Androgènes, vieillissement masculin et gynécomastie

25 novembre 2004

Auteurs : J.L. PARIENTE, J.TOSTAIN, D.ROSSI
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 685-688

La gynécomastie correspond à une hyperplasie non tumorale de la glande mammaire. Elle touche généralement les deux seins, mais peut cependant être unitalérale. Ce qui peut paraître paradoxal, surtout lorsqu'une étiologie endocrinienne doit être retenue, s'explique vraisemblablement par des différences de sensibilité des récepteurs présents au niveau du tissu mammaire [5, 19, 26].

Le mode de découverte est très variable. Il peut s'agir d'une découverte fortuite à l'examen clinique ou au contraire du motif même de la consultation en raison de son volume ou d'une gêne, voire d'une douleur.

En période néonatale la gynécomastie est fréquente et s'explique par le passage transplacentaire des oestrogènes. Sa survenue possible à la puberté correspond à l'initiation de la stéroïdogenèse. Chez l'homme plus âgé il existe un pic de fréquence entre 50 et 80 ans où les trois quarts de la population sont touchés. L'origine de ces gynécomasties est souvent mixte mais le déficit androgénique est la cause la plus fréquente chez l'homme âgé.

I. ANATOMO-PATHOLOGIE

Il s'agit d'une prolifération galactophorique et conjonctive de type oestrogénique, sans acini, mais avec ébauche de pseudo-lobules. La proportion entre tissu épithélial et tissu conjonctif dépend de l'ancienneté de la gynécomastie.Trois types anatomopathologiques sont décrits dans la classification de Williams [24, 28]:

- Le type 1 correspond à un aspect floride, assez typique de l'oestrogénothérapie. L'hyperplasie des canaux est entourée de façon concentrique par un conjonctif assez lâche et oedémateux où les fibres collagènes sont rares. L'épithélium est hyperplasique.

- Le type 2 montre un aspect quiescent. C'est le type le plus fréquent. Les canaux sont enchâssés dans un collagène dense, sans hyperplasie épithéliale (Figure 1).

- Le type 3 est d'aspect dissocié. C'est le plus rare. Il existe une hyperplasie épithéliale des canaux mais le collagène est dense.

III. PHYSIOPATHOLOGIE

L'apparition d'une gynécomastie traduit une modification du rapport oestrogène /testostérone. En effet, les androgènes, la testostérone ou la dihydrotestostérone sont inhibiteurs de la prolifération du tissu mammaire. Les oestrogènes endogènes, exogènes ou provenant de l'aromatisation des androgènes stimulent au contraire la prolifération du tissu mammaire. Les cellules de Leydig secrètent 15% de l'oestradiol circulant. Le reste provient de la conversion extragonadique d'un précurseur androgénique. Il en va de même pour l'oestrone avec un rapport 5% testiculaire - 95% extragonadique.

L'hyperoestrogénie peut être absolue s'il existe une augmentation pathologique des secrétions d'oestrogènes d'origine tumorale, leydigienne (stimulées par l'hCG) ou périphérique par aromatisation au niveau du tissu adipeux. Il peut s'agir également d'oestrogènes d'origine exogène (médicaments, aliments). La synthèse de la SHBG est alors augmentée et entraîne une réduction supplémentaire de la fraction libre des androgènes ce qui majore encore l'ambiance oestrogénique [13].

L'hyperoestrogénie peut être relative s'il existe une diminution des androgènes plasmatiques par rapport à des sécrétions d'oestrogènes qui restent normales. L'affinité de la SHBG étant plus grande pour les androgènes que pour les oestrogènes, la fraction libre des androgènes se trouve encore plus diminuée.

Enfin il existe de nombreuses hormones régulatrices de l'équilibre androgènes/oestrogènes comme les hormones thyroïdiennes, le cortisol, la prolactine, les gonadotrophines hypophysaires, l'hCG, l'hormone de croissance et l'insuline [27]. Le déficit « multihormonal » lié à l'âge est là encore au premier plan.

III. ASPECT CLINIQUE

L'interrogatoire oriente le diagnostic. Il faut rechercher des antécédents familiaux du même type, des manifestations semblables à la puberté. L'examen clinique permet de préciser le caractère uni ou bilatéral, la symétrie éventuelle de la gynécomastie et le volume de la tuméfaction. La palpation recherche également un écoulement mamelonnaire et d'éventuelles adénopathies axillaires.

Le principal diagnostic différentiel à évoquer est l'adipomastie, de consistance plus molle, granuleuse, non centrée par le mamelon, qui a tendance à suivre le bord inféro-externe du muscle grand pectoral et est souvent associée à une surcharge pondérale. Les tumeurs du sein sont rares chez l'homme, mais il faut savoir évoquer le diagnostic devant un nodule dur, insensible, s'accompagnant d'un éventuel écoulement.

L'examen clinique doit être complété en étudiant les caractères sexuels secondaires, en examinant en particulier les testicules à la recherche d'un nodule suspect, la thyroïde, et le foie. Les au-tres signes classiques d'hypoandrogénie liée à l'âge seront recherchés.

Des examens complémentaires peuvent être utiles : une mammographie [9] et/ou une échographie mammaire permettent de mieux préciser les caractères perçus lors de l'examen clinique et de confirmer le diagnostic de gynécomastie. La radiographie pulmonaire permet d'éliminer une tumeur broncho-pulmonaire. Le bilan hormonal doit être complet : FSH, LH, prolactine, oestradiol, testostérone totale et biodisponible (ou calculée), b-hCG et SHBG. En fonction des résultats, un complément orienté peut être demandé (échographie testiculaire, bilan thyroïdien, hépatique ou surrénalien).

IV. ETIOLOGIES

Les gynécomasties sont le plus souvent liées à un déséquilibre hormonal. Chez l'homme âgé une cause iatrogène doit être recherchée en priorité mais il s'agit le plus souvent d'une gynécomastie liée à un hypogonadisme. La liste suivante tente de recenser les causes iatrogènes de la façon la plus complète possible, même si certains des traitements cités ne sont pas utilisés très fréquemment chez l'homme âgé.

1- Etiologies iatrogènes

Après l'hypogonadisme, c'est la cause la plus fréquente de gynécomastie chez l'homme âgé. La liste des médicaments potentiellement responsables est assez longue :

• Les oestrogènes, utilisés par le patient pour traiter un cancer de prostate ou par sa partenaire en gel percutané qui peut être absorbé lors d'un contact direct peu de temps après application.

• Les androgènes par augmentation de la conversion périphérique.

• Les anti-androgènes (acétate de cyprotérone, flutamide, kétoconazole, spironolactone, cimétidine) ou certains toxiques pouvant avoir des propriétés anti-androgènes (haschich, marijuana),

• Les agonistes du GnRh,

• Les inhibiteurs de la 5 réductase (finastéride, dutastéride) [7],

• Les oestrogéno-mimétiques (digoxine, amiodarone, anticalciques, isoniazide),

• Les anti-dopaminergiques (sulpiride, métoclopramide, tiapride, phénothiazine, risperidone),

• La chimiothérapie anti-néoplasique [3],

• Les inhibiteurs de l'urico-synthèse (allopurinol) [22],

• Les traitements anti HIV : antiprotéases (indinavir), et inhibiteurs de la reverse transcriptase (stavudine) [6, 20]

2- Etiologies gonadiques

Elles sont plus rares chez l'homme âgé.

• Tumeurs à cellules de Leydig (hypersécrétion d'oestrogènes) [11, 21]

• Tumeurs germinales (hypersécrétion d'HCG) [3],

• Tumeurs à cellules de Sertoli (hyper aromatisation des androgènes),

• Hypogonadismes congénitaux ou acquis (syndrome de Klinefelter, traumatisme, torsion, radiothérapie, chimiothérapie),

• Pseudo-hermaphrodisme (déficit enzymatique),

• Syndrome de résistance aux androgènes

3- Etiologies tumorales extra-génitales

Elles doivent faire l'objet d'une attention toute particulière chez l'homme âgé.

• Surrénaliennes (hypersécrétion d'oestrogènes et/ou d'androstènedione),

• Bronchiques (carcinome épidermoïde),

• Hépatiques (hépatocarcinome)

• Rénales, cérébrales,

• Adénome hypophysaire à prolactine.

4- Etiologies métaboliques

Elles sont fréquentes et souvent intriquées au DALA.

• Alcoolisme et cirrhose (élévation de la SHBG et de l'oestradiol libre avec abaissement de la testostérone libre) [15, 17, 29],

• Dénutrition sévère,

• Insuffisance rénale,

• Hyperthyroïdie (élévation de la SHBG) [12].

5- Etiologies diverses

• Hyperstimulation du mamelon (sexuelle, névrotique ou mécanique),

• Idiopathiques

V. EVOLUTION

Les gynécomasties peuvent quelquefois disparaître spontanément, mais le plus souvent l'évolution varie selon l'étiologie. Cependant, si le degré de fibrose est important (surtout quand la gynécomastie est ancienne), la régression ne sera pas obtenue malgré la suppression de la cause et l'éventuel traitement substitutif androgénique.

Les différentes complications connues en pathologie mammaire chez la femme peuvent survenir, à savoir des kystes, des fibro-adénomes ou une inflammation locale. La dégénérescence est exceptionnelle sauf chez le patient porteur d'un syndrome de Klinefelter.

VI. TRAITEMENT

Le traitement médical est assez décevant. On peut utiliser selon les étiologies une androgénothérapie percutanée par un composé non aromatisable (notamment androstanolone en gel transdermique), du tamoxifène, du danazol, ou de la bromocriptine [4, 14-16].

Chez les patients traités pour un cancer de la prostate on peut tenter un changement d'anti-androgène sans en attendre un résultat parfait. Certains auteurs ont pu proposer une radiothérapie localisée préventive, ce qui paraît excessif [14].

Le traitement chirurgical s'adresse aux patients présentant des complications où chez qui la persistance d'une gynécomastie est gênante sur le plan esthétique (plutôt chez le sujet jeune). Ce traitement chirurgical ne résout pas le problème étiologique.

Sur le plan technique deux types d'interventions peuvent être proposées. La plus classique est une mastectomie sous-cutanée réalisée par une incision péri-aréolaire avec correction d'un éventuel excès de peau [8, 18, 23, 25]. La complication la plus fréquente est une invagination du mamelon. La seconde est représentée par des techniques d'aspiration sur le modèle de la liposuccion [1, 2, 10] par micro incision para-aréolaire ou par incision axillaire.

VII. CONCLUSION

La fréquence de la gynécomastie croît avec l'âge. L'augmentation du volume mammaire ne suffit pas pour porter le diagnostic de gynécomastie. Un bilan étiologique précis doit être réalisé et le traitement dépend du contexte. Chez l'homme âgé l'hypogonadisme et les causes iatrogènes sont les étiologies les plus fréquentes.

Références

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