Androgènes et sytème cardio-respiratoire - Androgènes, déficit androgénique et apnées du sommeil

26 novembre 2004

Mots clés : andropause, fertilite, vieillissement, androgene, sommeil
Auteurs : J.M. RIGOT, J. TOSTAIN, D. ROSSI
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 745-750
«Joe ! Damné garçon ! Il est encore endormi. Joe, aide Tom à mettre les chevaux. Les chevaux furent mis ; le cocher monta sur son siège, le gros garçon grimpa à côté de lui ; les adieux furent échangés, et la voiture roula. Au moment où les pickwickiens se retournèrent pour l'apercevoir encore une fois, le soleil couchant jetait une teinte chaleureuse sur le visage de leurs hôtes, et tombait sur le gros garçon : il avait laissé tomber sa tête sur la poitrine, et il était encore endormi ! (...) C'était le soir : MM. Pickwick, Winkle et Snodgrass étaient allés avec leur joyeux hôte assister à la fête voisine de Muggleton ; Isabelle et Emily se promenaient avec M. Trundle ; la vieille dame sourde s'était endormie dans sa bergère ; le ronflement du gros garçon arrivait, lent et monotone, de la cuisine lointaine ».
Le Journal de Monsieur Picwick (Charles Dickens, 1837)

Le syndrome d'apnée du sommeil est une pathologie fréquente mais sous-estimée. Elle touche environ 5 % de la population, préférentiellement l'homme [6, 19], surtout obèse et ronfleur. Les apnées peuvent être obstructives (persistance d'un effort respiratoire inefficace en raison de l'affaissement pharyngé à l'inspiration), centrales (absence d'effort respiratoire, cas du syndrome de Pickwick), ou mixtes. Le sujet s'asphyxie de façon épisodique en dormant, ce qui provoque un micro réveil avec reprise inspiratoire bruyante. Les relations supposées avec l'hypogonadisme et l'aggravation possible lors d'un traitement androgène substitutif justifient sa recherche systématique dans le contexte du déficit androgénique.

I. DIAGNOSTIC

Charles Dickens a parfaitement décrit la symptomatologie diurne de somnolence invincible, souvent en position assise et en période post-prandiale, du sujet obèse. Le tableau clinique complet associe : ronflements, éveils nocturnes fréquents, asthénie matinale, hyper-somnolence diurne.

Les facteurs favorisant le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) sont :

• l'âge

• l'obésité (absente dans 25 % des cas). Les apnées du sommeil touchent un tiers des obésités morbides et 10% des autres obèses.

• le tabagisme

• la consommation d'alcool

• les anomalies des voies aériennes.

La polysomnographie est l'examen de référence pour le diagnostic des arrêts respiratoires nocturnes. On peut ainsi mesurer le nombre d'apnées (arrêt respiratoire de plus de 10 secondes) ou d'hypopnées (arrêt respiratoire inférieur à 10 secondes, mais associé à une désaturation de l'oxyhémoglobine 4% et/ou un micro-réveil obstructif >10 secondes) par heure de sommeil. Le seuil de 15 évènements par heure est le plus souvent retenu pour le diagnostic de SAOS.

Les complications cardiovasculaires sont les plus redoutées :

• hypertension artérielle (60 %), a l'inverse, 30 % des hypertendus seraient porteurs d'un SAOS

• coronaropathie

• insuffisance cardiaque

• troubles du rythme

• troubles de conduction

• accidents vasculaires cérébraux.

La prévalence de ces complications est inversement proportionnelle au seuil d'évènements/h retenu pour le diagnostic de SAOS [1, 19].

II. apnees du sommeil et troubles sexuels

Environ 30% des sujets atteints d'apnées du sommeil souffrent de troubles sexuels [6, 7].

1- Physiopathologie

a) Rôle de l'hypogonadisme Le contrôle ventilatoire durant le sommeil pourrait être en partie androgéno-dépendant [23], expliquant la différence de fréquence liée au sexe. Une baisse de la testostérone totale et libre [14, 21], corrélée à la sévérité du SAOS [7], a été rapportée. L'absence d'élévation simultanée de la LH amène de nombreux auteurs à penser que les troubles sexuels associés au SAOS sont en rapport avec un hypogonadisme d'origine centrale. Ceci est à mettre en parallèle avec la suppression du rythme nocturne de libération de la testostérone lors de la perturbation de la première phase de sommeil paradoxal avec suppression du pic de LH. Cette anomalie, retrouvée chez les patients présentant un SAOS, est corrélée à la gravité du syndrome et en particulier de l'hypoxie [13, 15]. La prise en charge du SAOS par une pression positive corrige en partie ces troubles neuro-endocriniens, en augmentant la testostérone totale alors que la testostérone libre resterait inchangée [7]. b) Autres facteurs Le déficit androgénique lié à l'hypogonadisme central n'est pas le seul à expliquer les troubles sexuels. En effet, différents mécanismes physiopathologiques sont associés au SAOS dont certains ont, par essence, une action anti-érectogène : l'élévation du tonus sympathique, la baisse du tonus parasympathique, l'altération de la fonction endothéliale avec en particulier une sensibilité exagérée à la vasoconstriction induite par l'angiotensine II, une désensibilisation des récepteurs a et b adrénergiques, une diminution de la veino-dilatation, et surtout une altération de la vaso-dilatation NO-dépendante. Ainsi la dysfonction sexuelle au décours d'un SAOS serait un marqueur supplémentaire d'une altération de la fonction endothéliale et donc d'une augmentation du risque cardiovasculaire [19].

2- SAOS et traitement androgène

L'autre interrogation porte sur le rôle éventuel d'une prescription d'androgènes. Alors que la testostérone augmente la ventilation de repos et la réponse ventilatoire à l'hypoxie à l'état de veille [23], il pourrait en être autrement durant le sommeil. L'induction d'un SAOS après administration de testostérone, sa régression après arrêt du traitement et sa réapparition lors de la réintroduction ont été rapportés chez l'homme hypogonadique et la femme [11, 20]. L'étude du sommeil d'hommes hypogonadiques traités a montré, par rapport à une période sans traitement, une augmentation des épisodes d'apnée ou d'hypopnée, avec cependant une grande variabilité interindividuelle témoignant de l'existence de facteurs de susceptibilité [4, 16, 25]. Une augmentation des résistances supra-glottiques liée au traitement [11, 25], un contrôle ventilatoire rendu instable par l'association d'une augmentation de la réponse ventilatoire à l'hypoxie et d'anomalies du carrefour oro-pharyngé ont été évoqués [3, 18]. De même, on a montré que la prescription brève de hautes doses de testostérone injectable chez l'homme âgé (500mg la première semaine, puis 250mg chacune des deux semaines suivantes) diminuait la durée du sommeil, aggravait un éventuel SAOS, mais ne modifiait pas les tests métaboliques. La conclusion était qu'une évaluation à plus long terme avec de plus faibles doses était nécessaire [12]. En fait, l'abondance des indices provenant de séries comportant peu de patients, avec des traitements brefs parfois supra-physiologiques, ne doit pas cacher que, dans la seule étude interventionnelle qui s'est intéressée de façon méthodique aux apnées du sommeil chez 108 hommes de plus de 65 ans traités pendant 36 mois, aucun changement significatif n'a été observé dans la survenue des apnées ou hypopnées du sommeil chez les hommes recevant de la testostérone transdermique [22].

Il apparaît néanmoins que l'aggravation d'un SAOS peut compliquer un traitement androgène. Ce risque est rappelé dans les recommandations de l'ISSAM [2, 5, 6, 24]. La recherche des facteurs de risque, comme l'obésité, une somnolence diurne, un ronflement important doit donc être systématique avant d'instaurer un traitement androgène. Des instruments validés, comme le Questionnaire de Berlin (Annexe 1) ou l'échelle de somnolence d'Epworth (Annexe 2), cette dernière complétée par le questionnaire de Risque d'apnées du sommeil (Annexe 3) peuvent être utilisés pour la détection et la surveillance [8-10, 17].

III. CONCLUSION

Le SAOS se développe souvent chez des sujets présentant une testostérone abaissée. L'induction de ce syndrome par le traitement a été rapportée, mais aucune série de substitution par testostérone chez des patients âgés n'a confirmé ce risque. Le dépistage d'un SAOS reste néanmoins une précaution nécessaire avant tout traitement androgène et une impérieuse nécessité devant toute dysérection, surtout si elle est associée à un hypogonadisme. La correction d'un SAOS peut corriger tant l'hypogonadisme que la dysérection. En revanche, la prescription d'une androgénothérapie substitutive méconnaissant un éventuel SAOS peut aggraver celui-ci et une éventuelle cardiopathie sous-jacente.

Références

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