Spécial AFU 2013 : Tumeurs urothéliales

03 avril 2014

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F31-F32

Tumeurs urothéliales

Détection et diagnostic des tumeurs de vessie

Concernant la détection des tumeurs de vessie, il a été démontré que l’héxaminolévulinate (Hexvix®) améliore la détection et la survie sans récidive des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle. Ces données ont été confirmées par une étude de l’équipe d’Amiens, réalisée entre 2008 et 2012, qui a inclus 107 patients. Cette technique a permis une meilleure détection des tumeurs (+9 %). Cependant, les auteurs ont rapporté des taux importants de faux positifs (53 %) (Abstract 240).
L’étude HOPE, une étude observationnelle, multicentrique, prospective, nationale a été initiée en 2009, à la suite de l’obtention de l’AMM par l’Hexvix®, à la demande de la HAS, afin de documenter en situation réelle la prise en charge des TVNIM utilisant une cystoscopie avec ou sans Hexvix®, en particulier la proportion de diagnostic de TVNIM utilisant Hexvix® (Abstract 241). Cette étude incluait deux cohortes de patients bénéficiant d’une cystoscopie avec ou sans Hexvix®. Les patients inclus étaient candidats à une cystoscopie avec résection transuréthrale de vessie (RTUV), le recours à la fluorescence étant laissé à la discrétion de l’investigateur. Ainsi de 2009 à 2011, 506 patients ont été inclus dans 26 centres français (public=57,7 % ; privé=42,3 %). Il s’agissait d’un primo-diagnostic dans 46,8 % des cas. Un total de 49,8 % des patients ont bénéficié d’une RTUV avec Hexvix®. Ces patients étaient moins âgés (68,9ans versus 70,7ans ; p=0,018) et ont eu avant l’intervention moins d’échographies (24 % vs 47,4 % ; p<0,001) et de scanners (17,5 % vs 31,3 % ; p=0,001). Ils présentaient de manière plus fréquente que le groupe « lumière blanche » des tumeurs récidivantes, multifocales, inférieures à 3cm, de stade Ta, de grade G1. Parmi les 408 patients ayant une TVNIM, 88,5 % ont bénéficié d’un suivi et 50,4 % d’instillations. Cette étude observationnelle a confirmé le bénéfice de l’Hexvix® en termes de récidive tumorale. En effet, la survie sans récidive était de 310jours avec Hexvix® et de 144jours sans Hexvix® (p=0,0031).

Prise en charge des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle

Les tumeurs de bas risque sont les plus fréquentes, générant les coûts par patient les plus importants. Concernant les tumeurs TaG1, une étude de l’équipe de Foch a évalué le taux de récidive, d’aggravation et de progression d’une population homogène de patients atteints spécifiquement d’une tumeur de vessie pTa BG/G1 (Abstract 160). Cette étude monocentrique rétrospective (1990–2010) concernait 491 patients ayant une première tumeur de vessie pTa BG/G1. La récidive, l’aggravation et la progression ont été définies respectivement comme la survenue d’une nouvelle tumeur de même stade et grade histologique que la tumeur initiale (pTa BG/G1), d’une nouvelle tumeur pTaG3 ou pT1 quel que soit le grade, et nouvelle tumeur pT2 quel que soit le grade. Sur les 491 patients, 263 patients (soit 53,6 %) ont une récidive tumorale, 37 patients (soit 7,5 %) une aggravation et 21 patients (soit 4,3 %) une progression. Neuf patients (1,8 %) sont décédés spécifiquement de leur cancer de vessie. À 5ans, la probabilité de récidive, d’aggravation et de progression ont été respectivement de 50 %, 6 % et 3 %. Ils en ont conclu que les tumeurs pTa G1 sont des tumeurs au pronostic oncologique très favorable (11,8 % des patients seulement auront une évolution vers une forme plus agressive de la tumeur pTa G1 initiale). Cependant, il s’agit d’une tumeur à fort pouvoir de récidives (53,56 %) nécessitant une surveillance rapprochée. Malheureusement, ils n’ont pas pu évaluer l’impact d’une instillation précoce de mitomycine, spécifiquement dans cette population.

Prédiction du devenir des patients présentant une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle

L’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et les Clubs d’uro-oncologie espagnols (CUETO) ont proposé respectivement des tables et un score afin de prédire le devenir des patients atteints d’une tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) et ainsi guider la prise en charge thérapeutique. Cependant, à ce jour peu d’études ont validé ces modèles. Une étude internationale multicentrique a effectué une validation de ces tables et du score CUETO, prédictifs du devenir des patients présentant une TVNIM (Abstract 244). Cette étude incluant 4689 patients a mis en évidence une surestimation à la fois du risque de récidive et de progression tumorale, spécialement pour le groupe de patients à haut risque. Ces surestimations demeuraient le cas dans le sous-groupe de patients traités par BCG, surtout pour les tables de l’EORTC. Cette étude souligne la nécessité d’améliorer nos outils prédictifs en incorporant de nouveaux facteurs pronostiques (présence d’embols tumoraux, marqueurs moléculaires).

Prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle

La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs de la vessie infiltrant le muscle. La chimiothérapie néo-adjuvante à la chirurgie est préconisée aussi bien par les recommandations du CC-AFU que par l’EAU. Cependant, à ce jour, ce régime néoadjuvant n’a pas été adopté par la communauté uro-oncologique. Une des raisons est le fait qu’à ce jour nous sommes incapables de sélectionner les patients qui vont bénéficier de ce traitement tout en épargnant une morbidité et un retard au traitement aux non-répondeurs. Dans le but de développer un biomarqueur de réponse au cisplatine, une équipe internationale a entrepris une démarche translationnelle des lignées cellulaires de tumeurs de vessie aux patients (Abstract 248). Initialement, a été collecté un panel de 35 lignées cellulaires de tumeurs de la vessie de tous stades et grades. Dans un premier temps, a été réalisé un séquençage ARN. Dans un deuxième temps, les auteurs ont traité ces lignées cellulaires avec 11 concentrations différentes de cisplatine (0,0025–150uM). Un test LIMMA a permis de déterminer les gênes différemment exprimés en fonction de la réponse au ciplatine. Le gêne HOXA9 était une cible de choix, car déjà décrit comme hyperméthylé dans les tumeurs de la vessie (par comparaison à l’urothélium sain). Le statut de méthylation de HOXA9 dans les lignées cellulaires et dans une cohorte prospective de 18 patients ayant eu une chimiothérapie néo-adjuvante à base de cisplatine a été étudié par la suite. La réponse au cisplatine a été définie comme un stade pT0 sur la pièce de cystectomie totale, alors que la résistance au cisplatine était définie par un stade pT3-pT4. Par cette démarche, il a été mis en évidence un pattern de méthylation d’HOXA9 en fonction de la réponse au ciplatine dans les lignées cellulaires (p<0,001 ; ). Enfin, ce pattern a été validé dans la cohorte prospective de patients ayant reçu une chimiothérapie néo-adjuvante préalable à la cystectomie totale. Ce pattern de méthylation de HOXA9 nécessité d’être validé dans une cohorte prospective de plus grande envergure avant d’être utilisé en pratique courante.
Figure 1 : Statut de méthylation de HOXA9 dans les lignées cellulaires et les tumeurs de vessie infiltrant le muscle.
Les octogénaires représentent une proportion croissante des patients opérés en urologie. Cette population est mal connue et les facteurs de risque de morbi-mortalité périopératoire peu évalués. Une étude a analysé les caractéristiques des patients de plus de 80ans opérés d’une cystectomie totale, a évalué la morbi-mortalité péri- et postopératoire ainsi que les résultats fonctionnels selon le type de dérivation urinaire (Abstract 165). Au total, 80 patients (âge médian de 84ans) ont été inclus entre 1990 et 2010, dont 73 % d’hommes. Trente-deux patients (40 %) ont développé des complications périopératoires médicales et 13 patients (16 %) ont développé des complications périopératoires chirurgicales. La mortalité hospitalière était de 5 %. Le score ASA est associé de façon significative à la survenue de complications postopératoires (p=0,003), au contraire de l’âge qui était indépendant de la morbidité. La survie globale moyenne était de 30,8 mois, avec une survie à 3ans de 35,6 % et une survie à 5ans de 25 %. La créatininémie postopératoire était statistiquement associée à un décès par cancer de la vessie (p=0,004), ainsi qu’une tumeur de vessie localement avancée pT3b ou N+ (p<0,001). A noter, que douze patients (15 %) ont eu une dérivation urinaire par entérocystoplastie, dont 58,3 % de continence diurne et 25 % de continence nocturne. Les auteurs en ont conclu que les principes carcinologiques de la cystectomie totale ne doivent pas être remis en cause du fait de l’âge du patient, la morbidité étant associée plus fortement aux comorbidités. Une fois la décision opératoire prise, le geste lui-même ne présente aucune spécificité technique et doit être réalisé selon les règles habituelles de la chirurgie carcinologique. Chez ces patients âgés, cette chirurgie lourde ne se conçoit qu’au sein d’une équipe entraînée avec une prise en charge périopératoire gériatrique.