Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules primitif de la vessie

20 janvier 2007

Mots clés : Vessie, carcinome neuroendocrine à grandes cellules, cancer.
Auteurs : TRIMECHE M., MUTIJIMA E., ZIADI S., MESTIRI S., BEN SORBA N., SRIHA B., MOSBAH A.T., KORBI S.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 610-612
Le carcinome neuro-endocrine à grandes cellules primitif de la vessie est une tumeur rare, agressive et de mauvais pronostic. Les auteurs rapportent l'observation d'un patient âgé de 78 ans ayant développé un carcinome neuro-endocrine à grandes cellules primitif de la vessie et discutent, à travers une revue de la littérature, les aspects anatomopathologiques, thérapeutiques et évolutifs de cette tumeur.

Les tumeurs neuro-endocrines sont le plus souvent rencontrées au niveau des poumons et du tractus gastro-intestinal et elles sont rares au niveau de la vessie. La nouvelle classification de l'Organisation Mondiale de la Santé [1] distingue les tumeurs neuro-endocrines bien différenciées ou carcinoides typiques, les carcinomes neuro-endocrines (CNEs) bien différenciés, de bas grade ou carcinoides atypiques et les CNEs peu différenciés ou de haut grade. Au niveau de la vessie, la variété peu différenciée est la plus rencontrée [2-6]. Elle comprend les carcinomes à petites cellules qui sont les plus fréquents avec un peu plus de 200 cas rapportés [3, 4, 6, 7] et les CNEs à grandes cellules qui sont rares [2, 3, 5, 6, 8]. Ces derniers peuvent être purs ou associés à une autre composante glandulaire ou à cellules transitionnelles [2, 3, 6]. Nous rapportons une observation de CNE à grandes cellules primitif de la vessie survenu chez un homme de 78 ans et discutons les caractéristiques histopathologiques, étiopathogéniques et évolutives au vu des données de la littérature.

Observation

Un homme âgé de 78 ans, sans antécédents notables, a été hospitalisé suite à des brûlures mictionnelles associées à une pollakiurie évoluant depuis 2 mois. Le toucher rectal réveillait une sensibilité hypogastrique modérée et palpait une petite prostate non suspecte. A l'échographie abdomino-pelvienne il y avait une masse de 6 x 4 cm, hyperéchogène et hétérogène à base d'implantation large faisant saillie dans la lumière, localisée au niveau de la paroi latérale gauche de la vessie. A la tomodensitométrie il y avait une tumeur vésicale développée au dépens de la paroi postéro-latérale gauche, de contour irrégulier, infiltrant la graisse péri-vésicale en regard de la vésicule séminale gauche (Figure 1). Le bilan d'extension ne révélait aucune autre localisation. A la cystoscopie il y avait une tumeur d'allure infiltrant, solide, à base d'implantation large localisée au niveau de la corne gauche. Une résection endoscopique de la tumeur a été réalisée.

Figure 1 : TDM abdomino-pelvienne. Masse tissulaire de la paroi postéro-latérale gauche de la vessie, homogène, de 6 cm de grand axe, infiltrant la graisse péri-vésicale.

A l'examen histologique du matériel de résection endoscopique (Figure 2) il y avait une prolifération tumorale infiltrant massivement la musculeuse, d'architecture trabéculaire, formée souvent de cellules de grande taille, polyédriques, ovoides et parfois allongées. Les noyaux étaient légèrement pléomorphes, à chromatine irrégulièrement dispersée avec un nucléole visible. Le cytoplasme était abondant, légèrement basophile au contour peu visible. L'activité mitotique était estimée à 30 mitoses/10 champs au fort grossissement. Quelques foyers de nécrose tumorale étaient visualisés. Le stroma tumoral était richement vascularisé de type endocrinoide. On notait également la présence d'un foyer de carcinome à cellules transitionnelles de haut grade n'excédant pas 5% du tissu tumoral, infiltrant focalement le chorion.

Figure 2 : Histologie (HE x400). Tumeur composée de grandes cellules disposées en cordons et en travées séparées par un stroma riche en capillaires sanguins.

L'étude immunohistochimique a été réalisée avec les anticorps suivants : neuron-specific enolase NSE (clone BBS/NC/VI-H14), chromogranine A (clone DAK-A3), synaptophysine (clone SY 38), epithelial membrane antigen EMA (clone E29), cytokératine (CK) à large spectre (clone MNF 116), CK de haut poids moléculaire (clone 34_E12), CK20 (clone Ks 20.8), prostate-specific antigen PSA (clone ER-PR8) et thyroid transcription factor-1 TTF-1 (clone 8G7G3/1); tous de la marque DAKO (Glustrup, Danemark).

Les cellules tumorales exprimaient intensément et diffusément la NSE, la chromogranine A et la synaptophysine (Figure 3), focalement la CK à large spectre et l'EMA. La CK20 et la CK à haut poids moléculaire étaient positives seulement dans le foyer urothélial carcinomateux alors que le PSA et le TTF-1 étaient négatifs.

Figure 3 : Immunohistochimie (x400). Marquage granulaire cytoplasmique diffus des cellules tumorales avec l'anticorps anti-chromogranine A.

Devant l'aspect histologique et le profil immunohistochimique de la tumeur, le diagnostic d'un carcinome neuroendocrine à grandes cellules primitif de la vessie a été proposé.

La chimiothérapie a été récusée vu l'âge du patient. Une laparotomie en vue d'une cystoprostatectomie avait été réalisée mais la tumeur était au stade inextirpable. Le patient est décédé 7 mois après le diagnostic suite à une extension loco-régionale massive de la tumeur et une hématurie avec anémie sévère réfractaire aux multiples transfusions ; il n'a pas bénéficié de radiothérapie à visée palliative qui par ailleurs était proposée.

Discussion

Les tumeurs neuro-endocrines de la vessie sont rares; elles peuvent être purs ou composites émergeant au sein d'un carcinome urothélial. Les critères morphologiques dits neuroendocrines de ces tumeurs sont similaires à celles des autres localisations et qui sont la disposition organoide et la vascularisation de type endocrinoide ; les critères de distinction entre ces différentes tumeurs sont la présence ou l'absence de nécrose, le nombre de mitoses et la taille des cellules. Les cellules qui composent ces tumeurs se caractérisent par l'expression des marqueurs immunohistochimiques de différenciation neuro-endocrine [1].

Les CNEs à grandes cellules primitives du tractus génito-urinaire sont rares, mais leur fréquence semble être sous estimée car en pratique la recherche d'une différenciation neuro-endocrine d'une tumeur vésicale est classiquement réalisée sur des contingents cellulaires à petites cellules par analogie avec les tumeurs neuro-endocrines pulmonaires [7]. A notre connaissance, neuf cas de CNEs à grandes cellules de la vessie ont été rapportés dans la littérature, trois montraient un contingent urothélial associé [6], deux montraient un contingent adénocarcinomateux associé [2, 4], trois étaient purs [3, 6] et le dernier était de type lymphoépithelial [8]. La forme pure de la tumeur est définie par la présence de plus de 90% de cellules tumorales qui expriment une différenciation neuro-endocrine. La majorité des cas rapportés concernaient des hommes dont l'âge de survenue variait entre 54 et 83 ans [2, 3, 4, 6, 8]. Entité clinicopathologique proposée initialement par Travis [9], les CNEs à grandes cellules ont été décrits le plus souvent au niveau pulmonaire, bien que d'autres localisations aient été décrites telles que le col utérin, le thymus, l'estomac et la glande parotide [10]. Les critères diagnostics sont similaires à ceux des CNEs à grandes cellules du poumon [9].

Histologiquement, les cellules sont de grande taille (noyau > 33 mm ou 3 petits lymphocytes); l'architecture est trabéculaire, en massif ou en pseudo-rosette avec parfois une disposition palissadique. L'activité mitotique est élevée (supérieure à 10 mitoses par 10 champs au fort grossissement). Il existe des foyers de nécrose extensive et la tumeur a tendance à être diffusément invasive. L'étude immunohistochimique confirme le diagnostic en montrant une expression des marqueurs neuro-endocrines classiques tels que la NSE, le CD56, la chromogranine A et la synaptophysine [11]. Le diagnostic différentiel inclut les métastases des CNEs à grandes cellules pulmonaires ou du tractus intestinal, l'infiltration de proche en proche par un carcinome peu différencié de la prostate chez les hommes, les lésions primitives de la vessie comme un lymphome à grandes cellules, ou encore les carcinomes à cellules transitionnelles peu différenciés. Ces différents diagnostics différentiels ne peuvent être écarter que d'abord par un bilan d'extension aussi large que possible, aider dans certains cas par une étude immunohistochimique complémentaire. Parmi les marqueurs immunohistochimiques intéressants le TTF-1 est connu être un bon argument pour une origine pulmonaire primitive du CNEs à grandes cellules [11].

L'histogenèse des carcinomes neuro-endocrines primitifs de la vessie est mal connue. La difficulté réside dans le fait que la vessie paraït dépourvue de cellules du système neuro-endocrine diffus. Deux hypothèses sont avancées : la 1ère suggère une origine à partir d'une transformation des cellules souches totipotentes de l'urothélium normal [2, 12], la 2ème implique une métaplasie de l'urothélium normal ou une dédifférenciation d'un carcinome à cellules transitionnelles de haut grade [2, 4]. Cinq cas de CNEs à grandes cellules primitifs de la vessie rapportés renfermaient un autre contingent autre que neuro-endocrinien et ceci pourrait plaider en faveur de la première hypothèse. Dans notre observation le CNEs à grandes cellules est associé à un micro foyer d'un contingent carcinomateux urothélial.

La quasi-totalité des tumeurs neuro-endocrines de la vessie sont des carcinomes de haut grade de malignité de mauvais pronostic du fait de leur haut potentiel métastatique [2, 3, 4, 6, 7]. Les modalités thérapeutiques ne sont pas bien définies en raison de la rareté de ces tumeurs. Le traitement des formes disséminées repose sur une chimiothérapie à base de sels de platine [5, 7]. En cas de contre indication ou d'échec de la chimiothérapie, la radiothérapie est la meilleure option pour les tumeurs symptomatiques. Le traitement des formes semblant localisées doit prendre compte de la fréquence élevée des micro-métastases et repose sur l'association d'une chimiothérapie à une chirurgie radicale ou sur une radio-chimiothérapie [7].

L'évolution des tumeurs neuro-endocrines de la vessie est souvent défavorable en rapport avec le stade clinique au moment du diagnostic qui est souvent avancé. Concernant les cas de CNE à grandes cellules publiés dans la littérature. Le cas rapporté par Dundr [8] a développé des métastases ganglionnaires et ischio-rectales à 11 mois post-opératoire malgré plusieurs cures de chimiothérapie. Quatre parmi cinq cas rapportés par Quek [6] avaient des métastases ganglionnaires au moment du diagnostic et un seul parmi eux avait survécu pendant plus de 2 ans. Les deux autres cas de CNEs à grandes cellules publiés ont connu une évolution fatale du fait de métastases diffuses respectivement 24 et 30 mois après le diagnostic initial. Ces 2 patients avaient bénéficié d'une cystoprostatectomie et cystectomie radicale suivie de chimiothérapie prescrite aux décours des récidives [2, 4]. Evans [3] a eu des bons résultats après avoir combiné la radiothérapie et la chirurgie et son patient ayant bénéficié deux fois d'une résection endoscopique transurétrale et une fois d'une radiothérapie n'a pas présenté de récidive ou métastase à distance après un recul de deux ans. Notre cas a connu une évolution fatale 7 mois après le diagnostic, il n'a bénéficié ni de cystoprostatectomie radicale compte tenu de l'extension de la tumeur, ni de chimiothérapie ou de radiothérapie.

Conclusion

Le CNE à grandes cellules de la vessie est une tumeur d'autant plus rare que son diagnostic est méconnu. L'examen histologique associé à une étude immunohistochimique des contingents tumoraux peu différenciés est indispensable pour confirmer leur diagnostic. L'évolution de ces tumeurs est souvent défavorable mais une meilleure prise en charge basée sur le dépistage des contingents neuro-endocrines vésicaux permettrait peut être d'en améliorer le pronostic.

Références

1. SOLCIA E., KLÖPPEL G., SOBIN L.H. : Histological typing of neuroendocrine tumors. International histological classification of tumors. World Health Organization. Springer, New York, 2000 : 61-62.

2. ABENOZA C., MANIVEL, SIBLEY R.K. : Adenocarcinoma with neuroendocrine differenciation of the urinary bladder. Clinicopathologic, immunohistochemical and ultrastructural study. Arch. Pathol. Lab. Med., 1986 ; 110 : 1062-1066.

3. EVANS A.J., AL-MAGHRABI J., TSIHLIAS J., LAJOIE G., SWEET J.M., CHAPMAN W.B. : Primary large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Arch. Pathol. Lab. Med., 2002 ; 126 : 1229-1232.

4. HAILEMARIAM S., GASPERT A., KOMMINOTH P., TAMBOLI P., AMIN M. : Primary pure large-cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Mod. Pathol., 1998 ; 11 : 1016-1020.

5. HELPAP B., KLÖPEL G. : Neuroendocrine carcinomas of the prostate and urinary bladder : a diagnostic and therapeutic challenge. Virchows Arch., 2002 ; 440 : 241-248.

6. QUEK M.L., NICHOLS P.W., YAMZON J., DANESHMAND S., MIRANDA G., CAI J., GROSHERN S., STEIN J.P., SKINNER D.G. : Radical cystectomy for primary neuroendocrine tumors of the bladder : the university of southern california experience. J. Urol., 2005 ; 174 : 93-96.

7. VINCENDEAU S., DE LAJARTE-THIROUARD A.S., BENSALAH K., GUILLE F., LOBEL B., PATARD J.J. : Différenciation neuroendocrine des tumeurs de vessie. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 375-384.

8. DUNDR P., PESL M., POVYSIL C., VITKOVA I., DVORACEK J. : Large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder with lymphoepithelioma-like features. Pathol. Res. Pract., 2003 ; 199 : 559-563.

9. TRAVIS W.D., LINNOILA R.I., TSOKOS M.G., HITCHCOCK C.L., CUTLER G.B., NIEMAN L. : Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoma : an ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1991 ; 15 : 529-553.

10. NAGAO T., SUGANO I., ISHIDA Y., TAJIMA Y., MUNAKATA S., ASOH A., YAMAZAKI K., MUTO H., KONNO A., KONDO Y., NAGAO K. : Primary large cell neuroendocrine carcinoma of the parotid gland : Immunohistochemical and molecular analysis of two cases. Mod. Pathol., 2000 ; 13: 554-561.

11. HELPAP B. : Morphology and therapeutic strategies for neuroendocrine tumors of the genitourinary tract. Cancer, 2002 ; 95 : 1415-1420.

12. HELPAP B., KÖLLERMANN J. : Immunohistochemical analysis of the proliferative activity of neuroendocrine tumors from various organs. Are there indications for a neuroendocrine tumor-carcinoma sequence ? Virchows Arch., 2001 ; 438 : 86-91.