CAS CLINIQUE N° 24 - Douleur périnéale

25 novembre 2014

Auteurs : G. Gourcerol
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 82-83, suppl. HS4



 


Cas clinique


Motif de consultation


Mme N. P. consulte pour une douleur périnéale apparue il y a 2 ans et dont l’intensité n’a cessé de croître depuis, atteignant une intensité de 7/10 sur l’EVA. La patiente signale que cette douleur est à type de brûlures, avec parfois une sensation d’engourdissement et de fourmillement aggravée par le contact des sous-vêtements. Cette douleur intéresse surtout la partie droite de l’anus et irradie dans la grande lèvre droite. Il n’y a pas de trouble du transit, ni de trouble urinaire, ni de dyspareunie. Cette douleur prédomine lorsque la patiente est assise, d’ailleurs le trajet en voiture pour venir a majoré la douleur cotée à 9/10, et c’est debout qu’elle attend la consultation dans votre salle d’attente. Cette douleur disparaît cependant lorsqu’elle est assise sur le siège des toilettes et n’apparaît jamais la nuit.


Votre examen ne retrouve pas de lésion cutanée ni de lésion proctologique ou gynécologique. Vous ne notez aucun déficit sensitif périnéal, la contraction volontaire anale ainsi que les réflexes d’étirement de la marge anale et clitorido-anal sont présents. Vous reproduisez cependant la douleur lors de la palpation de l’épine sciatique droite.


La patiente vous montre une IRM périnéale demandée par son médecin traitant qui ne retrouve aucune lésion particulière.



Questions


1re question


Sur quels éléments portez-vous le diagnostic de névralgie pudendale ?


2e question


Faut-il réaliser des tests électrophysiologiques du périnée ?


3e question


Quel serait votre traitement de première intention ?


4e question


Vous avez proposé à la patiente de réaliser une infiltration scano-guidée du nerf pudendal droit.


Quels en sont les objectifs ?


5e question


La patiente revient vous voir après trois infiltrations. La première, il y a 12 mois, a permis une disparition totale de la douleur pendant 1 mois, puis celle-ci est revenue mais avec une intensité nettement moindre (70 % d’amélioration vs préthérapeutique) pendant environ 4 mois. Devant la récidive, une seconde infiltration a été réalisée il y a 6 mois, qui a amené une amélioration d’environ 60 % pendant 3 mois. Une troisième infiltration a donc été réalisée il y a 3 mois, qui a de nouveau apporté une amélioration de 60 % environ de la douleur.


Devant la récidive symptomatique, quelle est votre alternative thérapeutique ?



Réponses


Réponse 1


Le diagnostic est porté sur la présence de cinq critères [1] :

  • douleur située dans le territoire du nerf pudendal ;
  • douleur prédominant en position assise (alors que les patients sont soulagés lorsqu’ils sont assis sur le siège des toilettes) ;
  • douleur ne réveillant pas la nuit ;
  • absence de déficit sensitif objectif ;
  • soulagement des douleurs après la réalisation d’un bloc anesthésique du nerf pudendal. Ce dernier critère manque en général lors de la première consultation.


D’autres éléments évocateurs peuvent être présents :

  • douleur neurogène (sensation de décharges électriques ou brûlures, paresthésies) ;
  • allodynie ;
  • aggravation des douleurs au cours de la journée ;
  • douleur à prédominance unilatérale ;
  • douleur après la défécation ;
  • douleur déclenchée par la pression de l’épine sciatique.


Enfin, certains critères doivent faire exclure ce diagnostic :

  • douleurs uniquement coccygiennes, fessières, pubiennes ou hypogastriques ;
  • douleurs paroxystiques (devant faire rechercher une lésion nerveuse tumorale) ;
  • douleurs exclusivement à type de prurit ;
  • douleurs survenant exclusivement pendant la défécation, la miction ou les rapports sexuels ;
  • déficit moteur et/ou sensitif.


Réponse 2


La réalisation de tests électrophysiologiques du périnée n’est pas obligatoire. En effet, un allongement du temps de latence du nerf pudendal, bien qu’évocateur, ne permet pas d’affirmer la névralgie pudendale, et à l’inverse, ces tests peuvent être normaux alors que le diagnostic de névralgie pudendal est posé. La réalisation de tests électrophysiologiques permet cependant d’évoquer une autre origine (atteinte plexique, radiculaire ?) à la névralgie pudendale, en particulier lorsque le tableau clinique n’est pas franc. Une absence de ralentissement de la conduction du nerf pudendale est également un facteur de bon pronostic sur le plan thérapeutique, en particulier avant une chirurgie de décompression.


Réponse 3


Un traitement pharmacologique peut être proposé en première intention, avec des antalgiques de classe I ou II, des anticonvulsivants (par exemple : clonazepam, 10 gouttes au coucher) ou des antidépresseurs tricycliques (par exemple : amitriptyline chlorhydrate, 5 gouttes ×3/j) à faibles doses.


Réponse


Les infiltrations du nerf pudendal ont un double objectif. Le premier objectif est diagnostique puisqu’une sédation, même de courte durée (24 h) conforte le diagnostic de neuropathie pudendal. Le second objectif est thérapeutique puisqu’une diminution partielle, voire totale, de la douleur peut être obtenue dans plus de la moitié des cas.


Réponse 5


Chez cette patiente, une neurolyse par transposition du nerf pudendal droit peut être proposée. En effet, le diagnostic de neuropathie pudendale droite a été assis par l’efficacité de trois infiltrations successive. Cette amélioration même temporaire, constitue un facteur de bon pronostic au traitement chirurgical [2].



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 2008;27:306-10.
[2]
Mauillon J. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering from pudendal neuralgia Dis Colon Rectum 1999;42:186-92.







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