Histoire de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort de la femme.
En France, les problèmes de fuites urinaires lors de l’effort touche entre 17% et 41% des femmes selon les études (1,2). De nombreuses techniques ont été développées au fil du temps afin de proposer des solutions pour aider ces patientes.
Retour sur l’histoire de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme.

L’incontinence urinaire d’effort, des solutions existent

L’incontinence urinaire d’effort est une perte incontrôlée d’urines, qui survient lors d’un effort physique minime comme un éternuement ou plus intense comme une séance de sport ou le port de charges lourdes.

Elle peut résulter d’un relâchement du sphincter urinaire (muscle qui enserre le canal par lequel s’écoule les urines) ou d’une altération des tissus musculaires du périnée. Certains facteurs favorisent son apparition comme la grossesse et notamment l’accouchement par voie naturelle qui sollicite énormément le périnée, la surcharge pondérale, la ménopause, la toux ou la constipation chronique ainsi que le tabac.

Les femmes souffrant de fuites urinaires ont fréquemment recours aux protections jetables, pourtant, d’autres solutions existent. Le premier recours consiste souvent en une rééducation du périnée chez un kinésithérapeute associé à des exercices à réaliser chez soi pour garantir le succès de la rééducation. Il s’agit de contractions volontaires du périnée, une sonde intra vaginale peut également être utilisée.
En cas d’échec ou de formes sévères des solutions chirurgicales peuvent être proposées, et celles-ci ont beaucoup évoluées dans le temps.

Des techniques chirurgicales revisitées

Les premières techniques sont apparues à la fin du 19ème siècle mais c’est à partir de 1949 que Marshall, Marchetti et Krantz mettent au point la cervicocystopexie (suspension du col vésical). Cette intervention reposait sur la théorie d’Enhorning (1961) (3) : les augmentations de la pression au sein de l’abdomen sont transmises à la vessie et à l’urètre (le canal de sortie de la vessie) et entrainent une fermeture de celui-ci lors de l’effort. En cas de défaut de transmission de pression, celle-ci ne s’appliquant plus a? l’urètre, serait a? l’origine d’une fuite. On imaginait alors que les fuites urinaires étaient liées à la chute de la vessie d’où la proposition de suspendre le col de la vessie et son environnement derrière la symphyse pubienne afin de la corriger.

Cette théorie erronée sera délaissée plus tard au profit de celle du Hamac de De Lancey (4) qui a montré que la pression dans l’urètre, augmentait au moment de la toux, du fait d’une compression par un tissu de soutien sous l’urètre. Il s’agit alors d’une véritable révolution des pensées à cette époque. Selon cette théorie, la continence est conditionnée par la qualité des tissus de fixation de l’urètre et du col de la vessie. La chirurgie consiste alors à créer un hamac à partir d’un ligament qui se trouve à proximité afin de recréer ce tissu de soutien.

En 1961 (5) J.C. Burch propose non plus de suspendre la vessie mais plutôt le vagin de part et d’autre du col vésical. Cette technique restera la chirurgie de référence pendant longtemps.

L’avènement des bandelettes

C’est en 1990 et en 1993 que l’équipe suédoise d’Ulf Ulmsten va mettre au point une technique révolutionnaire qui consistera à introduire un soutien sous l’urètre en arrière du pubis (nommé Tension free Vaginal Tape : TVT 1996). Le 8 octobre 1996 a lieu la première pose de TVT en France. Les premiers résultats furent aussi concluants que la suspension du col vaginal avec en prime de meilleures suites post-opératoires et une durée d’hospitalisation plus courte.

Plus tard, plusieurs autres voies seront développées notamment au travers des foramens obturateurs (trou au niveau du bassin, entre le pubis et l’ischion) et s’extériorisant à la peau au niveau du pli de l’aine (Delorme 2001).

En 2015, une étude a montré une légère supériorité de la voie rétro pubienne par rapport à la trans-obturatrice (6), mais présente cependant plus de complications. Par contre les complications de la voie transobturatrice (douleurs) peuvent être plus difficiles à prendre en charge.

Pour tenter de réduire encore les complications, ont été développées les mini-bandelettes. Elles reposent sur le même principe que les bandelettes transobturatrices mais sont plus petites et ne s’extériorisent pas à la peau. Actuellement, il est encore tôt pour évaluer leur efficacité dans le temps (7).

Aujourd’hui, alors que l’utilisation des bandelettes sous-urétrales, toutes voies confondues, est controversée à l’étranger, les alternatives sont limitées. En France, les bandelettes restent indiquées dans les recommandations actuelles et à venir pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine.

Références

1. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004 Feb 1;93(3):324–30. DOI: 10.1111/j.1464-410x.2003.04609.x. 
2. Hampel C, Artibani W, Espun?a Pons M, Haab F, Jackson S, Romero J, et al. Understanding the Burden of Stress Urinary Incontinence in Europe: A Qualitative Review of the Literature. Eur Urol. 2004 Jul;46(1):15–27. DOI : 10.1016/j.eururo.2004.02.003.
3. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.
4. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress incontinence : the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 1713-23. DOI: 10.1016/s0002-9378(94)70346-9.
5. Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1961 Feb;81:281-90. DOI: 10.1016/s0002-9378(16)36367-0.
6. Seklehner S, et al. A meta-analysis of the performance of retropubic mid urethral slings versus transobturator mid urethral slings. J Urol. 2015 Mar;193(3):909-15. Doi : 10.1016/j.juro.2014.09.104.
7. Mostafa A, et al. Single-incision mini-slings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):402-27. Doi : 10.1016/j.eururo.2013.08.032.