CAS CLINIQUE N° 22 - Complications de la sonde à demeure

25 novembre 2014

Auteurs : S. Bart
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 77-79, suppl. HS4



 


Cas clinique


Motifs de consultation


Une patiente de 52 ans est hospitalisée en urgence dans votre service dans le cadre d’un syndrome fébrile associé à des douleurs lombaires. Elle est sondée à demeure depuis une quinzaine d’années. À l’arrivée, la poche à urines présentait des urines purulentes. La sonde vésicale a été changée.


Un examen cyto-bactériologiques des urines (ECBU) a été réalisé et une antibiothérapie par rocéphine-gentamycine intraveineuse démarrée. Le bilan biologique retrouvait une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une CRP à 311 mg/L et une créatininémie à 35 µmoles/L.


L’échographie rénale ne retrouvait pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, une vessie vide avec un ballonnet en place. L’ASP ne retrouvait pas de calcification intravésicale.


Anamnèse


Dans ses antécédents, une paraplégique post-traumatique L1 depuis 25 ans, une HTA traitée par amlodipine bésilate, des escarres en phase aiguë de paraplégie, une chirurgie rachidienne, des infections urinaires répétées, un IMC à 29,4 kg/m2 (poids : 80 kg, taille : 1,65 m).



Questions


1re question


Quelles sont les complications liées au sondage à demeure ?


2e question


À distance de l’épisode infectieux, comment envisagez-vous la démarche neuro-urologique ?


3e question


Comment évaluez-vous la fonction rénale de cette patiente ?


4e question


Elle refuse tout changement de mode mictionnel et préfère la sonde à demeure malgré vos explications sur les risques à moyen et long termes, ainsi que les autres modes mictionnels. Elle vous revoit en urgence dans le cadre d’un épisode d’hématurie macroscopique persistant après le changement de la sonde vésicale par l’infirmière à domicile.


Que faites-vous ?


5e question


En cas de tumeur de vessie, quelle est votre conduite à tenir ?


6e question


Quelle thérapeutique envisagez-vous ?


7e question


Quelle est la fréquence de cette complication tardive ?


8e question


Quelle est la nature histologique de la tumeur la plus fréquemment retrouvée ?



Réponses


Réponse 1


Les complications liées au sondage à demeure sont les suivantes :

  • infection fébrile sur sonde (orchiépididymite, prostatite chez l’homme, pyélonéphrite chez la femme) ;
  • sonde bouchée (pyurie, fuites autour de la sonde) ;
  • hypospadias chez l’homme ;
  • béance cervico-urétrale chez la femme (avec fuites et expulsion de sonde ballonnet gonflé) ;
  • hématurie ;
  • calcul vésical ;
  • inflammation vésicale chronique et risque de cancer de vessie à long terme.


Réponse 2


La démarche neuro-urologique doit prendre en compte les éléments suivants :

  • le bilan rénal (échographie – lithiases et/ou dilatation – créatininémie et clairance de la créatinine) ;
  • le bilan vésical (échographie de mesure du résidu post-mictionnel) et urétrocystoscopie ;
  • le bilan urétral (urétrocystographie et urétrocystoscopie) ;
  • le bilan de l’équilibre vésico-sphinctérien : étude urodynamique (voire vidéo-urodynamique) ;
  • le bilan morphologique du bas appareil urinaire (cystographie rétrograde et « mictionnelle ») ;
  • le bilan d’une dysréflexie autonome (pathologie médullaire) ;
  • le bilan de la statique pelvienne chez la femme (examen urogynécologique) ;
  • le dépistage des risques carcinologiques spécifiques ou non (vessie et prostate).


En pratique, à distance de l’épisode infectieux, il est nécessaire de prévoir une évaluation du haut appareil sur le plan morphologique et fonctionnel : une échographie rénale a été réalisée (un ASP pourra être associé afin de rechercher des calculs). Une TDM abdomino-pelvienne low dose pourrait être réalisée afin d’obtenir un « instantané » de la morphologie de l’appareil urinaire. L’analyse de la fonction rénale passe par la mesure de la clairance de la créatininémie sur les urines des 24 heures.


L’évaluation du fonctionnement du bas appareil urinaire peut s’effectuer de la manière suivante : il est impératif, compte tenu de son niveau de paraplégie, de vérifier la capacité d’apprentissage des autosondages (ce qui devrait être le cas) et de changer de mode mictionnel avant d’envisager une cystoscopie pour analyser la morphologie vésicale (sédiments, calcul vésical, tumeur) puis un bilan urodynamique. Le bilan d’un trouble de la statique pelvienne pourra être évalué lors de l’examen cystoscopique et/ou urodynamique.


Réponse 3


La fonction rénale d’un patient paraplégique et en fauteuil depuis de nombreuses années ne peut être évaluée par un dosage simple de la créatininémie plasmatique (la masse musculaire étant faible chez ces patients). Une mesure de la clairance des urines sur les 24 heures est nécessaire avec le calcul de la formule Clairance = UV/P (U : créatininurie, V : volume urinaire sur 24 heures, P : créatininémie).


NB : La clairance d’une substance éliminée par le rein est le volume de plasma épuré totalement de cette substance dans l’unité de temps. Plus une clairance est élevée, plus le pouvoir d’épuration pour cette substance l’est également. La créatinine étant éliminée uniquement par filtration glomérulaire, la mesure de sa clairance permet d’évaluer la vitesse de filtration glomérulaire. C’est donc un instrument utile pour apprécier les fonctions de filtration rénales.


Réponse 4


En cas d’hématurie, il peut être nécessaire d’effectuer un décaillotage associé à un lavage vésical. Il est impératif de réaliser une fibroscopie, dans ce contexte de sondage à demeure au long cours, car le risque tumoral est élevé. Une résection de tumeur de vessie ou des biopsies à l’anse de zones suspectes sera réalisée en fonction des résultats de la fibroscopie.


Réponse 5


Il est nécessaire de réaliser une résection endoscopique de tumeur de la vessie, la plus complète possible en réséquant largement du muscle afin de vérifier l’absence d’infiltration.


Réponse 6


En cas de tumeur superficielle, il n’existe pas de recommandations précises spécifiques aux patients neurologiques, mais il sera nécessaire de discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique l’opportunité d’instillations endovésicales afin de diminuer le risque de récidive et de proposer un changement de mode mictionnel (le plus logique est la réalisation d’autosondages).


En cas de tumeur infiltrante, un bilan d’extension s’impose avec une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une scintigraphie osseuse. En l’absence d’extension locorégionale ou générale, une cystectomie-Bricker sera réalisée.


Réponse 7


La prévalence des tumeurs de vessie est de l’ordre de 0,11 et 0,39 % sur des séries rétrospectives de plus de 30 000 patients neurologiques. Les tumeurs de vessie ne sont donc pas beaucoup plus fréquentes que dans la population générale. L’incidence brute des tumeurs de la vessie en 2002 était de 0,3 % chez l’homme et 0,06 % chez la femme.


Réponse 8


L’existence d’un type de cancer spécifique aux vessies neurologiques est réelle. La proportion de carcinome épidermoïde est très importante, variant entre 19 et 52 % selon les séries, alors que la fréquence dans la population générale est de 1,2 à 4,5 % (en dehors des zones d’endémie bilharzienne) [1]. (encadré 1)



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


[1]
Ruffion A, de Sèze M, Denys P, Perrouin-Verbe B, Chartier Kastler E, et les membres du GENULF. Recommandations du Groupe d’Études de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) pour le suivi du blessé médullaire et du patient spina bifida. Prog Urol 2007;17:631-3.
[2]
Ruffion A, Comperat E, Roupret M, Chartier-Kastler E. Cancer de vessie et vessie neurologique. Prog Urol 2007;17:431-5.
[3]
Parra J, Drouin S, Comperat E, Misraï V, Van Glabeke E, Richard F, et al. Cancers de la vessie chez les patients neurologiques : analyse d’une série monocentrique. Prog Urol 2007;17:1333-6.







© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.