Spécial EAU 2008 : Lithiase, tumeurs urothéliales, cancer du rein, cancer du testicule, cancer du pénis

14 décembre 2008

Auteurs : Francis Dubosq
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 2, 32-34

Lithiase

Science fondamentale

Plaques de Randall

  • Localisation variable en fonction de l’étiologie (EULIS meeting). En cas de calcul d’oxalate de calcium idiopathique, les dépôts calciques sont interstitiels (membrane basale de l’anse de Henle). Après chirurgie bariatrique, les dépôts sont intratubulaires. En cas de calculs de bruschite, les dépôts sont à la fois interstitiels et intratubulaires.
  • Vers une caractérisation physique des plaques de Randall par diffraction des neutrons et microdiffraction des rayons X (#317, Carpentier).
  • Pas de différence significative dans la prévalence et la distribution des plaques de Randall chez les patients faisant des calculs et chez patients ne faisant pas de calcul (#155, Chopra).

Traitements physiques et chirurgicaux

LEC

  • Valeur prédictive de la densité tomodensitométrique.
    1. Densité < 500 HU : 100 % de réussite (stone free) (#034, Elbahnasy ; #035, Lavin).
    2. La localisation et la taille sont des facteurs prédictifs indépendants de réussite mais pas la densité ni la distance peau-calcul (#036, Oh).
  • Les sondes JJ ne favorisent pas l’élimination des calculs (#037, Argyropoulos ; #038, Mustafa).
  • La LEC a des effets délétères sur le rein en cas d’obstruction (étude animale) (#042, Tüzel).
  • La LEC est plus douloureuse : chez les patients jeunes, d’origine méditerranéenne ; en cas de calculs caliciels supérieurs ou du bas uretère ; avec des lithotripteurs dont la tête de tir a une faible ouverture (#039, Chaussy).

NLPC

  • Améliorer le trajet de ponction.
    1. Projection virtuelle du trajet de ponction échographique sur l’image fluoroscopique (#475, Conort) (figure 1).
    2. Uroscanner et reconstruction 3D : 2 éléments essentiels (#474, Bazardzanovic).
  • NLPC sans drainage : élargissement des indications (triple accès, NLPC bilatérale, rein unique, coralliforme, insuffisance rénale) (#479, Shoma ; #480, Shah ; #481, Giusti).
  • 4,7 % des tumeurs des voies excrétrices supérieures chez les patients porteurs d’un calcul coralliforme depuis longtemps (#482, Hsieh).
Figure 1 : P. Mozer et coll., J Endourol 2007 ; 21(5) : 460-5.

Urétérorénoscopie

  • Augmente l’efficacité de la LEC ou de la NLPC en association thérapeutique en cas de calcul de plus de 2 cm (Patel).
  • En remplacement de la LEC ou de la NLPC, en cas de calcul caliciel inférieur < 1 cm, d’obésité, de traitement anticoagulant (Knoll, EULIS).

Urétéroscopie rigide

  • Étude randomisée prospective sur les calculs de l’uretère proximal de moins de 2 cm : si < 1 cm, LEC ; si > 1 cm, urétéroscopie (#143, Salem).
  • De nouveaux endoscopes pour réduire la pression intra-urétérale (#148, Dtrolio).
  • Pas de sonde JJ en l’absence de complication mais une sonde urétérale Ch. 5 pour 24 heures (#142, Djaladat).

Chirurgie ouverte (Gopalakrishnan ; Rao, EULIS)

  • Reste une méthode de traitement dans de nombreux pays pour les calculs complexes du rein
  • Cependant : diminution du nombre de centres experts et de l’apprentissage de la technique
  • La laparoscopie en cas de nephro-pyelolithomie

Aspects médicaux

  • Prévalence plus forte en cas de : tabagisme, alimentation occidentale, sédentarité, stress, syndrome métabolique (Siener, EULIS).
  • Calcul/Obésité abdominale (Hess, EULIS)
    • Insulino-résistance → diminution du pH → calculs d’acide urique.
    • Chirurgie bariatrique (by-pass) → hyperoxalurie → calcul d’oxalate de calcium.
  • Les faciliteurs de l’expulsion soulèvent toujours beaucoup de controverses.
    • La nifedipine et les alphabloquants favorisent l’élimination des calculs et des fragments lithiasiques après LEC (Trinchieri, EULIS ; #043, Tajari).
    • Un 2e cycle de tamsulosine augmente le taux d’expulsion chez les non répondeurs à un 1er cycle (#314, Porpiglia).
    • Étude multicentrique contre placebo : pas de différence entre tamsulosine et placebo (#313, Vincendeau).

Tumeurs urothéliales

Tumeurs non invasives (TVNIM)/tumeurs superficielles de la vessie (TSV)

EORTC : comparaison Epirubicine, BCG et BCG + isoniazide pour les tumeurs de risque intermédiaire et élevé (#907, Silvester).
  • BCG > épirubicine sur le délai de 1re récidive, le délai d’apparition de métastases, la mortalité non spécifique.
  • Les tumeurs de risque intermédiaire répondent au BCG autant si ce n’est mieux que les tumeurs de haut risque.

Tumeurs infiltrantes

  • Chirurgie : comparaison chirurgie ouverte, laparoscopique et robotique (tableau 1) (#986, Elhage).
  • Curage ganglionnaire : au moins 25 ganglions doivent être enlevés au cours d’une cystectomie pour avoir une stadification correcte (75 % de chance d’être N+), au mieux 45 devraient être décomptés (90 % de N+ (#993, Suardi).
  • Pronostic : nomogrammes évaluant la survie sans récidive et la survie spécifique après cystectomie à partir des résultats d’immunofluorescence p53, pRB, p21, p27 et Cycline E1 (#263, Shariat).

Cancer du rein

Chirurgie

Comparaison entre néphrectomie partielle (n = 289) et radicale (n = 257) pour les tumeurs de plus de 4 cm (pT1b-pT2 N0M0) : pas de différence sur la survie spécifique (#493, Patard).

Pronostic

  • Petites masses rénales (T1aN0M0) : surveillance active de 109 patients (#951, Jewett).
    • 56 % de cancers prouvés histologiquement
    • pas d’évolution après un suivi de 13 mois (0,5 mm/an, p = 0,41)
    • 2 patients métastatiques.
  • Études multicentriques : développement (n = 2474) et validation externe (n = 1366) d’un nomogramme pour évaluer la mortalité spécifique après chirurgie (radicale ou partielle) (#844, Jeldhes) (figure 2).
Figure 2 : Multi-institutional validation of a new renal cancer-specific survival nomogram. Karakiewicz et coll., J Clin Oncol 2007 ; 25(11) : 1316-22.

Thérapie ciblée

  • Vaccin (Vitespen) – Étude multicentrique contre la surveillance seule : résultat encourageant pour les tumeurs de risque intermédiaire (#693, Mulders).
  • Sorafenib (Nexavar) – Étude TARGET : effet bénéfique sur la survie sans progression contre placebo quel que soit le taux de VEGF (#695, Bukowski).

Cancer du testicule

• Tumeurs germinales non séminomateuses : 1 cycle de BEP (n = 191) » curage rétropéritonéal (n = 191) (#054, Albers).
  • Différence significative après un suivi moyen de 4,7 ans (p = 0,0011)
  • Plus de 7 % d’écart sur la survie sans récidive à 2 ans

Cancer du pénis

• Ganglion sentinelle chez 331 patients cN0 suivi sur 20  mois : sensibilité de 94 %, peu de faux négatif, pas de courbe d’apprentissage de la technique, très peu de complications (#159, Leijte).