Urétérocèle de l'adulte. A propos de 14 cas

25 juin 2005

Mots clés : urétérocèle, méatotomie, reflux vésico-urétéral.
Auteurs : SADIKI R., SADIQ A., TAZI K., KOUTANI A., HACHIMI M., LAKRISSA A.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 231-237
But de l'étude: Evaluer l'efficacité de la méatotomie endoscopique dans le traitement des urétérocèles de l'adulte ainsi que l'incidence de sa principale complication : le reflux vésico-urétéral (RVU) Matériel et Méthode: Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 14 cas d'urétérocèles de l'adulte colligés entre mars 1989 et août 2004. Il s'agissait de 7 hommes et 7 femmes avec un âge moyen de 39 ans (17-73 ans). L'urétérocèle existait sur un uretère simplex dans 13 cas (94%) et sur duplicité urétérale au dépens du pyélon supérieur chez un patient (7%). L'urétèrocèle était compliqué de calculs dans 9 cas (64%). Une méatotomie endoscopique a été pratiquée chez 13 malades alors qu'une exérèse d'emblée de l'urétèrocèle suivie d'une réimplantation urétéro-vésicale type Hendren fut réalisée chez une patiente présentant un important retentissement en amont.
Résultats : Les suites opératoires ont été simples chez tous les malades y compris chez la patiente traitée par chirurgie conventionnelle. Le suivi post-opératoire a consisté en un contrôle clinique et radiologique à 3 et 6 mois. Le traitement endoscopique était efficace dans tous les cas avec disparition des lombalgies et absence de calculs résiduels lorsque l'urétérocèle était initialement compliquée de lithiases. En revanche, un R.V.U est apparu chez 5 patients (38,5%) mais n'a persisté à 6 mois que chez un malade nécessitant un deuxième temps opératoire : exérèse de l'urétèrocèle et réimplantation urétérale type Hendren. Conclusions: La méatotomie endoscopique peut être considérée comme le traitement de première intention des urétérocèles de l'adulte en l'absence d'une dilatation importante du haut appareil en amont. Sa principale complication reste l'apparition d'un R.V.U. Un contrôle radiologique par une uréthro-cystographie paraït donc indispensable.



L'urétérocèle, terme utilisé pour la première fois par Stoeckel en 1907 [4], désigne une malformation caractérisée par une dilatation pseudo-kystique de l'extrémité inférieure de l'uretère.

L'avènement de l'échographie anté-natale et la prise en charge précoce de la pathologie a rendu cette entité de plus en plus rare chez l'adulte expliquant le peu de publications la concernant.

Les lombalgies et les coliques néphrétiques restent son principal mode de révélation à cet âge.

Son traitement n'étant pas encore clairement codifié, quatre attitude sont opposables : l'abstention, la méatotomie, la résection endoscopique et la chirurgie par exérèse de l'urétérocèle suivie d'une réimplantation urétéro-vésicale.

Nous rapportons une série de 14 cas d'urétérocèles chez l'adulte à travers laquelle nous discutons, entre autres, la place de la méatotomie dans la prise en charge thérapeutique de cette forme clinique.

MATERIELS ET METHODE

Cette étude rétrospective s'étale sur une période de 15 ans (1989-2004) comprenant 14 urétérocèles qui ont concerné 7 hommes et 7 femmes avec un sexe ratio de 1/1. L'âge des patients variait de 17 à 73 ans avec une médiane de 39 ans.

Cliniquement, 12 (86%) de nos patients se sont plaint de lombalgies associées ou non à des coliques néphrétiques, 11 (79%) de troubles mictionnels (pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie) alors que 6 (36%) ont rapporté une hématurie de faible abondance ne retentissant pas sur l'état hémodynamique.

En dehors d'une sensibilité de la fosse lombaire retrouvée chez une patiente et une hypertrophie prostatique au toucher rectal chez un autre patient, l'examen clinique était strictement normal chez tous nos malades

L'ionogramme et un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) réalisés en pré-opératoire ont mis en évidence une bonne fonction rénale chez la totalité des patients et une infection urinaire à E-coli ou à Klebsiella chez 4 patients.

Notre exploration radiologique a consisté en une urographie intraveineuse (UIV), une échographie abdomino-pelvienne non systématique, pratiquée chez 9 patients dont 8 présentaient une dilatation du haut appareil pour s'enquérir de la qualité et de l'épaisseur du parenchyme et un une hypertrophie prostatique.

L'UCG n'a pas été réalisé bien qu'elle s'imposait dans un cas de duplication urétérale vu le risque important de reflux dans le pyélon inférieur.

L'UIV a permis de poser le diagnostic dans tous les cas grâce à l'aspect classique en "tête de serpent" ("cobra-head" pour les anglo-saxons) fréquemment entouré d'un halo clair aux temps précoces ou encore mieux après vidange de la vessie. Ce bilan a permis de retrouver 13 urétérocèles sur uretère simplex (94%) dont une sur bifidité urétérale et une sur duplicité urétérale (7%) au dépens du pyélon supérieur (Figure 1).

Figure 1a : Urographie intraveineuse (temps précoce) : urétérocèle droite sur dupoicité urétérale au dépens du pyslon supérieur.
Figure 1b : Urographie intyraveineuse (vessie semi-pleine) : urétérocèle droite sur duplicité urétérale au dépens du pyélon supérieur.

Parmi ces urétérocèles, 7 étaient localisé à gauche (50%), 5 à droite (36%) et 2 étaient bilatérales (14%) (Figure 2).

Figure 2a : Abdomen sans préparation : urétérocèle bilatérale compliquée de lithiase à gauche.
Figure 2b : Urographie intraveineuse (face) : urétérocèle bilatérale compliquée de lithiase à gauche.
Figure 2c : Urographie intraveineuse (profil) : urétérocèle bilatérale compliquée de lithiase à gauche.

L'urétérocèle était compliqué de lithiases chez 9 patients (64%) et de dilatation des vois excrétrices supérieures 8 fois (57%).

La taille de L'urétèrocéle à dépassé 3 cm chez 6 patients (43%).

Au terme de ce bilan, une patiente présentant une urétérohydronéphrose importante et une urétérocèle de 2,5 cm a subi d'emblée une exérèse de cette urétérocèle suivie d'une réimplantation urétéro-vésicale de type Hendren après modelage de l'uretère

Chez tous les autres patients, un traitement endoscopique a été réalisé en première intention. Il a consisté en une incision transversale à la pointe électrique à partir du méat urétéral punctiforme chez 10 patients alors que chez les autres, l'incision à été réalisé à la lame froide. Dans les 2 cas, la longueur de l'incision variait en fonction de la taille de l'urétèrocéle mais n a jamais dépassé 1 cm.

En ce qui concerne, les 9 patients présentant une urétérocèle compliquée de lithiases, la méatotomie endoscopique a permis le passage du calcul dans la vessie. Ce dernier à été extrait à la pince chez 3 patients, fragmenté par lithotritie mécanique 3 fois et par ultra- sons (US) 2 autres fois. Les fragments lithiasiques ont été évacué par un lavage vésical.

Chez un patient présentant un calcul très dure de 3 cm, l'ablation à été faite par une petite taille vésicale après échec des US et de la lithotritie mécanique.

Une résection trans-urétrale (RTU) de la prostate a été associé à la méatotomie endoscopique chez un patient présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) pour profiter de la même anesthésie.

Résultats

En moyenne, la durée de l'intervention de la méatotomie endoscopique était de 31 minutes avec des extrêmes allant de 18 à 62 minutes.

En per- opératoire, il n y a eu aucune perforation vésicale ni aucun autre incident.

Les suites opératoires ont été simples chez tous les patients et 12 d'entre eux ont quitté le service à J+ 2. Chez la patiente traitée par chirurgie ouverte, les suites opératoires ont également été simples et la malade a quitté le service à J+13.

Un cliché d'abdomen sans préparation (ASP) réalisé avant la sortie chez les 9 patients présentant une urétérocèle compliquée de calculs n' a pas objectivé de fragments résiduels.

Dans tous les cas, les patients ont été revu à 3 et 6 mois de leur sortie avec un ECBU, une UCG et une UIV justifiée en cas de dilatation d'amont initiale.

Sur le plan clinique, parmi les 12 patients qui se plaignaient de lombalgies avant l'intervention, 11 ont rapporté une disparition totale de la douleur. L'ECBU a permis l'isolement d'un E.coli chez 2 patientes qui ont été traitées par une antibiothérapie adaptée.

L'UCG, réalisée lors du premier contrôle à 3 mois, a objectivé un RVU chez 5 patients (38,5%). Ce reflux à été de garde I chez 4 patients et a totalement disparu lors du contrôle de 6 mois. Seul un patient a présenté un RVU grade IV persistant à l'UCG de 6 mois. Ce patient s'est également plaint de douleu(rs lombaires gauches s'exacerbant en post-mictionnel. Il a été repris pour réimplantation urétéro-vésicale type Hendren. A l'origine, ce patient présentait une urétérocèle de 3,5 cm compliquée de calcul et d'une dilatation urétéro et pyélocalicielle d'amont (Figure 3).

Figure 3a : Abdomen sans préparation : urétérocèle gauche compliquée de lithiase.
Figure 3b : Urographie intraveineuse : urétérocèle gauche compliquée de lithiase et de dilatation d'amont.
Figure 3c : Cystographie rétrograde de 3 mois : reflux vésico-urétéral gauche.
Figure 3d : Cystographie rétrograde de 6 mois : reflux vésico-urétéral gauche persistant.

Chez les 8 patients, à l'exception de celui décrit plus haut, qui initialement avaient une dilatation d'amont, nous avons noté une diminution ou une disparition de cette dilatation lors du contrôle urographique de 6 mois.

Discussion

L'urétèrocéle est une affection congénitale rare. Sa fréquence est estimée à 1/4000 naissances par Campbell d'après une série d'autopsie.

Actuellement, la pratique de l'échographie en période anté natale entre la 28ème et la 32ème semaine d'aménorrhée permet le diagnostic de la plupart des urétérocèles [1].

De ce fait, l'urétèrocéle de l'adulte est devenue une entité rare mais bénigne et généralement bien tolérée.

L'âge moyen de découverte dans notre série était de 39 ans mettant en avant la bonne tolérance de la pathologie qui se révèle tardivement.

Alors que les différents auteurs [4, 5] s'accordent sur la prédominance féminine de cette affection, nous, dans notre série, avons trouvé une égalité parfaite avec un sexe ratio de 1/1.

Toutefois, chez l'enfant, cette malformation urinaire serait 4 à 6 fois plus fréquente chez la fille que chez le garçon [4].

L'urétèrocéle de l'enfant surviendrait , d'après Coplen sur duplicité urétérale dans 80% des cas [6] et dépendrait du pyelon supérieur dans 80 à 95% des cas [14].

Dans notre série, nous n'avons noté qu'un cas d'urétérocèle sur duplicité (7%) se rapprochant des 20% de la série de Chtourou comprenant 20 cas d'urétérocèles de l'adulte [5].

On trouve autant d'urétérocèles à droite qu'à gauche et une bilatéralité dans 10% des cas [4].

Dans la sérié que nous rapportons : 7 étaient localisés à gauche, 5 à droite et 2 étaient bilatérales (14%).

L'urétèrocéle revêt des aspects variables selon sa taille, sa localisation, son développement vers la filière cervico-urétrale, le caractère unique ou double de la voie excrétrice en amont et son retentissement sur le haut appareil. A partir de divers critères anatomo-pathologiques, différents auteurs ont tenté d'établir une classification depuis la première proposée par Ericsson en 1954.

Chez l'adulte, celle de Bruziere et Bondonny reste la plus utilisée car simple, didactique et adaptée aux propositions thérapeutiques [4].

Elle comprend 4 typesType A: Urétérocèle intra- vésicale sur uretère simple. Type B: Urétérocèle ectopique sur uretère simple. Type C: Urétérocèle intra-vésicale sur duplicité urétérale. Type D: Urétérocèle ectopique sur duplicité urétérale

Dans notre série, nous avons noté 13 cas d'urétérocèles type A (94%) et 1 cas type C (7%).

Cette prédominance des formes simplex chez l'adulte est également notée par Jemini [12] et Chtourou [5] qui rapportent respectivement un taux de 77% et 80% de formes simplex.

Dans les séries pédiatriques, lorsque la découverte n'est pas anté-natale, le tableau clinique est celui d'une infection urinaire.

Chez l'adulte, les lombalgies et les coliques néphrétiques constituent le premier signe d'appel suivies des troubles mictionnels et d'épisodes d'hématurie généralement de faible abondance (Tableau I).

L'UIV reste l'examen radiologique essentiel en matière d'urétérocèle bien que la diffusion des scanners hélicoidaux tente de le supplanter :Il apporte une bonne cartographie des lésions et donne une appréciation de la fonction de chaque territoire rénal.

Dans notre série, L'UIV a permis le diagnostic dans tous les cas aux temps précoces sous la forme d'une lacune radiotransparente arrondie ou ovalaire, située à l'angle latéral du trigone, à distance du col fréquemment entourée d'un halo clair donnant un aspect "suspendu" caractéristique : c'est l'image classique en "tête de serpent".

En cas d'urétérocèle compliquée de calculs, un cliché d'ASP réalisé en début d'examen a mis en évidence le ou les calcules radio- opaques se projetant sur le bas uretère chez 9 patients (64%). La fréquence de cette complication est nettement supérieure à celle rapportée par Wong : 17 à 35% [17] et légèrement supérieure à celle de Mosbah : 30 à 60% [13]. La stase de l'urine dans l'urétèrocéle favorise le développement d'une lithiase surtout si les urines sont infectées.

Sa constitution demande en général de nombreuses années de sorte que les adultes sont beaucoup plus atteints que les enfants chez lesquels la lithiase est rare : environ 2% [9, 17].

Bien qu'insuffisante, l'échographie constitue un élément important de l'imagerie de l'urétèrocéle. Le diagnostic repose sur la découverte d'une bulle cernée par un fin liseré. C'est l'image de "kyste dans le kyste" rapporté par Goldberg [10]. L'intérêt de l'échographie est également de préciser l'état du haut appareil, degré de dilatation des uretères et des calices, épaisseur du parenchyme rénal.

La scintigraphie peut constituer un complément de valeur dans les formes sévères de façon à mieux préciser la fonction de chaque territoire rénal et lorsque l'on décide d'!un geste de reconstruction.

Les indications thérapeutiques sont fonction du siège et de la taille de l'urétèrocéle, de son caractère intra ou extra vésical, de l'existence d'un uretère simple ou double, de l'âge du patient et de la présence d'une complication [4] : retentissement sur le haut appareil urinaire, infection, calcul, prolapsus et formes symptomatiques.

Cinq modalités sont opposables : abstention, méatotomie, résection de l'urétérocèle, exérèse de l'urétérocèle suivie de réimplantation urétérale et la néphrectomie qui reste réservée aux reins détruits.

L'abstention est une attitude logique vis à vis des petites urétérocèles dont le retentissement est nul ou discret. Une surveillance échographique au long cours s'avère alors nécessaire. Toutes les urétérocèles de notre série étaient compliquées d'un retentissement sur le haut appareil, de calculs ou symptomatiques justifiant le traitement.

La méatotomie doit être considérée comme le traitement de première intention même chez l'enfant où elle permet une décompression rapide et efficace de l'urétèrocéle [1, 11].

Elle se propose d'agrandir le méat par une courte incision, de préférence transversale, pour limiter les risques de reflux dans l'uretère [2, 14].

En effet, le RVU constitue la principale complication de ce traitement, c'est la raison pour laquelle il doit être systématiquement recherché à 3 mois et éventuellement à 6 mois du geste opératoire par une UCG même s'il est réputé être moins fréquent et d'évolution favorable chez l'adulte [15].

Au vu de la littérature, l'incidence réelle du reflux reste mal documentée et non consensuelle en raison de la pratique non systématique d'une UCG dans le suivi post-opératoire. Wines et O'Flynn [16] trouvent des résultat variant de 10 à 50% dans des petites séries alors que Chtourou rapporte un seul cas de RVU sur 20 (5%).

Dans notre série, sur les 13 patients traités par méatotomie 5 (38,5%) ont présenté un reflux à 3 mois mais qui a disparu chez 4 d'entre eux à l'UCG de 6 mois. Seul un patient présentant au départ une urétérocèle de 3,5 cm compliquée de calcul et d'une dilatation urétéro et pyélocalicielle d'amont a vu son reflux de garde IV persister après 6 mois de la méatotomie. De plus, il est important de signaler que ce reflux était symptomatique. Ce patient, sur la base d'éléments cliniques et paracliniques, a été repris pour exérèse de l'urétèrocéle suivie d'une réimplantation urétéro-vésicale type Hendren.

Ainsi, pour la majorité des auteurs [5, 7], les meilleurs résultats sont obtenus avec une urétérocèle inférieure à 3 cm, un uretère peu ou pas dilaté et un rein sus jacent fonctionnel. La sténose du méat est une autre complication de la méatotomie. Bien que rare, elle justifierait une échographie à 3 mois pour s'enquérir de la finesse du haut appareil [3]

Hormis un patient traité également pour adénome de prostate par RTU, tous les malades ayant subi une méatotomie ont quitté le service à J+2.

L'association avec un calcul dans l'urétérocèle rend le traitement endoscopique plus indiqué [5] même lorsque la taille de ce calcul dépasse 3 cm [8].

La méatotomie endoscopique présente, de ce fait, l'avantage d'être simple, efficace, de faible morbidité et de coutre hospitalisation, de plus elle ne coupe pas les ponts à une reprise endoscopique ou chirurgicale.

La résection endoscopique n'est plus pratiquée actuellement pour deux raisons : elle n'améliore pas plus la vidange urétérale que la simple méatotomie et aboutit de plus, de façon constante à un reflux sévère nécessitant une opération anti-reflux ultérieure [4].

L'exérèse d'emblée de l'urétérocèle suivie de la réimplantation de l'uretère correspondant reste l'apanage des urétérocèles compliquées d'un important retentissement d'amont [4].

Dans notre série, nous l'avons réalisé une seule fois chez une patiente porteuse d'une urétérocèle de 2.5cm avec une importante dilatation pyélo-calicielle d'amont. Les suites post- opératoires ont été simples et la patiente est sortie à J+13.

Ainsi, l'indication opératoire des urétérocèles type A et Type C avec uretère du pyelon inférieur non refluant (types des urétérocèles de notre série) restent essentiellement tributaire du retentissement de ces urétérocèles sur l'uretère et le rein en amont.

Conclusion

L'incision endoscopique des urétérocèles semble aujourd'hui, au vu de ses résultats, être le traitement de choix de l'urétérocèle de l'adulte. Simple, peu invasive et de faible morbidité, elle permet un drainage efficace de l'uretère sans couper les ponts à une reprise endoscopique ou chirurgicale.

Toutefois le risque de RVU toujours présent impose une surveillance radiologique (cystographie rétrograde).

La chirurgie conventionnelle d'emblée doit rester réservé aux urétérocèles compliquées d'un important retentissement d'amont.

Références

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