Cancer rénal et grossesse

27 février 2002

Mots clés : Cancer, Rein, grossesse.
Auteurs : DAKIR M, ABOUTAIEB R, DAHAMI Z, MEZIANE F, GHAZLI M, BENJELLOUN S
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1269-1273
Le cancer rénal est rare chez la femme enceinte. A travers l'étude de deux cas, les auteurs soulèvent les difficultés diagnostique, thérapeutique et de pathogénie.
Il s'agit de 2 femmes âgées de 26 et 34 ans, admises pour tumeur rénale découverte respectivement au 1er et au 2ème trimestre de grossesse. Le bilan d'extension était négatif. Il a reposé sur l'échographie abdominale (2 cas), la TDM abdominale (1 cas) et la radiographie pulmonaire (2 cas). L'étude anatomo-pathologique de la néphrectomie totale élargie a conclu à un adénocarcinome rénal à cellules claires. L'évolution était marquée dans un cas, par la survenue d'un avortement spontané à J5 du post-opératoire et l'absence de métastases après un recul de 16mois; et par l'apparition dans l'autre cas , de métastases diffuses 4 mois après un accouchement par voie basse d'une grossesse menue à terme.
La grossesse constitue une période privilégiée pour la découverte de la tumeur. Le bilan d'extension doit tenir en compte l'âge de la grossesse. Son traitement est celui du cancer rénal habituel associé à une surveillance simultanée de la grossesse.



L'association cancer rénal et grossesse est rare [11, 14]. Selon USTA, seulement 50 cas ont été rapportés jusqu'à 1998 [21]. La femme enceinte constitue une entité à part, car la grossesse est une circonstance où le système immunitaire de la femme tolère des antigènes étrangers. En cas de cancer, la situation est identique puisque l'organisme tolère des antigènes étrangers [11]. On pourrait se demander si la grossesse favorise la cancérogénèse?

A travers l'étude de 2 cas et d'une revue de la littérature, les auteurs discutent les aspects pathogénique, diagnostique et thérapeutique que pose cette association.

OBSERVATIONS

Observation N° 1

Mme B. F., âgée de 26 ans, primipare, est hospitalisée à 14 semaines d'aménorrhée pour des lombalgies droite, hématurie totale et un gros rein droit. L'échographie abdomino-pelvienne (Figures 1 et 2) a révélé une masse tissulaire, d'écho-structure hétérogène occupant tout le rein droit.

Figure 1 : Echographie rénale : masse tissulaire du rein droit.
Figure 2 : Echographie pelvienne : tumeur rénale étendue au pôle inférieur avec une grossesse évolutive de 14 semaines.

La tomodensitométrie (TDM) rénale (Figure 3) a montré une tumeur rénale droite de 15/13/8 cm de diamètre, avec des calcifications centrales sans extensions loco-régionales.

Figure 3 : TDM rénale : grosse tumeur calcifiée du rein droit.

L'échographie hépatique et la radiographie pulmonaire étaient normales. La tumeur a été abordée par une incision sous costale droite qui a permis la réalisation d'une néphrectomie totale élargie.

L'étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à une tumeur stade pT2NxMx en rapport avec un adénocarcinome à cellules claires moyennement différencié.

La grossesse était menée a terme avec un accouchement par voie basse d'un nouveau-né de sexe masculin, bien portant (Apgar 10/10, Poids : 2,600 kg). L'évolution était marquée par l'apparition au 4ème mois du post-partum, de métastases diffuses péritonéale, hépatique, pulmonaire et cérébrale.

Observation N° 2

Mme H.F, âgée de 34 ans, primipare, est hospitalisée au cours du 2 ème trimestre de grossesse pour le bilan d'un kyste ovarien droit. Par ailleurs, la patiente rapporte des lombalgies droite isolées évoluant depuis 7 mois. L'échographie abdomino-pelvienne a montré une grossesse évolutive de 22 semaines, et une masse tissulaire d'aspect stellaire du rein droit de 12-7-8 cm de diamètre (Figure 4), associé a une masse hétérogène avec cône d'ombre de l'ovaire droit.

Figure 4 : Echographie rénale : masse stellaire du rein droit.

L'échographie hépatique et la radiographie pulmonaire étaient normales. La patiente a bénéficié d'une néphrectomie totale élargie droite associée à une ovariectomie droite, par une incision médiane xipho-pubienne. L'étude anatomo-pathologique des 2 pièces opératoires a conclu à une tumeur rénale stade pT2NxMx en rapport avec un adénocarcinome rénal à cellules claires moyennement différencié, et un tératome mature de l'ovaire droite. L'évolution était marquée par la survenue d'un avortement spontané au 5ème jour post-opératoire. Après un recul de 16 mois, la patiente ne présente pas de métastases.

Discussion

La survenue des cancers urinaires au cours de la grossesse est de 1/ °° [14]. La fréquence du cancer rénal n'est pas évaluée pendant la grossesse, car il est très rare [15] La femme enceinte atteinte de cancer cumule deux états d'immuno-tolérance, celui de la grossesse et celui du cancer. On pourrait se demander si le cancer n'est pas plus fréquent chez la femme gravide [11].

Plusieurs éléments évoquent une implication de l'environnement hormonal dans la génèse du cancer rénal : l'incidence plus faible chez la femme, l'existence de récepteurs hormonaux dans les cellules rénales normales et tumorales, l'induction de cancers du rein par les oestrogènes[4]. Une étude menée sur 1500 patientes à montré que le risque serait accru en cas de parité supérieure à 4 et d'hystérectomie avec omentectomie [2, 13]. D'autres facteurs apparaissent 'protecteurs' : l'âge avancé des femmes à la naissance du 1er enfant, l'apparition des premières règles après 13 ans, l'usage de contraceptifs oraux chez la femme non fumeuse [4]. Certains auteurs ont montré que la fréquence des tumeurs diagnostiquées pendant la grossesse est de 1,3% [9]. Les cancers les plus fréquents sont celui du sein, de l'appareil génital et le mélanome malin [9,14]. Ainsi, il n'a pas été noté une augmentation de l'incidence des cancers et en particulier des cancers urologiques pendant la grossesse [14].

Le cancer du rein ne fait pas partie des tumeurs dont l'évolution est modifiée durant la grossesse de manière défavorable [13, 15, 19]. Le risque lié à une grossesse simultanée semble plutôt influencé par le retard du diagnostic, la difficulté d'un bilan d'extension tumorale et un traitement incomplet [1].

Aucune évolution défavorable de la grossesse n'a été notée au cours du cancer rénal et tous les accouchements se sont déroulés sans incidents donnant lieu à des nouveau-nés bien portants [11, 12].

Le cancer du rein est découvert pendant la grossesse à l'échographie soit de façon fortuite soit à l'occasion de symptômes : lombalgies (50%), hématurie (47%), masse (88%) [14]. Grâce à l'examen clinique systématique et complet de la patiente au cours de la surveillance de la grossesse, examen lui-même facilité par l'hypotonie pariétale propre à l'état gravide et la généralisation de l'échographie, 45 à 50% des cancers du rein révélés au cours de la grossesse sont de découverte fortuite [6, 12]. Cependant, un utérus gravide peut 'gêner' lors de l'examen et masquer une masse. Ainsi, dans 23% des cas, le diagnostic est fait en post-partum [14].

Le bilan radiologique au cours de la grossesse est limité, car il doit prendre en considération la mère et le foetus. L'utilisation de l'UIV et du TDM doit être limitée au cours de la grossesse du fait de leur effet tératogène potentiel. La dose maximale cumulative que peut recevoir une femme enceinte a été limitée à 100mGy [16].

La dose absorbée au cours d'une UIV varie entre 6 et 40 mGy [10]. La TDM représente une irradiation de 5 à 42 mGy pour 10 coupes abdominales (valeur minimale)et 10coupes pelviennes(valeur maximale) [19]. La dose maximale non toxique chez la femme enceinte en période d'embryogénèse est de 20 mGy et après le 2ème mois de 50 mGy [10, 19]. Bien que la dose délivrée par les examens radiologiques soit très inférieure à100mGy, et compte tenu de l'absence de connaissance sur l'effet des faibles doses, aucune irradiation n'est permise avant la 12ème semaine de grossesse [16]. Pendant les deux derniers trimestres, la TDM est limitée à 4 coupes lombo-abdominales [10] et une UIV limitée à 2 ou 3 clichés est considérée sans risque en fin de grossesse [21]. L'UIV peut être réalisée en cas de colique néphrétique à la recherche d'un syndrome obstructif , mais elle perd de son intérêt et de sa sensibilité dans le bilan d'une masse rénale [5]. L'échographie est un examen anodin et performant pour la femme enceinte. Elle permet de détecter des masses d'au moins 3 cm avec une sensibilité de 85% et de 82% pour les masses de 2 à 3 cm [18]. L'IRM peut être réalisée chez la femme enceinte. Elle est d'une grande utilité , car elle permet la détection et le diagnostic différentiel des masses rénales de façon comparable au scanner [8]. Ainsi, elle peut détecter une lésion rénale dans 91% des cas et préciser sa nature dans 90% des cas [8]. Grâce à une meilleur résolution de contraste après injection de gadolinium, l'IRM à une sensibilité supérieur à celle du scanner pour la détection des masses de moins de 2 cm [17].

Certains auteurs limite le bilan d'extension à la radiographie pulmonaire pour limiter l'irradiation foetale [6,11]. D'autres auteurs décident de la réalisation du bilan en fonction du stade de la tumeur et de l'âge de la grossesse. Ainsi, si la tumeur est découverte à un stade avancé en début de grossesse, un avortement thérapeutique peut être proposé. Si elle est découverte en fin de grossesse, le bilan sera réalisé après l'accouchement [5, 18].

La grossesse n'est pas un obstacle à un traitement chirurgical, sauf lorsqu'elle est trop avancée et que l'abord chirurgical est rendu difficile par le volume utérin [19]. L'interruption thérapeutique de grossesse n'est envisagée qu'au delà du stade II à partir duquel le pronostic de survie à 5 ans devient faible, mais en prenant en considération l'âge de la grossesse [19]. Au cours des deux premiers trimestres, aucune interruption de grossesse ne paraït souhaitable sauf cas particulier [7, 10, 11]. Au cours du 3ème trimestre, la situation est généralement similaire, à l'exception de certaines circonstances : si le volume utérin gêne l'abord du pédicule rénal, en cas d'HTA sévère, une rupture spontanée de la tumeur ou un saignement important [6]. Dans ces cas, une césarienne peut être indiquée rapidement [21]. Celle-ci ne doit pas être pratiquée en même temps opératoire que la chirurgie rénale puisque les voies d'abords sont différentes [21]. En effet, l'accouchement prématuré provoqué, par césarienne, une fois confirmée la maturité foetale, constitue l'indication habituelle lorsque le cancer du rein survient au cours du troisième trimestre [21]. L'accouchement à terme par voie basse est également une éventualité assez fréquente lorsque le traitement ne présente aucune interférence avec la grossesse et ménage le pronostic maternel et foetal [15]. La néphrectomie a souvent été réalisée en cours de grossesse, sans que des complications obstétricales liées a cette intervention n'aient été rapportées [5, 10, 19, 21]. Certains auteurs adoptent la même attitude à savoir la néphrectomie sans aucune hésitation sauf au deuxième trimestre de la grossesse, à ce terme ils attendent jusqu'à 28 semaines d'aménorrhée, date de maturité et viabilité foetale pour opérer, faisant ainsi, courir à la mère un risque de dissémination et de progression de la maladie [14].

Le traitement consiste en une néphrectomie totale élargie avec une surveillance simultanée de la grossesse et un traitement tocolytique si nécessaire [6]. La chimiothérapie complémentaire est contre indiquée du fait du risque de tératogénicité au cours du premier trimestre et du retard de croissance intra-utérin au cours des 2 derniers trimestres [11]. L'immunothérapie n'a jamais été utilisée pendant la grossesse et ses effets sur le foetus ne sont pas connus [14].

Sur le plan histologique, l'adénocarcinome à cellules claires est le plus fréquent et représente 50% des cas chez la femme enceinte contre 85 à 90% en dehors de la grossesse [7, 12, 14, 19, 21]. Le carcinome à cellules chromophobes est une entité histologique rare qui représente 3,6% des cancers du rein chez la population générale [20], sa fréquence chez la femme enceinte n'a pas été établie [22]. Son pronostic est meilleur que celui des adénocarcinomes à cellules claires [3]. L'avis des auteurs concernant la survie des cancéreuses enceintes n'est pas unanime : pour certains elle est meilleure que le reste de la population après traitement [7], pour d'autres la grossesse n'affecte pas le pronostic maternel [15]. Une grossesse ultérieure peut être autorisée après un certain délai d'observation [15].

Conclusion

Le cancer du rein est rare chez la femme enceinte. La grossesse n'augmente pas la prévalence du cancer rénal et n'influence pas son évolution, mais constitue une période privilégiée pour sa découverte car la surveillance médicale est accrue. Le diagnostic de cette affection repose sur l'échographie. Le bilan d'extension doit tenir compte de l'âge de la grossesse. L'interruption thérapeutique de grossesse ne doit être envisagée qu'au delà du stade II en prenant en considération l'âge de la grossesse. Le cancer du rein chez la femme enceinte est justifiable d'une néphrectomie radicale , quelque soit l'âge de la grossesse.

Références

1. ANTONELLI N.M., DOTTERS D.J., KATZ V.L., KULLER J.A. Cancer in pregnancy : A review of the literature. Part I. Obstet. Gynecol. Surv., 1996, 51,125-134.

2. CHOW W.H., McLAUGHLIN J.K., MANDEL J.S., BLOT W.J., NIWA S., FRAUMENI J.F. Reproductive factors and the risk of renal cell cancer among women. Int. J. Cancer, 1995, 60, 321-324.

3. CROTTY B., FARROW G.M., LIEBER M.M. Chromophobe cell renal carcinoma : clinicopathological features of 50 cases. J.Urol., 1995, 154, 964-967.

4. COULANGE J., RAMBEAUD J.J. Cancer du rein de l'adulte : Epidémiologie. Prog. Urol., 1997, 7, 755-762.

5. DUMAS J.P., COLOMBEAU P., STEINER E., JOUVIE J. Tumeurs du rein et grossesse. Ann. Urol., 1984, 18, 339-341.

6. GROSS A.J., ZOLLER G., HERMANNS M., RINGERS RH. Renal cell carcinoma during pregnancy. Br. J. Urol., 1995, 75, 254-255.

7. JANET L., WALKER M.D. Renal cell carcinoma in pregnancy. Cancer, 1986, 58, 2343-2347.

8. KREFT B. Magnetic resonance imaging of the kidneys. Urology, 1997, 7, 74-79.

9. LAMBE M., EKBOM A. Cancers coinciding with childbearing : delayed diagnostis during pregnancy? B.J.M., 1995, 311, 1607-1608.

10. LE GUILLOU M., FERRIERE J.M., BARTHABURU D., NONY Ph., PIECHAUD T., GASTON R. Le cancer du rein chez la femme enceinte. Ann. Urol., 1985, 19, 69-70.

11. LESOURD B., SIQUIER J., HAILLOT O., LANSON Y. Néphrectomie pour cancer chez la femme enceinte. A propos d'un cas. J.Urol. (Paris), 1997, 103, 59-61.

12. LESOURD B., PEYRAT L., HAILLOT O., LANSON Y. Découverte d'un carcinome rénal à cellules chromophobes chez une femme enceinte. A propos d'un cas. Ann.Urol, 1998, 32, 133-137.

13. LINDBLAD P., MELLEMGAARD A., SCHELHOFER B.et al. International renal-cell cancer study. V. Roproductive factors, gynecologic operations and exogenous hormones. Int. J.Cancer, 1995, 61, 192-198.

14. LOUGHLIN K.R. The management of urological malignancies during pregnancy. Br. J. Urol, 1995, 16, 639-644.

15. QUERLEU D.,CAPPELAERE P. Cancers et grossesse (cancers du col utérin exclus). Encyc. Med. Chir. Gynec-obstet, Paris, 1995, 5-049-C-10.

16. ROY C., SAUSSINE C., CAMPOS M. Techniques d'exploration des voies urinaires chez la femme enceinte. Ann.Urol, 1992, 27, 275-280.

17. SEMELLA R.C., HRICAK H., STEVENS S.K., FINEGOLD R., TOMEI E., CAROL P.R. Combined gadolinium ’Äì enhanced and fat- saturation M.R. imaging of renal masses. Radiology, 1991, 178, 803-809.

18. SMITH D.P., GOLDMAN M.S., BEGGS D.S., LANIGAN P.G. Renal cell carcinoma in pregnancy : report of three cases and review of the literature. Obstet. Gynecol., 1994, 83, part 2, 818-820.

19. THOMAS D., HENRIET J. Cancer du rein : découverte fortuite en début de grossesse d'une masse para-utérine. J.Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1994, 23, 188-192.

20. USUBUTUN A., UYGUR M.C., AYHAN A., OZEN H., REMZI D. Six chromophobe cell carcinoma and one mixed renal cell carcinoma with chromophobe cell features :clinical and pathological implications. Br.J.Urol, 1996, 78, 183-186.

21. USTA I.M., CHAMMAS M., KHALIL A.M. Renal cell carcinoma with hypercalcemia comlicating a pregnancy : case report and review of the literature. Eur. J. Gynecol. Oncol.,1998, 19, 584-587.

22. WALKER J.L., KNIGHT E.L. Renal cell carcinoma in pregnancy. Cancer, 1986, 58, 2343-2347.