Cancer sur testicule non descendu intra-abdominal. A propos de 5 cas

05 octobre 2007

Mots clés : Cancer du testicule, cryptorchidie, masse abdominale.Niveau de preuve : 5
Auteurs : NIANG L., DIAO B., GUEYE SM., FALL P.A., MOBY-MPAH H., Jalloh M., NDOYE A.K., DIAGNE B.A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 947-950
Le cancer du testicule est une pathologie rare chez le noir africain. Nous rapportons une série de 5 observations de cancer de testicule sur testicule cryptorchide. Patients et méthodes :Nous avons réalisé une étude rétrospective de 5 cas de cancer du testicule sur testicule cryptochide. Nous avons recueillis l'âge des patients au moment du diagnostic, les circonstances de diagnostic, les taux des marqueurs tumoraux et les résultats anatomo-pathologiques après exérèse de la tumeur. Les patients ont fait l'objet d'une description basée sur le résumé de leur observation.
Résultats : L'âge moyen était de 30,6 ans (27 ; 34). Un seul patient était père d'un enfant au moment du diagnostic. Tous les patients ont consulté pour mauvais état général associé à une masse abdominale palpable. L'élévation des marqueurs tumoraux était inconstante. Une effraction capsulaire a été notée chez trois patients avec un cas de rupture dans la cavité péritonéale. Sur le plan ana-path, nous avons trouvé 3 carcinomes embryonnaires et 2 séminomes. Il existait des métastases ganglionnaires chez trois patients.
Conclusion : La rareté des cancers des testicules intra-abdominaux ne doit pas les faire méconnaïtre. Le diagnostic précoce de ces tumeurs passe par l'abaissement des testicules cryptorchides car même si cet abaissement ne prévient pas ces tumeurs, il permet une meilleure surveillance.

Les cancers du testicule sont connus comme étant des tumeurs rares chez le négro-africain. Cependant le risque de survenue de ces cancers devient très élevé en cas de testicule non descendu [1, 2]. En Afrique, ces testicules non descendus peuvent assez souvent passer inaperçus, ce qui pose le problème de leur surveillance. Le but de ce travail a été de rapporter les aspects épidémiologiques, cliniques et histo-pathologiques de ce type de cancer.

Nos observations

Observation n°1

I.N. 27 ans célibataire sans enfant a été hospitalisé en médecine interne pendant 2 mois pour douleurs abdominales, ascite et altération de l'état général. En cours d'hospitalisation, la ponction d'ascite a ramené un liquide hématique et l'échographie abdominale avait objectivé une masse de nature tissulaire faisant évoquer une probable tumeur sur testicule ectopique du fait de la vacuité de la bourse droite. Ce qui a été confirmé par la laparoscopie diagnostique. Le patient a été ainsi adressé au service d'urologie pour une meilleure prise en charge. L'examen clinique effectué en urologie a confirmé la vacuité de la bourse droite, et objectivé une masse abdominale latéralisée à droite, occupant la région para-ombilicale et le flanc. Cette masse était dure, indolore, mobilisable par rapport aux plans superficiel et profond, mate à la percussion, avec un signe du flot et du glaçon. A la biologie, le taux de bHCG était supérieur à 1012 UI/ml, aFP à 8,47 ng/ml, et le taux d'ACE à 0,7 ng/ml. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) a conclu en une volumineuse masse abdomino-pelvienne de nature tissulaire faisant évoquer une tumeur sur un testicule ectopique, étant donné le contexte clinique. L' intervention chirurgicale réalisée par laparotomie médiane, a objectivée une volumineuse tumeur d'environ 20 x 15 cm, sans adhérence viscérale. Cette tumeur était rompue dans la grande cavité péritonéale avec des berges nécrotiques. L'aspiration a ramené environ 6 litres de liquide hématique contenant de nombreux caillots sanguins. Après exérèse de la tumeur qui pesait 1418g, l'examen anatomopathologique a révélé un carcinome embryonnaire à différenciation vitelline prédominante.

Observation n°2

B.B. 34 ans, divorcé père d'une fille de 7 ans est venu consulté pour douleurs lombaires gauches et altération de l'état général, évoluant depuis 6 mois. Dans ces antécédents, le patient n'a jamais été hospitalisé. L'examen clinique a mis en évidence une masse de la fosse iliaque gauche fixée au plan profond et sensible, avec vacuité de la bourse gauche faisant suspecté une tumeur sur testicule ectopique. A la biologie, les bHCG : 48 ui/ml, aFP : 1,9ui/ml. L'échographie abdominale a montré une masse de la fosse iliaque gauche avec une urétéro-hydronéphrose gauche. A la TDM TAP il existait une masse pelvienne de nature tissulaire à extension rétropéritonéale avec retentissement rénale gauche, compatible avec un processus malin sur testicule ectopique. L'exploration per opératoire a mis en évidence une tumeur testiculaire fixée au psoas avec de volumineuses adénopathies, associée à une coulée néoplasique engainant les vaisseaux iliaques. Après exérèse l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu en un carcinome embryonnaire sur testicule ectopique avec métastases ganglionnaires.

Observation n°3

D.S. 33 ans, célibataire sans enfant, a consulté pour douleur de la fosse iliaque droite récidivante, évoluant depuis un an. Il a été suivi durant cette période par un médecin généraliste qui, devant la persistance de la symptomatologie douloureuse a demandé une échographie abdominale, qui a mis en évidence une tumeur de nature tissulaire probablement en rapport avec une tumeur sur testicule ectopique devant la vacuité de la bourse droite. L'examen physique réalisé en urologie a confirmé la vacuité de la bourse droite, et une masse hypogastrique latérodéviée à droite , mobile par rapports aux plans superficiel et profond, indolore. Les examens biologiques étaient : bHCG : 17ui/ml ; aFP : 1,6ui/ml ; LDH : 1213ui/ml. Une TDM TAP a conclu en une masse hypogastrique compatible avec une tumeur développée aux dépends d'un testicule ectopique. L'exploration chirurgicale a mis en évidence une tumeur testiculaire intrapéritonéale de 303,4 g. Les résultats de l'examen anatomopathologique ont conclu en un séminome différencié.

Observation n°4

A.B. 26 ans célibataire sans enfant, a été hospitalisé dans un service de médecine interne pour tuméfaction du flanc gauche, constipation opiniâtre, douleurs abdominales et rectorragies évoluant depuis 8 mois, dans un contexte d'altération de l'état général. L'échographie abdominale réalisée en cours d'hospitalisation, avait conclu en une tumeur du flanc droit de nature tissulaire indépendante du rein et du foie. La TDM TAP a conclu en une masse rétropéritonéale de 18 cm/17 cm, compatible ave une tumeur sur testicule ectopique associée à de volumineuses adénopathies lombo-aortiques. Il a été adressé en urologie.

L'exploration per-opératoire a mis en évidence une volumineuse tumeur testiculaire polylobée de consistance encéphaloide avec d'importantes zones de nécroses, qui après exérèse, pesait 1427 g. L'examen anatomopathologique a conclu en un carcinome embryonnaire sur testicule ectopique.

Observation n°5

O.S. 33 ans, célibataire sans enfant, a consulté dans un service de médecine pour douleurs pelviennes et voussure hypogastrique augmentant rapidement de volume, le tout évoluant depuis un mois. L'échographie réalisée dans le cadre du bilan avait conclu en une volumineuse masse sus vésicale latéro déviée à gauche avec une ascite de petite abondance compatible avec une tumeur sur testicule ectopique devant le contexte clinique de vacuité bilatérale des bourses. L'examen clinique réalisé en urologie a mis en évidence une masse occupant l'hypogastre et la fosse iliaque gauche, peu sensible et fixée par rapport au plan profond. La TDM TAP a conclu en une masse pelvienne faisant évoquer une dégénérescence sur testicule ectopique associée à des métastases ganglionnaire lombo-aortiques gauche. A l''exploration per opératoire il existait une volumineuse tumeur développée aux dépends du testicule gauche, adhérente aux anses grêles et au colon descendant. L'examen anatomopathologique a conclu en un séminome sur testicule ectopique avec envahissement et effraction capsulaire.

Discussion

Au plan épidémiologique, le risque de cancérisation serait beaucoup plus élévé en cas de testicule non descendu [1, 3, 4]. Ce risque serait 3 à 10 fois plus important selon Carnoma Campos [3] et 48 fois supérieurs selon Campbell [5]. Cette disparité des chiffres sur le risque de survenu de cancer en cas de testicules non descendus s'expliquerait par la multitude de protocoles utilisés. En effet, selon Stang [6], les questionnaires utilisés, les classifications des testicules non descendus et les sources de données ont un impact certain sur l'odds ratio. L'abaissement ne prévient pas le risque de cancérisation, mais permet une meilleure surveillance du testicule. Debre [7] a rapporté 12,5% de cas de tumeurs sur testicule abaissé chirurgicalement. Les biopsies réalisées au moment de l'orchidopexie ne permettent pas de prédire l'éventuelle survenue d'une dégénérescence et constituent un facteur de risque supplémentaire. Le risque de dégénérescence serait plus élevé sur testicule biopsié que sur testicule non biopsié [8]. Le niveau d'arrêt du testicule jouerait également un rôle important car plus le testicule est haut situé, plus le risque de cancérisation est important [7, 8]. Ces tumeurs touchent essentiellement les adultes jeunes et dans les séries ou elles ont été notées après orchidopexie le délai de survenu a été rapporté à 15 ans par Swerdlow [9], à 29,4 ans par Debre [7] et entre 20 et 49 ans en Grande Bretagne par Toledano [10].

Les lésions dysgénésiques de la gonade, irréversibles même après abaissement et orchidopexie, seraient à l'origine de ces tumeurs [7].

Au plan clinique, les cas que nous rapportons sont caractérisés par leur diagnostic à des stades très évolués.

La méconnaissance de la vacuité de la bourse à la naissance a été déterminant dans le retard accusé au diagnostic. A cela s'ajoute l'ignorance des patients qui même à l'âge adulte n'ont pas jugé nécessaire de consulter un médecin pour un testicule qui n'était pas palpable, donc qui "n'existait pas".

Deux autres facteurs non moins important méritent d'être précisés :

- la position intra abdominale de ces tumeurs (fosse iliaque, région para ombilicale) leur offre assez d'espace pour qu'elles puissent se développer jusqu'à atteindre des volumes importants avant d'être symptomatiques.

- la symptomatologie trompeuse a retardé la prise en charge dans un service spécialisé.

Il existait chez un de nos patients une rupture apparemment spontanée. Elle était probablement liée à la nécrose hémorragique à laquelle s'ajoutaient peut être les manipulations répétées de la tumeur déjà fragile, lors des examens en cours d'hospitalisation.

Sur le plan histopathologique, il y avait 3 cas de carcinome embryonnaire et 2 cas de séminome. Cependant plusieurs études ont montré la prédominance de tumeurs séminomateuses en cas de cancer sur testicule non descendu.

Coupland [11] étudiant les facteurs de risque des tumeurs germinales, concluait que le risque d'association entre séminome et testicule non descendu était largement supérieur à celui des autres tumeurs (odds ratio 5,3 contre 3,0). Et cette association serait plus importante (odds ratio 11,9 contre 5,1) lorsque l'âge du patient était supérieur ou égal à 32 ans. Debre [7] rapportant une série de cancers sur testicule ectopique ne retrouvait pas de différence significative entre le taux de séminomes dans la population générale (65%) et le taux retrouvé dans sa série (85%) bien que ce dernier soit plus important.

Ces constatations révèlent que les cancers sur testicule non descendu n'auraient aucune particularité histologique par rapport aux cancers du testicule dans la population générale.

Conclusion

La rareté de ces tumeurs ne doit pas faire méconnaïtre leur gravité car elles sont diagnostiquées à des stades très évolués, ce qui rend la plupart d'entre elles inaccessibles à toute thérapeutique curative. Seul un diagnostic précoce des testicules non descendus et leur abaissement dans les bourses permettent d'éviter de telles formes cliniques.

Références

1. ABRATT R.P., REDDI V.B., SAREMBOCK L.A. : Testicular cancer and crytorchidism. Br. J. Urol., 1992 ; 70 : 656-659.

2. MOTTET N. : Facteurs de risque du cancer du testicule et mécanisme de la carcinogénèse. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 1244-1245.

3. CARMONA CAMPOS E., REGUEIRO LOPEZ J.C., PRIETO CASTRO R., LEVA VAHEJO M., MORENO ARCAS P., REQUENA TAPIA M.J. : Cryptorchidism and testicular cancer. Actas Urol. Esp., 2000 ; 24 : 49-51.

4. KINKADE S. : Testicular cancer. Am. Fam. Physician, 1999 ; 59 : 2539- 2544.

5. CAMPBELL H.E. : The incidence of malignant growth of the undesccended testicle. A reply and reevaluation. J. Urol., 1959 ; 81 : 663.

6. STANG A., AHRENS W., BROMEN K., BAUMGARDT-ELMS C., JAHN I., STEGMAIER C., KREGE S., JOCKEL K.H. : Undescended testis and the risk of testicular cancer : importance of source and classification of exposure information. Int. J. Epidemiol., 2001 ; 30 : 1050-1056.

7. DEBRE B. : Les tumeurs sur testicule cryptorchide. Ann. Urol., 1984 ; 18 : 253-255.

8. SWERDLOW A.J., DE STABOLA B.L., SWANWICK M.A., MANGTANI P., MACONOCHIE N.E. : Risk factors for testicular cancer : a case control study in twins. Br. J. Cancer, 1999 ; 80 : 1098-1102.

9. SWERDLOW A.J., HIGGINS C.D., PIKE M.C. : Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ, 1997 ; 314 : 1507.

10. TOLEDANO M.B., JARUP L., BEST N., WAKEFIELD J., ELLIOTT P. : Spatial variation and temporal trends of testicular cancer in Great Britain. Br. J. Cancer, 2001 ; 84 : 1482-1487.

11. COUPLAND C.A., CHILVERS C.E., DAVEY G., PIKE M.C., OLIVER R.T., FORMAN D. : Risk factors for testicular germ cell tumours by histological tumour type. United Kingdom Testicular Cancer Study Group. Br. J. Cancer, 1999 ; 80 : 1859-1863.