CAS CLINIQUE N° 9 - Accident vasculaire cérébral

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 30-33, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


M. NMS. vous est adressé en consultation par votre collègue de médecine physique et de réadaptation (MPR) pour un avis urologique sur la prise en charge de troubles mictionnels chez un patient de 69 ans avec comme antécédent un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sylvien droit par occlusion de la carotide il y a 13 mois. Il présente comme séquelle une hémiplégie gauche avec un membre supérieur non fonctionnel. Il marche avec une canne. Il est sous clopidogrel au long cours et a comme autre antécédent une hypertension artérielle (HTA) traitée par une bithérapie. Sur le plan de sa symptomatologie urinaire, il se plaint désormais d’une dysurie sans résidu au bladder scanner avec une pollakiurie et une impériosité pouvant aller jusqu’à des fuites, nécessitant le port de protection. La prescription d’alfuzosine LP 10 mg (1 cp le soir) ne l’a pas amélioré.


Motif de consultation


Votre collègue vous pose deux questions :

  • Existe-t-il un obstacle prostatique pouvant expliquer sa symptomatologie actuelle ?
  • Est-il possible de lui prescrire un traitement parasympathicolytique ?



Questions


1re question


Quel(s) examen(s) réalisez-vous pour répondre aux questions de votre collègue ?


2e question


Quelle est votre attitude thérapeutique ? Justifier en fonction des résultats attendus des examens complémentaires que vous avez prescrits.


3e question


Finalement, vous avez décidé de mettre en place une endoprothèse prostatique avec un traitement par parasympatholytiques (oxybutynine et chlorure de trospium). Elle n’a apporté aucune amélioration clinique à votre patient et il se plaint désormais d’une sécheresse de la bouche et d’une constipation. Vous avez vérifié par une imagerie le bon positionnement de l’endoprothèse, et il n’y a pas de résidu post-mictionnel au bladder scanner.


Que proposez-vous ? Justifier.


4e question


Après discussion avec le patient, vous optez pour un traitement par neuromodulation des racines sacrées.


Quelles sont les indications en urologie ?


5e question


Vous disposez du catalogue mictionnel de votre patient avant le test de neuromodulation des racines sacrées et 7 jours après (Fig. 1 et 2). Il se dit amélioré à 90 %.


Est-ce que vous l’implantez définitivement ? Justifier votre choix.


6e Question


Après une phase de prolongation du test de 15 jours, il se dit amélioré toujours à plus de 90 % sur le plan urinaire. Le catalogue mictionnel reste inchangé mais il n’a plus de fuite car son délai de sécurité s’est considérablement allongé, lui permettant ainsi d’atteindre les toilettes avant que ne survienne la fuite. Il vous fait constater également que sa constipation s’est améliorée.


Est-ce que vous l’implantez définitivement ? Justifier votre choix.


7e Question


Cinq ans après l’implantation du boîtier de neuromodulation des racines sacrées, vous revoyez votre patient en consultation, qui se plaint de la réapparition des symptômes urinaires quasi identiques à sa symptomatologie initiale, alors que la neuromodulation des racines sacrées avait été un succès jusqu’à présent.


Quelles sont vos hypothèses ? Quelle est votre attitude ?



Réponses


Réponse 1


Les examens complémentaires à réaliser pour faire le diagnostic d’obstacle prostatique sont :

  • une débitmétrie à la recherche de : dysurie, miction par poussée abdominale ;
  • une échographie sus-pubienne à la recherche d’un résidu post-mictionnel ;
  • une courbe pression-débit avec le nomogramme d’Abrams Griffiths. L’obstruction est caractérisée en urodynamique par l’association d’une augmentation de la pression détrusorienne et une diminution du débit urinaire. Elle est habituellement diagnostiquée par l’étude simultanée du débit urinaire et de la pression détrusorienne ;
  • une cystomanométrie avec la mesure de la pression permictionnelle ;
  • une échographie de l’appareil urinaire à la recherche de :
    • dilatation des cavités pyélocalicielles,
    • mesure du volume prostatique avec recherche d’un lobe médian ;
  • une fibroscopie urétro-vésicale à la recherche de :
    • sténose urétrale,
    • obstacle prostatique,
    • présence d’un lobe médian,
    • signes de vessie de lutte ;
  • une Profilométrie urétrale à la recherche d’un allongement du plateau prostatique ;
  • proposer un dosage du PSA total, en cas d’anomalie au toucher rectal.


Il faudra rechercher une contre-indication aux anticholinergiques : hypersensibilité au principe actif, myasthénie, glaucome par fermeture de l’angle non contrôlé, affection gastro-intestinale sévère (dont mégacôlon toxique).


Réponse 2


Situation 1 : pas d’argument pour un obstacle prostatique : on pourra proposer un traitement médical par parasympatholytique associé à la réalisation d’autosondage en présence de résidu post-mictionnel significatif.


Situation 2 : il existe des arguments pour un obstacle prostatique : aucun paramètre urodynamique ne permet de rattacher un symptôme clinique à une cause obstructive ou neurologique pure. La discrimination clinique peut être faite à l’aide d’une endoprothèse prostatique temporaire qui apporte, dans ce cas précis, une aide diagnostique précieuse [1].


La mise en place d’une endoprothèse prostatique temporaire a pour objectif d’analyser le trouble mictionnel en levant l’obstacle prostatique et ainsi simuler le geste de résection. Ainsi, il sera analysé :

  • une amélioration de la vidange vésicale avec mesure du résidu ;
  • une apparition d’une incontinence urinaire d’effort de novo ;
  • la possibilité d’introduire les parasympatholytiques sans risque de causer une rétention urinaire aiguë ;
  • les modifications du catalogue mictionnel : pollakiurie, impériosité et fuites par impériosités.


Dans les deux situations décrites, l’administration d’un traitement parasympatholytique qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique (âge > 65 ans) est préconisée.


Réponse 3


Le test thérapeutique par endoprothèse urétrale est un échec. Il n’est donc pas recommandé de réaliser une résection transurétrale de prostate. Il conviendra de retirer l’endoprothèse. Il pourra être proposé au patient un traitement par neuromodulation des racines sacrées, car il existe un échec et une intolérance au traitement parasympatholytique. Une autre possibilité thérapeutique aurait été l’injection intradétrusorienne de toxine botulique A. Elle aurait comme principal inconvénient le risque d’engendrer une rétention urinaire nécessitant alors la réalisation d’autosondage.


Réponse 4


Les indications urologiques de la neuromodulation des racines sacrées sont :

  • une rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable (troubles dits « rétentionnistes »), rebelle aux traitements conservateurs ;
  • une pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité et une impériosité invalidante (troubles dits « irritatifs »), rebelles aux traitements conservateurs [2].


Réponse 5


Sur le catalogue mictionnel, on note une amélioration de 40 % de la pollakiurie (15 mictions/24 heures avant test vs 9 mictions/24 heures après test), une amélioration de 43 % des épisodes d’impériosité (** ou * dans la figure 2) (7 épisodes/j vs 4 épisodes/j) et une amélioration de 25 % des épisodes de fuites (4 fuites/24 heures avant test vs 3 fuites/24 heures après test). Il y a donc une discordance avec le ressenti du patient qui estime cette amélioration à 90 %.


L’implantation d’un boîtier de neuromodulation des racines sacrées nécessite un test positif défini par une diminution d’au moins 50 % des accidents d’incontinence et/ou des besoins impérieux, et une amélioration subjective de plus de 50 %. Ces deux critères sont indispensables pour envisager une implantation. Certaines équipes rajoutent un troisième critère qui est un retour à la symptomatologie clinique à l’arrêt du stimulateur.


Le risque d’implanter ce patient serait une dégradation des résultats après l’implantation. Cette discordance entre les résultats objectifs et subjectifs peut s’expliquer par un effet placebo important du test et par la surévaluation des résultats par le patient dans le but de bénéficier de cette thérapeutique.


Dans les cas limites comme celui-ci, il peut être intéressant de prolonger la période de test ou d’arrêter le stimulateur (effet on/off) et de réévaluer le patient avec un nouveau catalogue mictionnel.


Réponse 6


Le problème est l’absence d’amélioration objective de plus de 50 % sur les symptômes urinaires qui ont posé l’indication du test de neuromodulation des racines sacrées. Cependant, cette amélioration est proche de 50 %, et il existe un bénéfice réel avec disparition des épisodes d’incontinence par impériosité grâce à un délai de sécurité plus long. Aussi, il est à noter un bénéfice sur la constipation qui s’explique très probablement par l’arrêt des anticholinergiques. Il peut être aussi attribué à la neuromodulation des racines sacrées comme le suggèrent certaines équipes qui l’expliquent par son action sur la motricité colique et rectale.


En conclusion, dans ce cas précis, il peut être envisagé une implantation définitive du boîtier de neuromodulation des racines sacrées chez ce patient, après l’avoir informé des avantages et des risques.


Réponse 7


En cas d’échappement thérapeutique après implantation, il est nécessaire de :

  • vérifier le bon fonctionnement du stimulateur à l’aide du programmateur par télémétrie :
    • que le stimulateur ne s’est pas arrêté,
    • que l’impédance du système est correcte (< 4 000 ohms),
    • que la pile n’est pas épuisée,
    • que le stimulateur a bien fonctionné pendant la période de temps étudié,
    • que l’électrode est toujours en bonne position ;
  • changer les paramètres de stimulation un par un ;
  • effectuer un test de stimulation temporaire controlatérale ou bilatérale en cas d’échec avant d’envisager une autre solution thérapeutique. Il s’agit d’un avis d’expert non validé. On pourrait alors aussi discuter la neuromodulation pudendale.

(encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


E. Chartier-Kastler : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Astellas, Coloplast, Medtronic, Allergan, ABScience, Ipsen Biotech) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Pfizer, Coloplast, Allergan, Astellas) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (AMS, Coloplast, Allergan, Astellas, Abbott)


Références


[1]
Rouprêt M, Misraï V, De fourmestraux A, Cour F, Richard F, Chartier-Kastler E. Clinical relevance of urethral stents (Urospiral 2™) placement in patients with prostatic obstacle and concomitant High-risk surgical status or neurological diseases: a feasibility and safety study. Neururol Urodyn 2011;30:374-9.
[2]
Van Kerrebroeck PE, Marcelissen TA. Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. World J Urol 2012;30: 445-50.







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