Carcinome à cellules rénales de Bellini : diagnostic et traitement

18 novembre 2004

Mots clés : Carcinome à cellule rénale, tubes collecteurs de Bellini, Métastases, mauvais pronostic.
Auteurs : ROUPRET M., PEYROMAURE M., HUPERTAN V., LAROUSSERIE F., VIEILLEFOND A., THIOUNN N., DUFOUR B., ZERBIB M., DEBRE B., MEJEAN A.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 564-567
Le carcinome de Bellini ou carcinome des tubes collecteurs est un type très rare de carcinome à cellule rénale (1% de fréquence). Il se présente sous forme métastatique dans la très grande majorité des cas. Un mode de révélation marqué par une altération de l'état général et/ou la présence d'une volumineuse tumeur rénale infiltrante au scanner abdominal doivent faire évoquer le diagnostic. Le taux de survie globale d'un patient atteint d'un carcinome de Bellini est d'environ 20% à 2 ans. Le pronostic étant redoutable malgré la néphrectomie élargie, l'indication d'une biopsie première peut-être proposée en première intention lorsque le diagnostic est suspecté. En cas de carcinome de Bellini d'emblée métastatique, la néphrectomie élargie seule semble inutile et dangereuse sauf à titre antalgique ou dans le cadre de nouveaux protocoles multicentriques de chimiothérapie, associant gemcitabine et cisplatine, actuellement en cours d'évaluation.



Le carcinome des tubes collecteurs de Bellini est un type rare (fréquence inférieure à 1%) de carcinome à cellule rénale (CCR), et reste relativement méconnu par les urologues [24]. L'analyse de la littérature est consensuelle pour s'accorder sur le pronostic redoutable de ce CCR [3, 7, 9, 14, 25, 26]. La survie médiane après néphrectomie élargie est inférieure à deux ans. Sa faible fréquence limite considérablement l'apport de nouvelles données cliniques ou thérapeutiques [4]. Seul le diagnostic précoce du Bellini semble offrir une réelle amélioration de survie [17]. Concernant la littérature, elle se présente essentiellement sous forme de cas cliniques [11, 12, 13]. Peu d'équipes ont pu se consacrer au suivi des patients. Deux séries, récemment publiées [17, 23], ont apporté des éléments supplémentaires pour le diagnostic et la prise en charge des carcinomes de Bellini (Tableau I). A la lumière de ces éléments, nous avons souhaité faire une mise au point sur la prise en charge de ce CCR si particulier.

DIAGNOSTIC

Terrain

Contrairement à ce qui a été décrit [7, 14, 26], le carcinome de Bellini ne survient pas particulièrement chez les sujets jeunes mais dans la même tranche d'âge que celle des autres CCR [17, 23]. La majorité des patients concernés sont entre la 6ème et 7ème décade de leur vie. L'âge moyen lors du diagnostic est de 66 ans avec une fourchette d'âge étendue (moins de 20 ans à plus de 80 ans) [9, 17, 25]. En revanche, l'âge des patients atteints d'un carcinome de Bellini varie considérablement (moins de 20 ans à plus de 80 ans) [23]. Certains sujets jeunes, d'âge inférieur à 50 ans, peuvent effectivement avoir une tumeur de Bellini, notamment les sujets de race noire atteints de drépanocytose [5, 6, 23, 29]. Deux hypothèses pourraient expliquer cette association. La première étant la localisation rapprochée sur le bras court du chromosome 11, du gène suppresseur impliqué dans le carcinome de Bellini par rapport au gène codant pour la drépanocytose [2]. La seconde impliquerait des nécroses papillaires itératives induites par la drépanocytose, celles-ci seraient responsables du développement du carcinome de Bellini [6]. Ce carcinome touche majoritairement les hommes [3, 17]. Aucune notion d'hérédité n'a été identifiée dans la littérature. Toutefois, une série a rapportée de nombreux antécédents familiaux de cancers chez les patients atteints de Bellini [7].

Mode de découverte

La plupart des CCR sont de découverte fortuite. A l'opposé, le carcinome de Bellini est le plus souvent symptomatique [3, 17, 23]. La majorité des patients ont une altération du Performance Status au moment du diagnostic, avec des douleurs lombaires, abdominales ou, d'emblée, une altération de l'état général, caractérisée en premier lieu par un amaigrissement [17, 23]. La présence d'une hématurie macroscopique révélatrice est inconstante et parfois jamais retrouvée [17, 23]. Ceci est peut-être en rapport avec le développement intra-parenchymateux, à point de départ médullaire de la tumeur ou avec son caractère hypovasculaire [21].

Imagerie

Quel que soit l'examen radiologique, la présence d'une volumineuse tumeur rénale unique et infiltrante doit de toute façon faire systématiquement évoquer le diagnostic à l'urologue [17]. A l'échographie, il n'existe pas de caractéristique tumorale particulière. En tomodensitométrie (Figures 1 et 2), le carcinome de Bellini est à différencier des autres tumeurs infiltrantes du rein : lymphome, métastase, carcinome sarcomatoide, tumeur urothéliale calicielle avec extension rénale [17]. Un autre diagnostic différentiel est la pyélonéphrite xanthogranulomateuse. La masse tumorale est souvent peu rehaussée à l'injection de produit de contraste, traduisant une hypoperfusion relative du Bellini, avec une fréquente association d'un thrombus veineux rénal ou cave [10, 22]. La tumeur est unique, juxta-sinusal, infiltrante, mal limitée, déformant peu les contours du rein et pénétrant souvent la graisse péri-rénale. Aucun signe pathognomonique n'a été décrit. Certains auteurs ont réalisé des angiographies de ces tumeurs mettant en évidence des masses strictement avasculaires ou hypoperfusées [17, 21].

Figure 1 : TDM abdominal avec carcinome de Bellini du rein droit.
Figure 2 : TDM abdominal avec volumineux carcinome de Bellini du rein gauche et associée à une métastase hépatique.

TNM (classification 1997)

Il s'agit le plus souvent d'une tumeur agressive de haut grade et de stade évolué au moment de sa découverte. 80% des carcinomes de Bellini sont des T3 N+ au moment du diagnostic [17]. La taille moyenne des tumeurs est d'environ de 80 mm [17]. La plupart des patients sont d'emblée métastatiques que ce soit au niveau des ganglions loco-régionaux ou à distance. Les sites de métastases à distance sont le plus souvent le poumon, le foie puis le squelette [17, 23]. Au moment du diagnostic, 80% des Bellini ont des métastases ganglionnaires, 40% des métastases pulmonaires, 30% des métastases hépatiques et 20% des métastases osseuses [3, 17, 23, 25].

Survie

Le pronostic du carcinome de Bellini est effroyable [4, 17]. 50% des Bellini sont métastatiques au moment du diagnostic et la moitié des patients décèdent en moins d'un an [3, 17, 23]. Le taux de survie globale généralement rapporté est d'environ 60% à 6 mois, 50% à un an et 20% à 2 ans [17, 23]. Le délai moyen de survie globale est de 27 mois et de 8 mois chez les patients métastatiques. Tous les patients métastatiques décèdent avec une médiane de survie de 6 mois [3, 17].

Anatomopathologie

Etant donné son polymorphisme, le carcinome de Bellini est une entité qui est histologique ment difficile à définir, en raison de caractères communs avec certains carcinomes urothéliaux et les carcinomes papillaires de haut grade [23, 27, 28]. Cependant, le Bellini ne partage apparemment pas toutes les anomalies cytogénétiques des autres CCR. Quelque caractéristiques anatomopathologiques sont dorénavant bien établies [1, 27]. Plusieurs équipes rapportent qu'il est parfois difficile de différencier un carcinome de Bellini d'un carcinome papillaire [7, 25, 27]. Lorsque l'évolution du patient est rapide ou que le contexte clinique laisse suspecter un Bellini, il ne faut pas hésiter à demander une seconde lecture des lames anatomopathologiques. Srigley et Eble [27] ont proposé 5 critères majeurs et 4 critères mineurs pour le diagnostic du carcinome de Bellini (Tableau II).

Analyse Macroscopique

Le carcinome de Bellini est le plus souvent situé dans la région centrale du rein, en plein parenchyme [27]. La tumeur, volumineuse, présente une mauvaise limitation, avec d'importants remaniements nécrotiques, d'aspect jaunâtres, qui infiltrent le tissu adipeux. Ce sont des tumeurs blanches ou grises, sans kystes, développées de la médullaire vers le cortex rénal. Il existe parfois d'autres nodules tumoraux dans le même rein, traduisant l'existence de véritables métastases intra-rénales plutôt que de tumeurs multifocales [27]. Analyse Microscopique

Le carcinome de Bellini a une architecture majoritairement tubulaire ou tubulopapillaire, avec un stroma inflammatoire ou desmoplasique. Il peut exister aussi des aspects sarcomatoides focalisés [27]. Une destruction extensive de la médullaire du rein ou du tissu cortical est fréquemment décrite. Le bassinet, adjacent à la tumeur, peut-être remanié mais il n'y a pas de carcinome urothélial in situ. Le carcinome de Bellini est composé de cellules avec un cytoplasme légèrement éosinophiles et, plus rarement, focalement, de cellules en "clou de tapissier" quasi pathognomoniques [27]. Analyse immunohistochimique et cytogénétique

Les carcinomes de Bellini réagissent avec les mêmes anticorps vasculaires en immuno-histochimie que les tubes de Bellini. Il s'agit de la cytokératine 7, de la vimentine et des kératines de haut et de bas poids moléculaires [1, 27]. Il existe également une affinité de ces tumeurs pour les lectines comme Ulex europaeus [20, 27]. Concernant la cytogénétique, des anomalies ont été identifiées, notamment la perte d'allèle en 8p et en 13q [26]. Il existe des similitudes avec certains carcinomes urothéliaux. Les gênes suppresseurs de tumeur situés sur ces loci pourraient être impliqués dans le développement du carcinome de Bellini [19]. Sous-types

Deux formes histologiques, apparentées à des sous-types de carcinomes de Bellini ont également été décrites (Figure 3). La première, le carcinome rénal médullaire est une variante très agressive [5, 6, 8, 19] qui a été individualisée chez des hommes jeunes et noirs de moins de 40 ans porteurs de la drépanocytose. Il semble que le pronostic de cette tumeur soit encore plus effroyable que celui du carcinome de Bellini classique. La seconde, le carcinome de bas grade, est bien circonscrit et de nature solide ou kystique [16]. Son pronostic semble meilleur.

Figure 3 : Différents types de carcinome de Bellini

TRAITEMENT

Chirurgie

Lorsque le carcinome de Bellini est opéré en l'absence de métastases, la chirurgie permet parfois d'obtenir une rémission voire une guérison [17, 23]. Certains patients ont survécu plus de 99 mois après la chirurgie d'exérèse [17]. Malheureusement, dans la plupart des cas, les patients sont métastatiques et la néphrectomie élargie isolée ne suffit pas et peut même être dangereuse avec décès per ou post-opératoire immédiats [17]. Lorsque le carcinome de Bellini est métastatique, la néphrectomie élargie isolée semble donc d'intérêt limité. C'est pourquoi, devant une volumineuse tumeur du rein symptomatique, d'emblée infiltrante à la tomodensitométrie, la réalisation d'une biopsie tumorale semble plus prudente (Figure 4) [17].

Figure 4 : Arbre décisionnel pour le diagnostic et la prise en charge du carcinome de Bellini

Immunothérapie

Il n'y a pas eu de preuve réelle de l'efficacité de l'immunothérapie dans le traitement du carcinome de Bellini. Seules certaines équipes ont rapporté des réponses individuelles partielles et isolées, sans bénéfices réels en terme de survie et cette technique thérapeutique n'est actuellement plus envisagée [7, 15, 23].

Radiothérapie

La radiothérapie n'est pas un traitement d'usage du CCR. Pour les carcinomes de Bellini, ce traitement a été un échec chez les T3N+ traités ainsi en post-opératoire [3, 23].

Chimiothérapie

C'est probablement le traitement d'avenir pour les patients atteints du carcinome de Bellini [18, 19]. Etant donné la similitude avec certains carcinomes papillaires de type II de haut stade, de haut grade, à stroma également desmoplasique, on se demande si, dans le futur, il ne peut y avoir un regroupement de ces entités vis-à-vis des stratégies thérapeutiques à adopter. Beaucoup d'équipes, misant sur les similitudes histologique avec les carcinomes urothéliaux, ont essayés le MVAC, traitement de référence, sans succès [7, 8].

Il existe un cas de Bellini ayant répondu pendant quelques mois à l'association adriamycine/gemcitabine dans la littérature [19]. Un autre cas de jeune patient avec un carcinome de Bellini, traité par l'association taxoter/carboplatine après chirurgie, a été rapporté [11]. Ce patient était toujours en rémission à 20 mois post-opératoire.

Le groupe français d'étude des tumeurs urogénitales (GETUG) vient d'instituer un protocole multicentrique BELLREIN, étude de phase II associant Gemcitabine et Cisplatine en association avec la chirurgie, bien toléré, pour le Bellini métastatique. Ce protocole est actuellement en cours.

Conclusion

Le carcinome de Bellini est une tumeur maligne rénale rare, de mauvais pronostic en raison de la fréquence de sa découverte au stade métastatique. Le diagnostic histologique, est principalement basé sur l'analyse immunohistochimique. La néphrectomie élargie n'améliore pas le pronostic de ce carcinome au stade métastatique, c'est pourquoi un nouveau protocole multi-centrique associant chirurgie-radiothérapie (gemzar-cisplatine) est en cours d'étude dans les carcinomes de Bellini métastatiques.

Références

1. ARAI T., KAWACHI Y., ISHI K., KOYATSU J., KINA K. : Immunocytochemical diagnosis of Bellini duct carcinoma. Acta. Cytol., 1997 ; 41 : 1241-1242.

2. AVERY R.A., HARRIS J.E., DAVIS C.J. JR., BORGAONKAR D.S., BYRD J.C., WEISS R.B. : Renal medullary carcinoma : clinical and therapeutic aspects of a newly described tumor. Cancer, 1996 ; 78 : 128-132.

3. CHAO D., ZISMAN A., PANTUCK A.J., GITLITZ B.J., FREEDLAND S.J., SAID J.W., FIGLIN R.A., BELLDEGRUN A.S. : Collecting duct renal cell carcinoma : clinical study of a rare tumor. J. Urol., 2002 ; 167 : 71-74.

4. CHEVILLE J.C., LOHSE C.M., ZINCKE H., WEAVER A.L., BLUTE M.L.: Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 2003 ; 27 : 612-624.

5. COOGAN C.L., MCKIEL C.F., JR., FLANAGAN M.J., BORMES T.P., MATKOV T.G. : Renal medullary carcinoma in patients with sickle cell trait. Urology, 1998 ; 51 : 1049-1050.

6. DAVIS C.J. JR., MOSTOFI F.K., SESTERHENN I.A. : Renal medullary carcinoma. The seventh sickle cell nephropathy. Am. J. Surg. Pathol., 1995 ; 19: 1-11.

7. DIMOPOULOS M.A., LOGOTHETIS C.J., MARKOWITZ A., SELLA A., AMATO R., RO J. : Collecting duct carcinoma of the kidney. Br. J. Urol., 1993 ; 71 : 388-391.

8. FIGENSHAU R.S., BASLER J.W., RITTER J.H., SIEGEL C.L., SIMON J.A., DIERKS S.M. : Renal medullary carcinoma. J. Urol., 1998 ; 159 : 711-713.

9. FLEMING S., LEWI H.J. : Collecting duct carcinoma of the kidney. Histopathology, 1986 ; 10 : 1131-1141.

10. FUKUYA T., HONDA H., GOTO K., ONO M., MATSUURA T., KANEKO K., KUROIWA T., YOSHIMITSU K., IRIE H., YOSHIDA J., NAITO S., MASUDA K.: Computed tomographic findings of Bellini duct carcinoma of the kidney. J. Comput. Assist. Tomogr., 1996 ; 20 : 399-403.

11. GOLLOB J.A., UPTON M.P., DEWOLF W.C., ATKINS M.B. : Long-term remission in a patient with metastatic collecting duct carcinoma treated with taxol/carboplatin and surgery. Urology, 2001 ; 58 : 1058.

12. INAGAKI T., HAGINO K., MATSUMURA N., KOH M., NISHIKAWA T., SUZUKI A., HIRANO A., SHINKA T. : A case of collecting duct carcinoma (Bellini duct carcinoma) producing carcinoembryonic antigen. Hinyokika Kiyo, 2001 ; 47 : 183-186.

13. KAWANISHI H., AOYAMA T., YOSHIDA T., SASAKI M., ITOH T. : Bellini duct carcinoma of the kidney : a case report. Hinyokika Kiyo, 2000 ; 46: 401-404.

14. KENNEDY S.M., MERINO M.J., LINEHAN W.M., ROBERTS J.R., ROBERTSON C.N., NEUMANN R.D. : Collecting duct carcinoma of the kidney. Hum. Pathol., 1990 ; 21 : 449-456.

15. KIRKALI Z., CELEBI I., AKAN G., YORUKOGLU K. : Bellini duct (collecting duct) carcinoma of the kidney. Urology, 1996 ; 47 : 921-923.

16. MCLENNAN GT F.G.A.B.D. : Low-grade collecting duct carcinoma of the kidney : report of 13 cases of low-grade mucinous tubulocystic renal carcinoma of possible collecting duct origin. Urology, 1997 ; 50 : 679-684.

17. MEJEAN A., ROUPRET M., LAROUSSERIE F., HOPIRTEAN V., THIOUNN N., DUFOUR B.: Is there a place for radical nephrectomy in the presence of metastatic collecting duct (Bellini) carcinoma ? J. Urol., 2003 ; 169 : 1287-1290.

18. MILOWSKY M.I., NANUS D.M. : Chemotherapeutic strategies for renal cell carcinoma. Urol. Clin. North Am., 2003 ; 30 : 601-609.

19. MILOWSKY M.I., ROSMARIN A., TICKOO S.K., PAPANICOLAOU N., NANUS D.M. : Active chemotherapy for collecting duct carcinoma of the kidney : a case report and review of the literature. Cancer, 2002 ; 94 : 111-116.

20. NAGAMOTO A., KIJIMA H., TSUCHIDA T., NOMURA S., KUMAGAI H. : Collecting duct carcinoma mixed with common renal cell carcinoma: analysis of morphological characteristics using lectin histochemistry. Anticancer Res., 2001 ; 21 : 567-570.

21. NATSUME O., OZONO S., FUTAMI T., OHTA M. : Bellini duct carcinoma : a case report. Jpn J. Clin. Oncol., 1997 ; 27 : 107-110.

22. OIDA T., TAKENAWA J., OGURA K., WATANABE C. : Collecting duct carcinoma (Bellini duct carcinoma) of the kidney with tumor extension into the inferior vena cava. Hinyokika Kiyo, 1999 ; 45 : 473-476.

23. PEYROMAURE M., THIOUNN N., SCOTTE F., VIEILLEFOND A., DEBRE B., OUDARD S. : Collecting duct carcinoma of the kidney : a clinicopathological study of 9 cases. J. Urol., 2003 ; 170 : 1138-1140.

24. PRATI G.F., DEAN P., FIRPO M., MOSCATELLI P., SAGGIN P., MUOLO A. : Bellini duct (collecting duct) carcinoma of the kidney. Int. Urol. Nephrol., 1998 ; 30 : 677-680.

25. RUMPELT H.J., STORKEL S., MOLL R., SCHARFE T., THOENES W. : Bellini duct carcinoma : further evidence for this rare variant of renal cell carcinoma. Histopathology, 1991 ; 18 : 115-122.

26. SCHOENBERG M., CAIRNS P., BROOKS J.D., MARSHALL F.F., EPSTEIN J.I., ISAACS W.B., SIDRANSKY D. : Frequent loss of chromosome arms 8p and 13q in collecting duct carcinoma (CDC) of the kidney. Genes Chromosomes Cancer, 1995 ; 12 : 76-80.

27. SRIGLEY J.R., EBLE J.N. : Collecting duct carcinoma of kidney. Semin. Diagn. Pathol., 1998 ; 15 : 54-67.

28. STORKEL S., STEART P.V., DRENCKHAHN D., THOENES W. : The human chromophobe cell renal carcinoma: its probable relation to intercalated cells of the collecting duct. Virchows Arch. B. Cell. Pathol. Incl. Mol. Pathol., 1989 ; 56 : 237-245.

29. YIP D., STEER C., AL-NAWAB M., VAN DER WALT J., HARPER P. : Collecting duct carcinoma of the kidney associated with the sickle cell trait. Int. J. Clin. Pract., 2001 ; 55 : 415-417