Spécial AFU 2010 : Tumeurs urothéliales, incontinence, organes génitaux externes et transplantation rénale

01 mars 2011

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 1, F32-F35


Prélèvement et transplantation

La conservation du rein par perfusion pulsatile hypothermique a été proposée afin de réduire le risque de reprise retardée de fonction du greffon. L’équipe de Saint-Louis a rapporté son expérience dans ce domaine. Chaque rein local correspondant prélevé et répondant aux critères suivants avaient été mis en perfusion sur Lifeport, jusqu’à la transplantation :
  • donneur : plus de 60 ans ou entre 50 et 59 ans avec un des critères suivants : HTA, décès par AVC, créatininémie supérieure à 133 ;
  • arrêt circulatoire prolongé supérieur à 20minutes ;
  • ischémie froide prévisible supérieure à 24heures.
Le rein adelphe a été conservé de manière classique (IGL1 en vital-pack). Une reprise retardée de fonction a été constatée dans seulement 9 % des cas (huit dialyses) après perfusion sur machine versus 32 % dans le groupe IGL1 seul (24 dialyses). L’utilisation des machines de perfusion Lifeport améliore les résultats des transplantations et diminue les coûts de dialyse, bien qu’imposant des contraintes supplémentaires (Abstract 023).
La pénurie de greffons conduit à de nouvelles options afin d’augmenter le nombre de donneurs. De nouvelles techniques chirurgicales visent à diminuer les morbidités opératoires et diminuer les barrières aux dons. La voie cœlioscopique a été comparée à la voie ouverte pour la néphrectomie chez le donneur vivant (Abstract 029). Sur huit ans, 334 (18,6 %) et 1460 (81,4 %) patients ont bénéficié respectivement d’un prélèvement par voie cœlioscopique et par voie ouverte, dans un étude réalisée en Floride. En termes de morbidités chirurgicales, aucune différence n’a été mise en évidence entre les deux groupes. Des études de qualité pourraient contrebalancer ces résultats et le coût supplémentaire de la voie cœlioscopique.


Tumeur des organes génitaux externes

Les cancers du testicule sont des tumeurs rares de pronostic favorable. Leur prise en charge est standardisée et fait l’objet de recommandations nationales notamment du CCAFU sous-comité OGE. Une étude de ce sous-comité a comparé la réalité de la prise en charge de ces tumeurs et les recommandations françaises. L’étude a été réalisée en utilisant les registres nationaux de cancers. Deux cent cinquante-six patients présentant un séminome et 197 présentant une tumeur non séminomateuse ont été inclus : 68 % de stade I, 16 % de stade II et 16 % de stade III. Seuls 10 % des patients avec une TS et 12 % avec une TGNS ont eu une prise en charge conforme. Concernant l’aspect thérapeutique seul, la conformité aux recommandations était de 44 % et 28 % respectivement pour les TS et les TGNS. Cette étude justifie l’importance de la diffusion répétée des recommandations (Abstract 079).
Le carcinome épidermoïde du pénis, tumeur hautement métabolique, a une évolution essentiellement lymphatique. L’existence de métastases inguinales et/ou pelviennes est un facteur pronostique pour la survie des patients. L’équipe de Nantes a évalué de manière prospective l’apport de la TEP-Scan au 18F-FDG dans la recherche de métastases ganglionnaires inguinales et pelviennes en présence d’un carcinome épidermoïde du pénis chez 32 patients consécutifs (Abstract 081). Chez les patients cN0 (22 patients, 44 aires inguinales analysées), la sensibilité et la spécificité de la TEP-Scan a été respectivement de 60 % et 89,7 %. La valeur prédictive positive de 43 % et la valeur prédictive négative de 94,6 %. Chez ces patients sa performance diagnostique est supérieure à celle du scanner. Chez les patients cN+, le TEP-Scan a été particulièrement performant permettant de visualiser le nombre de métastases inguinales et de dépister un envahissement pelvien. Dans cette situation, elle contribuait à la conduite à tenir thérapeutique en proposant dans ce cas une chimiothérapie première et en cas de réponse une lymphadénomectomie ilio-inguinale.


Incontinence masculine et féminine

L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel reste le traitement de référence pour l’incontinence urinaire sévère de l’homme. Malgré des résultats cliniques qualifiés d’excellents, ce système présente des inconvénients liés à son utilisation (actionnement de la pompe), à son mécanisme (pression de clôture de la manchette fixée en peropératoire, pression de la manchette sur l’urètre toujours maximum). L’équipe de la Pitié a présenté un modèle innovant de sphincter artificiel électronique permettant d’asservir la pression dans la manchette à l’activité du patient (Abstract 100). Ce dispositif a été testé sur 16 volontaires sains sans être implanté et implanté sur un animal (un chien de 25kg) avec des résultats prometteurs.
L’existence d’une bandelette sous urétrale implantée initialement pour incontinence urinaire d’effort post-chirurgie prostatique ne modifie pas les résultats du sphincter urinaire artificiel implanté en seconde intention (taux de succès de 73,3 % versus 80 % dans le groupe sphincter en première intention, p=0,67) (Abstract 103).
Les données de la littérature suggèrent une efficacité de la duloxétine dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie totale. La première étude randomisée comparant la duloxétine à un placebo dans cette indication a été présentée (Abstract 104). Dans le groupe duloxétine, une réduction du nombre de fuites significatives était notée (−1,79 versus −0,77) avec une tolérance satisfaisante.
L’équipe de Nantes a évalué l’intérêt de la rétrovision du col vésical par fibroscopie durant la procédure de pose de ballons PROACT (Abstract 110) avec près de 69 % de patients secs, l’implantation de ballons PROACT a permis d’obtenir des résultats satisfaisants. La rétrovision du col vésical a représenté une aide sans effet sur les résultats.
Une étude originale multicentrique s’est intéressée à l’impact des étuis péniens sur la qualité de vie des hommes incontinents porteurs de protections. Soixante-neuf pour cent des patients ont préféré les étuis péniens à leur protections habituelles (p=0,002). Les étuis péniens ont obtenus des scores significativement plus élevés pour tous les paramètres (efficacité, image de soi, gestion des odeurs, discrétion, intégrité de la peau) (Abstract 111).
Une grande série de sphincters urinaires artificiels chez la femme a été présentée par l’équipe de Nîmes avec 376 sphincters implantés et un recul de plus de neuf ans (Abstract 101). Quarante-huit explantations pour complications infectieuses ont été rapportées (12,8 %). La probabilité de survie à trois, cinq, dix et 15 ans étaient de 92, 88, 68 et 51 %.
Les bandelettes sous urétrales sont le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine. Récemment, ont été introduites des mini-bandelettes afin de minimiser les morbidités chirurgicales et les complications de ces bandelettes. L’équipe de Tenon a présenté ces premiers résultats obtenus par mini-bandelette transobturtrice Ajust (Abstract 238). Quarante-trois patientes ont été inclues avec un recul moyen de 13,4 mois. Une reprise chirurgicale (pour hématome), une rétention aiguë d’urine et une infection urinaire ont été notées. Au dernier suivi, 39 patientes étaient pleinement satisfaites de la procédure (90 %).


Tumeurs urothéliales

L’invasion lymphovasculaire est un facteur de mauvais pronostic des carcinomes urothéliaux des voies excrétrices supérieures. Ce critère n’est pas toujours recherché et mentionné dans les comptes rendus d’anatomopathologie. L’équipe de Lille a évalué son impact pronostique dans une série rétrospective avec une relecture anatomopathologique des pièces opératoires chez 146 patients consécutifs (Abstract 148). Avec un suivi moyen de 21 mois, 18 % des patients avaient développé une métastase et 20 % étaient décédés. Une invasion lymphovasculaire était présente dans 14 et 26 % des cas avant et après relecture des lames. L’invasion lymphovasulaire était le facteur pronostic le plus péjoratif associé au risque de récidive, de décès et de métastases. Les survies spécifiques , sans récidive et sans métastases à deux ans étaient de 93 %, 76 % et 96 % respectivement en l’absence d’invasion lymphovasculaire comparées à 40 %, 13 % et 38 % en présence d’invasion lymphovasculaire.
Figure 1 : Survie spécifique en fonction de l’invasion lymphovasculaire.
Le groupe collaboratif multicentrique national d’étude sur les tumeurs des voies excrétrices urinaires a présenté deux études (Abstracts 149 et 150). La première a comparé les résultats de la nephro-urétérectomie par voie ouverte à la voie cœlioscopique sur un total de 402 patients (75 % ouverte, 25 % cœlio). Aucune différence significative n’a été mise en évidence en termes de survie spécifique, sans récidive ou sans métastases entre les deux voies d’abord. La seconde s’est intéressée aux résultats carcinologiques obtenus après urétérectomie segmentaire comparée à la néphro-urétérectomie. Dans certaines indications, l’urétérectomie segmentaire peut être une alternative valable à la néphrourétérectomie.
Une étude prospective a comparé la cystoscopie avec résection en lumière bleue avec hexaminolévulinate à la cystoscopie-résection classique dans les tumeurs vésicales non-invasives à haut risque. Le critère de jugement principal était la présence de tumeur résiduelle six semaines après la résection (Abstract 219). Le taux de tumeur résiduelle était supérieur dans le groupe lumière blanche 31 % versus 11 % dans le groupe lumière bleue.
L’absence de tumeur résiduelle sur la pièce de cystectomie est un facteur pronostic favorable reconnu. Une étude multicentrique du CCAFU a permis de regrouper 165 patients pT0 (6 %) (Abstract 226). La cystectomie avait été proposée pour : une tumeur infiltrante d’emblée (n=112 ; 67,9 %), des récidives après instillations vésicales (n=40 ; 24,2 %), présence de carcinome de haut grade et de carcinome in situ (n=9 ; 5,5 %) et des symptômes cliniques invalidants (n=4 ; 2,4 %). Les survies globale, spécifique et sans récidive à cinq ans étaient respectivement de 77,5 %, 91,8 % et 81,3 %.
Figure 2 : Survie spécifique.
Enfin, la cystectomie laparoscopique donne des résultats d’un point de vue oncologique équivalents à la voie ouverte sur la série réactualisée à trois ans de l’équipe de Toulouse (Abstract 227).