Traitements spécifiques des douleurs épididymotesticulaires chroniques

09 novembre 2010

Mots clés : Douleur testiculaire chronique, Douleur épididymaire chronique, traitement chirurgical, Épididymectomie, Vasovasostomie, Orchidectomie, Dénervation
Auteurs : L. Sibert, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 20, 12, 1060-1065

But : Lister les options thérapeutiques envisageables concernant les douleurs épididymotesticulaires chroniques, notamment les procédures chirurgicales et analyser leur efficacité au vu des données publiées.

 

Matériel et méthode : Revue des articles publiés sur le thème dans la base de donnée Medline (PubMed) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

 

Résultats : Le traitement initial d’une douleur épididymotesticulaire chronique doit toujours être conservateur. Le taux moyen de succès des différentes approches thérapeutiques conservatrices varie de 27 à 90 %. Une intervention chirurgicale sur le contenu scrotal peut être envisagée uniquement si : (1) les douleurs peuvent être rattachées à des causes locales intra scrotales, (2) il y a échec des traitements médicaux et conservateurs, (3) réalisation d’un bloc anesthésique du cordon qui doit s’avérer positif, (4) les patients doivent être informés du risque d’échec. Les interventions chirurgicales conservatrices (épididymectomie, vasovasostomie) ont un taux de succès de 50 à 70 %. La dénervation microchirurgicale du cordon donne de meilleurs résultats tout en assurant la préservation de l’intégrité épididymotesticulaire mais les échecs restent toujours possibles (15 %). L’orchidectomie est à éviter dans la mesure du possible.

 

Conclusion : Le niveau de preuve concernant les indications et l’efficacité des interventions chirurgicales est faible. Les patients souffrant de douleurs chroniques épididymotesticulaires irréductibles ou récidivantes justifient d’une prise en charge multidisciplinaire.

Introduction

Le traitement des douleurs épididymotesticulaires chroniques pose un problème à la fois au patient et à l’urologue car l’étiologie est souvent multifactorielle et la physiopathologie est mal connue. Les traitements reposent encore souvent sur des conduites empiriques avec un faible niveau de preuve. Cet article a pour but de lister les options thérapeutiques envisageables concernant les douleurs épididymotesticulaires chroniques, notamment les procédures chirurgicales et d’analyser leur efficacité au vu des données publiées.

Traitements médicaux

Le traitement initial d’une douleur épididymotesticulaire chronique doit toujours être conservateur compte tenu :
  • de la difficulté d’avoir une évaluation objective de la douleur d’un patient à l’autre ;
  • de l’étiopathogénie souvent mulitfactorielle de la douleur épididymotesticulaire chronique ;
  • du faible niveau de preuve sur lequel s’appuient les indications et les résultats des traitements chirurgicaux.
Dans ce cadre, un certain nombre de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses ont été rapportées dans la littérature.

Thérapeutiques médicamenteuses

Les médicaments les plus prescrits dans le cadre du syndrome douloureux pelvien chronique sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antibiotiques, de façon isolée ou en association. Pour les douleurs épididymotesticulaires chroniques, Sandlow et al. préconisent en première intention un traitement d’épreuve par AINS pendant trois mois avant d’envisager des traitements plus agressifs . Bien que les résultats des anti-inflammatoires soient globalement décevants, ils sont préconisés en première intention par la plupart des auteurs . Même, si un petit nombre de patients ont pu être améliorés par les antibiotiques en l’absence d’infection bactérienne prouvée, la prescription d’antibiotiques est empirique et son efficacité n’est pas documentée dans cette indication .
Les alpha-bloquants ont été proposés à la suite de résultats de travaux expérimentaux qui suggèrent qu’en cas de douleur testiculaire chronique, il existerait une possible altération des récepteurs alpha deux adrénergiques au niveau des fibres nerveuses sympathiques présentes au niveau du cordon . Leur efficacité clinique n’a pas encore été évaluée de façon objective.
Les anti-dépresseurs tricycliques et les anticonvulsifs utilisés dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques font partie des options thérapeutiques possibles du syndrome douloureux pelvien chronique, y compris la douleur épididymotesticulaire chronique [4–6].

Thérapeutiques non médicamenteuses

Des thérapeutiques adaptatives et comportementales (limitation de l’activité physique et sexuelle, port de suspensoir, réfrigération locale, relaxation, yoga) ont été appliquées avec succès chez un petit nombre de patients . Des techniques de biofeedback, l’acupuncture et la psychothérapie peuvent également avoir une place dans la gestion des douleurs chroniques .
La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) est une option thérapeutique non pharmacologique validée dans la prise en charge des douleurs chroniques. Elle a donné de bons résultats sur de petites séries de patients suivis pour douleur épididymotesticulaire chronique [7,9]. Une étude sur trois patients a montré que la radiofréquence pouvait donner des résultats encourageant .

Le bloc anesthésique du cordon

Le bloc anesthésique du cordon doit être proposé en cas d’échec des traitements médicaux. Il s’agit d’un geste simple à visée diagnostique mais aussi thérapeutique.
La technique consiste à infiltrer le cordon, le plus haut possible dès sa sortie du canal inguinal, après identification du tubercule pubien, par un anesthésique local non adrénaliné à longue durée d’action comme la Naropeine® (ropivacaïne) à 0,2 %, associé ou non à un corticoïde permet d’affirmer le mécanisme de la douleur. Il faut évaluer ce test avec un score EVA avant et après l’infiltration.
Le test est positif quand la douleur spontanée et l’éventuelle douleur déclenchée par la pression locale à l’examen clinique (de l’épididyme ou du testicule) disparaît le temps de l’anesthésie locale.
La positivité du test permet d’affirmer que l’origine de la douleur est située en aval du site d’infiltration éliminant donc par la même, la possibilité d’une atteinte située en amont, par exemple au niveau de la charnière thoraco-lombaire. Si le bloc, correctement effectué, est négatif avec une douleur persistante, il faut s’orienter vers une pathologie plus haut située soit sur le trajet des nerfs ilio-inguinal ou génito-fémoral soit au niveau rachidien autour de L1.
Il n’existe pas de schéma de répétition des infiltrations validé de façon consensuelle dans la littérature. Le bloc peut être réalisé en ambulatoire et répété en cas de succès, éventuellement plusieurs fois par semaine, selon la durée de la période d’amélioration de la douleur.
Le bloc du cordon doit être proposé avant toute intervention chirurgicale sur le contenu scrotal à visée antalgique. Sa positivité est un préalable indispensable à l’intervention.
Au total, le taux moyen de succès des différentes approches thérapeutiques conservatrices varie de 27 à 90 %. Les patients souffrant de douleurs chroniques irréductibles ou récidivantes justifient d’une prise en charge multidisciplinaire, impliquant, outre l’urologue, des algologues, des physiothérapeutes et des psychologues.

Traitements chirurgicaux

Les options chirurgicales décrites dans la littérature comprennent l’épididymectomie, l’orchidectomie, la vasovasostomie et la dénervation microchirurgicale du cordon spermatique. Il n’existe aucune étude contrôlée randomisée permettant de comparer ces différentes procédures entre elles, les données publiées sont essentiellement constituées de cas cliniques et de séries de cas au sein des quels l’évaluation de l’efficacité de l’intervention sur la douleur est rétrospective, sans groupe contrôle et souvent fondée sur des questionnaires.

Épididymectomie

Rationel

L’obstruction du canalicule épididymaire qui se constitue après une vasectomie est une cause possible des douleurs épididymaires chroniques, en association avec la formation d’une fibrose post-inflammatoire et d’un granulome spermatique sur le site de vasectomie . L’objectif de L’épididymectomie est d’éradiquer la zone obstruée responsable des douleurs. Cette hypothèse physiopathologique ne permet cependant pas d’expliquer les douleurs chroniques en l’absence de vasectomie.

Technique chirurgicale

L’épididymectomie est réalisée par abord scrotal. Il est recommandé d’inclure dans l’exèrèse le canal déférent jusqu’au site de vasectomie en retirant la totalité du granulome et des tissus cicatriciels. L’épididymectomie est de réalisation plus simple que la vasovasostomie et la dénervation du cordon, mais elle rend irréversible la vasectomie initiale. Elle fait par ailleurs prendre un risque sur la vascularisation testiculaire et expose au risque d’atrophie testiculaire .
Les résultats publiés concernant l’efficacité de l’épididiymectomie sont contradictoires. Les meilleurs résultats de l’épididymectomie sont rapportés chez les patients avec douleur post-vasectomie. Le taux de succès moyen dans ce cadre est de 75 % dans des séries rétrospectives de 12 à 76 patients présentant un recul moyen d’environ 4,5 ans [12–15]. À l’opposé, Sweeney et al. retrouvent un taux d’amélioration ne dépassant pas 32 % des patients opérés. Dans cette étude, la fréquence des douleurs résiduelles était plus élevée chez les patients ayant des antécédents de vasectomie . De même, dans la série de Padmore et al., seulement 43 % des patients opérés pour douleurs chroniques sans lésions anatomiques de l’épididyme étaient améliorés contre 92 % des patients qui présentaient des kystes de l’épididyme .
Un certain nombre de facteurs prédictifs d’un mauvais résultat postopératoire ont été isolés : l’absence d’anomalies de l’épididyme palpable à l’examen clinique, une échographie normale, la présence d’autres symptômes associés, notamment une dysfonction érectile concomitante [12,13]. Par ailleurs, l’analyse rétrospective des pièces d’épididymectomie confirme que l’amélioration de douleurs est essentiellement observée chez les patients qui présentaient des lésions histologiques en faveur d’une obstruction mécanique du canalicule épididymaire, alors qu’en cas de lésions d’inflammation chronique sans obstruction, interprétées “épididymite chronique”, les résultats de l’intervention sont mauvais [3,11,12,14,17–19].
Au total, l’épididymectomie a une efficacité limitée. Elle peut être envisagée chez des patients avec des douleurs postvasectomie, présentant des anomalies cliniques et/ou échographiques compatibles avec une obstruction épididymaire, soigneusement sélectionnés et informés que les chances de succès après épididymectomie sont de l’ordre de 50 %. L’efficacité de l’épididymectomie en cas de douleurs épididymotesticulaires chroniques sans antécédents de vasectomie n’est pas établie.

Orchidectomie

Elle est proposée par certains comme geste de dernier recours en cas de douleurs irréductibles après traitements médicaux ou plus invasifs. Davis et al. ont comparé les résultats de l’orchidectomie par voie inguinale avec ceux de l’orchidectomie par voie scrotale et a retrouvé de meilleurs résultats pour la voie inguinale (73 % d’amélioration des douleurs contre 55 % pour la voie scrotale). L’efficacité de l’orchidectomie par voie inguinale est probablement en rapport avec la dénervation du cordon lors de sa dissection dans le canal inguinal . Dans la série de Costabile et al. , 80 % des patients orchidectomisés ont des douleurs persistantes. Au total, le faible taux d’amélioration des patients après l’intervention et le caractère mutilant et définitif de l’orchidectomie doivent rendre extrêmement prudent dans l’indication. Elle doit être considérée en dernière extrémité, chez des patients clairement informés du risque de persistance des douleurs, voire de récidive contro-latérale.

Vasovasostomie

La vasovasostomie permet d’améliorer les symptômes chez un petit nombre de patients bien sélectionnés présentant des douleurs chroniques après vasectomie. Myers et al. rapportent une amélioration des douleurs dans 84 % . Nangia et al. décrivent une disparition complète des douleurs chez neuf patients opérés sur 13 (69 %). Par rapport à l’épididymectomie, la vasovasostomie permet de restaurer potentiellement la fertilité et de ne pas réaliser d’exérèse définitive. La vasovasotomie a été justifié par le fait que les douleurs postvasectomie pourraient être dues à la compression des fibres nerveuses du cordon par le granulome inflammatoire lié à l’extravasation spermatique. Hors, l’incidence du granulome spermatique après vasectomie est de l’ordre de 20 à 60 %. Son rôle exact dans le développement de douleurs épididymotesticulaires observées après vasectomie reste discuté .

Dénervation microchirurgicale du cordon spermatique

Rationel

Les douleurs épididymotesticulaires sont médiées à la fois par les fibres nerveuses sympathiques qui suivent le trajet de l’artère spermatique et par les branches scrotales et spermatiques des nerfs somatiques génitofémoral et ilio-inguinal qui entourent le cordon au niveau du canal inguinal. Le principe de l’intervention consiste à interrompre l’innervation sensitive du testicule et de l’épididyme au niveau du cordon spermatique dans le canal inguinal.
La technique chirurgicale la plus utilisée dans la littérature été décrite initialement par Devine en 1978 . Elle consiste en une incision inguinale, le cordon est ensuite isolé (). Sous agrandissement microchirurgical, le canal déférent et les artères spermatiques et déférentielles sont séparés des autres vaisseaux spermatiques et des fibres du crémaster qui sont entièrement sectionnées. La section du crémaster inclus la branche génitale du nerf génitofémoral en préservant sa branche fémorale. Le déférent et l’artère spermatique doivent être disséqués de toutes leurs attaches avec les tissus adjacents, y compris l’adventice artérielle sur au moins 2 à 3cm afin d’être sur d’interrompre l’innervation sympathique. En fin de procédure, seuls doivent persister le déférent, l’artère spermatique et un ou deux vaisseaux lymphatiques pour diminuer le risque d’hydrocèle (). Cette dissection microchirurgicale des vaisseaux épididymotesticulaires doit s’efforcer d’être complète si on veut interrompre de façon efficace les voies de la douleur. Des antécédents d’abord chirurgical inguinal augmente la difficulté technique de la procédure.
Figure 1 : Dénervation microchirurgicale du cordon (1). Abord inguinal et mise sur lac du cordon.
Figure 2 : Dénervation microchirurgicale du cordon (2). Vue opératoire après dissection complète du cordon. Sur lac, de haut en bas : crémaster ; lymphatiques ; artères spermatiques ; canal déférent.
Les résultats publiés font état d’une disparition complète des douleurs dans 96 à 70 % des cas, une amélioration partielle dans 15 % des cas et environ 15 % d’échecs, sur des séries de 27 à 70 patients avec un recul moyen de 24 mois [25–30]. Le succès d’une éventuelle dénervation est fortement corrélé à la positivité du bloc anesthésique du cordon qui représente le principal critère de sélection préopératoire.
Cette intervention demande une compétence particulière en microchirurgie ce qui la rend difficilement généralisable La dénervation du cordon par voie laparoscopique a été décrite. D’après Cadeddu et al., elle permettrait une préservation vasculaire optimale . Sept patients sur les neuf opérés par laparoscopie ont eu une diminution significative des douleurs. Cependant, le niveau de l’abord du cordon réalisé par laparoscopie, intrapéritonéal, pelvien risque de ne pas permettre de repérer et sectionner la totalité des structures nerveuses à destinée épididymotesticulaire. La robotique pourrait s’appliquer à ce type d’intervention .
Au total, il n’existe pas d’algorithme décisionnel bien défini pour proposer une intervention chirurgicale spécifique en fonction d’une cause locale particulière de douleur épidiymotesticulaire chronique. Les interventions chirurgicales conservatrices (épididymectomie, vasovasostomie) ont un taux de succès de 50 à 70 %. La dénervation microchirurgicale du cordon donne de meilleurs résultats mais les échecs restent toujours possibles (15 %). Elle semble cependant être une option raisonnable compte tenu des taux de succès obtenus tout en assurant la préservation de l’intégrité épididymotesticulaire. L’orchidectomie est à éviter dans la mesure du possible. Il est impératif de soigneusement sélectionner les patients en échecs de traitement médical avant de poser une indication chirurgicale en répétant l’examen clinique pour confirmer le site de la douleur et évaluer son retentissement psychologique, en informant les patients du taux important d’échec et surtout en effectuant un bloc anesthésique du cordon. La liste des options thérapeutiques possibles est résumée sur le .
Tableau 1 : Traitement des douleurs épididymotesticulaires : liste des options thérapeutiques possibles.
Traitements médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroïdiens
  Antibiotiques ; alpha-bloquants
  Anti-dépresseurs tricycliques
  Anti-convulsifs
   
Traitements non médicamenteux non chirurgicaux Traitements posturaux et adaptatifs
  Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS)
  Radiofréquence
  Psychothérapie
   
Bloc anesthésique du cordon  
   
Interventions chirurgicales Épididymectomie
  Vasovasostomie
  Dénervation microchirurgicale du cordon
  Orchidectomie

Conclusions

Le traitement des douleurs épididymotesticulaires chroniques justifie une approche collaborative multidisciplinaire.
Le traitement initial d’une douleur épididymotesticulaire chronique doit toujours être conservateur.
Une intervention chirurgicale sur le contenu scrotal peut être envisagée uniquement si les conditions suivantes sont réunies :
  • les douleurs peuvent être rattachées à des causes locales intra scrotales ;
  • l’échec des traitements médicaux et conservateurs ;
  • la réalisation d’un bloc anesthésique du cordon qui doit s’avérer positif ;
  • les patients sélectionnés et informés du risque d’échec ;
  • le niveau de preuve concernant les indications et l’efficacité des interventions chirurgicales (épididymectomie, vasovasostomie, orchidectomie, dénervation micro chirurgicale du cordon spermatique) est faible ;
  • le caractère irréversible, mutilant de l’orchidectomie et ses résultats aléatoires suggèrent d’éviter de réaliser ce geste.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Remerciements

Les auteurs remercient le Docteur Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.