO JC, LOPEZ JI, SANCHEZ-CHAPADO M, SAKR W, MONTIE JE, PONTES EJ, REDMAN B, FLEHERTY L, GRIGNON DJ. Small cell carcinoma of the urinary bladder. A report of two cases with complete remission and a comprehensive literature review with emphasis on therapeutic decisions. J Urol Pathol 1996;5:1-19.

4. BASTACKY S, DHIR R, NANGIA AK, BRUFSKY A, BAHNSON RR, BECICH MJ. Choriocarcinomatous differentiation in a high-grade urothelial carcinoma of the urinary bladder. J Urol Pathol 1997;6(223-247).

5. BATES AW, BAITHUN SI. Secondary neoplasms of the bladder are histological mimics of nontransitional cell primary tumours: clinicopathological and histological features of 282 cases. Histopathology 2000;36(1):32-40.

6. BENSON RC, SWANSON SK, FARROW GM. Relationship of leukoplakia to urothelial malignancy. J Urol 1984;131(3):507-511.

7. BILLEREY C, MARTIN L, BITTARD H, ADESSI GL, CARBILLET JP. The nested variant of urothelial carcinoma of urinary bladder: report of five cases and review of literature. J Urol Pathol 1999;11:89-100.

8. BILLEREY C, SIBONY M, GATTEGNO B, CHOPIN D. Anatomie pathologique des tumeurs superficielles de la vessie. Prog Urol 2001;11(5):805-863.

9. CHENG L, MONTIRONI R, BOSTWICK DG. Villous adenoma of the urinary tract: a report of 23 cases, including 8 with coexistent adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1999;23(7):764-771.

10. COSTELLO AJ, TIPTAFT RC, ENGLAND HR, BLANDY JP. Squamous cell carcinoma of bladder. Urology 1984;23(3):234-236.

11. DREW PA, FURMAN J, CIVANTOS F, MURPHY WM. The nested variant of transitional cell carcinoma: an aggressive neoplasm with innocuous histology. Mod Pathol 1996;9(10):989-994.

12. DREW PA, MURPHY WM, CIVANTOS F, SPEIGHTS VO. The histogenesis of clear cell adenocarcinoma of the lower urinary tract. Case series and review of the literature. Hum Pathol 1996;27(3):248-252.

13. EL-BOLKAINY MN, MOKHTAR NM, GHONEIM MA, HUSSEIN MH. The impact of schistosomiasis on the pathology of bladder carcinoma. Cancer 1981;48(12):2643-2648.

14. ELSEBAI L. Parasisites in the etiology of cancer-bilharziasis and bladder cancer. CA 1977;27:100.

15. FAYSAL MH. Squamous cell carcinoma of the bladder. J Urol 1981;126(5):598-599.

16. FOSCHINI MP, PILATO F, D'AVERSA C, SCRAPELLINI F, CRISTOFORI E, ZUCCOLI E, MONTIRONI R. Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder: report of five cases. J Urol Pathol 1997;6:139-152.

17. GRIGNON DJ, RO JY, AYALA AG, JOHNSON DE, ORDONEZ NG. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic analysis of 72 cases. Cancer 1991;67(8):2165-2172.

18. JOHANSSON SL, BORGHEDE G, HOLMANG S. Micropapillary bladder carcinoma: a clinicopathological study of 20 cases. J Urol 1999;161(6):1798-1802.

19. JOHNSON DE, SCHOENWALD MB, AYALA AG, MILLER LS. Squamous cell carcinoma of the bladder. J Urol 1976;115(5):542-544.

20. MAI KT, BURNS BF, GERRIDZEN RG. Clear cell adenocarcinoma of the urinary bladder associated with mullerian duct remant. J Urol Pathol 1996;4:175-186.

21. MOLINIE V, POUCHOT J, VINCENEUX P, BARGE J. Osteoclastoma-like giant cell tumor of the renal pelvis associated with papillary transitional cell carcinoma. Arch Pathol Lab Med 1997;121(2):162-166.

22. PAZ A, RATH-WOLFSON L, LASK D, KOREN R, MANES A, MUKAMEL E, GAL R. The clinical and histological features of transitional cell carcinoma of the bladder with microcysts: analysis of 12 cases. Br J Urol 1997;79(5):722-725.

23. RUNDLE JS, HART AJ, MCGEORGE A, SMITH JS, MALCOLM AJ, SMITH PM. Squamous cell carcinoma of bladder. A review of 114 patients. Br J Urol 1982;54(5):522-526.

24. SAKAI Y, KUPELIOGLU AA, YANAGISAWA A, YAMAGUCHI K, HIDAKA E, MATSUYA S, OHBUCHI T, TADA Y, SAISHO H, KATO Y. Origin of giant cells in osteoclast-like giant cell tumors of the pancreas. Hum Pathol 2000;31(10):1223-1229.

25. SAKAMOTO N, TSUNEYOSHI M, ENJOJI M. Urinary bladder carcinoma with a neoplastic squamous component: a mapping study of 31 cases. Histopathology 1992;21(2):135-141.

26. SERIO G, ZAMPATTI C, CEPPI M. Spindle and giant cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathological light microscopic and immunohistochemical study. Br J Urol 1995;75(2):167-172.

27. SERRETTA V, POMARA G, PIAZZA F, GANGE E. Pure squamous cell carcinoma of the bladder in western countries. Report on 19 consecutive cases. Eur Urol 2000;37(1):85-89.

28. SKODRAS G, SNODGRASS J, DEVANEY K. Bladder carcinoma with extensive choriocarcinomatous differentiation: Whence the "primary choriocarcinoma of the bladder ?". J Urol Pathol 1995;3:235-247.

29. THOMPSON L, CHANG B, BARSKY SH. Monoclonal origins of malignant mixed tumors (carcinosarcomas). Evidence for a divergent histogenesis. Am J Surg Pathol 1996;20(3):277-285.

30. TORENBEEK R, BLOMJOUS CE, DE BRUIN PC, NEWLING DW, MEIJER CJ. Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder. Clinicopathologic analysis of 18 cases with immunohistochemical and electron microscopic findings. Am J Surg Pathol 1994;18(3):241-249.

31. TORENBEEK R, KOOT RA, BLOMJOUS CE, DE BRUIN PC, NEWLING DW, MEIJER CJ. Primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder. Histopathology 1996;28(1):33-40.

32. TORENBEEK R, LAGENDIJK JH, VAN DIEST PJ, BRIL H, VAN DE MOLENGRAFT FJ, MEIJER CJ. Value of a panel of antibodies to identify the primary origin of adenocarcinomas presenting as bladder carcinoma. Histopathology 1998;32(1):20-27.

33. TRIAS I, ALGABA F, CONDOM E, ESPANOL I, SEGUI J, ORSOLA I, VILLAVICENCIO H, GARCIA DEL MURO X. Small cell carcinoma of the urinary bladder. Presentation of 23 cases and review of 134 published cases. Eur Urol 2001;39(1):85-90.

34. WALTHER M, O'BRIEN DP, BIRCH HW. Condylomata acuminata and verrucous carcinoma of the bladder: case report and literature review. J Urol 1986;135(2):362-365.

35. WANG HL, LU DW, YERIAN LM, ALSIKAFI N, STEINBERG G, HART J, YANG XJ. Immunohistochemical distinction between primary adenocarcinoma of the bladder and secondary colorectal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2001;25(11):1380-1387.

36. WHEELER JD, HILL WT. Adenocarcinoma involving the urinary bladder. Cancer 1957;7:119-139.

37. YOUNG RH, EBLE JN. Unusual forms of carcinoma of the urinary bladder. Hum Pathol 1991;22(10):948-65.

38. YOUNG RH, SCULLY RE. Clear cell adenocarcinoma of the bladder and urethra. A report of three cases and review of the literature. Am J Surg Pathol 1985;9(11):816-826.

39. YOUNG RH, ZUKERBERG LR. Microcystic transitional cell carcinomas of the urinary bladder. A report of four cases. Am J Clin Pathol 1991;96(5):635-639.

40. ZUKERBERG LR, ARMIN AR, PISHARODI L, YOUNG RH. Transitional cell carcinoma of the urinary bladder with osteoclast-type giant cells: a report of two cases and review of the literature. Histopathology 1990;17(5):407-411.