Impact de l'utilisation de la sonde JJ lors de la transplantation rénale sur l'incidence des complications urologiques et de l'infection urinaire

Amine DEROUICH, Mokhtar HAJRI, Khaled PACHA, Lotfi BEN HASSINE, Mohamed CHEBIL, Mohsen AYED
Service d'Urologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie
Prog Urol, 2002, 12, 6, 1209-1212
Livres, manuels de l'ECU
Résumé
But: Evaluer l'impact de la mise en place systématique d'une sonde JJ sur les complications urologiques et l'infection urinaire post-opératoire. Matériel et méthodes: Entre janvier 1991 et décembre 2001, 188 greffes rénales ont été réalisées. Tous les patients ont eu une anastomose urétéro-vésicale de type Lich-Grégoir. Un 1er groupe de 110 patients consécutifs n'ont pas eu de sonde JJ; un 2ème groupe de 78 patients ont eu systématiquement une sonde JJ qui a été enlevée après 3 semaines. Un examen cytobactériologique des urines a été réalisé chez tous les malades.
Résultats : 11 patients du groupe 1 ont présenté une fistule urinaire et un patient a présenté une sténose de l'anastomose urétéro-vésicale. Aucune complication urologique n'a été détectée dans le groupe 2. Le taux d'infection urinaire post opératoire est de 47.2% dans le groupe 1 contre 48.7% dans le groupe 2.
Conclusion : La mise en place systématique d'une sonde double J semble diminuer l'incidence des complications urologiques après transplantation rénale sans favoriser l'infection urinaire post-opératoire.


Les complications urologiques après greffe rénale sont dominées par les fistules urinaires et les sténoses urétérales. Elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel d'un rein précieux chez un patient fragilisé par l'insuffisance rénale, la dialyse et le traitement immunosuppresseur, justifiant ainsi leur prévention.

A partir d'une étude rétrospective de 274 transplantations rénales, on se propose d'étudier l'impact de la mise en place systématique d'une sonde JJ lors de la transplantation rénale sur l'incidence des complications urologiques et de l'infection urinaire post opératoire.

Matériel et méthodes

Dans notre service d'urologie, 274 transplantations rénales ont été réalisées entre juin 1986 et décembre 2001. Dans les 86 premières transplantations, la réimplantation urétéro-vésicale est de type Leadbetter-Politano et la sonde JJ n'a pas été utilisée. Cette période est exclue de notre étude.

A partir de janvier 1991, toutes les anastomoses urétéro-vésicales réalisées lors de la transplantation rénale sont selon la technique de Lich-Grégoir.

Notre étude couvre deux périodes :

- Entre janvier 1991 et décembre 1996. 110 greffes rénales ont été réalisées (groupe 1 : G1). On n'a pas utilisé de sonde urétérale.

- Entre janvier 1997 et décembre 2001. 78 greffes rénales ont été réalisées (groupe 2 : G2). On a protégé l'anastomose urétéro-vésicale systématiquement par une sonde urétérale JJ.

L'âge moyen, la durée de l'ischémie de reperfusion ainsi que l'origine du greffon sont comparables dans les deux groupes (Tableau I).
Dans le groupe 2, la sonde JJ a été enlevée à 3 semaines de l'intervention.

Un examen cytobactériologique des urines a été réalisé systématiquement chez tous les patients à 1 mois de l'intervention, à la recherche d'une infection urinaire post-opératoire.

Résultats

L'incidence de survenue des fistules et des sténoses urétérales ainsi que celle de l'infection urinaire ont été étudiées dans chaque groupe (Tableau II).

Le seule patient qui a présenté une sténose urétérale a eu une mise en place d'une sonde de néphrostomie suivie d'une dilatation antérograde. L'évolution a été favorable sur un recul de 6 ans.
Le siège des fistules, leur traitement et leur évolution sont expliqués dans le Tableau III.

Discussion

Les complications urologiques de la transplantation rénale sont dominées par les fistules urinaires (6%) et les sténoses urétérales (4%) [1].

En 1990, Bergmeijer [2] était le premier à suggérer le bénéfice de la mise en place systématique de la sonde JJ dans la prévention de ces complications.

Depuis, plusieurs séries étudiant cet intérêt ont été publiées (Tableau IV) [1, 3, 7].
La majorité des études illustrent la diminution significative de l'incidence des fistules urinaires et des sténoses urétérales par l'utilisation systématique de la sonde JJ lors de la transplantation rénale [6, 8, 9]. En effet, les hypothèses expliquant le rôle protecteur de la sonde JJ sont les suivants [8, 10] :

- Faciliter la réalisation de l'anastomose urétéro-vésicale

- Aider l'évacuation des urines en cas d'oedème ou de caillots

- Lutter contre l'hyperpression en cas d'hyperdiurèse

- Aider la cicatrisation des zones ischémiques peu étendues de l'uretère

- Eviter les fuites anastomotiques minimes

Cependant, Dominguez [4] en 2000 a conclu à travers une étude randomisée de 280 transplantations rénales que l'utilisation systématique de la sonde JJ ne diminue pas de façon significative l'incidence des complications urologiques. Il pense qu'une bonne maïtrise de la technique opératoire ainsi que l'utilisation sélective de sonde JJ en fonction des difficultés opératoires et de l'état de l'uretère s'accompagnent d'un risque faible de fistules et de sténoses qui restent, de toute façon, assez facilement maïtrisables.

Dans notre étude, depuis qu'on a commencé à mettre en place systématiquement une sonde JJ, on n'a recensé aucune complication urologique de la transplantation rénale. C'est ainsi que nos résultats rejoignent ceux de la majorité des auteurs.

En pensant au risque infectieux de la mise en place d'une sonde JJ sur un terrain immunodéprimé, plusieurs auteurs ont étudié l'incidence de l'infection urinaire en fonction de l'utilisation systématique d'une sonde JJ [1-3, 6, 7]. La plupart des auteurs ont montré que le nombre d'infections urinaires n'est pas plus important chez les malades ayant eu une sonde JJ. Dans notre série, on retrouve ces même résultats (Tableau V).
Toutefois, Glazier [5] affirme que l'ablation précoce de la sonde JJ, à 2 semaines ou moins de l'intervention, permet de réduire l'incidence des infections urinaires de façon significative. Il a montré que, chez les porteurs de sonde JJ, plus de 90% des infections urinaires surviennent au cours de la 3ème semaine. Kumar [6] ajoute que l'ablation précoce de la sonde JJ ne s'accompagne pas d'une augmentation des complications urologiques.

Conclusion

La protection systématique de l'anastomose urétéro-vésicale par la mise en place d'une sonde JJ lors de la transplantation rénale est bénéfique, elle diminue l'incidence des complications urologiques (sténoses et fistules) sans augmenter l'incidence des infections urinaires. Une ablation précoce de la sonde JJ est conseillée.

Références

1. Benoit G., Blanchet P., Eschwege P., Alexandre L., Bensadoun H., Charpentier B. : Insertion of a double pigtail ureteral stent for the prevention of urological complications in renal transplantation : a prospective randomized study. J. Urol., 1996, 156, 881-884.

2. Bergmeijer J.H., Nijman R., Kalkman E., Nauta J., Wolff E.D., Molenaar J.C. : Stenting of the ureterovesical anastomosis in pediatric renal transplantation. Transpl. Int., 1990, 3, 146-8.

3. Briones M.G., Burgos R.F.J., Pascual S.J., Marcen L.R., Pozo M.B., Arambarri S.M., Fernandez F.E., Escudero B.A., Ortuno M.J. : Comparative study of ureteral anastomosis with or without double-J catheterization in renal transplantation. Actas Urol. Esp., 2001, 25, 499-503.

4. Dominguez J., Clase C.M., Mahalati K., MacDonald A.S., McAlister V.C., Belitsky P., Kiberd B., Lawen J.G. : Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation ? A randomized trial. Transplantation, 2000, 70, 597-601.

5. Glazier D.B., Jacobs M.G., Lyman N.W., Whang M.I., Manor E., Mulgaonkar S.P. : Urinary tract infection associated with ureteral stents in renal transplantation. Can. J. Urol. 1998, 5, 462-466.

6. KUMAR A., VERMA B.S., SRIVASTAVA A., BHANDARI M., GUPTA A., SHARMA R. Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years : impact of Double-J* stent. J. Urol., 2000, 164, 657-701.

7. Lin L.C., Bewick M., Koffman C.G. : Primary use of a double J silicone ureteric stent in renal transplantation. Br. J. Urol., 1993, 72, 697-701.

8. Nicholson M.L., Veitch P.S., Donnelly P.K., Bell P.R. : Urological complications of renal transplantation : the impact of double J ureteric stents. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1991, 73, 316-21.

9. Nicol D.L., P'Ng K., Hardie D.R., Wall D.R., Hardie I.R : Routine use of indwelling ureteral stents in renal transplantation. J. Urol., 1993, 150, 1375-9.

10. Thomalla J.V., Leapman S.B., Filo R.S. : The use of internalised ureteric stents in renal transplant recipients. Br. J. Uro., 1990, 66, 363-8.
Mots clés : Rein, transplantation, sonde urétérale, sténose urétéro-vésicale, Sonde JJ, transplantation rénale, fistule urinaire, sténose urétérale, infection urinaire

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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