CAS CLINIQUE N° 1 - Tétraplégie et toxine botulique

25 novembre 2014

Auteurs : R. Caremel, Commentaires d'expert J. Corcos
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 2-5, suppl. HS4



 


Cas clinique


Anamnèse


Patient âgé de 28 ans, tétraplégique C4-C5 (ASIA A) post-traumatique dans les suites d’un AVP en moto, il y a 12 mois. Son mode mictionnel actuel est 4 à 6 auto-sondages par jour. Il n’a jamais présenté d’épisodes d’infection urinaire fébrile. Il vit en couple et ils désirent un enfant. Il conserve des érections réflexes.


Motif de consultation


Adressé par le service de médecine physique et de réadaptation (MPR) pour injection de toxine botulique car il est gêné depuis quelques mois par des fuites entre ses autosondages et des manifestations d’hyperréflexie autonome (HRA) malgré un traitement par chlorure de trospium (1 comprimé 20 mg, 2 fois par jour). Un traitement par oxybutynin (5 mg, 3 fois par jour) a été arrêté à cause d’une perte d’efficacité et d’effets secondaires (bouche sèche et constipation). Vous disposez du bilan urodynamique (BUD) dans le cadre de son bilan préinjection de toxine botulique.



Questions


1re question


Interprétez le BUD (Fig. 1). Que pensez-vous de l’indication d’injection intradétrusorienne de toxine botulique chez ce patient ?


2e question


Le patient bénéficie d’une injection d’onabotulinumtoxinA à la dose de 200 U en 20 points sous anesthésie locale. Le traitement anticholinergique est arrêté.


Quand et comment évaluerez-vous les résultats de cette 1re injection de toxine botulique ?


3e question


À 1 mois de sa 1re injection de toxine botulique, le patient se dit « peu satisfait » de son mode mictionnel actuel avec la persistance de fuite entre ses autosondages et des manifestations d’HRA. Le BUD réalisé à 1 mois post-injection est quasi superposable à celui réalisé avant l’injection.


Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?


4e question


Vous décidez finalement de réaliser une 2e injection précoce d’onabotulinumtoxinA (300 U en 30 points) à 3 mois de la 1re injection. Le patient ne se dit toujours pas satisfait de son mode mictionnel avec la même symptomatologie initiale. Vous disposez du BUD réalisé à 1 mois de la 2e injection de toxine (Fig. 2).


Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?


5e question


Finalement, après avis de la RCP de neuro-urologie, vous décidez de réaliser une 3e injection d’abobotulinumtoxinA (1 000 UI en 20 points). Lors de cette nouvelle injection, le patient se plaint de céphalée et de sueur avec horripilation dans les 5 minutes qui suivent l’introduction du cystoscope.


Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge immédiate ?


6e question


Quelle(s) prise(s) en charge thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à ce patient non répondeur à la toxine botulique ?



Réponses


Réponse 1


La cystomanométrie montre une vessie de capacité très diminuée, de compliance diminuée. Apparition d’une contraction non inhibée du détrusor dès 70 ml de remplissage, qui correspond au premier besoin avec des pressions rapidement croissantes atteignant 55 cm d’eau. L’activité électromyographique du sphincter strié n’est pas enregistrée sur ce BUD.


Il s’agit d’une bonne indication d’un traitement par toxine botulique A (hyperactivité vésicale neurogène réfractaire aux anticholinergiques) chez un patient aux autosondages.


Remarque : l’onabotulinumtoxinA a l’AMM en urologie depuis avril 2011 dans cette indication.


Réponse 2


L’évaluation sera réalisée entre 4 et 6 semaines après l’injection de toxine.


Dans les indications neurogènes organiques, le patient est dit « répondeur » si les critères d’efficacité clinique et urodynamique sont satisfaits [1].


Évaluation clinique


Les critères d’efficacité sont une amélioration fonctionnelle de plus de 50 % du critère préthérapeutique par analyse :

  • du catalogue mictionnel sur 72 heures ;
  • du score des symptômes urinaires et de qualité de vie ;
  • du nombre et de la fréquence des infections urinaires, des manifestations d’HRA ;
  • de la tolérance : effets secondaires indésirables, complications liées à l’injection, confort de l’injection (anesthésie).


Évaluation urodynamique


Les critères d’efficacité sont la disparition des contractions amples du détrusor avec l’absence de troubles de compliance et des pressions du détrusor inférieures à 40 cmH2O jusqu’au volume de sondage (compris entre 250 et 400 ml).


Réponse 3


Il existe un échec thérapeutique de l’injection intradétrusorienne de toxine botulique :

  • échec clinique avec absence d’amélioration de plus de 50 % de la symptomatologie initiale ;
  • échec urodynamique.


Il pourra être proposé une deuxième injection précoce d’onabotulinumtoxinA à 3 mois à la même dose ou à une dose plus élevée. Elle ne devra pas dépasser 300 UI et être évaluée entre 4 et 6 semaines avec une cystomanométrie.


Réponse 4


Il existe un échec clinique et urodynamique à 1 mois de cette deuxième injection de toxine botulique. La cystomanométrie est quasi superposable à la première. Elle montre une vessie de faible capacité, hypocompliante, et hyperactive avec une contraction non inhibée du détrusor dès 140 ml de remplissage, atteignant des pressions élevées (176 cm d’eau). Le cliché d’ASP en vidéo-urodynamique montre une petite vessie crénelée avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne striée.


La conduite à tenir pourra être de :

  • vérifier l’absence d’épine irritative (lithiase, tumeur ou corps étranger intravésical, constipation, infection urinaire, escarre…) ;
  • prescrire un traitement médical de l’HRA par une benzodiazépine (diazepam) ou par un neuroleptique (chlorpromazine chlorhydrate) ;
  • changer ou augmenter la dose d’anticholinergique en l’absence d’effets secondaires pour essayer de potentialiser l’action de la toxine et augmenter le nombre d’autosondages par 24 heures ;
  • discuter en RCP de neuro-urologie une nouvelle injection de toxine botulique à une dose plus élevée, changer de toxine botulique A, ou une alternative thérapeutique à la toxine.


Réponse 5


Il s’agit d’une HRA. L’HRA correspond à une hyperactivité sympathique en réponse à des stimuli sous-lésionnels chez les blessés médullaires ayant une lésion au-dessus de T6. La conduite à tenir en urgence est l’arrêt de la procédure (le facteur déclenchant étant la cystoscopie) et la vidange de la vessie. Le monitorage de la tension artérielle recherchera une poussée hypertensive qui sera traitée par l’administration d’un inhibiteur calcique (nifédipine, 1 cp de 20 mg sublinguale) [2].


Réponse 6


Discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire de neuro-urologie.


Indication à une alternative thérapeutique à l’injection intradétrusorienne de toxine botulique devant l’échec clinique et urodynamique.


Les alternatives thérapeutiques à discuter sont au nombre de quatre.


Une cystectomie sus trigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement qui semble être la meilleure alternative puisque le patient s’autosonde déjà. La cystectomie sus-trigonale aura pour avantage de conserver la région du trigone (pas de réimplantation urétérale et autosondage par l’urètre natif). L’inconvénient est le risque d’hyperactivité détrusorienne réfractaire.


Une incontinentation après un test thérapeutique par endoprothèse urétrale temporaire : L’inconvénient majeur est fonctionnel chez ce jeune patient qui sera appareillé en permanence par un étui pénien alors qu’il est capable de s’autosonder. La sphinctérotomie chirurgicale a pour inconvénient principal son caractère irréversible. La sphinctérotomie prothétique peut se compliquer d’HRA de novo ou majorer celle qui préexiste. Il existe un risque théorique d’obstruction des canaux éjaculateurs chez ce patient jeune avec un désir de paternité [3].


Une neuromodulation des racines sacrées pourra être discutée chez ce patient avant une entérocystoplastie d’agrandissement. Cependant, les patients avec des lésions médullaires complètes sont de mauvais candidats à la neuromodulation sacrée [4]. Le pronostic rénal à long terme est conditionné par un régime de pression intravésicale bas qui devra donc être obtenu si ce choix thérapeutique est fait.


Une neurostimulation de Brindley : l’inconvénient majeur est la perte des érections réflexes chez ce patient jeune [5]. (encadré 1)



Liens d’intérêts


R. Caremel a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


J. Corcos n’a pas transmis ses liens d’intérêts.


Références


[1]
Perrouin-Verbe B, Ruffion A, Gamé X, Denys P, Kerdraon J, Karsenty G, et al. Criteria and best clinical practice guidelines for first intradetrusor injection of botulinum toxin type A to treat neurogenic detrusor overactivity. Prog Urol 2009;19:372-82.
[2]
Courtois F, Rodrigue X, Côté I, Boulet M, Vézina JG, Charvier K, et al. Sexual function and autonomic dysreflexia in men with spinal cord injuries: how should we treat? Spinal Cord 2012;50:869-77.
[3]
Mahfouz W, Corcos J. Management of detrusor external sphincter dyssynergia in neurogenic bladder. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47:639-50.
[4]
Scheepens WA, Jongen MM, Nieman FH, de Bie RA, Weil EH, van Kerrebroeck PE. Predictive factors for sacral neuromodulation in chronic lower urinary tract dysfunction. J Urol 2002;60:598-602.
[5]
Brindley GS, Rushton DN. Long-term follow-up of patients with sacral anterior root stimulator implants. Paraplegia 1990;28:469-75.
[6]
Ehren I, Volz D, Farrelly E, Berglund L, Brundin L, Hultling C, Lafolie P. Efficacy and impact of botulinum toxin A on quality of life in patients with neurogenic detrusor overactivity: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Scand J Urol Nephrol 2007;41:335-40.







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