Adénocarcinome primitif de vessie et transplantation rénale

12 décembre 2003

Mots clés : adénocarcinome, Vessie, transplantation rénale.
Auteurs : DUCARME G., BRYCKAERT P.E., BRANDT B., DURLACH A., STAERMAN F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 690-692
L'adénocarcinome primitif de vessie est une tumeur rare qui représente entre 0,5 et 2% des tumeurs malignes de vessie. En cas de transplantation rénale, on constate une augmentation de l'incidence des tumeurs malignes. L'association adénocarcinome primitif de vessie et transplantation rénale est donc exceptionnelle. Nous rapportons une observation d'adénocarcinome primitif de vessie chez un patient de 34 ans ayant bénéficié 5 ans plus tôt d'une transplantation rénale. Cette observation nous permet de discuter des différents cas décrits et d'étudier la prise en charge spécifique de ce type de tumeur rare.

L'adénocarcinome primitif de vessie est une variété rare de tumeurs vésicales et représente moins de 2% des cancers de vessie [14, 15] qui sont dominés par les carcinomes transitionnels. Chez les transplantés rénaux, le risque de voir survenir un cancer (quelque soit son origine) dans les 10 premières années est de 15 à 20% [10]; celui-ci passe à 40% après 20 ans de greffe [6]. Nous rapportons une observation d'un adénocarcinome primitif de vessie 5 ans après transplantation rénale.

Observation

Monsieur C., 34 ans, sans antécédents particuliers était suivi en hémodialyse depuis Décembre 1991 pour une maladie de Berger. En Janvier 1995, il a bénéficié d'une transplantation rénale avec des suites simples. Le traitement immunosuppresseur de maintenance comprenait une bithérapie par ciclosporine (300 mg/j) et azathioprine (150 mg/j).

Dans le cadre de son suivi, à 5 ans post-greffe, il a été découvert fortuitement à l'échographie un épaississement de la paroi vésicale antérieure totalement asymptomatique. Il a alors bénéficié d'une endoscopie révélant un aspect en tapis papillaire sur le dôme vésical et végétant sur le fond avec quelques zones hémorragiques qui sont prélevées pour étude anatomo-pathologique. Le bilan d'extension comportant une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne ne retrouvait aucune lésion secondaire. A l'étage pelvien, on constatait un épaississement antéro-inférieur irrégulier de la vessie, prenant le contraste (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie pelvienne montrant un épaississement antéro-inférieur de la vessie.

L'étude histologique conclut à la présence d'un adénocarcinome infiltrant le muscle (pT2). Cette tumeur était constituée de cellules claires présentant une muco-secrétion (Figures 2 et 3).

Figure 2 : Histologie: HPSx100. Adénocarcinome vésical.
Figure 3 : Histologie: Bleu Alcian x 200. Adénocarcinome vésical: cellules claires présentant une muco-sécrétion.

Les immuno-marquages avec les anticorps anti-PSA étaient négatifs. Une origine primitive digestive avait été recherchée par la réalisation d'une coloscopie totale qui s'était révélée négative. L'étude conclut donc à un adénocarcinome primitif de vessie. Le patient a eu en janvier 2000 une cystoprostatectomie totale avec curage lymphonodal ilio-obturateur bilatéral et dérivation urinaire cutanée trans-iléale de type Bricker sans chimiothérapie adjuvante avec des suites simples. L'étude de la pièce a montré la persistance de structures glandulaires qui infiltraient le chorion avec des cellules atypiques évocatrices d'adénocarcinome. L'étude du curage n'a révélé aucun envahissement lymphonodal. Le patient avait alors poursuivi une monothérapie par ciclosporine à la même posologie.

Avec 2 ans de recul, l'évolution clinique était bonne. Le patient avait bénéficié d'un examen tomodensitomètrique abdomino-pelvien de surveillance à 3, 6, 12 et 24 mois. Il ne présentait aucune récidive, la fonction rénale était strictement normale. Il bénéficiait depuis quelques semaines d'une modification de son traitement immunosuppresseur avec le remplacement de la ciclosporine par la rapamycine.

Discussion

L'adénocarcinome primitif de vessie est une tumeur rare représentant 0.5 à 2% des tumeurs malignes de la vessie [3] dominées habituellement par les carcinomes urothéliaux. Il survient le plus souvent chez l'homme (sexe ratio 3/1), entre les 5ème et 6ème décade [2, 3]. Les 2/3 de ces tumeurs siègent au niveau du dôme vésical [18] comme ce fut le cas pour notre patient. En effet, l'adénocarcinome de vessie correspond dans une large majorité des cas décrits à des tumeurs de l'ouraque qu'il convient d'éliminer avant d'affirmer la nature primitive de cette tumeur de vessie [18]. L'adénocarcinome primitif de vessie est plus fréquemment décrit comme complication à long terme en cas d'entérocystoplastie [4, 16], de dérivation transiléale des urines de type Bricker ou d'exstrophie vésicale [13]. Ce type de tumeur a aussi été décrit en cas de transplantation rénale [12] avec une augmentation de son incidence et l'abaissement de l'âge de survenue qui s'expliquent par les traitements immunosuppresseurs utilisés [6] comme ce fut le cas pour notre patient. Quatre cas d'adénocarcinome primitif de vessie après transplantation rénale sont décrits dans la littérature. Le premier cas [1] était, en fait, un carcinome à cellules transitionnelles alors que les trois autres [7] étaient bien des adénocarcinomes primitifs de vessie dans les suites d'une transplantation rénale. Ils montrent tous trois une évolution favorable à deux ans (Tableau I) comme c'est le cas pour notre patient.

Le traitement de l'adénocarcinome primitif de vessie doit être chirurgical et radical mais conserve malgré tout un mauvais pronostic même après traitement radical (cystoprostatectomie, curage ilio-obturateur bilatéral et dérivation urinaire de type Bricker) avec seulement 43% de survie à 3 ans [17]. Certains auteurs [8] rapportent une possible efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante en cas de tumeurs métastatiques permettant une réduction tumorale et une cure chirurgicale radicale, avec une survie constatée à 3 ans.

Malgré tout, l'immunodépression induite par les traitements anti-rejet favorise les risques de récidive [5], non observé à ce jour sur notre patient avec 2 ans de recul. La surveillance des patients après la prise en charge de ce type de tumeur repose sur l'examen tomodensitomètrique abdomino-pelvien régulier à 3, 6, 12 mois puis tous les ans. Cela s'associe bien entendu à une surveillance biologique étroite, classique chez tout patient transplanté rénal. Les traitements immunosuppresseurs après transplantation rénale sont modulés avec le souci de ne pas induire de tumeurs malignes [10]. Récemment, la rapamycine est apparu comme une solution intéressante car cette molécule posséderait une potentialité anti-tumorale tout en gardant une efficacité immunosuppressive [9, 11]. Elle deviendrait alors une alternative de choix au traitement immunosuppresseur classique (ciclosporine, azathioprine) chez les patients transplantés rénaux aux antécédents de tumeurs malignes, comme ce fut le cas pour notre patient.

Conclusion

L'adénocarcinome primitif est une tumeur rare de vessie et est exceptionnelle chez le sujet jeune dans les suites d'une transplantation rénale. Considérant l'incidence plus élevée des tumeurs malignes chez les transplantés rénaux, nous devons être en alerte et les rechercher de façon systématique (cystoscopies et examens tomodensitométriques abdomino-pelviens réguliers) dans le cadre du suivi post-transplantation de ces patients.

Références

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