Assistance médicale à la procréation avec don de spermatozoïdes

25 septembre 2012

Auteurs : N. Rives, L. Sibert, A. Perdrix, S. Hennebicq, J.-C. Julliard, la Fédération française des CECOS
Référence : Prog Urol, 2012, 10, 22, 561-567




 




Introduction


L’assistance médicale à la procréation (AMP) avec tiers donneur concerne le don de gamètes et l’accueil d’embryons. L’insémination avec don de spermatozoïdes voit le jour aux États-Unis [1, 2]. En 1953, la première grossesse obtenue après insémination à l’aide de spermatozoïdes congelés conduit à la création des premières banques de sperme humain aux États-Unis et en France en 1973 [3, 4]. Le premier bébé conçu par fécondation in vitro naît en Grande-Bretagne en 1978. En France, Amandine est née de la même technique en 1982 [1]. La première grossesse après un don d’ovocytes est obtenue en 1983. L’introduction des protocoles de stimulation ovarienne oblige les biologistes de la reproduction à mettre au point une procédure de congélation des embryons non transférés. Ainsi, en Australie, le premier bébé obtenu après transfert d’embryon décongelé voit le jour en 1984 [2]. En 1992, l’injection directe du spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte (ICSI) est proposée avec succès par une équipe belge pour répondre à l’infertilité masculine liée à une oligozoospermie [5]. L’ICSI a pu être ensuite proposée dans les azoospermies en utilisant les spermatozoïdes issus de prélèvements chirurgicaux épididymaires ou testiculaires [6]. En parallèle, les avancées dans les techniques de diagnostic en génétique moléculaire conduisent au développement du diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) à partir des embryons conçus in vitro. Ainsi, les embryons porteurs de l’anomalie génétique recherchée sont exclus et seuls les embryons indemnes sont transférés. En 1992, le premier enfant conçu après DPI naît en Angleterre [7]. La pratique du DPI n’est autorisée en France que depuis 1999. Enfin, l’accueil d’embryons, autorisé dès la loi sur la bioéthique du 29 juillet 1994, ne verra effectivement le jour en France qu’à partir de l’année 2003 [8].


Compte tenu de ces développements technologiques, l’objectif de cet article est d’apporter aux urologues les informations pertinentes pour leur pratique, concernant les centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain (CECOS) et leurs règles de fonctionnement, le cadre médical, légal, dans lequel s’insère l’AMP avec don de spermatozoïdes, ainsi que ses résultats et les problèmes éthiques qu’elle soulève.


Matériel et méthode


Une revue de la littérature a été effectuée dans PubMed concernant la création des CECOS et l’AMP avec don de spermatozoïdes. Seuls ont été retenus les articles originaux princeps, les revues, les conférences de consensus ayant trait aux techniques de congélation de spermatozoïdes et aux règles de fonctionnement des CECOS en France. Les données chiffrées et les textes officiels ont été extraits des sites du Journal officiel (www.legifrance.gouv.fr/), de l’Agence de la biomédecine (www.agence-biomedecine.fr/) et de la Fédération française des CECOS (www.cecos.org/).


La création des CECOS et ses règles déontologiques


Historique


Le don de spermatozoïdes est, du point de vue historique, la première technique d’AMP avec tiers donneur. Jusqu’au xxe siècle, il restera massivement condamné en France, car considéré comme une technique allant à l’encontre du respect de la société, de la famille voire de la dignité humaine, souvent assimilée à un adultère. Dans les années 1970, Georges David fera sortir le don de spermatozoïdes de la clandestinité et permettra une mise en œuvre de cette technique d’AMP en respectant des règles médicales et déontologiques précises. En 1973, le premier CECOS est créé par Georges David au Kremlin-Bicêtre. La première banque légale de sperme congelé destinée au don voit ainsi le jour. Après la création des deux premiers CECOS en 1973 à Paris, le nombre des CECOS dépassait la dizaine en 1977 pour se stabiliser en 2008 à 24. Depuis 1984, les CECOS se sont regroupés au sein d’une Fédération nationale dont le but est d’assurer non seulement la coordination nationale des activités de don de spermatozoïde et l’homogénéisation des pratiques mais aussi les activités de don d’ovocytes et d’accueil d’embryons ainsi que la conservation des gamètes et tissus germinaux à usage autologue [9].


Déontologie


Dès la création des CECOS, un double principe est exigé pour le donneur : premièrement, faire partie d’un couple et, deuxièmement, être père. Le don de sperme devient ainsi le don d’un couple fertile à un couple infertile. L’autorisation de la pratique du don de spermatozoïdes passait cependant par le respect de deux conditions principales par les structures qui les mettaient en œuvre : la nécessité de la création d’une association loi 1901 avec de ce fait une non-intégration du dispositif dans le système hospitalier ainsi qu’une évaluation médicale et morale des pratiques.


La fédération des CECOS a défini des règles déontologiques et conventionnelles de fonctionnement des structures CECOS établissant ainsi une charte dont les buts étaient les suivants :

organiser la mise en place du don de spermatozoïdes en France ;
mieux lutter contre la stérilité et étudier toutes les conséquences de ce mode de procréation médicalisé ;
aider les couples stériles qui le choisissaient à devenir parents par don de sperme en dehors de toute considération lucrative et dans le respect de règles médicales et éthiques leur offrant les meilleures garanties [4, 8, 9].


La loi de bioéthique


Le développement des techniques d’AMP a rapidement conduit le législateur à s’interroger sur ces activités médicales qui mettaient en jeu des éléments et produits du corps humain afin de concilier le respect de la dignité de la personne humaine et les exigences des progrès scientifiques et thérapeutiques. Ainsi, en ce qui concerne le don de spermatozoïdes, les règles déontologiques et conventionnelles régissant le fonctionnement des CECOS ont été retenues dans la loi du 29 juillet 2004 no 94-654 « Relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’AMP et au diagnostic prénatal », révisée une première fois le 6 août 2004 (« loi relative à la bioéthique »), puis une seconde fois le 7 juillet 2011 [10]. De plus, en 1994, avant même la promulgation de la loi de bioéthique, les CECOS seront intégrés soit comme service hospitalier à part entière, soit comme unité fonctionnelle au sein des CHU auxquels ils étaient initialement adossés. Dès lors, ils ne fonctionneront plus selon les règles et principes d’une association de type loi 1901 mais selon une structure publique à but donc non lucratif. Ce changement du statut juridique des CECOS aura un impact négatif sur la possibilité de promouvoir le don de spermatozoïdes. En raison des obligations légales inhérentes à la loi de juillet 1994, les campagnes d’informations sur le don de spermatozoïdes ne pouvaient être initiées que par la direction générale de la Santé. Entre 1994 et 2004, une seule campagne d’information a ainsi été réalisée en 1998.


L’AMP, telle qu’elle a été définie dans la loi, s’entend : « des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ». L’AMP avec tiers donneur s’adresse en France à des couples – « l’homme et la femme formant le couple » – en âge de procréer et a pour but de remédier à une infertilité masculine pour le don de spermatozoïdes, féminine pour le don d’ovocytes ou une double infertilité pour l’accueil d’embryons. L’AMP avec tiers donneur peut également être proposée pour éviter la transmission d’une maladie d’une particulière gravité à l’enfant (génétique ou infectieuse virale) [8]. L’AMP avec tiers donneur respecte pour le donneur de spermatozoïdes trois grands principes : « le volontariat, la gratuité et l’anonymat » [11]. Le don de gamètes est considéré en France comme un acte de générosité et donc ne doit pas générer de bénéfices financiers ni pour le donneur ni pour celui qui organise les dons ou qui en effectue la distribution. L’anonymat concerne la non connaissance par l’enfant de l’identité du donneur et du donneur de la destinée de son don. Ainsi, le donneur ne peut accéder à l’identité des couples receveurs, ni les receveurs à celles du donneur ou du couple donneur, il en est de même pour les enfants issus du don.


La loi de bioéthique révisée le 7 juillet 2011 (décret d’application en attente) modifie certaines conditions pour le donneur de gamètes en ouvrant le don de gamètes aux hommes ou femmes majeurs qui n’ont pas procréé. Le donneur de spermatozoïdes des prochaines années pourra ne pas avoir connu l’expérience de la parentalité au moment de sa démarche de don. En revanche, il pourra bénéficier, s’il le souhaite, d’une conservation de ses gamètes ou de son tissu germinal de manière contemporaine à sa démarche de don de spermatozoïdes.


Le couple receveur de spermatozoïdes et le donneur de spermatozoïdes


Ils doivent respecter les critères d’acceptabilité du don conformément à la loi du 6 août 2004 en attente des décrets d’application concernant la loi révisée le 7 juillet 2011, à l’arrêté du 3 août 2010 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’AMP et aux recommandations de la Fédération française des CECOS [9].


Le couple receveur


Le couple receveur est reçu en consultation par un praticien du CECOS puis par le psychologue du centre. Dans le cadre d’une infertilité masculine, les critères retenus pour la poursuite de la demande de don sont les suivants :

un âge, au moment de la demande de don, inférieur ou égal à 40ans pour la femme et entre 55 et 60ans pour l’homme selon les centres ;
une infertilité masculine diagnostiquée et explorée ;
l’absence de contre-indications féminines à une grossesse ;
l’absence de risques génétiques chez la femme susceptibles d’être transmis à la descendance ;
l’absence de marqueurs biologiques attestant la présence d’infection aux virus de l’hépatite B (Ag HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc), de l’hépatite C, du VIH (VIH1 et VIH2) et de la syphilis (TPHA–VDRL). Ces tests de sécurité sanitaire sont évalués chez les deux membres du couple dans les six mois précédant la tentative d’AMP s’il s’agit d’une première détermination et ultérieurement chaque fois que le délai entre la tentative et la dernière détermination est supérieur à 12 mois. Des examens supplémentaires sont éventuellement réalisés : (i) recherche d’anticorps anti-HTLV1 pour les personnes originaires ou vivant dans des régions à forte incidence ou dont les partenaires sexuels ou les parents sont originaires de ces régions, (ii) recherches spécifiques en fonction d’une exposition particulière des personnes. En ce qui concerne la femme du couple receveur, en l’absence d’immunité vis-à-vis de la toxoplasmose, des contrôles réguliers sont réitérés. En l’absence d’immunité vis-à-vis de la rubéole, la vaccination est proposée à celle-ci avant toute tentative d’AMP. De plus, même si les textes réglementaires n’exigent plus la recherche des marqueurs biologiques d’infection ou d’infectivité pour le virus CMV chez le couple receveur, cette recherche est nécessaire sur le plan pratique pour permettre l’attribution de spermatozoïdes de donneur présentant des IgG sans IgM pour le virus CMV, à des couples receveurs dont l’un au moins des membres est positif pour le CMV ;
le recueil des caractéristiques physiques et la détermination du groupe sanguin des deux membres du couple ;
le consentement des deux membres du couple auprès du centre pratiquant le don de spermatozoïdes, ainsi que le consentement recueilli devant le juge ou le notaire.


Le donneur


Le donneur est reçu en consultation par un praticien du CECOS seul ou avec sa conjointe s’il vit en couple et selon les centres, un entretien avec le psychologue peut être proposé ou envisagé d’emblée. Les critères retenus pour la poursuite de la démarche de don sont les suivants :

un âge supérieur à 18ans et inférieur ou égal à 45ans ;
la conception d’au moins un enfant ;
l’absence d’antécédents susceptibles d’altérer les paramètres spermatiques ou contre-indiquant la réalisation des recueils ;
l’absence de risques génétiques identifiables susceptibles d’être transmis à la descendance. L’identification de ces risques est fondée sur les recommandations, régulièrement réévaluées, de la commission de génétique de la fédération des CECOS ;
un caryotype constitutionnel normal. Des analyses génétiques complémentaires peuvent être effectuées selon les informations obtenues lors de l’enquête génétique ;
l’absence de marqueurs biologiques d’infection ou lorsque cela est techniquement possible d’infectivité pour les virus de l’hépatite B (Ag HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc), de l’hépatite C, du VIH (VIH1 et VIH2), du CMV et de la syphilis (TPHA–VDRL). Ces tests de sécurité sanitaire sont évalués avant le début des recueils de spermatozoïdes en vue du don et six mois après la réalisation du dernier recueil. En cas de sérologie CMV positive : (i) en présence d’IgM, le don est récusé, (ii) en présence d’IgG et en l’absence d’IgM, les spermatozoïdes peuvent être attribués à des couples receveurs dont l’un au moins des membres est positif pour le CMV. De plus, une recherche de l’ADN de Chlamydia trachomatis par amplification génique est réalisée. Des examens supplémentaires sont éventuellement réalisés lorsque le donneur vit dans des régions à forte incidence de certaines maladies infectieuses ou est originaire de ces régions ou dont les partenaires sexuels ou les parents sont originaires de ces régions ou lorsque des voyages exposent le donneur à des risques particuliers. Le donneur de spermatozoïdes dont l’interrogatoire révèle un risque potentiel de transmission de maladie de type encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible ne peut pas être retenu ;
le recueil des caractéristiques physiques et la détermination du groupe sanguin sont des informations complémentaires utiles pour l’appariement des caractéristiques phénotypiques entre le donneur et les couples receveurs auxquels ce donneur sera attribué ;
le recueil du consentement du donneur et de sa conjointe, si le donneur vit en couple ;
des paramètres spermatiques avant et après décongélation respectant les critères définis dans le paragraphe suivant.


La congélation des spermatozoïdes


La maîtrise de la congélation des spermatozoïdes est un pré-requis indispensable afin de préserver au maximum le pouvoir fécondant des spermatozoïdes. Les points clés du processus de congélation concernent :

le cryoprotecteur : le plus utilisé pour la congélation est le glycérol à la concentration finale de 1M [12, 13, 14, 15]. Cette concentration permet d’atténuer la diminution de la mobilité des spermatozoïdes après décongélation [16, 17, 18]. La composition du milieu de dilution du cryoprotecteur est variable. L’adjonction de lait, de fructose, de jaune d’œuf, de glutamine a été proposée pour améliorer la mobilité des spermatozoïdes après décongélation et réduire les altérations membranaires plasmiques et acrosomiques des spermatozoïdes [19] ;
le conditionnement et la congélation : après adjonction du milieu de congélation, les spermatozoïdes vont être conditionnés dans des paillettes dites « Haute sécurité » soudées thermiquement afin d’éviter tout risque de contamination lors du stockage dans l’azote liquide entre les échantillons biologiques. La congélation s’effectue ensuite par une descente en température qui peut utiliser une méthode rapide, non contrôlée entre huit et dix minutes dans les vapeurs d’azote, ou contrôlée avec une vitesse moyenne de refroidissement de 10°C par minute à l’aide d’un appareil de congélation automatique avant le stockage des paillettes dans l’azote liquide à −196°C [19] ;
l’évaluation de la tolérance à la congélation–décongélation : à chaque recueil de spermatozoïdes, une paillette est décongelée pour évaluer la mobilité des spermatozoïdes après décongélation. Les recueils de spermatozoïdes retenus pour le don sont ceux pour lesquels les paramètres spermatiques évalués avant et après décongélation permettent une utilisation ultérieure minimale des spermatozoïdes décongelés dans le cadre d’inséminations intracervicales ou intra-utérines. Ainsi, la mise en circulation des paillettes en vue de don de spermatozoïdes exige la présence dans la paillette après décongélation d’au moins un million de spermatozoïdes à mobilité rapide et progressive (mobilité « a » selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé [20]) ;
la spermoculture est réalisée sur chacun des recueils de spermatozoïdes avant congélation (bactéries aérobies et anaérobies, gonocoques, Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum , C.  trachomatis ) et après décongélation (bactéries aérobies et anaérobies). Sont exclus du don les recueils ou les paillettes qui présenteront des bactéries aérobies ou anérobies retrouvées pures dont le seuil est supérieur à 103UFC/mL, du M.  hominis ou de l’U.  urealyticum au-delà d’un seuil de 104 UFC/mL voire du C.  trachomatis détecté par amplification génétique considéré comme pathogène quel qu’en soit le nombre de copies. Chaque paillette est identifiée uniquement par un code éjaculat alphanumérique dans le respect de l’anonymat du donneur.


Résultats de l’AMP avec don de spermatozoïdes


Parmi les 21759 enfants nés d’une AMP en France en 2009, 5,1 % sont issus d’un don de spermatozoïdes, 0,9 % d’un don d’ovocytes et 0,1 % d’un accueil d’embryons [21]. De plus, tenant compte des données collectées au sein de la Fédération française des CECOS de 1973 à 2006, 44045 enfants sont nés après un don de spermatozoïdes [22].


Le nombre de donneurs de spermatozoïdes


Le nombre de donneurs de spermatozoïdes qui se sont présentés dans les CECOS a progressivement augmenté jusqu’en 1985 pour atteindre un recrutement annuel national de 800 donneurs. Puis, une chute progressive est observée pour atteindre un effectif annuel de donneurs recrutés entre 350 et 400 donneurs. Seules les campagnes d’information sont capables d’augmenter le nombre de donneurs effectuant une démarche personnelle spontanée dans les CECOS, comme celle réalisée en 1998. Ainsi, près de 60 % des donneurs se présentant dans les CECOS sont adressés par les couples receveurs, les démarches personnelles spontanées ne concernent que 20 à 30 % des donneurs [22].


Seulement 40 % des donneurs recrutés seront attribuables dans le cadre du don, en raison de paramètres spermatiques avant ou après décongélation non satisfaisants ou du non respect des obligations légales. Entre 1973 et 2006, 16 971 donneurs de spermatozoïdes se sont présentés dans les CECOS et 10 347 donneurs ont effectués complètement leur démarche de don en vue de l’utilisation de leurs paillettes de spermatozoïdes congelés [9, 22].


Le nombre de naissances par donneur était limité à cinq de 1973 à 2004, et à dix depuis la révision de la loi relative à la bioéthique en août 2004. De 1973 à 2006, les données nationales révèlent que le nombre moyen d’enfants conçus à partir des spermatozoïdes d’un même donneur est de 4,2, tenant compte du nombre d’enfants nés et du nombre de donneurs acceptés pour le don durant cette période [9, 21, 22].


Les couples receveurs


En ce qui concerne les couples receveurs, les demandes de don de spermatozoïdes ont augmenté progressivement depuis la création du premier CECOS en 1973 jusqu’en 1983 au fur et à mesure de l’ouverture de nouvelles structures et sont restées stables jusqu’en 1993. L’arrivée de l’ICSI a entraîné une chute des demandes de don jusqu’en 1997 permettant d’amortir la chute du nombre de donneurs se présentant dans les CECOS [22].


Environ 1500 couples effectuent par an en France une demande de don de spermatozoïdes pour un premier enfant et 400 couples une demande pour un deuxième voire un troisième enfant. Le délai d’attente des couples receveurs pour bénéficier de leur premier cycle d’AMP avec don de spermatozoïdes varie selon les centres entre 12 et 24 mois [21, 22].


La principale indication de recours au don de spermatozoïdes (75 % des demandes) est représentée par les couples dont l’homme présente une azoospermie le plus souvent non obstructive et la seconde indication (15 % des demandes) correspond aux hommes de couples infertiles présentant une oligozoospermie (moins de cinq millions de spermatozoïdes par millilitre dans l’éjaculat). En cas d’azoospermie, la demande est effectuée le plus souvent après la réalisation d’un prélèvement chirurgical testiculaire (TESE) ou épididymaire (MESA) qui soit s’est révélé négatif d’emblée, soit malgré sa positivité n’a pas permis après utilisation des spermatozoïdes en ICSI d’obtenir une naissance [23]. Le couple peut également réaliser sa demande après avoir renoncé à la pratique d’une TESE ou d’une MESA. Dans la situation où le couple n’aurait pas été informé de cette possibilité avant sa démarche de don, il semble nécessaire de lui apporter toutes les informations pratiques sur cette technique d’AMP. Une réorientation de la demande du couple vers une AMP intraconjugale sera alors réalisée, si le couple en accepte le principe. Les demandes de don de spermatozoïdes pour oligozoospermie surviennent le plus souvent après échecs d’ICSI intraconjugales.


Les enfants nés après don de spermatozoïdes


Les enfants nés après don de spermatozoïdes sont conçus soit par inséminations intracervicales ou intra-utérines (4440 cycles en 2009, 15,2 % de grossesse évolutive par cycle d’insémination), soit par fécondation in vitro classique (448 cycles en 2009, 22,8 % de grossesses évolutives par ponction), soit par ICSI (696 cycles en 2009, 26,7 % de grossesses évolutives par ponction) [21]. L’ICSI prend une part de plus en plus importante dans le don de spermatozoïdes sans que cela puisse être justifié uniquement par une moins bonne qualité des spermatozoïdes après décongélation mais peut être dans le souci de vouloir optimiser les chances de succès de la technique, sans que cela soit pour autant démontré.


Secret et anonymat dans l’AMP avec don de spermatozoïdes


De nombreuses interrogations sont encore présentes autour de ce mode de conception. Les plus fréquentes concernent les possibilités d’accès à cette procédure d’AMP aux couples homosexuels qui peuvent avoir recours actuellement au don de spermatozoïdes en dehors du territoire français (Belgique, Espagne) mais surtout la légitimité du maintien de l’anonymat dans le don de spermatozoïdes et plus largement dans le don de gamètes et l’accueil d’embryons. Cette question est débattue de manière récurrente depuis la création des CECOS en 1973 mais l’a été tout particulièrement pendant les débats qui ont précédé la révision de la loi de bioéthique en juillet 2011. Il existe une confusion entre secret et anonymat dans l’AMP avec don de spermatozoïdes.


Le secret


Le secret consiste à ne pas divulguer le mode particulier de la conception de l’enfant. Le secret peut intéresser l’enfant et l’entourage du couple. Le mode de conception de l’enfant faisant partie de l’histoire de celui-ci, l’enfant doit en être informé et l’anonymat du don de gamètes favoriserait la levée du secret. La levée du secret reste, cependant, du domaine de la décision personnelle du couple.


L’anonymat


L’anonymat concerne la non connaissance par l’enfant de l’identité du donneur et du donneur de la destinée de son don. Ainsi, le donneur ou le couple donneur ne peut pas accéder à l’identité des couples receveurs, ni les receveurs à celles du donneur ou du couple donneur, il en est de même pour les enfants issus du don. L’anonymat protégerait le donneur qui souhaite aider un couple à concevoir un enfant, par altruisme et solidarité et ne souhaite pas assumer une paternité. L’anonymat protégerait le couple receveur en évitant d’interposer une tierce personne entre l’homme, la femme et l’enfant, les deux membres du couple étant seuls les parents de l’enfant. La levée de l’anonymat dans le don de spermatozoïdes s’intègre plus largement dans la problématique de la filiation et de l’accès aux origines, mettant en confrontation le droit des enfants et le droit des parents. Les parents souhaitent garder toute leur liberté dans la décision qu’ils ont prise d’avoir eu recours à tiers donneur pour concevoir leur enfant mais surtout pour fonder une famille. Ils ne souhaitent pas devoir justifier le pourquoi de leur choix à l’enfant. Par opposition, l’enfant souhaite conserver toute la liberté de connaître son histoire, mais surtout la question du pourquoi de son mode de conception. Il semble difficile d’apporter une réponse qui contenterait l’un et l’autre, voire plus largement la société qui est également questionnée par la conception d’enfants avec un don de spermatozoïdes.


Conclusion


Les résultats actuels de l’AMP avec don de spermatozoïdes permettent aux couples receveurs dont l’homme présente une infertilité, d’envisager de fonder une famille. La fédération des CECOS permet une prise en charge de ces couples sur l’ensemble du territoire national dans le respect de règles déontologiques communes mais aussi des règles établies par la loi relative à la bioéthique depuis sa promulgation en juillet 1994.


La question de l’anonymat dans le don de gamètes soulève encore beaucoup d’interrogations. Le suivi des couples qui ont recours à ce mode de conception doit encore être optimisé pour les aider à informer les enfants conçus de la sorte. Le recours de plus en plus fréquent des couples français à des gamètes de donneurs en dehors de nos frontières avec un cadre juridique différent laisse perplexe sur l’information qui pourra être transmise par les parents et sur la question fondamentale de la connaissance des origines.


En tant que cliniciens référents des hommes de couples infertiles, les urologues se doivent d’être informés de cette problématique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



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