Carcinome urothélial à type de nid : difficultés diagnostiques

10 décembre 2005

Mots clés : carcinome urothélial, type nid, ïlots de Von Braun.
Auteurs : BERTHIER A., GOBET F., BUGEL H., ROQUET L., PFISTER C
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 729-732
Le carcinome urothélial à type de nid (Nested Variant Urothelial Carcinoma) est une variante de carcinome urothélial récemment identifiée, dont le diagnostic reste difficile du fait de sa ressemblance avec d'autres lésions vésicales bénignes, telle l'hyperplasie des ïlots de Von Brünn.
Les auteurs présentent trois cas cliniques de cette variété de lésion urothéliale et insistent sur l'importance des critères cliniques, cytologiques, histologiques et immuno-histochimiques pour le diagnostic et la nécessité d'une prise en charge thérapeutique précoce et adaptée. En effet, considérée à tort jusqu'au début des années 1990 comme bénigne, ce type de tumeur vésicale présente une agressivité identique à celle d'une lésion urothéliale de haut grade cellulaire.



Le carcinome urothélial à type de nid (NVUC) est une forme peu fréquente mais agressive de tumeur de vessie, dont la prévalence est estimée à 0.3 % [6]. On ne retrouve qu'une cinquantaine de cas publiés dans la littérature, dont seulement quatre en France ces dix dernières années [1].

Nous rapportons notre expérience au travers de trois observations afin de comparer les caractéristiques cliniques, histologiques et immuno-histochimiques observées à celles décrites dans une revue de la littérature.

OBSERVATIONS

Cas N°1

Mr M... âgé de 48 ans, sans autre antécédent qu'une intoxication tabagique, a été adressé pour des douleurs lombaires évoluant depuis un mois et nécessitant des antalgiques morphiniques. L'examen clinique retrouvait une volumineuse masse tumorale dure et fixée à la paroi antérieure du rectum, faisant évoquer une tumeur vésicale. Il existait en échographie une hydronéphrose droite. L'exploration tomodensitométrique a permis de mettre en évidence une volumineuse masse pelvienne rétro-vésicale de 6 cm postéro-latérale droite avec infiltration de la graisse péri-vésicale et de la jonction urétéro-vésicale droite (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Volumineuse lésion latéro-vésicale droite.

La cystoscopie rigide n'a pas mis en évidence de lésion évocatrice de carcinome urothélial, tout au plus un aspect de bombement de la face postérieure de la vessie refoulant latéralement les deux méats urétéraux. Il existait sur le fond vésical, deux lésions boursouflées blanchâtres modérément végétantes. Compte tenu des données tomodensitométriques, il a été réalisée une coloscopie complète sans retrouver d'anomalie particulière. L'UPR objectivait, à droite, une zone de rétrécissement du bas uretère pelvien avec un uretère d'amont dilaté au-dessus du niveau de l'uretère iliaque et une dilatation des cavités rénales. Des urines pyéliques ont été recueillies lors de l'urétéroscopie avec une progression possible jusqu'à la partie haute de l'uretère pelvien droit. Au sein du territoire exploré, il n'a pas été observé de masse végétante, inflammatoire ou d'allure macroscopiquement tumorale.

L'analyse histologique du matériel de résection trans-uréthrale de vessie et les biopsies transrectales de la masse tumorale étaient en faveur du diagnostic de carcinome urothélial à type de nid de grade 2 (OMS 73) avec infiltration du muscle vésical associée à des emboles lymphatiques. La cytologie urinaire pyélique droite était négative.

L'indication d'une prostato-cystectomie avec dérivation urinaire type Bricker a été retenue. En per opératoire, la tumeur était évoluée et inextirpable justifiant la réalisation d'une urétérostomie cutanée bilatérale, complétée par un traitement adjuvant associant radiothérapie et chimiothérapie par gemcitabine et cysplatine. Au troisième mois de suivi clinique, il existait une diminution significative du volume cible tomodensitométrique avec un état général du patient conservé.

Cas N°2

M. D... âgé de 63 ans, ancien tabagique, présentait des antécédents de carcinome épidermoide bronchique lobaire supérieur droit traité par l'association chirugie et radiothérapie adjuvante en 1988. Un bilan de douleurs lombaires chroniques d'intensité progressivement croissante a conduit à la découverte d'une hydronéphrose droite associée à une lésion vésicale végétante.

L'analyse du matériel de résection trans-uréthrale de vessie a mis en évidence un carcinome urothélial à type de nid, infiltrant la musculeuse, avec emboles vasculaires et engainement périnerveux (Figure 2).

Figure 2 : Microscopie optique (x 200). Engainement péri-nerveux. Cellules tumorales monomorphes, de taille moyenne, présentant peu d'atypies cytonucléaires, agencées en nids parfois confluents.

Compte tenu de l'altération initiale de l'état général du patient, un traitement associant radiothérapie pelvienne et chimiothérapie concomitante par cysplatine a été retenue. Aucun signe d'évolutivité clinique, ni radiologique ou endoscopique n'a été mis en évidence au troisième mois.

Six mois après la fin du traitement, une altération nette de l'état général est apparue. La scintigraphie osseuse mettait en évidence des lésions secondaires osseuses diffuses, la biopsie ostéo-médullaire confirmant la présence de cellules métastatiques d'origine vésicale. La cytologie urinaire et la fibroscopie étaient cependant considérées comme normales alors qu'au scanner il existait différentes adénopathies infracentimétriques lombo-aortiques. Le patient reste vivant à quinze mois de la prise en charge initiale, une radiothérapie du rachis à visée antalgique est en cours.

Cas N°3

M. G... âgé 70 ans, présentant des antécédents de tabagisme et d'exposition à l'amiante a été hospitalisé pour une hématurie macroscopique. La cystoscopie a retrouvé des lésions polypoides intra-vésicales de la face latérale droite rétrotrigonales et du dôme. Le bilan d'extension objectivait de petites adénopathies le long de la veine cave en regard du pédicule rénal droit ainsi qu'un engainement de l'uretère droit responsable d'une importante uretéro-hydronéphrose.

Les cytologies urinaires étaient positives, en faveur d'une lésion tumorale urothéliale de faible grade. L'examen histologique du matériel de résection transuréthrale de vessie a identifié une tumeur urothéliale bien différenciée avec une composante papillaire en surface et infiltration de la musculeuse, la prolifération tumorale s'agençant en ïlots tumoraux à type de "nid".

Le traitement a consisté en une chimiothérapie systémique de rattrapage compte tenu de l'inextirpabilité de la lésion et d'une carcinose péritonéale associée lors de la laparotomie. Le décès du patient est survenu neuf mois plus tard.

Discussion

Historiquement, Stern a décrit en 1979 un type particulier de carcinome urothélial d'architecture originale, la tumeur mimant les ïlots de Von Brünn, cette observation étant le premier cas décrit de NVUC. En 1989, Talbert a considéré cette entité anatomo-pathologique particulière comme agressive mais il faut attendre 1992 pour que Murphy et Deana identifient cette lésion par sa dénomination actuelle. Le NVUC présente les mêmes caractéristiques épidémiologiques que les carcinomes urothéliaux habituels : âge moyen de survenue entre 45 et 97 ans, prédominance masculine et exposition tabagique [7].

Le tableau clinique inaugural est un épisode d'hématurie macroscopique, plus rarement un syndrome d'obstruction du haut appareil urinaire en rapport avec une compression urétérale extrinsèque [2, 4, 6]. La cytologie urinaire n'a que peu de valeur [3]. En cystoscopie, la lésion retrouvée est plane ou papillaire, moyennement indurée, parfois irrégulière et hémorragique [6]. Parfois, comme dans notre première observation, aucune lésion muqueuse macroscopique n'est identifiée lors de l'exploration endoscopique.

Sur le plan histologique, le NVUC se caractérise par une prolifération tumorale infiltrant la musculeuse, constituée de nids cellulaires de petite taille, réguliers, distincts les uns des autres, parfois confluents, entourés d'une stroma-réaction fibreuse dense ou myxoide, parfois riche en polynucléaires éosinophiles [6] (Figures 3 et 4). Sur le plan cytologique, les cellules urothéliales sont régulières, ne présentent que peu d'atypies nucléo-cytoplasmiques, ou de mitoses et sont généralement observées dans les territoires d'infiltration de la musculeuse. Cette forme particulière de carcinome vésical peut s'associer à une composante urothéliale papillaire de surface.

Figure 3. Microscopie optique (x 25). Infiltration massive de la paroi vésicale (muqueuse et musculeuse) par le processus tumoral.
Figure 4. Microscopie optique (x 200). Infiltration de la musculeuse sous forme de nids tumoraux de petite taille.

Le diagnostic différentiel avec une lésion urothéliale bénigne est difficile, surtout si cette variante histologique de tumeur urothéliale est méconnue du pathologiste en raison des prélèvements cytologiques urinaires négatifs et du peu d'atypies cellulaires observées sur les fragments tissulaires de résection vésicale. L'architecture particulière sous forme de nids cellulaires réguliers peut être faussement interprétée et prise, à tort, pour une hyperplasie des ïlots de Von Brünn dont quelques critères histologiques sont répertoriés dans le Tableau I. De même, un aspect kystique de ces nids cellulaires évoque une cystite kystique. Il convient également d'éliminer d'autres lésions bénignes comme l'adénome néphrogénique (métaplasie néphrogénique) ou le papillome inversé [2, 3, 6].

L'étude immuno-histochimique pourra aider au diagnostic différentiel avec d'autres tumeurs malignes, l'anticorps anti PSA permettant d'éliminer la diagnostic d'extension à la paroi vésicale d'un adénocarcinome prostatique, les marqueurs neuro-endocrines négatifs (NSE, Synaptophysine, Chromogranine, PS 100) élimineront le diagnostic de paragangliome [2, 4, 6]. L'étude des facteurs pronostiques montre une expression particulière des marqueurs moléculaires p21 et p27 dans le NVUC, la protéine p21 étant plutôt positive dans les zones d'infiltration tumorale, alors que celle de p27 est exprimée dans les zones superficielles selon Lin O. [5]. Contrairement au carcinome vésical standard, le NVUC ne présente pas de surexpression de la protéine du gène de p53, même dans les zones d'infiltration tumorale [5]. Seuls deux cas présentant une surexpression de p53 et p21, comme dans notre première observation ont été rapportés. L'expression du MiB1 est notée dans 15 à 30% des cellules tumorales du NVUC (Figures 5 et 6).

Figure 5. Microscopie optique (x 400). Immunohistochimie. Très faible marquage nucléaire avec l'anticorps anti-p53.
Figure 6 : Microscopie optique (x 400). Immunohistochimie. Faible marquage nucléaire avec l'anticorps anti-Ki67 (MiB1).

La prise en charge thérapeutique de ces patients reste discutée, le diagnostic de ce variant de tumeur urothéliale étant souvent retardé. Il est classique de réaliser une cysto-prostatectomie radicale parfois associée à une chimiothérapie adjuvante selon les facteurs pronostiques histologiques [2, 6, 7].

Il est probable que la récente description de cette entité anatomopathologique de tumeur urothéliale peut expliquer le faible nombre cas de recensés dans la littérature. Compte tenu du risque de confusion avec le diagnostic différentiel d'ïlots de Von Brünn, une relecture histologique serait souhaitable lorsqu'il existe une évolution défavorable d'une lésion vésicale initialement considérée comme bénigne ou faiblement agressive.

Conclusion

Pour la majorité des auteurs, le NVUC est une variante histologique du carcinome urothélial récemment identifié. Il se présente parfois sous la forme d'un contingent tumoral monomorphe sans association à un carcinome urothélial classique (un cas dans nos trois observations). Son diagnostic est histologique et demeure difficile s'il est méconnu des pathologistes. En pratique, l'urologue doit réaliser une résection trans-uréthrale de vessie large pour permettre l'analyse de la musculeuse vésicale, la cytologie urinaire ainsi que la cystocopie n'étant pas ou peu contributives.

Références

1. AURIAULT M.L., COMOZ F., BOTTET P., BENSADOUN H. : A diagnostic pitfall in the pathology of bladder tumors : the nested variant of urothelial carcinoma. Ann. Pathol., 2000 ; 20 : 400-401.

2. BADOUAL C., BERGEMER-FOUQUET A.M., RENJARD L., LEFRANCQ T., LESOURD B., BELHIBA H., FETISSOF F., VIEILLFOND A. : An unusual variant of urothelial carcinoma : the "nested variant of urothelial carcinoma". Report of two cases. Ann. Pathol., 1999 ; 19 : 119-123.

3. CARDILLO M., REUTER V.E., LIN O. : Cytologic features of the nested variant of urothelial carcinoma : a study of seven cases. Cancer, 2003 ; 99 : 23-27.

4. LIEDBERG F., CHEBIL G., DAVIDSSON T., GADALEANU V., GRABE M., MANSSON W. : The nested variant of urothelial carcinoma : a rare but important bladder neoplasm with aggressive behavior. Three case reports and a review of the literature. Urol. Oncol., 2003 ; 21 : 7-9.

5. LIN O., CARDILLO M., DALBAGNI G., LINKOV I., HUTCHINSON B., REUTER V.E. : Nested variant of urothelial carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 12 cases. Mod. Pathol., 2003 ; 16 : 1289-1298.

6. VOLMAR K.E., CHAN T.Y., DE Marzo A.M., EPSTEIN J.I. : Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma : a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 2003 ; 27 : 1243-1252.

7. XIAO G.Q., SAVAGE S.J., GRIBETZ M.E., BURSTEIN D.E., MILLER L.K., UNGER P.D. : The nested variant of urothelial carcinoma: clinicopathology of 2 cases. Arch. Pathol. Lab. Med., 2003 ; 127 : 333-336.