Aspects cliniques et thérapeutiques de la torsion du cordon spermatique : étude de 27 cas

O.R. Baha, M. Roupretb, S. Guirassya, A.B. Dialloa, M.B. Dialloa, F. Richardb
(a) Service d’urologie, CHU de Conakry, BP 2184 Conakry, Guinée
(b) Service d’urologie et de transplantation rénale du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière de Paris, faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, université Paris VI, 75013 Paris, France
Prog Urol, 2010, 20, 7, 527-531
Article original
Résumé
Objectif : Décrire les aspects clinique et thérapeutique de la torsion du cordon spermatique.
Patients et méthode : Cette étude rétrospective a été conduite sur une période de 15 ans, allant du 1erjuin 1993 au 31 mai 2008 au service d’urologie du CHU de Conakry, Afrique de l’Ouest. Nous avons colligé les dossiers de patients avec torsion du cordon spermatique confirmée à l’intervention avec les données cliniques et thépapeutiques.
Résultats : Au total 27 patients ont été inclus dont 70,3 % avaient moins de 25 ans. La douleur de l’hémibourse homolatérale a été le signe fonctionnel le plus fréquent (96,3 %). Onze patients seulement (40,7 %) ont été reçus avant la sixième heure. La tuméfaction de l’hémibourse, l’ascension testiculaire et le signe de Prehn ont été les signes physiques dominants. Tous les patients ont été opérés. Le nombre de tours de spire variait de un à trois. Vingt-deux testicules (81,5 %) ont été jugés viables et fixés. À 60 mois de recul médian, le volume clinique testiculaire de ces patients était stable dans 20 cas (90,9 %). Les suites opératoires ont été simples dans 96,3 % des cas. La sortie de l’hôpital a été effectuée avant le septième jour dans la majorité des cas (85,2 %).
Conclusion : La torsion du cordon spermatique reste une urgence fonctionnelle qui met en jeu le pronostic du testicule. La seule réponse thérapeutique adaptée demeure l’intervention chirurgicale en urgence.

Introduction

La torsion du cordon spermatique est une affection redoutable car mettant en jeu le pronostic vital du testicule. Cela est d’autant plus vrai que 65 % des cas surviennent à l’adolescence [1]. Aucun examen paraclinique n’a fait la preuve de son utilité pour le diagnostic de certitude de la torsion du cordon spermatique. Ce qui en fait une des rares affections urologiques où une simple suspicion clinique autorise une exploration chirurgicale urgente. Si la quasi-totalité des auteurs s’accordent à dire qu’une prise en charge chirurgicale dans les six premières heures permet de sauver le testicule, certains cas de testicules perdus avant la sixième heure ont été rapportés [2].
L’objectif de ce travail a été d’analyser de façon rétrospective les aspects clinique et thérapeutique de la torsion du cordon spermatique dans le service d’urologie du CHU de Conakry.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de 15 ans, allant du 1er juin 1993 au 31 mai 2008 au service d’urologie du CHU de Conakry. Les données ont été recueillies grâce aux registres d’hospitalisation et aux dossiers individuels de patients. Le diagnostic a été essentiellement clinique : l’âge de survenue, le délai de consultation, les signes fonctionnels et physiques ont été pris en compte.
Tous les patients ont été opérés en urgence. Après la détorsion chirurgicale on observait les testicules pendant dix à 15minutes en peropératoire avant de décider de pratiquer une orchidopexie ou une orchidectomie. La coloration du testicule avant et après la détorsion chirurgicale, le nombre de tours de spire, les actes chirurgicaux complémentaires et les suites opératoires ont été analysés. Le degré d’ischémie était jugé en peropératoire : modéré, sévère ou irréversible.
Les cas où le diagnostic n’a pas été confirmé à l’exploration chirurgicale (douleur scrotale isolée consécutive à un facteur traumatique déclenchant ou les cas de douleurs scrotales associés à une fièvre supérieure à 38,5°C et/ou une inflammation clinique de la bourse) et les patients ayant décliné l’intervention ou vus au stade d’atrophie testiculaire ont été exclus de l’étude.
Un test t de Student a été mené pour rechercher une association entre le degré d’ischémie et la présence de tours de spire.

Résultats

Au total, nous avons colligé 27 dossiers de malades avec le diagnostic de torsion du cordon spermatique confirmé à l’intervention. L’âge moyen de nos patients était de 19,5 ans avec des extrêmes allant de deux à 35 ans (Tableau 1). La torsion du cordon spermatique a représenté 27 cas sur 7208 malades hospitalisés durant la période d’étude, soit 0,37 %. Les délais d’admission variaient de trois heures à sept jours (Tableau 2).
Tableau 1 : Répartition des patients selon les tranches d’âge.
Tranche d’âge (ans) Nombre de patients Pourcentage (%)
0–4 5 18,5
5–9
10–14 3 11,1
15–19 7 25,9
20–24 4 14,8
25–29 4 14,8
30–34 3 11,1
35–39 1 3,7
Total 27 100
Âge moyen=19,5 ; âges extrêmes=2 et 35 ans.
Tableau 2 : Délai opératoire.
Délai opératoire Nombre de patients Pourcentage (%)
< 6 heures 11 40,7
6–12 heures 8 29,6
13–24 heures 3 11,1
1–7 jours 5 18,6
Total 27 100
L’interrogatoire a révélé que 26 patients (96,3 %) ont consulté pour douleur de l’hémibourse. Cette douleur qualifiée de violente par tous ces patients au départ s’était déjà atténuée chez dix patients à l’admission. Un patient a été reçu pour douleur inguinale : il s’agissait d’une torsion de testicule non descendu. Chez trois patients (11,10 %) la douleur était accompagnée de vomissements. Les signes physiques sont résumés dans le Tableau 3. Dans 16 cas (59,3 %) la torsion a eu lieu à gauche et dans 11 cas (40,7 %) à droite.
Tableau 3 : Signes physiques.
Signes physiques Nombre de cas Pourcentage
Tuméfaction de l’hémibourse 23 85,10
Testicule ascensionné (Figure 1) 18 66,6
Signe de Prehn 13 48,10
Vacuité de l’hémibourse homolatérale 1 3,70
Tuméfaction inguinale 1 3,70
Atrophie testiculaire controlatérale 1 3,70
La voie d’abord a été scrotale chez 26 patients et inguinale chez un patient (torsion sur testicule en position inguinale).
Au cours de l’exploration chirurgicale, les testicules avaient une coloration bleutée dans 20 cas (74 %), noirâtre dans trois cas (11,1 %), alors que dans quatre cas (14,9 %) la coloration du testicule n’était pas mentionnée dans les dossiers.
On a observé un tour de spire chez 11 patients (40,7 %), deux tours de spire chez quatre patients (14,9 %), trois tours de spire chez trois patients (11,1 %), alors que chez neuf patients (33,3 %) le nombre de tour de spire n’était pas mentionné. Le degré d’ischémie sévère était significativement corrélé à la présence d’au moins deux tours de spire (p=0,02).
Dans 22 cas (81,4 %), les testicules ont repris leur coloration normale ou presque après la détorsion chirurgicale tandis que chez cinq patients (18,6 %), les testicules n’ont pas repris leur coloration normale. Ainsi 22 testicules ont été jugés viables et fixés après la détorsion chirurgicale alors que cinq ont été ôtés (Tableau 4). Après 60 mois de recul médian, le volume clinique testiculaire des patients fixés après détorsion a été jugé stable dans 20 cas (90,9 %).
Tableau 4 : Actes chirurgicaux complémentaires.
Actes chirurgicaux complémentaires Nombre de patients Pourcentage (%)
Orchidopexie homo-et controlatérale 17 62,9
Orchidopexie homolatérale 5 18,6
Orchidectomie + orchidopexie controlatérale 4 14,8
Orchidectomie sans orchidopexie controlatérale 1 3,7
Total 27 100
Chez 16 patients (59,3 %) l’orchidopexie a été réalisée avec du fil non résorbable. Dans quatre cas, du fil à résorption lente a été utilisé alors que chez sept patients la nature du fil n’a pas été précisée. Le nombre de points de fixation était de deux chez 15 patients (55,6 %), de trois points chez trois patients et non précisé chez huit patients (44,4 %). Les suites opératoires ont été simples chez 26 patients (96,3 %). Dans un cas, on a noté un retard de cicatrisation de la plaie opératoire. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4,4 jours (1–14).

Discussion

La TCS peut survenir à tout âge de la vie (Tableau 5) [6]. L’âge moyen varie entre 16 et 22 ans avec des extrêmes allant de six mois à 50 ans selon les auteurs [2,3,4,5]. Néanmoins, les deux pics de fréquence les plus élevés restent la première année de vie et la période pubertaire [5–8].
Tableau 5 : Âge des patients selon les séries.
Référence n Âge moyen (ans) Extrêmes (ans)
Notre série 27 19,5 2–35 ans
Hodonou R et al. (1999) [3] 33 11–39 ans
Kuranga SA et al. (2002) [4] 92 22,1 ± 9 6 mois–50 ans
Zini L et al. (2003) [5] 168 16 ± 8 1–46 ans
Della Negra E et al. (2000) [2] 72 22 ± 8
Le délai de prise en charge joue un rôle important dans le pronostic du testicule « tordu ». Dans notre série, 11 patients (40,70 %) ont été reçus avant la sixième heure. Aucun testicule n’a été jugé viable après les 24 heures. Della Negra et al. ont rapporté 51 % de patients opérés avant la sixième heure parmi ceux qui présentaient une torsion [2]. Hodonou et al. avaient cinq patients sur 33 reçus avant la sixième heure et 15 patients dont le délai d’admission n’était pas notifié [3]. Cependant, le délai de six heures est une notion statistique et non un délai de sécurité [2]. Williamson dans son étude rapportée par Della Negra E. et al. a rapporté qu’aucun testicule n’a pu être sauvé après la 48e heure et la majorité des testicules perdus le sont après la sixième heure. Il note, également, que deux testicules ont été perdus avant la sixième heure : l’un à la quatrième heure et l’autre à la sixième heure. Pour ces deux cas, le nombre de tours de spire supérieur à 120° a été jugé responsable d’une ischémie irréversible [2].
La douleur de l’hémibourse a été notée chez 26 de nos patients, soit 96,3 %. Zini L. et al. ont rapporté, dans leur étude, une douleur qualifiée de violente chez 78,50 % des patients [5]. Della Negra E. et al. rapportent, dans leur étude que 80,4 % des patients se sont présentés avec une douleur violente dans le groupe « torsion » [2]. La douleur aiguë de l’hémibourse est un signe majeur de la torsion du cordon spermatique ; mais elle est n’est pas pathognomonique. D’où l’intérêt de rechercher tous les éléments susceptibles de conforter le diagnostic, notamment : des épisodes aigus douloureux antérieurs spontanément résolutifs, des signes d’accompagnement de la douleur (nausées et vomissements) et surtout des signes physiques caractéristiques. Ainsi, Van Glabeke E. et al. ont retrouvé, dans leur étude, un épisode de douleurs identiques dans les semaines ou mois précédant la torsion dans huit cas [8]. La valeur diagnostique positive des vomissements dans les douleurs aiguës du scrotum est, selon Morel Journel N. et al, de 98 % [9]. Selon les mêmes auteurs, la douleur est associée à des nausées et vomissements dans 60 à 70 % des cas de TCS [9].
La tuméfaction scrotale unilatérale a été le signe physique le plus fréquent dans notre série. Cependant, ce signe n’est pas propre à la torsion du cordon spermatique. Il s’agit du signe commun des grosses bourses. L’ascension testiculaire rencontrée chez 66,6 % de nos patients est plus caractéristique de l’affection. Zini L. et al. rapportent 66,3 % d’ascension testiculaire dans leur étude [5]. Pour Morel Journel N. et al, l’ascension testiculaire est un signe évocateur de la TCS [9]. Della Negra E. et al. ont trouvé un testicule ascensionné dans 62 % des cas et citent l’ascension testiculaire comme le seul signe physique faisant partie du profil clinique d’un patient présentant une TCS [2]. La recherche d’un testicule ascensionné doit être systématique chez un adulte jeune présentant une douleur scrotale [2]. Le signe de Prehn a été rencontré chez 13 de nos patients, soit 48,10 %. Il a été essentiellement rencontré chez les patients vus dans les premières heures après le début de l’affection. Ainsi, plus les patients consultent tôt, plus les signes physiques sont aisément constatés et plus les difficultés diagnostiques sont réduites. Chez un de nos patients, nous avons noté une atrophie testiculaire controlatérale suite à une torsion ancienne. Chez un autre patient on a noté une tuméfaction inguinale associée à une vacuité de l’hémibourse homolatérale : il s’agissait d’une torsion de testicule non descendu. Van Glabeke E. et al. rapportent, dans leur étude, quatre cas de torsion survenue sur les testicules en position ectopique chez des enfants de dix mois, 11 mois, deux ans et 11 ans [8].
Dans notre série, 22 orchidopexies ont été réalisées, associées dans 17 cas à une orchidopexie controlatérale préventive. Nous avons procédé à cinq orchidectomies, associées dans quatre cas à une orchidopexie controlatérale préventive. Parmi les six patients n’ayant pas bénéficié d’orchidopexie préventive controlatérale, un avait une atrophie testiculaire controlatérale. Les raisons pour les cinq autres cas n’ont pas été précisées dans les dossiers. La technique d’orchidopexie variait selon le chirurgien. Néanmoins, le fil non résorbable a été le plus fréquemment utilisé (59,30 %). Della Negra E. et al. rapportent, dans leur étude, que les testicules controlatéraux ont été systématiquement fixés. Il s’agissait d’une orchidopexie controlatérale préventive par trois points reliant l’albuginée aux enveloppes scrotales avec du monofilament non résorbable [2]. Morel Journel N. et al. ont rapporté dans leur étude la fixation systématique du testicule controlatéral à cause du risque, qui est de 3 à 18 % selon les auteurs, d’une torsion controlatérale [7]. La fixation du testicule controlatéral à une TCS est actuellement préconisée par tous les auteurs, a fortiori après une orchidectomie [7]. Van Glabeke E. et al. rapportent que le testicule est fixé au septum par deux points au fil non résorbable [8]. Pour Mongiat-Arthus P, l’orchidopexie se pratique à l’aide de deux ou trois ligatures de fil mono-brin non résorbable 3 ou 4, voire 5 ou 6 [7]. Pour Vereecken R.L., le testicule tordu doit être fixé en assurant un maximum de garanties, dont, entre autres, l’usage de fil non résorbable et la pratique de trois points de suture, pour une fixation durable [10]. Au cours de l’orchidopexie, il faut proscrire les points de fixation au pôle inférieur du testicule qui risquent de causer une ischémie du hile vasculaire.
Nous n’avons enregistré qu’une complication post-opératoire sous forme de retard de cicatrisation de la plaie opératoire. Vingt trois patients (85,2 %) ont été libérés avant le septième jour. Hodonou R. et al. rapportent des complications postopératoires infectieuses dans 9,09 % des cas et dans 75,75 % des cas une durée d’hospitalisation allant de j0 à j8 [3]. Deux fontes purulentes testiculaires survenues sur deux gonades tordues et nécrotiques qui avaient été conservées et fixées sont rapportées par E. Van Glabeke et al. [11]. Les mêmes auteurs rapportent deux cas d’hématome et dix cas d’œdème ou cicatrice inflammatoire avec une durée moyenne d’hospitalisation de 2,4±1,9 jours [11]. Della Negra E. et al. rapportent que 9,8 % des patients de leur série avaient présenté une complication postopératoire à type de retard de cicatrisation avec une durée d’hospitalisation moyenne de 4,5 jours [2]. Zini L. et al. trouvent dans leur étude une seule complication postopératoire à type d’hématome scrotal après orchidectomie avec une durée moyenne d’hospitalisation de 3,5 jours [5].

Conclusion

La torsion du cordon spermatique reste une urgence fonctionnelle qui met en jeu le pronostic vital du testicule. Le diagnostic est essentiellement clinique. Le caractère paroxystique de la douleur scrotale, l’ascension testiculaire et le signe de Prehn constituent les arguments essentiels du diagnostic positif. La seule réponse thérapeutique adaptée demeure l’intervention chirurgicale en urgence.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

* Niveau de preuve : 5.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : raphiou60@a-supprimer.yahoo.fr

Mots clés : Torsion, Cordon spermatique, Testicule, Orchidopexie, Urgence

<< Retour

Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
Valide HTML 5  Valide CSS  Optimisé pour Firefox  Construit avec Typo3