Spécial AUA 2007 : Tumeurs urothéliales - Tumeurs rénales - Lithiase - Transplantation rénale

03 novembre 2007

Mots clés : Tumeur, urothéliale, rénale, Lithiase, tansplantation rénale
Auteurs : Francis DUBOSQ
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 20-22

I. Tumeurs urothéliales

1. Tumeurs invasives 

Facteurs pronostiques :

L'étude multivariée de 312 patients ayant eu une cystectomie radicale à but curatif a montré que le stade T (p<0,001), l'atteinte ganglionnaire (p<0,002) et l'invasion lympho-vasculaire (LVI) (p=0,04) étaient des facteurs pronostiques indépendants de survie (#1665). En cas de LVI, la survie spécifique dépend uniquement du statut ganglionnaire et non du stade (#1664).

Le grade et le stade sont aussi des facteurs pronostiques de survie (p=0,012) pour les causes de décès non spécifiques chez les patients atteints de tumeurs vésicales. Les médianes de survie avant 10 ans (figure 1) de suivi en cas de décès non liés au cancer sont : 5,6 ans pour les T2, 6,8 ans pour les T1G3 et 9,4 ans pour les autres tumeurs (#1651).

Figure 1 : Courbes de survie

Une équipe de Houston a démontré sur 1246 patients qu'il n'y avait pas de différence de survie après cystectomie entre les différents types histologiques de tumeurs vésicales (#1521).

Curage :

Association curage étendu et (#334, 1650, 1653, 1667):

• Découverte de patients N+

• Augmentation de la survie des patients N+ et N-

• Diminution des taux de marges positives et de récidive

• Augmentation de la survie globale et spécifique

Marqueurs biologiques :

L'étude de 4 marqueurs d'apoptose (#238) en « tissue microarray » (bcl-2, caspase 3, p53, survivine) a permis de démontrer que le risque de récidive et de mortalité spécifique après cystectomie radicale augmentait avec le nombre d'altérations biologiques.

2. Tumeurs non invasives :

Biologie :

L'étude des polymorphismes des métallo-protéinases matricielles sur 243 tumeurs invasives et 315 tumeurs superficielles a permis de mettre en évidence une association (tableau 1) entre le phénotype tumoral et certains génotypes notamment chez les patients fumeurs (#769) (Tableau 1).

Tableau 1

Diagnostic :

Bien que la cystoscopie en lumière fluorescente permette la détection précoce des lésions vésicales, son intérêt en pratique clinique reste à démontrer : pas de modification de la survie sans récidive (#1085) et faux positifs (#1583).

Une équipe a rapporté son expérience des cytologies urinaires discordantes malgré les endoscopies et les cytologies sélectives du haut appareil à partir de 9688 cytologies provenant de 8870 patients. Seules 0,05% (49) des cytologies étaient discordantes et moins de 15% (5) des patients ont développé une tumeur : 3 CIS et 2 tumeurs superficielles (#1091).

Traitement :

L'incubation de nanoparticules de BCG avec des cellules tumorales a permis une diminution in vitro de la croissance de ces cellules dans des proportions comparables au BCG vivant (#880).

Cystectomie pour T1G3

II. Tumeurs rénales

Biologie :

L'étude cytogénétique (#900) de 51 tumeurs papillaires a permis d'extraire les conclusions suivantes (figure 2):

Les pertes en 9p et 3p sont associées à des stades TNM plus élevés, des tumeurs de grade plus élevé et des tumeurs de plus grande taille et ont donc des survies plus courtes (p<0,01) ;

La trisomie 17 est associée au stade TNM faible, de bas grade et aux tumeurs sans composante sarcomatoïde et ont donc une meilleure survie (p=0,01).

Figure 2 : Courbes de survie

Diagnostic :

Biopsies (#905,1104, 1107, 1110):

• Efficacité et innocuité dans 95 à 100% des cas pour le diagnostic de carcinome

• Moins d'intérêt pour le diagnostic des lésions bénignes (70 à 85%)

• Permet d'éviter la plupart des néphrectomies pour lésions bénignes

• Pourrait gagner en efficacité grâce à la FISH

Chirurgie :

La comparaison de 771 néphrectomies partielles (NP) laparoscopiques et de 1029 NP ouvertes (3 centres) a permis de conclure aux différences suivantes (#495) :

NPL

• Intervention : durée opératoire plus courte, pertes sanguines moindres, ischémie plus longue

• Suites opératoires : séjour plus bref, plus de complications notamment urologiques, plus de ré interventions

NPO

• Terrain : plus symptomatiques : performance status plus faible, fonction rénale moins bonne, rein unique

• Tumeurs : plus de 4 cm, centrales, malignité plus souvent certaine

Fonction rénale résiduelle et survie à 3 ans : pas de différence

En évaluant le degré d'oxygénation des tissus à l'aide d'une lumière infrarouge ou d'une caméra tri-CCD, une équipe de Washington (# 618 et 619) a pu localiser avec précision les zones d'ischémie rénale après clampage vasculaire sélectif et améliorer sa technique de néphrectomie partielle laparoscopique (figure 3)

Figure 3 : Zones d'ischémie rénale en lumière infrarouge

Radiofréquence :

164 tumeurs rénales (152 patients) ont été traitées par radiofréquence sous anesthésie générale, ce type d'anesthésie étant justifié par un meilleur positionnement de la sonde sous TDM. Seules 3 % des tumeurs n'ont pas été contrôlées évoluant vers une récidive locale ou développant une maladie métastatique (#1297).

Pronostic :

Un nomogramme pré opératoire permettant de prévoir le risque de récidive métastatique à 1 an a été construit à partir des données de 4891 patients (#1250)  et comprend le sexe, le mode de présentation, le statut lymphatique à l'imagerie, l'existence de nécrose tumorale, la taille tumorale (figure 4).

Figure 4 : Nomogramme

La perte d'expression de CAIX (#216) est associée à des critères de mauvais pronostic: absence de mutation VHL, tumeur de taille plus grande taille, de stades plus élevés, métastases ganglionnaires et grade de Furhman plus élevé. La double perte d'expression de CAIX et de VHL (tableau 2 et figure 5) est associée à un mauvais pronostic (p<0,001)

Tableau 2
Figure 5 : courbes de survie

Facteurs pronostiques :

  • Favorables
    • CCR Papillaire (#1118)
    • % de graisse chez la femme (#1113)
    • Perte en 3p (#1291)
    • CAIX élevé (#1118)
    • TGF_ bas (#492)
    • Mutation VHL (#215, 216)
  • Défavorables
    • Envahissement de la graisse du sinus (#1253)
    • % de graisse chez l'homme (#1113)
    • Score ASA élevé (#911)
    • Envahissement microvasculaire (#1115)
    • Taux de thrombus tumoral (#632, 1304)
    • Nécrose tumorale (#638)

Traitements adjuvants ou néoadjuvants 

• Traitement de seconde ligne ­ Sorafenib contre placebo : tendance à l'amélioration de la survie globale et de la survie sans progression (#499)

• Traitement néoadjuvant ­ Sunetinib : traitement acceptable en terme de tolérance mais aucune néphrectomie n'a pu être réalisées (#502)

III. Lithiase

Lithotritie :

• Modifier les méthodes d'application du gel à l'interface patient/ballon de la tête de tir (#1257)

• Amélioration du traitement des calculs de l'uretère lombaire par une fréquence de 60 chocs par sec avec une diminution du nombre de gestes ultérieurs (#1312)

• Moins de lésions rénales et de dégradation de la fonction rénale en diminuant la fréquence de 75% (#1313)

• Diabète post-lithotritie ? L'élévation des enzymes pancréatiques ne survient qu'en cas de calcul du rein gauche. Avec une source d'énergie hydrau-électrolique, il n'y a pas de différence significative entre les patients traités par LEC et ceux traités par urétéroscopie (#1262). Après un recul de 15 ans, il n'y a pas de différence en terme d'incidence de diabète ou d'HTA (#1310).

Néphrolithotomie percutanée :

• Absence de drain de néphrostomie post-opératoire :

- Réduction de la consommation d'antalgiques, séjour raccourci (#1451), taux de complications inchangé mais plus d'hématomes sous capsulaires #1271)

- Sélection des patients : calculs plus petits, saignement limité, absence de fragments résiduels

• Suivi sur 19 ans de 100 patients (#1320): moins de récidive qu'après LEC, pas de complications ultérieures

Urétéroscopie :

• Expérience d'un centre de pédiatrie sur 100 patients : 91 succès, 21 gestes supplémentaires, préparation urétérale par JJ dans 52% des cas, gaine d'accès dans 23% des cas, 1 seule sténose (#934)

• En cas de calcul rénal complexe, l'urétéroscopie et la lithotritie laser reste d'une efficacité limitée même chez l'enfant : 56% de succès (#935)

• Test des gaines d'accès (#971): pas de différence pour les forces de friction, la plus résistante aux forces de compression Cook Flexor 12/14 Fr, la plus résistante à la courbure ACMI UroPass 12/14 Fr (figure 6)

• Robotique (# 1225) : son intérêt semble plus dans l'éloignement du chirurgien de la source de radiation

Troubles métaboliques :

• Diététique :  les sources de citrate les plus abondantes sont le jus de citron frais et le jus de lime (limette ou citron vert). En revanche les sodas sont faiblement concentrés en citrate (#1634 et 1635)

• Analyse de 3500 cas d'hyperparathyroïdie : 22% de maladie lithiasique, pas de différence de taux de calcémie et de PTH entre patients lithiasiques et non lithiasiques, 70% des calcémies étaient normales, 23% élevées de façon intermittente et 7% élevées, seule la PTH était constamment élevée correspondant dans plus de 99% des cas à un adénome (#1368).

Imagerie :

• Amélioration de la détection des petits calculs avec la finesse des coupes de TDM : 56% des calculs de 2 mm sont vus en coupe de 5mm contre 75% en coupe de 1,25 mm (#1787)

• Facteurs prédictifs de l'échec de la LEC (#1311, 1440 et 1792) : Densité au scanner > 1000 HU (p<0,001), obésité, le degré d'homogénéité des calculs d'oxalate de calcium monohydraté, distance peau/ calcul > 10 cm Sondes et prothèses urétrales :

• Pas de modifications du biofilm et du risque infectieux quel que soit le revêtement des sondes (#308 et 1450)•

• Intérêt des alpha-bloquants sur la tolérance (# 1273 et 1641)

• Evaluation de 40 prothèses urétrales (#973) : 3% d'échec et de persistance de l'obstruction, 9% de migration intra-vésicale

IV. Transplantation rénale

Donneurs âgés :

• Pas de différences de résultats entre les donneurs de plus de 75 ans et les donneurs de 65 à 74 ans (#1813)

• Double transplantation : malgré un taux de ré-intervention élevé les résultats à 9 ans sont bons avec 57% de survie des patients et 44% de survie des transplants (#1899)

Minimiser les lésions d'ischémie :

• Expression du gène de la protéine granzyme B comme facteur prédictif: sensibilité 84%, spécificité 95% (#1816)

• Effet favorable de l'administration de sildénafil (#1893) et de molécules libératrices de monoxyde de carbone (#1894) sur l'endothélium rénal

Prélèvement sur donneurs vivants : techniques mini-invasives

• Enquête de la société américaine de transplantation (#1807) : 97% de rein gauche, abord laparoscopique pure 2 fois plus souvent qu'un abord « hand assisted », 6% des centres ne font que des prélèvements à ciel ouvert, agrafes vasculaires dans 67% des cas, clips autobloquant dans 28% des cas, héparinisation dans 66% des cas.

• Prélèvement « hand-assisted » par voie rétropéritonéale (#1902) : 60 cas, aucune complication peropératoire, durée opératoire 190 min, pertes sanguines 95 ml, ischémie chaude < 179 sec

• Prélèvement assisté par robot (#1904): 34 cas, aucune complication peropératoire, durée opératoire 169 min, pertes sanguines 101 ml, ischémie chaude < 30 sec