Spécial AFU 2011 : Tumeurs urothéliales, incontinence urinaire féminine et prolapsus, incontinence urinaire masculine et neurourologie

01 mars 2012

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 1, F35-F38


Tumeurs urothéliales


Tumeurs de la voie excrétrice supérieure

L’influence de la localisation tumorale sur le pronostic des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) reste non-élucidée. La valeur pronostique de la localisation tumorale après néphro-urétérectomie totale (NUT) pour TVEUS a été évaluée à partir de la plus large base de donnée française (Abstract 217). La localisation tumorale a été classée en trois groupes : urétérale, pyélocalicielle ou multifocale pour les tumeurs touchant à la fois l’uretère et les cavités pyélocalicielles. La localisation tumorale était un facteur pronostic indépendant pour la survie spécifique, sans récidive et sans métastase (p<0,05). La survie spécifique à cinq ans était de 86,8 % pour les tumeurs pyélocalicielles, 68,9 % pour les tumeurs urétérales et 56,8 % pour les tumeurs multifocales (p<0,001). Ces résultats sont discordants avec des travaux récents mais plus conformes aux séries plus anciennes.
Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) peuvent être associées à des tumeurs de vessie (TV), de survenue synchrone ou métachrone. L’équipe de Cochin s’est intéressée aux facteurs prédictifs de la survenue d’une tumeur vésicale après TVES (Abstract 219). Sur 152 patients inclus dans l’étude, 33 % (51/152) avait des antécédents de tumeurs de vessie et 7 % (11/152) avaient une TV synchrone. Une tumeur vésicale métachrone est survenue chez 35 % des patients (54/152) au cours du suivi après un délai médian de 20 mois. Les facteurs pronostics associés au risque de survenue d’une tumeur vésicale métachrone étaient l’antécédent de tumeur de vessie, le stade T de la TVES, la localisation urétérale.
L’envahissement des marges chirurgicales après NUT est un facteur pronostic important vis a vis du risque de récidive métastatique. En cas de marge positive, la question d’un traitement adjuvant doit être posée (Abstract 220).


Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

Le statut des marges d’exérèse est également un facteur pronostic en cas de cystectomie. Une étude multicentrique du CCAFU a rapporté un taux de marges chirurgicales positives de 9,2 % sur 1617 cystectomies. Le siège le plus fréquent était la graisse per vésicale, sans doute en raison de la fréquente réalisation d’examens extemporanés des recoupes uréthrales et urétérales. Dans la majorité des cas, les patients avaient des tumeurs localement avancées avec atteinte ganglionnaire.
Le traitement de référence du cancer de la vessie infiltrant chez l’homme est la cystoprostatectomie totale par laparotomie. Depuis quelques années, une technique laparoscopique a été développée. L’équipe de Mondor a rapporté sa série de 30 patients ayant eu une cystoprostatectomie laparoscopique afin d’évaluer la faisabilité technique et la sécurité oncologique à long terme (60 mois) (Abstract 222). La survie sans récidive était de 53 % et la survie globale de 60 %, résultats comparables à ceux de la voie ouverte, même si cette technique reste expérimentale en raison notamment du faible nombre de cas rapportés dans la littérature.


Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

Les tumeurs de stade pT1 de haut grade ont les taux de récidive et de progression les plus importants des TVNIM. Leur prise en charge est complexe et n’est pas clairement établie entre traitement conservateur par BCG thérapie et traitement radical par cystectomie immédiate. La stratégie thérapeutique est guidée par un ensemble de facteurs pronostics tels que la multifocalité tumorale, la présence de carcinome in situ (CIS) associe, la taille tumorale de plus de 3cm, l’invasion du chorion profond ou la persistance tumorale sur une seconde résection. La présence d’embols tumoraux est également un facteur péjoratif indépendant significatif sur la survie globale et doit être pris en compte lors du choix entre traitement conservateur et traitement radical d’emblée (Abstract 93).
Figure 1 : Survie globale en fonction de la présence d’embols tumoraux.
Une étude prospective randomisée réalisée par l’équipe de Foch a évalué le gain diagnostic apporté par la cystoscopie en fluorescence pour la résection endoscopique de vessie chez les patients ayant au moins une tumeur de vessie diagnostiquée par endoscopie et une cytologie urinaire positive de haut grade (Abstract 99). Cinquante-huit patients ont été randomises (avec ou sans fluorescence par hexaminolevulinate). Une seconde résection avec fluorescence était programmée de principe six semaines plus tard. Aucune différence significative de détection des tumeurs supérieure à pT2 n’a été mise en évidence.
Les résultats préliminaires de l’étude multicentrique du CCAFU URO-BCG-4 menée dans le cadre d’un PHRC évaluant le traitement d’entretien par instillations endovésicales de BCG à tiers dose dans le traitement des TVNIM de risque élevé ou intermédiaire ont été rapportés (Abstract 102). L’objectif principal était après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG de comparer en ouvert après randomisation deux schémas d’entretien avec une dose uniforme de 27mg par instillation de BCG (souche Connaught) en termes de survenue d’une récidive tumorale, d’infiltration du muscle vésical et de décès du patient : groupe I : trois instillations hebdomadaires à trois mois, six mois, puis tous les six mois (soit 12e, 18e, 24e, 30e, 36e mois) ; groupe II : deux instillations hebdomadaires à trois mois, six mois, puis tous les trois mois (soit neuvième, 12e mois, 15e, 18e, 24e, 27e, 30e, 33e, 36e mois). L’objectif secondaire était l’analyse des effets indésirables et la survenue de complications graves (classification OMS) dans chacun des bras thérapeutiques à trois, six, 12, 18 et 24 mois. Avec un suivi de 12 mois, sur 146 patients randomisés aucune différence de tolérance et aucun bénéfice clinique n’ont été démontrés.
Deux séances intitulées « États de l’art » ont été consacrées aux tumeurs urothéliales au cours de ce 105e Congrès de l’AFU. La première a été présentée par Laurent Guy (Clermont) et s’est intéressée à la reconnaissance des tumeurs de vessie comme maladie professionnelle. Cette présentation a mis l’accent sur la persistance d’une sous reconnaissance et sur le fait que seuls l’interrogatoire du patient et les questionnaires validés permettront d’améliorer cette reconnaissance. Il est par ailleurs important pour les urologues de connaître la procédure de déclaration en maladie professionnelle.
La deuxième séance a été présentée par Yann Neuzillet (Foch, Suresnes) et s’est intéressée aux tumeurs intradiverticulaires mettant en lumière les spécificités pathologiques de ces tumeurs (plus de pT3 et plus de tumeurs non urothéliales, ) avec un risque de sous-évaluation rendant le pronostic plus péjoratif, et par conséquent des spécificités thérapeutiques adaptées (cystectomie précoce).
Figure 2 : Spécificités pathologiques des tumeurs intradiverticulaires.


Incontinence urinaire féminine et prolapsus

Afin d’améliorer les résultats de la sacrospinofixation antérieure, certains auteurs ont proposé l’utilisation de renfort prothétique. La prothèse Prolift est la plus utilisée de ces techniques et a fait l’objet de deux communications. L’équipe de Reims a rapporté les résultats d’une étude rétrospective multicentrique incluant 116 patientes dont 27,6 % avaient eu une prothèse totale, 50 % une prothèse antérieure et 22,4 % une prothèse postérieure (Abstract 19). Les taux de complication per et post opératoire moyen étaient respectivement de 2,5 % et 26,7 %. Avec un suivi moyen de 25 mois, les taux d’échec et de dyspareunie de novo étaient respectivement de 6,9 % et 7,7 %. Une seconde étude rétrospective de l’équipe de Tenon incluant 75 patientes rapportait après un suivi moyen de 47 mois un taux d’efficacité globale de 82,6 % avec des taux d’incontinence urinaire et de dyspareunie de novo de respectivement 10,5 % et 13,3 % (Abstract 20). La prothèse Prolift est donc à moyen terme un traitement efficace du prolapsus urogénital avec un faible taux de complication.
Le kit Avaulta, utilisé essentiellement dans les cures de cystocoèle, existe en plusieurs versions dont celle avec prothèse de polypropylène enduit de pelvicol a été présentée au travers d’une étude rétrospective portant sur 40 patientes sexuellement inactive avec essentiellement une cystocoèle grade 3 (Abstract 22). Avec un suivi moyen de 24 mois, le taux de succès était de 95 % sur l’étage antérieur avec 4 % d’érosion vaginale et un taux d’incontinence urinaire de novo de 7,5 %.
L’association d’un traitement de l’incontinence urinaire d’effort lors du traitement du prolapsus génital par voie vaginale reste débattu. Dans le but d’apporter de nouveaux éléments de réponse, une étude a recherché l’existence ou non d’une IUE en fonction de la continence préopératoire après cure de cystocoèle par voie basse et mise en place d’une prothèse Avaulta (Abstract 24). Soixante-cinq patientes ont été incluses dont 47 % ne présentait pas d’IUE (IUE−), 18 % présentaient une IUE masquée (IUEM) et 35 % une IUE patente (IUEP). Avec un suivi moyen de six mois, on observait 13 % d’incontinence urinaire de novo dans le groupe IUE− avec 83 % de résolution spontanée dans le groupe IUEM et 50 % dans le groupe IUEP. Parmi les 50 % de patientes du groupe IUEP restée incontinente, la moitié avait bénéficié d’une pose différée de TVT permettant la disparition complète de l’IUE alors que l’autre moitié avait bénéficié d’une cure d’IUE simultanée (90 % TOT et 10 %TVT) ayant nécessité plusieurs ré interventions pour obtenir une continence normale. Ces résultats à court terme semblent donc en faveur du traitement différé de l’IUE lors d’une cure de cystocoèle par implantation de prothèse avec double bras transobturateur puisqu’elle disparait spontanément dans la majorité des cas.
La bandelette sous urétrale (BSU) est le traitement chirurgical de référence de l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale. Après BSU, 15 à 20 % des patientes présenteront une récidive. En cas de persistance d’une hypermobilité urétrale, la mise en place d’une BSU itérative est une option thérapeutique, ce qu’a confirmé une étude présentée par l’équipe de Bichat portant sur 112 patientes avec une récidive d’IUE après première BSU (Abstract 23). L’IUE était corrigée chez 96,4 % d’entre elles par les manœuvres de soutènement urétral. Quarante-neuf pour cent des patientes ont été opérées par voie rétropubienne, 48 % par voie transobturatrice et 3 % par mini bandelette. Un taux de 72,2 % des patientes traitées par bandelette transobturatrice ont été guéries ou améliorées contre 81,8 % des patientes traitées par bandelette rétropubienne sans qu’une différence significative n’ait pu être mise en évidence. Une analyse multivariée mettait en évidence un avantage de la voie rétropubienne en cas de pression de clôture basse.
En cas d’insuffisance sphinctérienne majeure, le traitement de référence reste l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel. Les facteurs de risque d’échec de la technique ont été recherchés au cours d’une étude rétrospective incluant 215 patientes (Abstract 25). Les facteurs de risque de complication per opératoire (10,7 %) étaient le tabac, l’existence d’une BSU ou d’une bandelette de promontofixation. L’âge supérieur à 70ans, un antécédent de Burch ou de radiothérapie pelvienne étaient des facteurs de risque d’échec.


Incontinence urinaire masculine

Les résultats à moyen terme de la bandelette rétro-uréthrale transobturatrice AdvanceTM, dans le traitement de l’incontinence urinaire post-prostatectomie (IUPP), ont été présentés (Abstract 78). Il s’agissait d’une étude prospective multicentrique internationale chez 156 patients consécutifs implantés entre février 2006 et mars 2011. Avec un suivi minimum de trois ans, cette technique était un succès pour 80,2 % (0 à 1 protection par jour). Ces résultats à 36 mois étaient stables dans le temps et comparables aux résultats à un an. Les seuls effets secondaires, spontanément résolutifs, étaient une gêne périnéale et une rétention d’urine transitoire chez 9 % des patients.
Les résultats de la bandelette TOMS ont également été rapportés au cours de ce congrès de l’AFU (Abstract 79). Il s’agissait également d’une étude multicentrique chez 121 hommes opérés pour IUPP. Avec un suivi moyen plus court de l’ordre d’un an, 58 % des patients étaient complètement secs (0 protection) et le taux de rétention aigue d’urine était de 3 %.
Après échec d’une bandelette rétro-urétrale, la pose d’un sphincter artificiel urinaire (SAU) est une option thérapeutique pour le traitement d’une IUPP (Abstract 81). Une évaluation prospective monocentrique a été réalisée entre mai 2008 et mai 2011 chez dix patients traités par bandelette AdvanceTM en échec thérapeutique (amélioration inférieure à 50 %). Cette technique semble à la fois techniquement faisable et efficace (80 % de patients secs). Ces résultats encourageants incitent à des études de plus grande envergure.


Neuro-urologie

Les jonctions gap et leurs protéines constitutives, les connexines, assurent la communication intercellulaire du muscle lisse notamment vésical, chez l’homme et l’animal, en situation pathologique ou non. Une modification d’expression des connexines avait été rapportée chez le rat et chez l’homme présentant une hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN). De plus, l’inhibition non sélective des connexines inhibe l’HDN chez le rat. L’équipe de la Pitié a étudié le rôle fonctionnel des connexines dans l’HDN. Les jonctions gap et la connexine 45 semblent impliquées dans la coordination de l’activité musculaire lisse du détrusor de patients présentant une HDN. Les connexines, notamment la connexine 45, pourraient représenter une nouvelle voie de recherche pour le traitement de l’HDN (Abstract 84).
Les récepteurs bêta-3-adrénergiques sont exprimés dans la vessie de nombreuses espèces, dont le rat et l’homme. Chez le rat ayant une hyperactivité détrusorienne, il a été montré que les agonistes bêta-3-adrénergiques augmentaient la capacité vésicale et diminuaient la contractilité vésicale, suggérant que les agonistes bêta-3-adrénergiques pourraient constituer une nouvelle classe thérapeutique dans l’hyperactivité vésicale du blessé médullaire (Abstract 86).