Calculs urinaires et rein en fer à cheval : place de l'urétérorénoscopie souple-laser

25 février 2011

Auteurs : A. Chouaib, S. Al-Qahtani, A. Thoma, G. Cordier, B. Merlet, S. Gil-Diez, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 109-113




 




Introduction


Le rein en fer à cheval est l’anomalie de fusion rénale la plus fréquente, sa prévalence est d’une sur 400 à une sur 666 naissances [1, 2, 3]. Les pôles inférieurs qui sont accolés empêchent la rotation normale et l’ascension des reins, ce qui entraîne un déplacement antérieur du système collecteur avec une insertion haute des uretères, ainsi la principale conséquence est une altération du drainage urinaire, ce qui prédispose les voies excrétrices à l’apparition des infections urinaires et la formation des calculs surtout rénaux, qui se voient dans environ 20 % des cas [2]. Cette altération anatomique représente un défi de prise en charge des patients ayant des calculs symptomatiques. Ainsi les modalités les plus courantes de traitement sont la néphrolithotomie percutanée (NLPC) et la lithotripsie extracorporelle (LEC) [20], cependant dans plusieurs situations la NLPC et la LEC sont contre-indiquées ou techniquement difficilement réalisables [4].


Le développement des urétéroscopes souples et du laser holmium a amélioré l’efficacité de l’urétéroscopie tout en diminuant ses risques et sa morbidité [5, 6]. L’URSS-H pour le rein en fer à cheval a été rapportée précédemment dans des séries d’URSS chez des patients non sélectionnés [7].


Le but de cette étude a été d’évaluer dans notre pratique la place et les résultats de l’URSS-H pour la prise en charge des patients ayant des calculs urinaires sur rein en fer à cheval.


Patients et méthodes


Dix-huit patients (18 unités rénales UR) ont eu une URSS-H pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire sur des reins en fer à cheval entre décembre 2004 et décembre 2009. C’est le même chirurgien (OT) qui a effectué toutes les interventions. Les données démographiques et les informations médicales ont été obtenues à partir des dossiers médicaux, en particulier les antécédents chirurgicaux (NLPC, LEC, ou chirurgie à ciel ouvert) (Tableau 1). Les indications de l’URSS-H ont été l’échec du traitement par LEC ou NLPC, l’obésité morbide et les patients sous traitement anticoagulant.


La taille des calculs, leurs localisations et l’existence d’une obstruction des voies excrétrices ont été définis sur les données radiologiques préopératoires (Figure 1). Nous avons utilisé différents types d’urétéroscopes souples de dernière génération (DUR-8 Elite, Flex-X2, URF-P5 ou URF-V) et des fibres laser holmium (273μm et/ou 365μm) selon le type d’intervention ; dans notre étude nous avons défini le succès de la technique par l’absence de fragment résiduel ou la présence d’un fragment de moins de 3mm de diamètre.


Figure 1
Figure 1. 

Calcul de 1cm au niveau du groupe caliciel moyen d’un rein en fer à cheval.




Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale avec un examen bactériologique des urines stérile, ou après antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme débutée au minimum deux jours avant l’intervention. Le patient a été placé en position gynécologique, les principales étapes de la technique étaient : une cystoscopie systématique pour repérer le méat urétéral ; sur le guide, une sonde urétérale double lumière 6/10Fr a été montée jusqu’au bassinet du rein pour permettre de dilater l’uretère, de faire une urétéropyélographie pour analyser la voie excrétrice supérieure et pour placer un deuxième guide hydrophile de sécurité de 0,038inch fixé aux draps, puis une gaine urétérale d’accés 12/14F Flexor TM (Cook) a été introduite pour faire monter l’urétéroscope souple jusqu’aux cavités rénales sur le fil guide (Figure 2). Nous avons utilisé des fibres laser holmium de 150 à 365μm en fonction des situations opératoires ainsi qu’un débit automatique d’irrigation à la pression de 100 d’H2 O associé à une pompe à main a été utilisé pour améliorer la visualisation. L’énergie a été maintenue entre 0,8 et 1,2J avec une fréquence entre 8 et 12Hz en fonction des situations et une fois la fragmentation complète a été obtenue et l’absence de fragments de taille supérieure à 2mm, une sonde urétérale double-J a été mise en place. En cas de fragment résiduel supérieur à 2mm nous avons utilisé un panier en nitinol 1.9-Fr ZeroType® (Boston Scientific) pour les extraire. Les fragments retirés ont été envoyés pour l’analyse spectro-photométrique infrarouge. Parfois nous avons placé une sonde urétérale 7CH pendant 24 heures chez les patients qui ont eu une endoscopie de contrôle pour un second look ou pour extraire les petits fragments résiduels. En fin d’intervention, une sonde vésicale de Foley a été placée pendant 24 heures pour assurer un drainage maximal et les patients ont été informés de la nécessité d’un apport suffisant en liquides pour faciliter l’évacuation physiologique des petits fragments.


Figure 2
Figure 2. 

L’accès aux voies excrétrices supérieures par l’urétéroscope souple.




Tous les patients ont été évalués par un ASP associé à une échographie rénale ou un scanner sans injection après quatre à six semaines, sauf chez les patients avec une fragmentation incomplète qui ont bénéficié d’un second look par URSS et une fragmentation laser après deux à trois semaines afin d’obtenir un taux maximal de SF.


Résultats


Notre série comportait 15 hommes et trois femmes avec un âge moyen de 37,7±6,9 ans. Huit patients (44,4 %) avaient des antécédents d’interventions chirurgicales : quatre ont subi une NLPC, deux ont subi une pyélolithotomie par chirurgie à ciel ouvert, un patient a eu une pyéloplastie et un autre qui a eu une néphrectomie partielle. Le volume lithiasique moyen préopératoire a été de 15,5±7,3mm, évalué par un examen tomodensitométrique ou sur l’association ASP–échographie réno-vésicale, la majorité des patients (10/18 : 56 %) avaient plusieurs calculs.


Les facteurs prédictifs statistiquement significatifs retrouvés dans cette étude ont été la taille des calculs avec une valeur p =0,001 et la localisation avec une valeur p =0,013. La densité des calculs n’a pas été rapportée.


Aucune difficulté de fragmentation des calculs n’a été rencontrée, cependant sept patients ont nécessité deux séances alors qu’un patient a nécessité trois séances d’URSS-H. Une sonde urétérale double J préopératoire a été présente chez cinq patients, un repositionnement du calcul depuis le calice inférieur vers le calice supérieur a été nécessaire chez neuf patients (52,9 %). La durée opératoire moyenne a été de 112±9,4minutes. Aucune complication majeure n’a été notée et aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Le taux de succès a été de 88,9 % (16 patients), tandis que deux patients ont été considérés comme des échecs thérapeutiques, pour le premier on a complété par une LEC et le second avait un calcul résiduel asymptomatique de 6mm, patient perdu de vue. Une intolérance à la sonde double J a été notée chez dix patients (55,6 %) traitée de manière conservatrice. Une hématurie persistante a été constatée chez un patient, résolutive en 48 heures. Un patient a eu une pyélonéphrite aiguë qui a nécessité une réhospitalisation durant trois jours pour antibiothérapie intraveineuse.


Discussion


Le rein en fer à cheval est l’anomalie de fusion rénale la plus fréquente, la position ectopique du rein et l’insertion haute des uretères représentent un défi de prise en charge par la LEC ou la NLPC [8]. Cependant la LEC était largement utilisée pour le traitement des calculs sur des reins en fer à cheval, malgré les contraintes de repérage-localisation et la mauvaise élimination des fragments [9]. Dans les séries de LEC pour le traitement des calculs sur des reins en fer à cheval, le taux succès varie entre 33 et 68 % [10, 11]. Néanmoins le taux de retraitement est en hausse à 22,5 % avec recours à une technique complémentaire dans 14,7 % [9]. Ainsi, le taux de succès reste faible, et le taux de retraitement est souvent élevé, en rapport avec la mauvaise élimination des petits fragments. La nécessité d’un traitement endo-urologique complémentaire remet en cause le caractère non invasif de la LEC pour le traitement des calculs dans cette population [7]. Avec des modifications techniques mineures, la NLPC était utilisée avec succès pour le traitement des calculs sur rein en fer à cheval [12, 13]. En raison des modifications anatomiques, l’accès postérieur aux calices supérieur et moyen est recommandé indépendamment de la localisation du calcul [9], en outre, l’accès au pôle supérieur chez les patients avec un rein en fer à cheval est souvent indispensable et il est relativement sûr en raison de la position basse des reins, éloignés de la plèvre [14]. Récemment, certaines études ont décrit l’accès au calice supérieur et l’utilisation d’un néphroscope souple, avec un taux de succès de l’ordre de 77 à 93,2 % après plusieurs séances, associé à un taux élevé de complications de 14,3 à 29,2 % [14, 15, 16].


L’URSS a bénéficié d’énormes progrès techniques, et de nos jours cette technique est une option validée pour le traitement de certains calculs rénaux avec un taux de succès de 85 à 90 % [7]. Les progrès techniques récents ont permis d’élargir ses indications et d’augmenter les taux de succès [17, 18]. Il n’existe à ce jour que très peu de publications concernant la gestion endoscopique des calculs rénaux sur rein en fer à cheval [19, 20]. Weizer et al. ont publié en 2005 la première série de traitement rétrograde des calculs rénaux, incluant quatre patients avec rein en fer à cheval, dans cette étude deux patients ont eu au moins deux séances de LEC et un patient ayant des antécédents d’interventions chirurgicales ouvertes, le résultat a été l’ablation complète des calculs chez trois patients (75 %) [7] ; à notre connaissance, cette étude est la plus grande série de patients traités par URSS-H sur un rein en fer à cheval.


Dans notre étude le taux de succès a été de 88,9 % comparable à ceux obtenus avec les autres techniques, aucune complication majeure ou transfusion de sang n’ont été signalées.


En ce qui concerne le protocole thérapeutique, nous attirons l’attention sur le fait que 41,7 % de nos patients ont nécessité plus d’une séance d’URSS-H, et donc nous prévoyons un protocole thérapeutique en fonction de la taille et du siège du calcul. Par conséquent, les patients ont été informés et consentants avant de démarrer le traitement. Dans notre étude, 73 % des patients avaient au moins un calcul dans le calice inférieur, où l’angle de travail complique l’intervention et réduit la chance d’éliminer spontanément les petits fragments. Miller et al. dans leur série de NLPC sur rein en fer à cheval ont obtenu un taux de SF de 93,2 % avec 82,2 % des calculs rénaux qui étaient dans le calice supérieur [15].


La durée opératoire moyenne dans notre étude a été de 112±9,4minutes comparée à celle rapportée dans la série de Weizer et al. qui a été de 126minutes pour une masse lithiasique comparable (16mm contre 14mm) [7], Cela peut être expliqué par l’amélioration des instruments et des matériaux de l’URSS. Bien que notre série est actuellement la plus importante série pour ce type d’indications, notre étude a été rétrospective et par conséquent elle a été statistiquement limitée. Ainsi des études prospectives multicentriques pourraient être utiles pour confirmer ces résultats.


Conclusion


L’URSS-H associée au laser holmium est une technique endo-urologique mini-invasive très efficace, qui peux être proposée comme l’une des modalités de traitement des calculs sur des reins en fer à cheval, les résultats qui ont été obtenus semblent être comparables à ceux de la NLPC pour les calculs de petit volume (<15mm), avec un taux de complications faible et une durée d’hospitalisation courte.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Le niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données démographiques et résultats.
Variable  Patients et résultats 
Âge (ans)±écart type (ET)  37,7±6,9 
 
Sexe 
Féminin 
Masculin  15 
 
Présentation clinique 
Colique néphritique  10 
Infection urinaire 
Hématurie 
Pyélonéphrite 
 
Taille du calcul (moyenne) mm±ET  15,5±7,3 
 
Nombre des calculs 
Unique 
Multiple  10 
 
Localisation 
Caliciel mixte  10 
Mixte caliciel et pyélique 
Pyélique 
Caliciel inférieur 
 
ATCD urologiques 
LEC 
NLPC 
Chirurgie ouverte 
Autres 
 
Temps opératoire (moyen) minutes±ET  112±9,4 
Durée d’hospitalisation (moyenne) jours±ET  1,7±1,6 



Légende :
LEC : lithotritie extracorporelle ; NLPC : néphrolithotomie percutanée.


Références



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