CAS CLINIQUE N° 15 - Insuffisance sphinctérienne

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert E. Chartier-Kastler
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 50-53, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 35 ans, paraplégique T8 ASIA A dans les suites d’un AVP moto en 2009. Il réalise quatre à cinq autosondages par jour avec un traitement par oxybutynine (1 cp 3 fois/j). Il n’a pas présenté d’épisodes d’infection urinaire fébrile. Votre examen clinique est sans particularité. La clairance de la créatinine est à 67 ml/min, l’échographie de l’appareil urinaire est normale. Il est en fauteuil roulant. Il est marié avec deux enfants et travaille comme cadre dans l’industrie pharmaceutique.


Motif de consultation


Il se plaint d’une incontinence urinaire uniquement lors de ses transferts au fauteuil, apparus il y a environ 8 mois sans facteur déclenchant. Il porte trois à quatre protections la journée. Il est « parfaitement sec » la nuit. Vous le voyez en consultation deux ans après son accident.



Questions


1re question


Le catalogue mictionnel retrouve des volumes d’urines entre 350 et 400 ml lors des autosondages (Fig. 1). Le pad test des 24 heures retrouve des fuites estimées à 300 g. Vous disposez du bilan urodynamique.


Quel est le mécanisme le plus probable de son incontinence urinaire ?


2e question


Quelles solutions thérapeutiques pouvez-vous lui proposer pour le traitement de son incontinence urinaire ?


Quels sont les avantages et inconvénients de chacune d’entre elles ?


3e question


Le patient vous demande s’il pourra toujours s’autosonder quelle que soit la technique chirurgicale choisie.


Que lui répondez-vous ?


4e question


Finalement, vous décidez de l’opérer de ballons périurétraux ProACT™.


Quelles sont vos précautions post-opératoires ?


La pose de vos ballons ProACT™ est un succès chirurgical. Il est désormais continent lors de ses transferts pour des ballons gonflés à 6 ml de chaque côté (Fig. 2).


5e question


Vous revoyez votre patient en consultation 17 mois après la pose de ses ballons périurétraux. Il aimerait être complètement sec lors de ses transferts. En effet, il vous explique qu’il persiste quelques fuites minimes. Votre examen clinique est normal. Commentez la radiographie du pelvis.


Que faites-vous ?


6e question


Au final, ses ballons ont été regonflés en consultation de 1 ml de chaque côté (7 ml au total par ballon). Un mois après, votre patient consulte en semi-urgence car il se plaint depuis 48 heures d’une difficulté aux autosondages avec la réapparition de fuites d’urine lors de ses transferts.


Quelle est votre prise en charge immédiate ?


7e question


Vous constatez une érosion urétrale du ballon ProACT™ gauche. Le ballon droit est non érodé et est en place sur la radiographie.


Quelle est votre prise en charge initiale et à distance ?



Réponses


Réponse 1


Il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne car :

  • fuites lors des transferts uniquement (effort) ;
  • pad test positif : 300 g/24 heures ;
  • pas de fuite la nuit.


Le bilan urodynamique montre une vessie désactivée par les anticholinergiques : aucune sensibilité, compliance normale, vessie stable, pas de miction sur table, pas de fuite à la toux, capacité fonctionnelle à 600 ml.


Réponse 2


Le traitement de référence de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne neurologique chez l’homme est le sphincter artificiel urinaire. Des techniques plus simples, en cours d’évaluation, se sont développées : les ballons périurétraux et les bandelettes sous-urétrales. Les bandelettes sous-urétrales sont une mauvaise indication dans le traitement de l’insuffisance sphinctérienne neurologique.


Les conditions requises pour qu’un patient puisse bénéficier de la prise en charge chirurgicale de son insuffisance sphinctérienne neurologique sont :

  • l’incontinence due exclusivement à l’insuffisance sphinctérienne ;
  • la vessie acontractile ou hypercontractile contrôlée par un traitement adapté ;
  • le patient demandeur d’un traitement de son incontinence urinaire ;
  • le patient réalisant ses autosondages de manière fiable.


Dans cette indication, le choix de la technique opératoire se portera entre les ballons périurétraux ou le sphincter artificiel urinaire. Le tableau 1 résume les avantages et inconvénients des deux techniques, l’une par rapport à l’autre.


Réponse 3


La réponse est OUI. Il devra continuer à s’autosonder avec le même rythme. Il n’y a pas de contre-indication aux autosondages quelle que soit la technique opératoire choisie. Par contre, il y aura des précautions à prendre en cas de sphincter urinaire artificiel : les autosondages devront être réalisés sphincter ouvert et il est recommandé de placer la manchette en périprostatique plutôt qu’en péri-bulbaire car l’urètre péri-bulbaire est plus fin avec un risque plus élevé de plaies et d’érosions lors des autosondages.


Réponse 4


Les précautions post-opératoires à prendre sont :

  • vérifier l’absence d’hématome périnéo-scrotal et d’hématurie macroscopique dans la sonde urinaire ;
  • laisser la sonde urinaire 24 à 48 heures avant la reprise des autosondages ;
  • poursuite d’une antibiothérapie à large spectre jusqu’à ablation de la sonde ;
  • consultation post-opératoire à 4 ou 6 semaines pour bilan anatomique et fonctionnel : radio du pelvis pour vérifier le bon positionnement des ballons et cystoscopie pour vérifier l’absence d’érosion urétrale ou vésicale. Il faudra vérifier que le patient réalise correctement et sans difficulté ses autosondages. On pourra réaliser un premier gonflage symétrique des ballons avec 0,5 ou 1 ml en consultation sous anesthésie locale.


Après le premier gonflage, le rythme de remplissage des ballons peut se faire plus rapidement, toutes les 2 semaines, de façon à laisser aux tissus avoisinants le temps de s’adapter. Il est conseillé de remplir les ballons ml par ml à chaque gonflage (sans dépasser au total 8 ml dans chaque ballon) jusqu’à obtenir une continence jugée satisfaisante par le patient.


Réponse 5


Il faudra s’assurer que les fuites ne sont pas liées à une hyperactivité détrusorienne à l’interrogatoire et, en cas de doute, par une cystomanométrie. La radiographie du pelvis montre des ballons périurétraux en place, symétriques, remplis de produit radio-opaque.


Il peut être tenté un nouveau gonflage des ballons (0,5 à 1 ml par ballon) pour améliorer sa continence lors de ses transferts.


Réponse 6


La conduite à tenir immédiate pourra être la suivante :

  • examen clinique : à la recherche d’une infection (orchite, infection cutanée), d’un hématome, d’un globe urinaire et d’une uréthrorragie : faire un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) ;
  • radio du pelvis pour visualiser le positionnement des ballons et l’absence d’extravasation de produit de contraste (perforation des ballons) ;
  • réaliser une fibroscopie pour rechercher une érosion urétrale ou vésicale des ballons.


Réponse 7


La prise en charge initiale pourra être la suivante :

  • ablation du ballon ProACT™ gauche en consultation sous anesthésie locale et envoi du ballon en bactériologie ;
  • le ballon droit pourra être laissé en place, dégonflé ou retiré si l’on envisage une alternative thérapeutique aux ballons ;
  • mise en place d’une sonde urinaire à demeure pour cicatrisation de l’urètre pendant une durée de 2 semaines.


La prise en charge à distance pourra être la mise en place de nouveaux ballons ProACT ™ après avoir vérifié lors d’une fibroscopie la cicatrisation de l’urètre. (encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


E. Chartier-Kastler : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Astellas, Coloplast, Medtronic, Allergan, ABScience, Ipsen biotech) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Pfizer, Coloplast, Allergan, Astellas) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (AMS, coloplast, alelrgan, astellas, Abbott)







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