Blocage nerveux périprostatique au niveau de l'apex contre gel de lidocaine intrarectal

15 février 2003

Mots clés : prostate, Cancer, Biopsie, Anesthésie, douleur.
Auteurs : RODRIGUEZ A., TAZI H., KYRIAKOU G., LERAY E., LOBEL B., Guillé F.,
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1228-1233
Introduction: Après une revue de résultats contradictoires d'études concernant le blocage nerveux périprostatique, nous avons décidé d'évaluer, prospectivement, l'efficacité de l'anesthésie locale périprostatique au niveau de l'apex en comparaison avec l'utilisation de gel de lidocaine en intrarectal. Matériel et méthodes: De janvier 2001 à janvier 2002, 110 patients ont eu des biopsies prostatiques. Les patients ont été randomisés pour recevoir 10cc de gel de lidocaine 2% en intrarectal (groupe 1), ou 10cc de solution de lidocaine 1% injectée au niveau de l'apex pour un blocage nerveux périprostatique bilatéral (groupe 2). La douleur a été évaluée en utilisant une échelle de douleur visuelle analogique linéaire de 10 points (EVA), et une échelle visuelle digitale de 5 points (EVD).
Résultats : 96 patients ont été inclus dans l'étude : 43 composant le groupe 1, et 53 le groupe 2. Le score moyen de la douleur a été de 2,76 +/- 1,69 et 1,73 +/- 1,26 pour le groupe 1 et 2, respectivement sur l'EVA (p = 0,001). Ce score a été de 2,26 +/- 0,82 et 1,62 +/- 0,56 pour les groupes 1 et 2, respectivement sur l'EVD (p < 0,001). Il n'y a pas eu de différence significative d'âge moyen (p = 0,348), de volume prostatique (p = 0,899), de taux de PSA (p = 0,932) et des complications entre les groupes. Le nombre de biopsies par patient était significativement plus élevé dans le groupe 2 (p = 0,006), avec desmais scores de douleur sur chacune des 2 échelles était significativement plus bas. Conclusions: Le blocage nerveux périprostatique au niveau de l'apex a permis d'obtenir un meilleur contrôle de la douleur, durant la biopsie transrectale de prostate, par rapport à l'utilisation de gel de lidocaine en intrarectal, sans aucune majoration des complications.



La biopsie transrectale de prostate sous contrôle échographique est la technique de référence pour le diagnostic du cancer de la prostate [4]. Comme dans d'autres procédés diagnostiques en médecine, les patients sont souvent anxieux avant, pendant et après la biopsie [24]. Certains auteurs rapportent que 65% à 90% des patients ressentent une gêne durant cette technique diagnostique [3, 5].Une autre étude a noté que 19% des patients n'accepteraient pas de subir une deuxième série de biopsie sans anesthésie [8]. Afin de dépister plus de cancer de prostate à des stades précoces, le nombre de biopsies a été récemment augmenté [4]. La classique biopsie en sextant pour diagnostiquer le cancer de prostate est actuellement abandonnée par de nombreux urologues au profit de 8 voire 12 biopsies. Or, la gêne, l'anxiété et la douleur paraissent être proportionnelles au nombre de biopsies réalisées. Ceci justifie l'usage de l'anesthésie lors des biopsies de prostate.

Afin de prévenir la douleur durant la biopsie prostatique, certains auteurs recommandent le recours à une sédation [14], à l'utilisation de gel de lidocaine en intrarectal [9], ou à un blocage nerveux périprostatique au niveau de l'angle prostate-vésicules séminales de façon bilatérale [10-13, 22], ou au niveau de l'apex [16, 19]. Néanmoins, certains auteurs rapportent que l'administration intrarectale de gel de lidocaine n'a pas d'impact sur la tolérance de la biopsie prostatique [6], alors que d'autres estiment que l'injection de lidocaine latéralement aux vésicules séminales avant la biopsie, ne réduit pas la douleur [23].

Nous avons comparé dans une étude prospective randomisée, la faisabilité et l'efficacité de 2 méthodes de contrôle de la douleur : le blocage nerveux périprostatique par injection de lidocaine au niveau de l'apex et l'administration intrarectale de gel de lidocaine.

Matériel et méthodes

Critères de l'étude

Tous les patients orientés vers notre département pour biopsie tranrectale échoguidée de prostate durant une période de 12 mois (Janvier 2001 à Janvier 2002) ont été inclus. Les indications de la biopsie transrectale de prostate étaient : une prostate anormale au toucher rectal et/ou une élévation du taux de l'antigéne spécifique de prostate (PSA). Plusieurs patients avaient une indication d'une deuxième série de biopsies du fait de la découverte d'une néoplasie intraépithéliale de prostate sur la première biopsie. Les critères d'exclusion étaient: antécédents de prostatite ou de prostatodynie, hémorroides, fissures ou sténoses anales, troubles neurologiques, allergie à la lidocaine ou prise concomitante de traitements analgésiques ou narcotiques. Les patients ayant des douleurs prostatiques ou anorectales ont été exclus de l'étude afin de supprimer la part de douleur attribuée à ces états plutôt qu'à la biopsie prostatique.

Patients et groupes

Parmi 110 patients consécutifs, 96 répondaient aux critères de l'étude. Ils étaient randomisés dans deux groupes : groupe 1. recevant 10cc de gel de lidocaine à 2% en intrarectal dix minutes avant la biopsie prostatique, et groupe 2. recevant 10cc de solution de lidocaine à 1% injectée , de manière bilatérale, au niveau de l'apex de la prostate immédiatement avant la biopsie.

Technique de la biopsie prostatique

Tous les patients avaient eu un lavement évacuateur (Phosphate mono et disodiques 130 ml) avant le geste, ainsi qu'une prise orale d'une monodose d'ofloxacine 400 mg 1 à 2 heures avant la biopsie.

En position de lithotomie, un toucher rectal était d'abord fait, suivi d'un examen par échographie transrectale utilisant un appareil à sonde multiplane de haute résolution. Le volume et les aspects ultrasonographiques prostatiques, dans les plans transversal et longitudinal, étaient notés.

Dans le groupe 1, l'échographie prostatique était réalisée après instillation de gel de lidocaine en intrarectal. Les patients n'étaient pas informés de la nature du gel administré au toucher rectal initial afin de réduire le biais au moment de l'évaluation de la douleur durant la biopsie. Dans le groupe 2, le toucher rectal était effectué en utilisant du gel d'échographie. Les patients n'étaient informés qu'ils avaient reçu de la lidocaine injectable au niveau de l'apex prostatique qu'après la biopsie. Tous les patient ont donné leur accord pour être inclus dans l'étude et ont signé un consentement.

Les biopsies étaient réalisées au niveau de l'apex, du milieu et de la base prostatique par un trocart de biopsie automatique à aiguille 18 gauge. Le chirurgien décidait du nombre de biopsies à réaliser.

Le blocage nerveux périprostatique (description de la technique)

Une aiguille de rachianesthésie de 7 pouces et 22 gauges est introduite à travers la sonde sous contrôle échographique en coupe longitudinale (Figure 1). L'aiguille était avancée jusqu'à ce qu'elle soit vue, puis sa pointe est placée au bord de l'apex sous le fascia de Denonvilliers. Si l'aiguille était en dedans de la prostate, il y aurait une difficulté d'injection de lidocaine. Dans ce cas, elle devrait être retirée sous contrôle visuel, et une fois en dehors de la prostate au niveau de l'apex, la résistance à l'infiltration devrait disparaïtre. 5 cc de solution de lidocaine étaient injectés en visualisant sur l'image échographique la manière dont le bolus de la solution repousse l'apex prostatique (Figure 2). Ce bolus se disperse sous le fascia de Denonvilliers de chaque côté de la prostate au dessus de l'angle entre la prostate et les vésicules séminales. Cette injection était effectuée de chaque côté de l'apex (5cc de solution de lidocaine de chaque côté).

Figure 1 : Technique d'anesthésie locale périprostatique à l'apex.
Figure 2 : Image anéchogéne de la solution d'anesthésie en périprostatique.

Mesure par échelle de douleur et analyses statistiques

Après la biopsie, les patients déterminaient le degré de gêne et/ou de douleur en utilisant une échelle visuelle analogique linéaire de 10 points (EVA), et une échelle digitale visuelle de 5 points (EDV) (1= pas de douleur, 2= douleur légère, 3= douleur modérée, 4= douleur sévère, 5= douleur intolérable). Tous les patients avaient un monitorage pendant et après la biopsie, sur une durée de six heures, pour guetter d'éventuelles complications Nous avons utilisé le test t de Student pour comparer les résultats dans les 2 groupes.

Résultats

110 patients ont eu des biopsies transrectales de prostate, 14 ont été exclus de l'étude. Les 96 patients restants ont été randomisés dans 2 groupes, avec 43 dans le groupe 1 et 53 dans le groupe 2. Le tableau I montre l'âge des patients, le taux de PSA, le volume prostatique mesuré par échographie, le nombre des biopsies prostatiques et les scores de douleur sur l'EVA et l'EVD. En ce qui concerne l'âge moyen, le taux moyen de PSA et le volume moyen, il n'a pas été observé de différence statistiquement significative entre les 2 groupes (p >0.05) (Tableau II). Le nombre de biopsies réalisées dans le groupe 2 était plus élevé que dans le groupe 1 (Figure 3) (p =0.006). Dans le groupe 2, les patients ont rapporté l'absence de douleur ou une petite gêne avec des scores de 0 à 4 sur l'EVA et de 1 à 3 l'EVD (Figures 4 et 5). Aucun patient n'avait présenté une douleur sévère dans ce groupe qui, en général, avait significativement moins mal durant la biopsie transrectale de prostate que les patients du groupe 1 (p = 0.001 pour l'échelle de 10 points et p <0.001 pour l'échelle de 5 points).

Figure 3 : Nombre de biopsies réalisées dans chaque groupe.
Figure 4 : Score analogiques visuels de douleur (1-10 pts).
Figure 5 : Score visuels digitaux de douleur (1-5 pts)..

Quatre patients du groupe 1 et 15 du groupe 2 avaient déjà eu des biopsies prostatiques avant leur inclusion dans l'étude. Dans ce sous groupe de 19 patients, 17 patients (2 des patients du groupe 1 et 15 du groupe 2) considéraient la technique avec anesthésie comme moins douloureuse que celle sans anesthésie.

Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative concernant les complications éventuelles après les biopsies entre les 2 groupes.

Un à deux mois après les biopsies, 14 patients (8 du groupe 1 et 6 du groupe 2) ont eu une prostatectomie radicale. Chez les patients du groupe 2, il n'a pas été démontré de difficulté particulière lors de la dissection de l'apex.

Discussion

Le diagnostic du cancer de la prostate a évolué depuis 1963 date à laquelle Takahashi et al. étaient les premiers à utiliser l'échographie transrectale pour explorer la prostate [18]. Depuis lors, la technique de biopsie prostatique s'est améliorée réduisant du même coup le nombre de complications telles les infections, la gêne et la douleur secondaires [2]. En 1981, Holm et al. avaient rapporté la technique de biopsie transpérinéale échoguidée de prostate [7]. En 1990, Torp-Pederson et al. avaient présenté les résultats de la biopsie prostatique échoguidée transrectale, utilisant une aiguille 18 gauges chargée dans un dispositif automatique de biopsie, rendant ainsi la biopsie plus confortable pour le patient et pour le chirurgien [20]. Mais il faudra attendre les années 90 et Reddy et al. pour que soit décrite la première technique de blocage nerveux prostatique transpérinéal, dans laquelle la solution anesthésique était injectée le long du bord latéral de la prostate, et au niveau de la jonction de la prostate et des vésicules séminales [15]. Reddy utilisait alors cette anesthésie pour la dilatation au ballonnet de la prostate. Mais c'est Nash en 1996 qui pour la première fois a utilisé le blocage nerveux lors de biopsies échoguidées de prostate avec des résultats satisfaisants [12]. Ce n'est qu'en 2000, que la technique de blocage nerveux périprostatique bilatéral a été popularisée grâce à Soloway [17].

A notre connaissance, les 2 techniques les plus connues pour le contrôle de la douleur étaient, d'une part l'administration de gel de lidocaine en intrarectal qui est fréquemment utilisée depuis longtemps mais dont l'efficacité n'a que très récemment été rapportée par Issa et al. en 2000 [9], et d'autre part la sédation [14].

Dans le passé, nous utilisions le gel de lidocaine en intrarectal pour les patients non anxieux et chez qui six biopsies étaient programmées. Nous réservions la sédation ou l'anesthésie générale pour les patients anxieux, les sujets jeunes, ceux chez qui plus de six biopsies étaient programmées ainsi chez ceux qui avaient des pathologies inflammatoires rectales ou anales.

Plusieurs études aux résultats contradictoires en terme de contrôle de la douleur, sont responsables de la confusion qui règne chez de nombreux urologues [1, 9, 6, 23]. Certains travaux tendent à démontrer que le blocage nerveux périprostatique est plus efficace que l'administration intrarectale de gel de lidocaine [1, 21]. Cependant, Wu et al. ont souligné que le blocage nerveux (injection de lidocaine latéralement par rapport aux vésicules séminales) n'influence pas le rétablissement du patient après la biopsie transrectale, et n'a pas d'effet significatif sur le contrôle de la douleur [23]. Il est probable qu'un problème technique (localisation des nerfs innervant la prostate) soit responsable de ce mauvais contrôle de la douleur ; pourtant, 5cc de lidocaine injectée de façon bilatérale, n'est-elle pas suffisante pour s'étendre à la partie initiale des bandelettes neurovasculaires ? Pourquoi certaines études ont- elles rapporté que le blocage nerveux périprostatique à l'apex avec expansion concomitante de la solution de lidocaine au dessus de la jonction de la prostate et des vésicules séminales, donnait de bons résultats ?

C'est pour ces raisons que nous avons décidé de comparer le blocage nerveux périprostatique à l'apex et l'administration de gel de lidocaine en intrarectal. Nous avons considéré que l'infiltration de lidocaine de chaque côté de l'apex (utilisant seulement deux ponctions par une aiguille 7 pouces et 22 gauges) était suffisante pour contrôler la douleur, puisque le bolus de lidocaine de 10cc s'étend sous le fascia de Denonvilliers au dessus des bords latéraux prostatiques et des angles formés par la prostate et les vésicules séminales. Cette technique est différente de celle décrite par Soloway qui utilise 3 ponctions d'aiguille de chaque côté (six au total). Comme l'a remarqué Soloway, l'infiltration de sites additionnels le long des plexus neurovasculaires ne semble pas être obligatoire, et cela est une autre raison pour tester l'efficacité de l'infiltration de lidocaine dans un site uniquement (apex).

Nos résultats confirment que le blocage nerveux périprostatique est plus efficace que l'administration de gel de lidocaine en intrarectal contrôler la douleur. Même si le nombre moyen de biopsies était plus élevé dans le groupe ayant le blocage périprostatique, ces patients ont présenté, significativement (p<0,01) moins de douleur sur les deux types d'échelles (EVA et EVD). Cette méthode n'a pas augmenté pas le taux des complications dues à la biopsie prostatique, et n'a pas entraïné plus de difficultés lors de la dissection de l'apex durant la prostatectomie radicale réalisée par voie conventionnelle ou par laparoscopie.

L'infiltration de lidocaine au niveau de l'apex est suffisante pour le contrôle de la douleur. Certains peuvent indiquer qu'une étude comparative entre 6 sites de ponction pour l'infiltration et deux ponctions au niveau de l'apex, devrait être accomplie afin de vérifier si les résultats sont comparables, néanmoins, cette étude ne nous semble pas nécessaire car nos résultats confirment que cette technique est vraiment efficace. De plus, la réduction du nombre de points ponction de lidocaine devrait améliorer la tolérance des patients à la technique, comme dans n'importe quelle technique nécessitant une infiltration locale de produits anesthésiques.

Des études anatomiques de la prostate et du périnée devraient permettre une meilleure compréhension de l'innervation sensitive de cette région et une approche plus rationnelle des blocages nerveux périprostatiques. Les patients présentant des pathologies inflammatoires anales ou rectales pourraient nécessiter une sédation additionnelle ou une anesthésie générale.

CONCLUSIONS

En absence de pathologies inflammatoires rectales ou anales, le blocage nerveux périprostatique au niveau de l'apex est suffisant pour contrôler la douleur durant les biopsies échoguidées transrectales de prostate, et doit être réalisé chez les patients anxieux et/ou jeunes et en cas de biopsies itératives. Cette technique apporte non seulement le confort au patient, mais donne à l'urologue l'opportunité d'augmenter le nombre des biopsies à réaliser dans certains cas.

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