Spécial AUA 2007 : Reconstruction urétérale - Cancer du rein - Cancer du testicule - Cancer de prostate

03 novembre 2007

Mots clés : reconstruction urétérale, Cancer, Rein, testicule, prostate
Auteurs : Morgan ROUPRÊT
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 14-17

I. Reconstruction urétérale

La reconstruction urétérale après une chirurgie délabrante du haut appareil urinaire peut faire appel à différentes techniques comme une vessie psoïque, une anastomose urétéro-urétérale, un lambeau de Boari et, dans les cas extrêmes, une urétéro-iléoplastie. Il existe actuellement peu d'indication d'urétéro-iléoplastie après cancer du rein ou tumeur de la voie excrétrice supérieure. Pour autant, une équipe de Cleveland a présenté son expérience laparoscopique dans cette indication. Cinq interventions ont été réalisées par voie transpéritonéale ont été effectuées ainsi avec une durée opératoire moyenne de 450 minutes et un volume de saignement moyen de 370 cc. La durée moyenne d'hospitalisation était de 5 jours.

La seule complication constatée a été la présence d'une fistule digestive dans les suites postopératoires. Les opérations complexes de recons-truction de la voie excrétrice supérieure peuvent donc être effectuées en coelioscopie par voie exclusivement intra-corporelle, après discussion des indications au cas par cas. Il ne semble plus exister à ce jour, de limitation technique à la réalisation d'actes complexes par voie d'abord coelioscopique, pour les équipes entraînées (Abstract 486).

II. Cancer du rein

L'incidence accrue d'accidents cardio-vasculaires et l'augmentation de la mortalité globale a été démontrée chez les patients souffrants d'insuffisance rénale chronique.

Les résultats ont donc été comparés dans une cohorte de 3106 patients traités pour une tumeur de moins de 4 cm, soit par néphrectomie élargie (n=2457), soit par tumorectomie (n=559).

La survenue accrue d'accidents cardio-vasculaires a été significativement associée à la réalisation d'une néphrec-tomie élargie, mais uniquement en analyse univariée. En revanche, la chirurgie radicale était associée à une augmentation significative de la mortalité globale des patients con-cernés.

Dès qu'il existe une indication potentielle de chirurgie partielle, il faut encourager la technique conservatrice aux dépens de la néphrectomie élargie autant que faire se peut (Abstract 493).

Ces résultats ont été confirmés pas une autre étude venant souligner l'intérêt de la chirurgie rénale conservatrice dans la prise en charge des tumeurs du rein de moins de 4 cm. Au total, 648 patients ont été inclus dans cette étude rétrospective visant à démontrer l'intérêt de la chirurgie conservatrice pour la survie des patients. Là encore, la réalisation d'une néphrectomie élargie était significativement associé avec la survenue d'un décès ultérieur chez les patients et ce, qu'elle qu'en soit la nature (Abstract 641).

Le développement de l'imagerie médicale a permis de découvrir de façon fortuite un nombre conséquent de tumeurs rénales de petite taille au cours de la dernière décennie. Le risque de métastases à distance en présence d'une petite lésion rénale a toujours été jugé nul. Il s'avère que ce risque a peut-être été mésestimé par la communauté urologique, au regard de l'analyse d'une base de données américaine (SEER pour « Surveillance, Epidemiology and End Results »). Cette base a été reprise concernant les tumeurs du rein diagnostiquées entre 1998 et 2003.

Au total, 10420 cas de tumeurs ont été identifiés. Parmi les tumeurs de 4 cm ou moins, les taux de métastases à distance étaient de 6,3%, 4,7%, 5,2% et 7,2% pour les tumeurs de 1 cm ou moins, 1-2 cm, 2-3 cm, et de 3-4 cm respectivement. Logiquement, les taux de métastases à distance augmentaient parallèlement avec le diamètre de la tumeur et le grade. Il n'existait pas pour autant de taille limite en dessous de laquelle la tumeur rénale perdait tout potentiel métastatique. Par conséquent, il est légitime de proposer un traitement chirurgical plutôt que la surveillance dès lors que le diagnostic de tumeur parenchymateuse a pu être établi (Abstract 501).

L'utilisation de la radiothérapie externe n'est pas envisageable pour le traitement des tumeurs rénales compte-tenu des zones de parenchyme sain adjacents et des organes envi-ronnants qui seraient irradiées dans le même temps. Il existe une nouvelle technique de radiochirurgie stéréo-taxique permettant d'envisager une irradiation localisée et hypofra-ctionnée de la tumeur par le biais d'un système appellé Cyberknife™. Les patients doivent faire ponctionner au préalable leur site tumoral par voie percutanée pour placer 3 implants capables de délivrer une dose de haute intensité au contact même de la tumeur à l'aide d'une repérage 3 D stéréo-taxique. À ce jour 4 patients ont été traités pour des tumeurs de 2 à 4 cm de diamètre. À 1 an, il n'y avait eu ni progression tumorale, ni détérioration de la fonction rénale. Un total de 21 grays avait été délivré au contact de chaque tumeur.

Le Cyberknife™ est une alternative thérapeutique à envisager dans les années à venir, à condition toutefois qu'il soit évalué de façon prospective sur un nombre conséquent de patients (Abstract 630).

III. Cancer du testicule

Le curage ganglionnaire par voie rétropéritonéale des métastases ganglionnaires des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule est une technique chirurgicale actuel-lement. Pour les patients à faible potentiel évolutif (stade I), un curage ganglionnaire coelioscopique d'emblée a été proposé par une équipe italienne. En cas de ganglion envahi, une simple surveillance a été proposée. Parmi 18 patients opérés de la sorte, 2 avaient des ganglions envahis et ont déve-loppés des métastases hépatiques ultérieures. Ces métastases hépatiques ont été traitées par polychimiothérapie et les patients sont toujours en vie. Il s'agit donc d'un événement très rare, pour lequel le rôle de la coelioscopie peut être suspecté, notamment par essaimage de cellules tumorales disséquées en atmosphère gazeuse (Abstract 1004).

La présence de micro-lithiases intra-testiculaires comme facteur favorisant la survenue d'un cancer du testicule est toujours en débat. Il semblerait que la prévalence de ces micro-lithiases testiculaires soit de l'ordre de 5% dans la population générale masculine occidentale. Au cours d'une étude réalisée chez 60 volontaires sains de l'armée américaine et porteurs de micro-lithiases, quelques réponses ont été fournies. Au terme de 5 années de recul, un seul d'entre eux avait présenté une tumeur germinale mixte. Les auteurs concluent qu'environ 1,2 à 1,6% des patients avec des lithiases intra-testiculaires risquent de développer des tumeurs ultérieures. Il ne s'agit pas d'un signe qui justifie à lui seul d'une prise en charge médicalisée et dŒune surveillance contraignantes. Toutefois, lorsque de telles lésions sont découvertes fortuitement chez un homme jeune, il faut l'encourager à réaliser une auto-palpation scrotale régulière et à venir consulter en cas de modification (Abstract 1213).

IV. Cancer de prostate

Depuis que la pratique du dosage des PSA à des fins diagnostiques est rentrée dans les moeurs, en 1987, le nombre de cancers de prostate diagnostiqués n'a cessé d'augmenter, et la proportion de tumeurs à un stade avancé a diminué, les cancers étant diagnostiqués à un stade beaucoup plus précoce. Une étude monocentrique a repris les 3364 cas de cancer de prostate diagnostiqués entre 1987 et 2005. Durant cette période, le nombre de tumeurs dia-gnostiquées avec extension extraca-psulaire a diminué, celui de tumeurs intraprostatiques a augmenté. Mais depuis 1998, ces deux groupes ne montrent plus de tendance signi-ficative, avec l'apparition d'un plateau. Le nombre de tumeurs infracliniques non significatives (volume < 0,5cc, Gleason <7 et absence d'extension extracapsulaire) est également stable depuis 1998. Ces données suggèrent que les biais épidémiologiques introduits par le dosage du PSA en pratique quotidienne tendent dorénavant à s'effacer (Abstract 1886).

Les biopsies échoguidées par voie transrectale constituent la méthode de référence pour le diagnostic de cancer de prostate. Le nombre de biopsies idéal, toujours supérieur à 6, n'est pas consensuel. Un étude prospective, stratifiée et a comparé une technique de « saturation », portant à plus de 24 le nombre de biopsies, pour le comparer à un technique standard utilisant entre 10 et 16 biopsies. Le taux de diagnostic global était comparable pour les biopsies classiques et en saturation. Etant donné leur coût, leur morbidité et leur moindre faisabilité, les biopsies de saturation ne doivent pas être utilisées à la place d'une technique classique (Abstract 1948).

Pour augmenter la précision des biopsies échoguidées, l'IRM spectroscopique endorectale a été proposée. Une étude prospective a évalué l'utilisation couplée de l'IRM et de la biopsie échoguidée. Une IRM était réalisée systématiquement avant les biopsies, pour repérer une zone pathologique suspecte, et si tel était le cas, réaliser 4 biopsies supplémentaires sur cette zone. Les résultats étaient ensuite comparés avec les résultats des biopsies et de la pièce d'anatomo-pathologie. Les résultats n'ont pas montré de bénéfice en terme de validité intrinsèque de cette procédure (Abstract 1953).

Concernant la problématique du traitement adjuvant après prostatectomie totale, une étude rétrospective a étudié les données de survie sans récidive biochimique (définie par un PSA >0,1 ng/ml en progression) après prostatectomie totale rétropubienne, chez 325 patients présentant un envahissement des vésicules séminales ou un envahi-sement lymphatique au curage ganglionnaire, en l'absence de tout traitement adjuvant.

Les données actuarielles dans ces deux groupes (stratifiés selon le score de Gleason), montrent que 83% des patients présentant une invasion des vésicules séminales ont une survie sans récidive biologique à 46%, et que 67,7% des patients N+ ont une survie sans récidive biologique à 5 ans à 29%, malgré leurs critères anatomo-pathologiques péjoratifs (Abstract 1147) (voir tableau).

Tableau 1 : Corrélation entre les résultats des biopsies et IRM de prostate

Références

Résumés du 102ème congrès américain d'urologie de l'AUA. J Urol, 2007, 177, 4, Suppl. N°1, p. 1-652, (Abstracts).