Un point technique sur la photovaporisation prostatique à l'aide du laser Greenlight®

14 décembre 2008

Mots clés : Vaporisation laser, Techniques chirurgicales, hypertrophie bénigne de la prostate
Auteurs : Franck Bruyère
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 1, 19-23

L’utilisation du laser en urologie n’est pas récente, mais les nouvelles sources laissent présager un succès dans le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Le laser GreenLight® est un laser de 532 nm qui permet une vaporisation du tissu prostatique sans saignement et en utilisant du sérum physiologique. La technique utilise un endoscope muni d’un canal opérateur, une source de laser qui atteint désormais 120 watts et une fibre jetable de 600 microns. Les premiers résultats sont encourageants, notamment chez des malades sous anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires qui sont de plus en plus nombreux. La durée opératoire de cette technique semble plus longue que la résection standard, mais les durées d’hospitalisation et de sondage sont plus courtes. Cette technique devrait pouvoir être utilisée en ambulatoire, mais le codage CCAM n’est pour l’instant pas disponible.

L’arrivée récente sur le marché de nouveaux lasers pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate défraie la chronique. De nombreuses équipes ont adopté la technique d’emblée car sa technicité paraît simple, ses résultats excellents avec une diminution de la durée moyenne de séjour des malades traités par rapport à la résection standard et une diminution du saignement manifeste.
Mais à la lecture de la littérature, toutes ces données ne paraissent pas forcément évidentes et il nous a semblé intéressant de faire un point théorique et d’apporter quelques éléments pratiques aux équipes qui voudraient démarrer la photovaporisation prostatique par laser Greenlight®.

La technique de laser

Définition

Le laser est l’acronyme de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Il s’agit d’une onde électromagnétique avec un ensemble de particules que sont les photons ; cette lumière de 10 à 106 nm de longueur d’onde n’est visible pour nos yeux que de 400 à 760 nm. En deçà de 400 nm, il s’agit des ultraviolets, au delà de 760 nm, ce sont des infrarouges.
Un laser présente un miroir arrière avec un milieu amplificateur qui est excité et un miroir avant (figure 1).
Figure 1 : Schéma explicatif du fonctionnement d’un laser.
Les électrons sont excités dans les milieux actifs et le retour à l’état de base permet l’émission d’un photon. Les électrons excités et le photon entrent en collision et le retour à l’état de base des électrons permet l’émission de 2 photons identiques au 1er, d’où une émission stimulée avec une amplification du rayonnement. Tous les photons de même énergie sont alignés, la lumière est donc cohérente. Ainsi, les propriétés des lasers sont la monochromaticité qui fait qu’un laser donné n’émet qu’une longueur d’ondes exprimée en nanomètre, et la faible divergence. La puissance est exprimée en watt.

Les lasers médicaux

Les lasers médicaux sont de 4 types selon que le milieu est solide, gazeux, à colorant ou diodes lasers (figure 2). Les lasers médicaux à milieu solide sont le néodium-yag (Nd:YAG) qui émet un faisceau infrarouge de 1064 nm, le néodium-yag/ktp : à 532 nm (utilisé par le laser Greenlight®). Les autres lasers à milieu solide sont l’holmium, l’erbium et le thallium notamment.
Figure 2 : Exemples de lasers d’utilisation médicale.
Les lasers à milieu gazeux sont l’hélium néon, le CO2, l’argon et le crypton notamment. Enfin, les diodes lasers permettent une miniaturisation et un excellent rendement.
La transmission peut être assurée par fibre optique qui permet la transmission de laser visible ou proche de l’infrarouge. Ils sont utilisables avec pièce à main, microscopes, endoscopes souples et fibres interstitielles. Ces fibres ne sont pas très chères et permettent l’usage unique. La transmission peut être réalisée par un bras optique, possible pour toutes les longueurs d’onde, mais la technologie est coûteuse et fragile.

Utilisation

L’action peut être thermique avec un effet prépondérant de la chaleur, mécanique avec création d’une onde de choc qui détruit la matière, photo ablatif avec une énergie suffisante pour détruire les tissus sans effet thermique sur les berges, et enfin photo dynamique avec un effet cyto-toxique d’un photo sensibilisateur excité par un rayonnement adapté.

Risques

Les risques liés à l’utilisation des lasers sont oculaires, risque de brûlures directe ou indirecte, risque d’incendie et liés à la fumée. L’atteinte oculaire peut être à type de photo- kératite, de cataracte, d’atteinte rétinienne ou de brûlure cornéenne. Les risques d’incendie sont liés au risque de feu au niveau des sondes trachéales, des champs opératoires, des cheveux, des poils et l’explosion de gaz colique. L’incendie peut être dû à une réflexion spéculaire (figure 3) ou par un tir direct sur une sonde (figure 4).
Figure 3 : Réflexion du laser sur un élément métallique.
Figure 4 : Brûlure par le laser sur une sonde d’intubation.
Les fumées entraînent un risque de contamination virale, car le produit de décomposition tissulaire peut être présent dans les fumées (ex. avec l’HPV en gyné­cologie).
Ces risques imposent donc la mise en place de mesures de sécurité collectives avec maintenance du laser, contrôle avant fonctionnement, agencement de la salle de traitement, limitation du nombre d’entrées dans les salles lorsque le laser est utilisé et l’installation de panneaux explicatifs à l’entrée des salles opératoires (figure 5).
Figure 5 : Exemple de panneau de signalement à afficher sur la porte de la salle opératoire.
Les mesures préventives et de prévention individuelles associent le port de lunettes absorbantes selon la longueur d’ondes, d’humidification des champs ou des matériaux non inflammables, l’utilisation d’instrumentation et de mesures d’éloignement de l’oxygène pour diminuer le risque d’incendie et le port de masque, de gants, de lunettes et de blouse pour diminuer la toxicité des fumées tissulaires.

Le laser Greenlight®

Le laser Greenlight® jusqu’alors utilisé était un laser solide à base de potassium, titanyl, phosphate (ktp) générant un faisceau laser de couleur verte de 532 nm, correspondant à l’absorption totale du rouge de l’hème de l’hémoglobine.
Le laser Greenlight® est le produit d’excitation d’un solide YAG (yttrium + aluminium + Garnet (grenat)) excité par une lampe flash générant un laser d’une longueur d’onde de 1064 nm qui traverse un cristal de ktp permettant un doublement de la fréquence et donc une diminution de la longueur d’onde par deux, aboutissant à un laser de 532 nm.
Le nouveau laser fourni par la firme AMS est légèrement différent, puisqu’il ne s’agit plus d’une lampe flash excitante, mais d’une diode qui permet une excitation continue du YAG. Le cristal de ktp a été remplacé par un lbo (Lithium Triborate LiB3O5) permettant au laser une montée en puissance sans surchauffe jusqu’à 120 watts.
La modification de la technologie permet certaine amélioration notamment un refroidissement à l’air donc une suppression du refroidissement à l’eau et surtout l’utilisation d’une prise électrique standard de 32 A et la suppression des volumineuses prises de 64 A que nous avions avec le laser ktp (figure 6).
Figure 6 : Prise électrique du laser Greenlight®.

Bases bibliographiques

Une mise au point en se basant sur la littérature est apparue récemment dans Progrès en Urologie[1]. Ce qu’il faut retenir c’est que, dans la littérature récente, peu d’études randomisées sont actuellement à notre disposition [2]. Les études réalisées montrent une durée moyenne de séjour diminuée par rapport à la résection trans-urétrale standard [3]. Les différents lasers sont aussi en cours de comparaison les uns entre les autres avec pour l’instant peu de différences significatives. En ce qui concerne les complications, il semble exister moins de saignement avec le laser Greenlight® qu’avec la résection trans-urétrale de prostate standard et la durée moyenne de sondage est largement inférieure [4].

Technique à employer

Pour réaliser une photo vaporisation prostatique nous utilisons un endoscope de marque Storz charrière 23 munie d’un canal opérateur (figure 7) dans laquelle la fibre (figure 8) sera engagée (figure 9).
Figure 7 : Endoscope CH 26 muni d’un canal opérateur.
Figure 8 : Extrémité distale de la fibre laser.
Figure 9 : La fibre est insérée dans le canal opérateur.
Le laser est allumé 10 minutes avant de débuter l’intervention de façon à prévoir son refroidissement (pour le ktp). Un liquide d’irrigation est prévu par sérum physiologique permettant de largement diminuer les risques de réabsorption et d’hyponatrémie post-opératoire. Sur l’optique, un filtre est mis en place (figure 10). Celui-ci n’empêche pas la réalisation de la balance des blancs qui améliorera le rendement vidéo.
Figure 10 : Filtre à placer sur la caméra afin de ne pas l’endommager.
La lumière continue délivrée par la nouvelle génération du laser AMS HPS est moins éblouissante que l’ancienne version, cependant, comme nous l’indiquions, le port de lunettes absorbantes est nécessaire : elles sont oranges ou blanches pour la nouvelle génération (figure 11)). Tout le personnel présent au bloc opératoire doit porter ces lunettes protectrices, (figure 12). L’angle de sortie du faisceau est de 70° par rapport à l’axe de la fibre.
Figure 11 : Lunettes protectrices fournies avec le laser Greenlight®.
Figure 12 : Lumière verte du laser Greenlight®.
La fibre pré-embalée nécessite des précautions d’utilisation : écarter les ergots afin de ne pas forcer sur la fibre elle-même, ne pas la couder, la nettoyer régulièrement au cours de l’intervention à l’aide d’une compresse humide (ni objet métallique, ni produit astringent). Son introduction dans le canal opérateur doit être douce alors que la machine est en stand-by.
Après examen de la vessie, la vaporisation prostatique peut débuter avec une puissance de 30 à 50 watts sur la muqueuse urétrale prostatique qui est souvent hypervascularisée donc plus sensible au laser (figure 13).
Figure 13 : On débute par une vaporisation douce de la muqueuse urétrale prostatique.
La vaporisation du tissu prostatique est faite progressivement en débutant par la prostate sous cervicale jusqu’à l’obtention d’une loge prostatique (figure 14).
Figure 14 : Loge prostatique en fin d’intervention.
Un toucher rectal per-opératoire en début d’expérience aide à évaluer le tissu prostatique restant ; en effet l’utilisation du laser HPS à 120 watts permet une vaporisation de 1 à 3 mm des tissus et potentiellement pourrait réaliser des brèches capsulaires s’il restait trop peu de tissu interposé. La manœuvre consiste à diminuer la puissance du laser à 50 ou 60 watts lorsque l’on se rapproche de la capsule. En pratique, on a plutôt tendance à s’arrêter avant la capsule par manque de patience.
La puissance délivrée est automatiquement inscrite sur la carte personnalisée de la fibre. En général, une puissance d’environ 8 000 Joules par gramme de tissu prostatique est nécessaire. Il faut environ une heure avec le nouveau générateur HPS pour traiter une prostate de 40 g.
La nouvelle ergonomie de la machine, et notamment de la pédale (figure 15), permet à la fois d’obtenir la puissance maximale avec la pédale de gauche et la puissance minimale avec la pédale de droite dont les paramètres peuvent être pré-réglés en utilisant l’écran tactile d’utilisation très simple (figure 16).
Figure 15 : Pédale de commande du laser HPS.
Figure 16 : Écran tactile avec commande vocale du laser HPS.
De plus, la pédale permet de mettre en veille le laser en cas d’arrêt transitoire de la procédure ou de rentrée de la fibre laser dans le canal opérateur. Il faut alors mettre en veille le laser pour éviter l’appui intempestif et l’utilisation du laser alors qu’il est dans la gaine.
En fin d’intervention, on n’observe généralement pas de saignement. On peut néanmoins placer un fosset sur la sonde vésicale pour permettre des lavages post-opératoires si cela s’avérait nécessaire (figure 17). Certaines équipes réalisent ces interventions en ambulatoire sans mettre en place de sonde en fin d’intervention. Nous avons choisi pendant cette période d’évaluation de placer systématiquement un drainage. Cette sonde a pu être retirée à J1 chez 97,5 % des 80 malades de notre étude.
Figure 17 : Couleur claire des urines en fin d’intervention. Aucun lavage n’est nécessaire.
Remerciements
Remerciements à la société Karl Storz pour nous avoir aidé à la réalisation des photographies.

Conflit d’intérêt

Essais cliniques : en qualité de co-investigateur à l’étude «revapro»

Conclusion

L’utilisation du laser dans le traitement chirurgical de l’HBP montre des résultats prometteurs. Le laser Greenlight® de la société AMS est utilisable chez les malades sous anti-agrégants plaquettaires avec un saignement négligeable et des résultats mictionnels satisfaisants. Cette technique semble plus longue que la résection trans-uréthrale de prostate, mais les durées de sondage et d’hospitalisation sont plus courtes. Bien sûr, les résultats comparatifs à long terme sont attendus. Pour l’instant, il n’existe pas de codage d’acte chirurgical spécifique, ce qui limite considérablement les possibilités d’utilisation du laser dans cette indication.