Astuce technique cœlioscopique : porte optique à moindre coût

25 mai 2008

Auteurs : A. Bracq, M. Fourmarier, F. Dugardin, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 323-326




 




Introduction


Pour développer l’activité cœlioscopique urologique, nous avons créé un bras porte optique à moindre coût offrant une utilisation facile et un encombrement réduit (Figure 1). Ce matériel permet à l’aide d’être pleinement efficace avec ses deux mains actives (en général une pince et un aspirateur).


Figure 1
Figure 1. 

Bras porte optique. A : pince fixée à l’arceau par une vis ; B : bras fixé à la table par un cavalier au niveau de l’épaule droite du patient.




Ce matériel a été utilisé de mai 2005 à juillet 2007 par deux opérateurs, permettant d’utiliser pleinement les ressources de l’aide.


Matériel et méthodes


Présentation et caractéristiques techniques


Le matériel a été composé d’un arceau d’anesthésie souple MAQUET® (ref : TAB 005, prix : 115 euros HT), de 16mm de diamètre (Figure 2), et d’une pince à ressort en plastique WOLFCRAFT® (ref : FZ60 ; prix : deux euros HT) disponible en magasin de distribution de matériel de bricolage (Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Arceau d’anesthésie souple.




Figure 3
Figure 3. 

Pince.




Une extrémité de l’arceau a été fixée à la pince par nos techniciens du service biomédical à l’aide d’une vis (Figure 1A). L’autre extrémité a été solidarisée au rail porte accessoire de la table opératoire par un cavalier (Figure 1B).

Ce matériel a été validé par la cellule d’hygiène de l’établissement.


Interventions réalisées


Les prostatectomies radicales cœlioscopiques ont été effectuées de façon antégrade plus souvent par voie sous-péritonéale que par voie transpéritonéale. Les promonto-fixations ont été réalisées classiquement par voie transpéritonéale.

Le bras porte optique a été solidarisé à la table du côté droit pour ne pas être en contact avec l’opérateur droitier placé à gauche et au niveau de l’épaule du patient afin de moins gêner l’aide placé à droite.

Pour permettre son positionnement de façon stérile dans les champs opératoires, le bras porte optique a été recouvert de deux housses stériles pour caméra, facturée moins d’un euro hors taxe l’unité (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Installation des trocarts et de la caméra avec son bras porte optique.




Pour solidariser l’optique au bras, les mâchoires de la pince ont été placées entre le cône de l’optique se fixant à la caméra et l’ergo du raccord de la lumière froide (Figure 4).

La flexibilité de l’arceau a permis sa mobilisation aisée par la main droite de l’opérateur, dans les trois plans de l’espace, avec une bonne stabilité qui permet le maintien de la position souhaitée (Figure 4).


Résultats


Nous avons réalisé 94 prostatectomies radicales dont six par voie transpéritonéale chez des patients greffés rénaux en fosse iliaque droite, 21 promonto-fixations (dont huit antérieures seules) et un cystectomie avec entérocystoplastie, en utilisant ce matériel.

Le maintien de la caméra par ce « bras » a permis de réaliser ces interventions avec un seul aide qui a, ainsi, gardé ses deux mains actives. Les techniques opératoires n’ont pas été modifiées par l’utilisation du bras porte optique [1, 3, 5]. Sa mobilité a toujours été facile et l’image obtenue très stable.

L’ensemble « bras, optique et caméra » a toujours été mobilisé par l’opérateur.

Lors de chaque changement de champ de vision, l’instrument opératoire cœlioscopique, initialement tenu par la main droite de l’opérateur (en général les ciseaux), a été incomplètement ressorti afin que son extrémité distale dans le trocart ne lèse pas les organes voisins. La main droite de l’opérateur pouvait alors lâcher son instrument en toute sécurité, puis positionner le bras. Cette main libre a saisi le bras au niveau de la pince pour mobiliser l’ensemble afin d’obtenir la vision souhaitée. La sortie incomplète de l’instrument du trocart a permis de ne pas perde le temps de sa réintroduction.

Pour les prostatectomies radicales, l’optique a été fixée à ce support une fois l’espace de travail réalisé et désolidarisé avant la réalisation de l’anastomose vésico-urétrale. Entre ces temps opératoires, l’ensemble était facilement désolidarisé pour nettoyer l’optique par immersion de l’extrémité distale dans de l’eau stérile chaude.

Le seul problème survenu en début d’expérience, durant ces 116 interventions, a été l’arrachage de la housse au niveau d’une mâchoire de la pince destérilisant l’optique. Depuis cet incident, deux housses ont été utilisées pour recouvrir le bras porte optique.


Discussion


De nombreux robots porte endoscopes ont été proposés depuis quelques années amenant une amélioration de la stabilité de l’image, la dispense d’un aide et la diminution des souillures sur l’optique [2]. Mais leur complexité et leur coût élevé limitent leur utilisation. Notre matériel reste d’un coût très abordable : 115 euros HT pour l’arceau, quelques euros pour les housses de caméra et deux euros HT pour la pince obtenue dans tout magasin de matériel de bricolage.

La mise en place de ce matériel ne prend qu’une minute avant le positionnement des champs, ce qui est peu en comparaison avec d’autres matériels comme le robot cœlioscopique porte-endoscope miniaturisé LER (entre cinq et 40minutes) qui est en cours de développement [4].

L’encombrement du bras porte optique entre les interventions, stocké dans la salle d’induction avec le matériel destiné aux tables chirurgicales, est très réduit.

Ce matériel est de manipulation facile et reproductible permettant une aide supplémentaire pour les interventions cœlioscopiques. Il est très utile pour les temps opératoires cœlioscopiques où l’image est stable tels les prostatectomies après la création de l’espace sous-aponévrotique (la caméra manipulée par l’opérateur) et avant l’anastomose (caméra tenue par l’aide).

Lors de procédures difficiles (saignement, adhérences importantes…) la disponibilité des deux mains de l’aide, nous a facilité la tâche.


Conclusion


Notre bras porte optique cœlioscopique est de réalisation très facile, de coût minime, utilisable dans toute structure opératoire. Son utilisation et sa mise en place se font de manière très simple et rapide.

Cet outil nous a permis de développer l’activité cœlioscopique et surtout la prostatectomie radicale avec un opérateur et un aide sans aucune contrainte ergonomique ni économique.



Références



Baron J, Chailley J. Prostatectomie radicale par voie laparoscopique. Encycl Med Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques Chirurgicales. Urologie, 2002;41–298:8.
Franco D, Abbou CC, Fagniez PL. Bras robotisé à commande vocale pour la chirurgie endoscopique. Recommandations de CEDIT (Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques). cerdit.aphp.fr. 2002,
Guillonneau B., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique J Urol 2000 ;  163 (6) : 1643-1649 [cross-ref]
Long J.A., Cinquin P., Troccaz J., Rambeaud J.J., Skowron O., Berkelman P., et al. Preclinical development of the TIMC LER (light endoscope robot) Prog Urol 2006 ;  16 (1) : 45-51
Mandron E, Bryckaert PE. Prolapsus et colpocèle antérieure. Double promonto-fixation cœlioscopique. Technique EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales, Urologie, 2005:41–363B.






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