Néphrostomie par sonde urétérale : un drainage simple et efficace après néphrolithotomies percutanées

Jean-François HETET, Jérôme RIGAUD, Georges KARAM, Loic LE NORMAND, Olivier BOUCHOT, Pascal GLEMAIN
Clinique Urologique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France
Prog Urol, 2004, 14, 4, 583-585
Technique chirurgicale
Résumé
Une technique originale de drainage postopératoire des néphrolithotomies percutanées est décrite. Elle consiste à laisser en place dans l'uretère, une sonde urétérale CH 5 qui descend dans la vessie, et sort dans la classique néphrostomie CH 18 ou 20. Elle permet d'assurer un drainage urétéral tout en se passant des sondes sortant par l'urèthre, de sécuriser le tunnel de ponction en maintenant le drain de néphrostomie dans son trajet, et de garder un abord du groupe caliciel utilisé pour la NLPC.


Nous décrivons une technique originale de drainage postopératoire des néphrolithotomies percutanées (NLPC) utilisant une sonde urétérale de petit calibre (CH 5) qui, associée à la sonde de néphrostomie, permet de :

- conserver le trajet de ponction en limitant les risques de mobilisation ;

- garder les avantages d'un drainage par néphrostomie ;

- et de disposer d'une sonde dans l'uretère sans avoir les inconvénients des sondes qui sortent par l'urèthre, ce qui est appréciable en particulier chez les enfants. De plus, un tel dispositif peut ensuite être utilisé pour descendre une sonde urétérale JJ sans anesthésie.

TECHNIQUE

La NLPC est réalisée de façon classique. Les cavités rénales peuvent être ponctionnées d'emblée, sans montée préalable de sonde urétérale si cette dernière n'est pas jugée indispensable. Dans l'idéal, le fil guide utilisé pour la dilatation du trajet cutanéocaliciel est descendu d'emblée, ou secondairement sous néphroscopie, dans l'uretère jusqu'à la vessie, puis il est conservé comme guide de sécurité pendant toute la durée de la NLPC (Figure 1).
Figure 1 : Fil guide de sécurité bouclant dans le calice supérieur mais descendu dans l'uretère, permettant l'utilisation d'un néphroscope souple.
En fin d'intervention, si une sonde urétérale a été montée au début, elle est retirée. Nous descendons alors dans l'uretère, sur le guide et sous contrôle radioscopique, une sonde urétérale CH 5, poussée si possible jusque dans la vessie, et sortant dans la gaine d'Amplatz (Figure 2). Ensuite le guide est retiré (Figure 3) et, sous contrôle radioscopique, le drain de néphrostomie CH 18 à 20 est glissé dans la gaine d'Amplatz, sur la sonde urétérale préalablement positionnée (Figure 4). La sonde de néphrostomie est alors fixée à la peau. Les deux sondes sont appareillées ensemble dans une poche collectant les urines. La sonde urétérale n'est pas fixée, étant laissée libre. Son positionnement dans l'uretère jusque dans la vessie limite les risque de mobilisation spontanée (Figure 5).
Figure 2 : Descente sous contrôle radioscopique de la sonde urétérale le long du fil guide, à travers une gaine d'Amplatz.
Figure 3 : Sonde urétérale dans la gaine d'Amplatz, après ablation du fil guide.
Figure 4 : La sonde urétérale est poussée jusque dans la vessie.
Figure 5 : Contrôle radioscopique final de la position des sondes de néphrostomie et urétérale, après ablation de la gaine d'Amplatz.
En règle générale, en l'absence de complications hémorragiques et après un contrôle radiologique, la sonde de néphrostomie est ôtée à J1 et la sonde urétérale à J2.

Résultats

Cette technique a été utilisée comme mode de drainage postopératoire dans 27 NLPC : chez 25 adultes et 2 enfants. Aucune mobilisation du drain n'a été observée ce qui a permis d'effectuer 3 seconds temps, pour des calculs résiduels, sans aucune difficulté. Dans un cas, la sonde urétérale est descendue de façon spontanée dans l'urèthre d'un patient et a été tout simplement retirée par les voies naturelles. Trois sondes JJ ont été descendues sans anesthésie en période postopératoire devant la constatation, sur la radiographie de contrôle, de fragments résiduels qui n'avaient pas été vus lors de la NLPC. Nous n'avons jamais rencontré de difficulté à l'ablation des sondes.
Figure 6 : Schéma du montage final.

COMMENTAIRES

Au décours des néphrolithotomies percutanées (NLPC), un drainage postopératoire des cavités pyélo-calicielles par la mise en place d'une sonde de néphrostomie est jugé nécessaire par la majorité des urologues [1, 4, 5]. Cette sonde de néphrostomie, placée en fin d'intervention sous contrôle scopique et visuel, par la gaine du néphroscope ou par une gaine d'Amplatz, présente en effet de nombreux avantages :

- elle permet un drainage efficace des urines dans les heures qui suivent l'intervention, tant que l'on n'a pas la certitude de l'absence de fragments de calculs dans l'uretère ;

- elle permet d'évacuer le sang en période postopératoire ;

- elle assure l'hémostase du trajet de ponction par compression ;

- elle favorise la cicatrisation d'une éventuelle brèche pyélique ;

- elle conserve le trajet de ponction en attendant un contrôle radiographique, et permet en cas de calculs résiduels de réaliser leur extraction quelques jours plus tard, par ce même tunnel, éventuellement sous simple anesthésie locale [4] ;

- de plus, le contrôle des hémorragies mineures, qui correspondent le plus souvent à des plaies veineuses, peut être réalisé par le clampage de la sonde de néphrostomie pendant quelques heures, ou par la mise en place, grâce au tunnel ainsi conservé, d'une sonde de Foley dont le ballonnet gonflé dans les cavités pyélo-calicielles entraïnera une compression du parenchyme assurant l'hémostase [2, 3]. Par ailleurs, si l'hémorragie ne cède pas, signant son origine artérielle, le clampage de la sonde de néphrostomie ou une traction modérée sur la sonde de Foley introduite dans les cavités rénales, permet de temporiser jusqu'à la réalisation d'une artériographie avec embolisation hypersélective, ou le transfert du patient vers un centre disposant de ces techniques de radiologie interventionnelle.

Pourtant, le déplacement de la sonde de néphrostomie hors du trajet initial et des cavités rénales est un incident fréquent, provoqué dès le réveil du patient par ses mouvements respiratoires, sa toux ou sa mobilisation. Il y a alors perte du trajet de ponction et du drainage efficace des cavités rénales.

Conclusion

L'utilisation d'une sonde urétérale sortant par la sonde de néphrostomie réalise un drainage postopératoire simple, efficace, stable et peu coûteux après NLPC. Cette sonde urétérale empêche toute mobilisation involontaire de la sonde de néphrostomie. Elle permet de conserver les avantages de la néphrostomie, et d'ajouter ceux de la sonde urétérale.

Références

1. CLAYMAN R.V., SURYA V., MILLER R.P., CASTANEDA-ZSUNICA W.R., SMITH A.D., HUNTER D.H., AMPLATZ K., LANGE P.H. : Percutaneous nephrolithotomy : extraction of renal and ureteral calculi from 100 patients. J. Urol., 1984 ; 131 : 868-871.

2. GREMMO E., BALLANGER P., DORÉ B., AUBERT J. : Complications hémorragiques au cours de la néphrolithotomie percutanée. Etude rétrospective à partir de 772 cas. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 460-463.

3. JEMNI M., BACHA K., BEN HASSINE L., KARRAY M.S., AYED M. : Le résultat du traitement de la lithiase rénale par néphrolithotomie percutanée : à propos de 115 cas. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 52-60.

4. LE DUC A., DESGRANDCHAMPS F., CORTESE A., CUSSENOT O., TEILLAC P. : Chirurgie percutanée du rein pour lithiase. In : Elsevier editor. Encycl Méd Chir-Techniques chirurgicales - Urologie, 41-090-B, Paris, 1999 ; 14 p.

5. SEGURA J.W., PATTERSON D.E., LEROY A.J., WILLIAMS H.J., BARRETT D.M., BENSON R.C., MAY G.R., BENDER C.E. : Percutaneous removal of kidney stones : review of 1000 cases. J. Urol., 1985 ; 134 : 1077-1081.
Mots clés : Néphrolithotomie percutanée, néphrostomie percutanée, sonde, drainage

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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