Cancers de la vessie chez les patients neurologiques : analyse d'une série monocentrique

13 janvier 2008

Mots clés : Cancer de vessie, cancer urothélial, cancer épidermoide, vessie neurologique, blessé médullaire
Auteurs : Parra J., Drouin S., Comperat E., Misrai V., Van Glabeke E., Richard F., Denys P., Chartier-Kastler E.,Rouprêt M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1333-1336
Objectif : Rapporter la prévalence, les étiologies et l'évolution des cancers de la vessie dans notre population de patients neurologiques.
Matériels et méthodes : Les dossiers des 1825 patients neurologiques suivis dans notre service entre 2000 et 2006 ont été revus rétrospectivement. En cas de tumeur vésicale, les données suivantes ont été relevées : âge, sexe, tabagisme, étiologie de la maladie neurologique, mode de vidange vésical, durée d'évolution de la vessie neurologique, mode de découverte, type histologique, grade, stade TNM, traitement entrepris et évolution.
Résultats : Huit patients (0,44%) neurologiques ont eu un cancer de la vessie. L'âge moyen a été de 58,8 ± 13,7 ans (36-72). Le rapport homme/femme a été de 3. Les vessies neurologiques concernaient : des blessures médullaires (n=4), une sclérose en plaque (n=1), un spina bifida (n=1), une paraplégie spastique familiale (n=1) et un syndrome périphérique idiopathique (n=1). Trois cas de cancers épidermoides (37,5%) ont été diagnostiqués. Sept tumeurs étaient de haut grade et 7 étaient invasives ( pT2). Le recul moyen a été de 27,8 ± 23,5 mois (14-71). Trois patients étaient décédés.
Conclusion : Les cancers de la vessie chez les patients neurologiques avaient une incidence proche de celle de la population générale. En revanche, il y avait davantage de carcinomes épidermoides invasifs d'emblée, nécessitant des traitements agressifs. Pour autant, seul le GENULF a publié à ce jour un protocole de surveillance adapté à cette population basé sur une cystoscopie/cytologie annuelle au-delà de 15 ans d'évolution.

Les cancers de la vessie sont fréquents puisqu'on dénombre environ 11000 nouveaux cas par an en France. Ces tumeurs représentent la 7ème cause de décès par cancer chez l'homme et la 10ème chez la femme [1]. Les cancers de la vessie concernent principalement les sujets de plus de 60 ans. Les carcinomes urothéliaux représentent le type histologique le plus fréquent (90%) [1, 2]. Les principaux facteurs de risque ont déjà été décrits : tabagisme (amines aromatiques), carcinogènes industriels (peinture, caoutchouc, colorant, pharmacie, ...) ou encore l'irritation chronique de la vessie [1, 3]. En revanche, les carcinomes épidermoides, principale cause de tumeur de vessie dans les zones d'endémie bilharzienne, sont rares dans les pays occidentaux (1.2 à 4.5%) [4].

Dans la population des patients neurologiques, ces données épidémiologiques sont moins cohérentes et parfois contradictoires. On a pensé pendant longtemps que les cancers de la vessie étaient plus nombreux chez les neurologiques [5, 6]. L'amélioration constante de la prise en charge spécifique des blessés médullaires et des pathologies neurologiques chroniques augmente l'espérance de vie de ces patients. De facto, l'opportunité de découvrir fortuitement une tumeur de la vessie augmente parallèlement [6-8]. Toutefois, certaines données récentes de la littérature tendent à prouver que l'incidence de ces cancers chez les neurologiques est finalement très proche de celle de la population générale [5, 9]. En revanche, la proportion des carcinomes épidermoides semble nettement augmentée chez les patients neurologiques, puisqu'elle est de l'ordre de 35% [8-11]. Les facteurs étiologiques incriminés sont l'irritation chronique liée notamment aux sondages vésicaux continus et dans une moindre mesure intermittents, aux infections itératives du bas appareil urinaire et à l'accumulation de lithiases [7, 8, 11]. Le but de ce travail était d'étudier les particularités des cancers de la vessie diagnostiqués chez les patients neurologiques suivis dans notre service et de confronter nos données avec celle de la littérature.

Matériels et méthodes

Population

Les dossiers des patients pris en charge dans notre service entre 2000 et 2006 pour un trouble mictionnel d'origine neurologique, centrale ou périphérique, ont été étudiés de façon rétrospective. Pendant cette période, 1825 patients neurologiques ont consulté ou ont été hospitalisés pour des motifs médicaux éclectiques : dysurie, rétention aiguë ou chronique, trouble irritatif, hématurie ou infections urinaires à répétition, lithiase...

En cas de diagnostic d'une tumeur vésicale, le bilan initial systématique consistait en : une résection sous anesthésie générale avec analyse anatomopathologique, une cytologie urinaire et un scanner abdomino-pelvien en pré-opératoire. La scintigraphie osseuse n'a été réalisée qu'en cas de tumeur invasive à l'anatomopathologie ou de doute sur une localisation secondaire osseuse au décours de l'examen clinique (toucher pelvien ou altération manifeste de l'état général). Pour les patients pour lesquels une tumeur de vessie avait été diagnostiquée lors du suivi neuro-urologique, les données suivantes ont été relevées rétrospectivement: âge, sexe, exposition tabagique, étiologie de la maladie neurologique, mode de vidange vésical, durée d'évolution de la vessie neurologique, mode de découverte de la tumeur, type histologique, grade, stade TNM, traitement entrepris et évolution.

Pour la surveillance carcinologique, les examens complémentaires ont été réalisés à intervalles réguliers en fonction du stade d'invasion initial et du grade d'origine, comme dans la population générale conformément aux recommandations nationales du comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie [12]. Concernant la récidive tumorale, il pouvait s'agir soit d'une récidive locale dans l'appareil urinaire ou d'une localisation à distance (ganglionnaire ou métastatique).

Statistique

Compte-tenu de la taille limitée de l'échantillon étudié, une analyse statistique descriptive a été conduite. Une analyse de la survie actuarielle selon la méthode de Kaplan Meier a également été menée. Pour la survie, la date du diagnostic a été considérée comme la date d'origine jusqu'à la date de la récidive tumorale du décès ou de la dernière visite au moment de la clôture de l'étude. Le logiciel Statview© a été utilisé pour les analyses statistiques.

Résultats

Population

Au total, 8 patients neurologiques ont présenté un cancer de la vessie, soit 0,44% de notre population d'origine. Les principales caractéristiques cliniques de ces patients sont rapportées dans le Tableau I. L'âge moyen au diagnostic a été de 58,8 ± 13,7 ans (36-72). Le rapport homme/femme a été de 3. Les étiologies des vessies neurologiques étaient liées à : une blessure médullaire (n=4), une sclérose en plaque (n=1), un spina bifida (n=1), une paraplégie spastique familiale (n=1), un syndrome périphérique idiopathique (n=1).

Mode de découverte

Une hématurie macroscopique a été révélatrice dans 4 cas. Deux tumeurs ont été diagnostiquées fortuitement pendant la prise en charge neurologique. Un seul patient a présenté une intoxication tabagique de l'ordre de 25 paquets/années dans ses antécédents. La durée moyenne de sondage a été de 46,2 ± 4,4 mois (20-65) en cas de sondage intermittent (n=3) et de 55,2 ± 10,6 mois (40-72) en cas de sondage à demeure (n=4). Parmi eux, 2 patients ont eu un carcinome épidermoide.

Anatomopathologie

Quatre cas (50%) de carcinomes urothéliaux, 3 cas (37,5%) de carcinomes épidermoides et 1 cas (12,5%) de tumeur indifférenciée ont été diagnostiqués. Sept tumeurs étaient des lésions de haut grade et 7 tumeurs étaient invasives d'emblée (pT2).

Survie

Le recul moyen a été de 29,1 ± 23,1 mois (14-71). Trois patients sont décédés dans un délai médian de 23 mois (14-26). Deux patients ont récidivé sur un mode métastatique après traitement radical. La courbe de survie des 8 patients est présentée dans la Figure 1.

Discussion

D'un point de vue épidémiologique, certains auteurs ont rapporté une incidence brute des cancers de la vessie chez les neurologiques de l'ordre de 2 à 10% [1, 9]. L'hypothèse d'une fréquence accrue de tumeur de vessie chez le neurologique reposait initialement sur des résultats issus d'études nord-américaines provenant d'hôpitaux militaires. L'analyse du tabagisme a révélé une fréquence accrue dans cette population de vétéran (Corée, Vietnam) par rapport à la population générale, devenant un ainsi un biais confondant [6, 13]. Certaines études rétrospectives récentes, portant sur plus de 30 000 patients neurologiques, ont montré une prévalence située entre 0,11% et 0,39%, finalement comparable à celle que nous rapportons dans notre série (0,44%) [3, 9, 14]. Enfin, une analyse statistique détaillée a permis de comparer l'incidence de ces tumeurs chez les neurologiques par rapport à celle de la population générale. Les résultats sont a priori similaires dans ces deux populations [5].

En réalité, la particularité des cancers de la vessie chez les patients neurologiques est liée à la fréquence accrue des carcinomes épidermoides. Ce type histologique est rare dans les pays occidentaux (1,2 à 4,5% des tumeurs), éloignées des zones d'endémie bilarzhiennes. Nous en avons diagnostiqué 37,5% à partir de notre population d'origine. Le cancer épidermoide peut représenter jusqu'à 52% des cas de tumeurs chez les blessés médullaires [8, 11]. Parmi les facteurs de risque incriminés, l'inflammation chronique du réservoir vésical (cathétérisme permanent ou intermittent, lithiase vésicale, bactériurie asymptomatique,...) semble en partie responsable de la proportion importante de carcinomes épidermoides [3, 7, 15]. En effet, le risque de développer un cancer épidermoide de vessie serait de 10% après 10 années de sonde à demeure [7, 11, 15]. Les traumatismes locaux liés aux sondages intermittents itératifs seraient moins susceptibles d'être responsables d'une métaplasie capable de progresser vers un carcinome épidermoide [10, 16]. Il faut souligner que le sondage intermittent demeure un facteur de risque par rapport à la miction naturelle [6]. D'autre part, le cyclophosphamide est de plus en plus utilisé en traitement de fond des formes progressives de sclérose en plaques résistantes à l'interféron. Cela n'apparaît pas explicitement dans notre série rétrospective de patients neurologiques car cette approche thérapeutique est récente. Cependant, les patients ayant une sclérose en plaques avec des troubles mictionnels nécessitant des sondages évacuateurs itératifs et traités par cyclophosphamides, cumulent donc les risques carcinologiques [6]. Il faudra être particulièrement vigilant dans ces populations à l'avenir et l'histologie de ces tumeurs pourrait être différente de celles observées jusque-là [1, 2].

La plupart des tumeurs de notre série ont été révélées par une hématurie macroscopique. Ce symptôme est pour le moins banal chez les neurologiques porteurs d'une sonde vésicale, d'une lithiase ou d'une infection chronique. Pour autant, l'hématurie ne doit jamais être négligée dans cette population où le diagnostic carcinologique est souvent tardif [5, 14, 17]. En effet, quatre de nos patients ayant eu des épisodes de saignement ont été diagnostiqués avec des tumeurs invasives et de haut grade. Il faut souligner que la cytologie urinaire a une mauvaise sensibilité pour la détection des tumeurs épidermoides [4, 8]. Elle reste toutefois rentable pour les cas de carcinomes urothéliaux. Certains outils de biologie moléculaire utilisés dans les urines comme le Bladder Tumor Antigen ne sont pas plus fiables car leur fonctionnement est altéré par la présence d'une leucocyturie chronique [18].

Le rythme et la méthode de suivi des patients neurologiques ne sont pas consensuels pour autant et demeurent très hétérogènes [15, 19]. Des protocoles de diagnostic précoce ont été proposés par quelques équipes spécialisées sans pour autant faire la preuve de leur efficacité. Cette surveillance repose notamment sur une cystoscopie annuelle et une cytologie chez les patients paraplégiques à partir de 10 ans d'évolution de la vessie neurologique [11, 14, 19]. Les surcoûts engendrés par ces protocoles sont parfois critiqués compte tenu de leur faible rentabilité diagnostique. Concernant les sociétés savantes ou les comités d'experts, seul le Groupe d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Française (GENULF) a émis des recommandations pour la réalisation d'une surveillance complémentaire chez les patients à risque carcinologique dans le cadre des vessies neurogènes (blessé médullaire, spina bifida). Sur le plan vésical, la surveillance se base sur l'association de la cystoscopie associée à des biopsies au moindre doute, complétée par cytologie urinaire. En l'absence de preuve d'une efficacité des programmes de dépistage dans les populations à risque, il apparaît logique de proposer ces examens de façon annuelle chez les patients ayant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : tabagisme et âge supérieur à 50 ans, entérocystoplastie ou agrandissement vésical depuis plus de 10 ans, neuro-vessie évoluant depuis plus de 15 ans [20].

Tableau 1 : Principales caractéristiques anatomo-cliniques des 8 patients neurologiques avec une tumeur vésicale.
Figure 1 : Courbe de survie selon Kaplan-Meier pour les 8 patients neurologiques ayant présenté un cancer de la vessie.

Conclusion

Les cancers de la vessie chez les patients neurologiques ont finalement une incidence assez proche de celle de la population générale. En revanche, on détecte davantage de carcinomes épidermoides invasifs d'emblée, nécessitant des traitements agressifs. Il semble légitime de surveiller étroitement les patients qui ont une neuro-vessie ancienne et qui doivent avoir recours au sondage (auto ou hétéro) fréquemment. En attendant la position des comités de cancérologie ou de neuro-urologie de l'Association Française d'Urologie, la seule recommandation scientifique dans ce domaine a été émise à ce jour par le GENULF qui préconise au moins une cystoscopie annuelle et une cytologie au-delà de 15 ans d'évolution de la vessie neurogène.

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