Spécial EAU 2008 : Cancer de la prostate

14 décembre 2008

Auteurs : Morgan Rouprêt
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 2, 29-31

Marqueurs

L’avènement du PSA à la fin des années 80 a bouleversé la prise en charge du cancer de la prostate, tant au niveau du diagnostic que du suivi de la maladie. Une grande partie de la prise en charge du patient repose aujourd’hui sur la valeur initiale de son PSA, sur son évolution et sur sa cinétique de progression. Il existe néanmoins une grande variabilité intra- et inter- individuelle lors du dosage biologique du PSA en fonction des réactifs disponibles sur le marché. Dans une étude allemande concernant 780 patients, les taux de PSA ont été évalués à 5 reprises au cours de 5 tests différents. Compte tenu des différences observées, les auteurs ont proposé un modèle mathématique, « ProstataClass », construit à partir d’un réseau neuronal artificiel, afin de moduler les résultats du PSA de chaque patient en fonction du type de réactif employé pour le test. Ceci permet de guider le clinicien dans sa décision ou non de réaliser des biopsies, en ajustant au plus près la valeur du PSA en fonction de ce facteur de variabilité (Stephan C. et al., Abstract 278).
La variation du PSA pourrait être également liée à l’influence de certains facteurs environnementaux. Une étude européenne avait déjà rapporté la probabilité élevée de trouver des PSA anormalement augmentés pendant la période estivale plutôt que pendant la période hivernale. Cependant une étude portant sur une cohorte considérable de plus de 117 000 hommes japonais a analysé les variations du PSA au cours des 4 saisons (printemps, été, automne, hiver) sur une période de 13 ans (1992-2005). Les résultats ont infirmé ceux de l’enquête précédente avec des variations minimes de la valeur du PSA en fonction des saisons et ce, quelle que soient les tranches d’âge des individus concernés (50-59 ans, 60-69 ans et 70-79 ans). Il n’existe donc pas, selon les auteurs, de période idéale dans l’année pour réaliser le dépistage individuel du cancer de la prostate (figure 1) (Ito K et al., Abstract 277).
Figure 1 : Toucher rectal dans le cadre du dépistage individuel du cancer de la prostate.
En pédiatrie, le niveau de taille et le poids sont exprimés en déviations standard (DS) ou en percentiles pour apprécier l’existence ou non d’un retard de croissance staturo-pondérale. De la même manière, une équipe d’urologues coréens s’est proposé d’établir un modèle de prédiction du taux de doublement du PSA en fonction de l’âge des patients et de leur taux initial. Ainsi, plus de 27 400 sujets sains, âgés de 20 à 79 ans, ont eu un PSA et ont été suivis pendant 8 années consécutives après. À partir des données recueillies, une courbe a été établie. Plus le PSA initial est faible, plus le temps de doublement du PSA est court, à l’opposé des données connues dans les pays occidentaux. Ces courbes de PSA peuvent être utile pour l’étude épidémiologique des populations considérées (Shim MS, et al., Abstract 282). Cette étude met surtout en valeur la nécessité de corréler le phénotype au génotype des individus et de conduire des approches dédiées à certains groupes d’individus dont les similitudes ethniques, géographiques et environnementales les exposent à un risque commun de développer la maladie.
Pour autant, le PSA est loin d’être le marqueur parfait puisqu’il n’est pas spécifique de la cellule cancéreuse. Le recours aux biopsies prostatiques demeure indispensable pour affirmer le diagnostic. Ainsi, plusieurs équipes recherchent actuellement des marqueurs, sériques, moléculaires, tissulaires ou urinaires, susceptibles de remplacer, à terme, le PSA dans la pratique quotidienne urologique. Le test PCA3, basé sur la détection de l’ARN messager du gène PCA3 à partir des cellules urinaires, est déjà disponible sur le marché en France et en Europe. Ce test, coûteux (environ 500 euros) et non remboursé, a pour objectif de fournir un score d’aide à la décision pour la réalisation de biopsies. La valeur du score PCA3 a été évaluée à cet effet dans une étude européenne multicentrique et prospective. Plus de 460 patients ayant déjà subi une à deux séries de biopsies infructueuses pour une valeur anormalement élevée du PSA ont été évalués. Parmi eux, 128 patients (28 %) ont effectivement présenté un cancer de la prostate à l’histologie. Dans ce groupe, le score PCA3 était significativement plus élevé par rapport au groupe de patients qui n’avaient pas de cancer. Sans définir de « seuil » du score PCA3 à partir duquel il serait légitime de promouvoir une nouvelle série de biopsies, l’étude a conclu en faveur de l’apport de ce test moléculaire dans les cas complexes où la décision de réaliser une nouvelle série de biopsies n’est pas toujours évidente (Haese A. et al, Abstract 1018).

Imagerie

Outre le contrôle carcinologique, les résultats fonctionnels sont toujours au premier plan lorsque le patient a le choix entre plusieurs traitements pour un cancer de la prostate localisé. Concernant la continence urinaire, les résultats de la chirurgie ne cessent de s’améliorer et ce, quelle que soit la voie d’abord promue, robot-assistée, rétropubienne ou coelioscopique. Une équipe américaine s’est intéressée à l’usage potentiel de l’IRM pelvienne dans l’évaluation de la longueur du sphincter strié de l’urètre. Plus de 270 patients ont été évalués de la sorte, avant d’être opérés par voie robot-assistée. La technique chirurgicale était adaptée en fonction des résultats de l’IRM avec une reconstruction antérieure ou complète de l’urètre dans le groupe des sphincters courts (< 14 mm). Si la durée opératoire variait en fonction de l’une ou l’autre technique, il s’est avéré en revanche que l’IRM était un examen rentable pour prédire la longueur du sphincter. Dans le groupe des sphincters identifiés comme « courts », le taux de continence approchait les 47 % en cas de technique chirurgicale classique, les 81 % en cas de reconstruction antérieure et les 90 % en cas de reconstruction complète. Les résultats de ce travail soulignent l’intérêt de l’IRM pour l’évaluation prédictive des résultats fonctionnels, ce qui est un argument complémentaire pour réaliser cet examen à titre systématique en pré-opératoire (Nguye LH, et al., Abstract 132).

Curage ganglionnaire

Les curages extensifs combinés à la prostatectomie totale d’exérèse sont l’une des options envisageables dans les cancers localement avancés pT3b-T4. Une étude a tenté d’évaluer les effets secondaires de cette chirurgie invasive. En revoyant 74 cas de patients ayant eu une prostatectomie radicale entre 2000 et 2004 pour un cancer clinique T3, une équipe italienne a identifiée 40 cas de pT3b ou pT4 anatomopathologiques. Un curage extensif ganglionnaire bilatéral avait toujours été associé à la prostatectomie dans ces cas-là. La courbe de survie spécifique à 5 ans était de l’ordre de 82 %. De surcroît, 10 % et 37,5 % des patients ayant eu respectivement soit la chirurgie ou bien la chirurgie et une hormonothérapie immédiate avaient un PSA indétectable après 5 ans. Les effets secondaires notables ont été un taux de lymphocèle post-opératoire proche de 35 % et un taux de plaie rectale de l’ordre de 5 % (Brausi MA, et al, Abstract 137).
L’intérêt du curage a en revanche été contesté une fois encore en cas de cancer de prostate à faible risque de récidive. Ainsi, chez presque 500 patients ayant un PSA < 10 ng/ml, un stade T1c et un score de Gleason à la biopsie équivalent à 6 (ou moins), un curage extensif bilatéral a été réalisé en amont de la prostatectomie totale. Le nombre moyen de ganglions retirés était de 17. Une invasion ganglionnaire métastatique a été retrouvée chez 9 patients seulement (1,8 %). Il n’y avait aucune association statistique significative entre le nombre de ganglion retiré et la récidive biologique. La courbe de survie sans récidive biologique a mis en évidence des chiffres à 1, 2 et 5 ans de 99, 98 et 90 %. Cette étude démontre l’absence de bénéfice du curage pour les patients dont le cancer est classé d’emblée dans le groupe à faible risque de récidive (Briganti A et al., Abstract 138).

Chirurgie d’exérèse pour les tumeurs à haut risque

Le rôle de la prostatectomie totale dans les tumeurs à haut risque de récidive selon la classification de D’Amico a été très largement discuté lors du congrès. Une équipe autrichienne a présenté les résultats de la chirurgie dans une série de 199 patients ayant été opéré avec un score de Gleason situé entre 8 et 10. La survie globale a été de 79,4 % à 5 ans et de 63,6 % à 10 ans. Il y avait une différence légère et non significative en terme d’évolution entre les Gleason 8 et les Gleason 9. Le taux de récidive biologique a été de 55,5 % après 5 ans et de 70 % après 10 ans. Les auteurs ont donc jugé que leurs résultats carcinologiques étaient très satisfaisants avec un contrôle local satisfaisant à long terme (Hruby S. et al, abstract 124).
Une autre étude a comparé les résultats de la prostatectomie totale (n = 120, groupe 1) à ceux de la radio-hormonothérapie (n = 25) ou de l’hormonothérapie seule (n = 95) (groupe 2). Tous les patients avaient un cancer de prostate à haut risque selon D’Amico, sans suspicion de métastase à distance ou de ganglion envahi au bilan d’extension (figure 2). Il n’y pas eu de différence majeure en terme de décès spécifique entre les deux groupes. Le groupe chirurgie était toutefois associé à un temps allongé de délai avant l’apparition de l’hormono-résistance (98 mois versus 75 mois) et un délai de survenue du décès plus tardif (108 mois versus 99 mois). Ces travaux soulignent là encore la place potentielle de la chirurgie d’exérèse dans les tumeurs à haut risque, comme première étape d’un traitement multimodal (Ham WS. et al., abstract 122).
Figure 2 : Cancer de prostate localement avancé (T3).

Chirurgie robotique et télémanipulation

L’enthousiasme de la communauté scientifique, des médias et des patients concernant la chirurgie prostatique robot-assistée semble toujours plus important eu égard au nombre de communication croissant à ce sujet (figure 3). Si la courbe d’apprentissage semble raccourcie par rapport à celle de laparoscopie, il semble toutefois que la maîtrise du système Da Vinci demande la réalisation d’un certain nombre des cas par opérateur. Sur une étude portant sur les 1 000 premiers cas anglais, il est apparu que les paramètres du temps opératoire, de la durée d’hospitalisation et de la transfusion sanguine étaient grandement améliorés dès les 30 premiers cas. Concernant la présence de marges positives, les complications per-opératoires et la continence, il fallait compter au moins 100 cas pour atteindre un plateau significatif. Enfin, la courbe d’apprentissage la plus longue concernait la préservation de la fonction érectile qui se stabilisait seulement après 500 cas. Selon les auteurs, ces résultats tempéraient la notion de « chirurgie facile à apprendre » vis-à-vis de cette technique (Eden CG, et al. abstract 383).
Figure 3 : Prostatectomie totale robot assistée.
Conflit d’intérêt
Aucun.