Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléale pour troublesvésico-sphinctériens d'origine neurologique. Evaluation de la morbidité

Julien Guillotreau (1), Xavier Gamé (1), Evelyne Castel-Lacanal (2), Richard Mallet (1), Xavier De Boissezon (2), Bernard Malavaud (1), Philippe Marque (2), Pascal Rischmann (1)
(1) Service d'Urologie, d'Andrologie et de Transplantation Rénale, CHU Rangueil, Toulouse, France,(2) Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Rangueil, Toulouse, France
Prog Urol, 2007, 17, 02, 208-212
Article original
Résumé
Objectifs : Evaluer la morbidité et la mortalité de la cystectomie laparoscopique associée à une urétérostomie transiléale pour traiter les troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologiques.
Matériel : Etude prospective réalisée entre février 2004 et avril 2006, auprès de 26 patients consécutifs, d'âge moyen 55,0 ± 12,7 ans, ayant bénéficié d'une cystectomie laparoscopique pour des troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique. La pathologie neurologique était une Sclérose en Plaques (SEP) dans 20 cas, un traumatisme médullaire dans 4 cas et une myélite transverse dans 2 cas. Le score ASA médian préopératoire était de 3 (2-3).
Résultats : Aucune conversion n'a été nécessaire. Une complication per-opératoire a été notée (plaie vasculaire). Aucun décès péri-opératoire n'a été constaté. La sonde naso-gastrique a été maintenue en post-opératoire en moyenne 8,69 ± 5,9 heures. Le délai moyen de reprise de boissons était de 1,4 ± 0,7 jours et celui de reprise de l'alimentation de 2,6 ± 1,0 jours. Le délai moyen de reprise du transit était de 3,8 ± 3,2 jours. La durée moyenne d'hospitalisation en unité de soins intensifs était de 3,9 ± 1,1 jours. Deux complications postopératoires ont été notées chez le même patient (un iléus et un encombrement bronchique). La prise post-opératoire de morphiniques a été nécessaire dans 60% des cas. La durée moyenne d'hospitalisation était de 10,3 ± 4,1 jours. Deux complications post-opératoires tardives ont été notées chez la même patiente (deux pyélonéphrites).
Conclusion : La cystectomie laparoscopique chez les patients neurologiques est peu morbide, permettant une réalimentation précoce des patients et une durée d'hospitalisation modérée.

INTRODUCTION

La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique a comme objectifs de préserver le haut appareil urinaire et la fonction rénale, d'éviter les complications urologiques mais aussi d'améliorer la qualité de vie des patients [1, 2]. Pour atteindre ces objectifs, est proposé en premier lieu un traitement conservateur comprenant soit un traitement médicamenteux soit le cathétérisme intermittent associé ou non à un traitement médicamenteux. Cependant, dans certains cas, cette prise en charge est impossible à réaliser, du fait d'une incapacité motrice et/ou cognitive. De plus, devant la survenue de complications sévères ou d'une altération de la fonction rénale, il peut être proposé la réalisation d'une cystectomie associée à une dérivation urinaire non continente selon la technique décrite par Bricker [1-3, 18].

La cystectomie par laparotomie est une intervention associée à des taux de morbidité de 25 à 35% et des taux de mortalité allant jusqu'à 4% [4]. La principale cause de morbidité est l'iléus post-opératoire [4, 5]. De plus, il a été rapporté que la morbidité était liée au score ASA, en particulier si ce dernier était supérieur ou égal à 3 [6].

On sait d'après la littérature que la cystectomie radicale sous laparoscopie pour cancer de vessie était associée à un taux plus faible de morbidité [7, 8, 10, 11].

L'objectif de cette étude était d'évaluer la morbidité et la mortalité de la cystectomie laparoscopique associée à la réalisation d'une urétérostomie transiléale chez des patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique.

PATIENTS ET METHODE

Population

Entre février 2004 et avril 2006, une étude prospective a été menée chez 26 patients consécutifs, 17 femmes et 9 hommes, âgés en moyenne de 55,0 ± 12,7 ans, ayant eu une cystectomie laparoscopique associée à une urétérostomie transiléale pour des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique. La pathologie neurologique était une sclérose en plaque (SEP) dans 20 cas, un traumatisme médullaire dans 4 cas, avec un score ASIA (American Spinal Injury Association) A dans 3 cas et D dans 1 cas, et une myélite transverse dans 2 cas (Tableau I). Le score EDSS (Expanded Disability Status Scale) médian pour les patientes ayant une sclérose en plaque était de 8 (7-8,5). Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) médian préopératoire était de 3 (2-3). La médiane de la clairance de la créatinine sur 24 heures préopératoire était de 68 ml/min (26-228,8). Les caractéristiques préopératoires des patients sont présentées dans le Tableau II.

Les indications de cystectomie associée à une urétérostomie transiléale étaient des infections urinaires fébriles récidivantes (prostatites, orchites, pyélonéphrites) dans 73% des cas, une rétention chronique ou le port de sonde à demeure dans 30,7% des cas, une insuffisance rénale chronique dans 26,9% des cas, une incontinence urinaire dans 23% des cas, une uréthrorragie récidivante secondaire à des fausses routes uréthrales chez un patient porteur de sondes à demeure dans 7,7% des cas et un carcinome urothélial infiltrant de vessie dans 3,8% des cas (Tableau III).
Tableau I : Pathologies Neurologiques chez les 26 patients.
Tableau II : Caractéristiques pré-opératoires des 26 patients.
Tableau III : Indications de cystectomie chez les 26 patients.

Evaluation préopératoire

Les patients ont eu dans chaque cas une mesure de la clairance de la créatinine sur 24 heures, une uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle, un bilan urodynamique, une fibroscopie uréthro-vésicale, une uro-tomodensitométrie et une échographie réno-vésicale. A l'issue de ce bilan, le dossier de chaque patient était discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de Neuro-Urologie (Urologue, Neurologue, Médecin de Médecine Physique et Réadaptation) et une dérivation urinaire non continente avait été proposée dans chaque cas.

Intervention chirurgicale

Les patients étaient hospitalisés trois jours avant l'intervention. Une préparation digestive par Colopeg® était réalisée pendant 48 heures. Un examen cytobactériologique des urines était réalisé une semaine avant l'intervention et un traitement antibiotique adapté à visée urinaire était mis en place si besoin.

L'intervention pratiquée était une cystectomie laparoscopique avec préservation de l'utérus et du vagin chez les femmes [9] et une cystoprostatectomie laparoscopique avec préservation des bandelettes vasculo-nerveuses chez les patients ayant des érections en préopératoire (3 cas). Une urétérostomie non continente trans-iléale selon la technique décrite par Bricker a été réalisée dans chaque cas [3]. Le temps digestif et les anastomoses urétéro-iléales étaient réalisés par une courte incision de 4-5 cm médiane sous ombilicale. Les anastomoses urétéro-iléales étaient réalisées selon la technique de Wallace.

En post-opératoire, une pompe d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) était mise à la disposition des patients.

La sonde naso-gastrique était enlevée en salle de réveil. Les boissons étaient autorisées deux heures après l'ablation de celle-ci. La réalimentation était progressive. Au premier jour post-opératoire, elle était essentiellement liquide (boissons et bouillon). Elle était élargie, en fonction de la tolérance dès le deuxième jour post-opératoire.

Les sondes urétérales mises en place étaient des sondes mono J de charrière 8. Elles étaient laissées en place environ un mois et demi, et retirées à la consultation sans antibioprophylaxie.

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés ont été l'ensemble des complications per et post-opératoires précoces ou tardives, les durées opératoires et d'hospitalisation, les pertes sanguines et le nombre de transfusions, la prise de morphiniques en post-opératoire, la durée de maintien de la sonde naso-gastrique et le délai de reprise de l'alimentation et du transit.

Les complications post-opératoires précoces étaient définies par toute complication étant survenues dans les 30 jours suivant l'intervention. Les complications post-opératoires tardives étaient définies par toute complication étant survenues au delà du 30ème jour post-opératoire.

Le retard à la reprise du transit était défini par un transit reprenant au-delà du 5ème jour post-opératoire.

Résultats

La durée opératoire moyenne était de 335,7 ± 70,6 minutes, avec une durée moyenne de cystectomie laparoscopique proprement dite de 222,6 ± 77,0 minutes. Aucune conversion n'a été nécessaire. Une complication per-opératoire a été notée. Il s'agissait d'une plaie de la veine hypogastrique droite, suturée sous laparoscopie. La perte sanguine moyenne était de 334,6 ± 252,1 ml. Deux patients ont été transfusés en per-opératoire. Les résultats peropératoires sont exposés dans le Tableau IV.

Aucun décès péri-opératoire n'a été constaté. La sonde naso-gastrique a été maintenue en post opératoire en moyenne 8,64 ± 5,7 heures. Le délai moyen de reprise de boissons était de 1,4 ± 0,7 jours, et celui de reprise de l'alimentation de 2,6 ± 1,0 jours. Le délai moyen de reprise du transit était de 3,7 ± 3,0 jours. La durée moyenne d'hospitalisation en unité de soins intensifs était de 3,8 ± 0,8 jours. La prise de morphiniques en post-opératoire a été nécessaire chez 60 % des patients. La durée moyenne de maintien de la PCA était alors de 25,8 ± 40,7 heures avec une dose consommée moyenne de 19,1 ± 21,9 mg. Les résultats post-opératoires sont exposés dans le Tableau V.

Deux complications postopératoires (Tableau VI) ont été notées chez un seul patient (3,8%) : un retard de reprise de transit et un encombrement bronchique ayant nécessité deux fibro-aspirations. Il s'agissait d'un patient de 36 ans, présentant une SEP évoluée (Score EDSS = 8). Ce patient avait également eu la durée la plus longue de maintien de la PCA et était celui qui avait consommé le plus de morphiniques en post-opératoire.

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 10,0 ± 3,9 jours.

Pour un suivi moyen de 9,6 ± 7,6 mois, deux complications post-opératoires tardives ont été notées. Il s'agissait d'une patiente qui a présenté deux épisodes de pyélonéphrites aiguës non obstructives aux 4ème et 6ème mois post-opératoires.

En terme de résultats carcinologiques, l'analyse de la pièce opératoire du patient ayant eu d'une cystoprostatectomie radicale pour un carcinome urothélial de haut grade et de stade pT1 récidivant malgré l'immunothérapie, décrivait un carcinome urothélial de stade pT1a et de haut grade. La surveillance à long terme n'a pas montré de récidive.
Tableau IV : Caractéristiques per-opératoires des 26 patients.
Tableau V : Caractéristiques post-opératoires des 26 patients.
Tableau VI : Complications post-opératoires Précoces (<30 jours) et Tardives (>ou= 30 jours)

Discussion

Protéger le haut appareil urinaire et améliorer la qualité de vie sont les principaux objectifs de la prise en charge des patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique [1, 2]. Assurer des mictions à faible pression en utilisant un drainage urinaire adapté au patient permet de remplir ces derniers. Dans la majorité des cas, un traitement conservateur, associant cathétérisme vésical intermittent et médicaments, suffit. Cependant, cette prise en charge est parfois insuffisante ou peut être impossible à réaliser, du fait d'une incapacité motrice et/ou cognitive. Dans ces cas précis ou en cas de non compliance à une prise en charge adaptée ou de complications graves, un traitement chirurgical peut être proposé. Il est d'autant plus proposé que la qualité de vie des patients est trop altérée et/ou que le risque encouru (destruction du haut appareil, cancer vésical, sepsis graves) est trop grand.

Il est alors possible de proposer une dérivation non continente de type urétérostomie trans-intestinale non continente selon la technique décrite par Bricker [3]. Nous y associons systématiquement une cystectomie. Laisser la vessie en place expose à des complications graves telles que le pyocyste dont l'incidence peut atteindre jusque 8% à 50% [11, 18]. Cette complication oblige alors, le plus souvent, à la réalisation d'une cystectomie dans un second temps [2, 11, 18]. Il est donc recommandé de réaliser, de façon concomitante à la dérivation urinaire, une cystectomie, afin d'éviter une ré-intervention morbide chez des patients au terrain fragile [2, 11, 18].

Nous rapportons, à notre connaissance, la première série de cystectomie laparoscopique chez des patients présentant des troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique. Seuls quelques cas isolés ont été rapportés dans la littérature [14, 15]. Nous montrons que la cystectomie laparoscopique chez le patient neurologique est réalisable et qu'elle est associée à une faible morbidité et mortalité. Après cystectomie totale par chirurgie ouverte, le taux de morbidité précoce (<30 jours postopératoires) rapporté dans la littérature peut atteindre 35%. Il s'agit principalement de complications médicales dominées par l'iléus prolongé, les fistules anastomotiques, les infections systémiques et pariétales [4].

La survenue de telles complications est augmentée chez les patients aux co-morbidités multiples et donc au score ASA élevé [4, 6]. Ainsi, un score ASA supérieur ou égal à 3 augmente considérablement le risque de complications majeures post-opératoires [6]. Or, dans notre série, le taux de complications post opératoires précoces était de 3,8% et ce malgré un score ASA médian de 3.

L'iléus intestinal post-opératoire est la complication la plus fréquente et une cause de prolongation de l'hospitalisation, responsable d'un retard à la récupération des patients [5]. Il est favorisé par la consommation d'analgésiques, l'anesthésie, la manipulation intestinale per-opératoire et l'inflammation péritonéale créée par l'acte chirurgical [16]. Son taux peut atteindre jusqu'à 17% des cas [4, 12, 17]. Dans notre série, il n'était que de 3,8%. Cela est comparable aux taux habituellement rapportés après cystectomie laparoscopique pour cancer [13]. Il a été rapporté qu'en limitant la manipulation des anses digestives et la prise post-opératoire de morphiniques, la laparoscopie permettait de diminuer l'iléus post-opératoire et autorisait ainsi une reprise plus précoce de l'alimentation [5, 8].

Dans notre série, la sonde naso-gastrique était d'ailleurs toujours retirée dans les 12 premières heures post-opératoires. Cela permet une reprise plus précoce de l'émission des gaz et de l'alimentation orale et de réduire le risque de complications pulmonaires [5]. Parallèlement, une reprise précoce de l'alimentation orale favorise une reprise précoce du transit [5].

Par ailleurs, la réalisation du temps digestif et des anastomoses urétéro-iléales au travers d'une courte laparotomie de 4-5 cm ne semble pas altérer le bénéfice apporté par la laparoscopie.

Aucune complication pariétale n'a été notée dans notre série. En effet, la laparoscopie est associée à un taux bas de complications infectieuses à la fois par une diminution du temps d'exposition de la cavité abdominale à l'air ambiant, mais aussi, d'après Targarona, par un meilleur respect du système immunitaire [16].

La laparoscopie permet également une hémostase plus soigneuse, assurant des pertes sanguines minimes, et limitant le taux de transfusions peropératoires [8]. Ainsi, seulement 7,7% des patients de notre série ont nécessité une transfusion peropératoire [4, 12,17]. Toutefois, huit patients (30,8%) ont eu une transfusion post-opératoire. Cependant, aucun saignement post-opératoire n'a été noté. Cela s'explique probablement par l'hémodilution constatée en post-opératoire liée à un excès de remplissage (protidémie totale moyenne de 49,0 ± 7,5 g/l en post-opératoire contre 67,7 ± 9,8 g/l en préopératoire).

La cystectomie laparoscopique est une intervention longue nécessitant une courbe d'apprentissage prolongée. Sa durée opératoire est supérieure à celle de la cystectomie par chirurgie ouverte [13]. Dans notre série, elle était plus longue que celle rapportée dans les séries de cystectomie laparoscopique pour cancer [7, 10, 13]. Cela est lié au fait des fréquents antécédents infectieux pourvoyeurs d'adhérences et de remaniements tissulaires ralentissant la dissection.

De plus, nos durées opératoires devraient diminuer avec l'amélioration de notre expérience. Il est à noter que, malgré la durée opératoire, dans notre série, aucun patient n'a présenté de complications de décubitus ou suite à une immobilisation prolongée.

La laparoscopie nous parait très appropriée chez les patients présentant troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique nécessitant la réalisation d'une cystectomie et d'une urétérostomie trans-iléale. En effet, en réduisant la morbidité post-opératoire précoce, elle assure une diminution des séjours en unités de soins intensifs et en hospitalisation classique. Cela permet, chez ces patients, une reprise plus précoce de la rééducation et, ainsi de limiter la perte d'autonomie, la fonte musculaire et le risque d'escarres.

Conclusion

La cystectomie laparoscopique pour troubles vésico-sphinctériens d'origine neurologique est une technique peu morbide. Un faible taux de morbidité par rapport à la chirurgie ouverte et l'absence de retard à la reprise du transit permettent de diminuer le temps d'hospitalisation et assurent ainsi, chez ces patients, une reprise plus précoce de la rééducation et une perte plus modérée de l'autonomie.

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Mots clés : cystectomie, laparoscopie, troubles vésico-sphinctériens, neurologique, morbidité

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Rédacteur : Urofrance
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