Spécial AFU 2009 - 103e Congrès de l’Association Française d’Urologie

20 mars 2010

Auteurs : Vidal Azancot
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 1, F27-F30

Tumeur du rein

Diagnostic, pronostic et traitement

Crouzet et al. (Abstract 0-008) ont utilisé des arbres de régression et de classification afin de déterminer, en fonction de certaines caractéristiques d’imagerie et de rehaussement, les sous-types de tumeurs rénales corticales .
Figure 1 : Arbres de régression de classification.
Une étude de Necker par Rouach et al. (Abstract 0-011) a étudié la morbidité et les résultats carcinologiques des néphrectomies partielles pour des tumeurs supérieures à 4 cm, ainsi que les tumeurs hilaires comparées aux tumeurs inférieures à 4 cm. Cette étude ne retrouve pas de différence en termes de fistule urinaire ou de complications hémorragiques. Les survies sans récidives et spécifiques ne sont également pas significativement différentes. Il existe cependant un risque sensiblement supérieur de fistules artérioveineuses (12 %) en cas de tumeur hilaire. La néphrectomie partielle semble donc une technique sûre même pour les tumeurs de plus de 4cm et les tumeurs hilaires.

Préservation néphronique

Une étude multicentrique (Abstract 0-095) a recherché si la fonction rénale de base devait être un critère décisionnel dans le choix entre une technique ablative et une néphrectomie partielle pour les tumeurs de moins de 3cm. Cette étude ne retrouve pas de différence significative dans la dégradation de la fonction rénale entre néphrectomie partielle et technique ablative même si le DFG était d’emblée précaire. En revanche, l’âge supérieur à 70 ans est associé à un risque 2,4 fois plus élevé de voir se dégrader la fonction rénale après néphrectomie partielle. Cela confirme l’intérêt des techniques ablatives chez les patients âgés.
Une autre étude multicentrique (Abstract 0-097) retrouve un bénéfice en termes de DFG quant à la réalisation d’une néphrectomie partielle pour les tumeurs de 4 à 7cm.

Facteurs histopronostiques

Bastien et al. (Abstract 0-148) ont étudié l’expression du VEGF en périphérie des carcinomes rénaux à cellules claires de patients métastatiques. La surexpression de VEGF en périphérie de la tumeur par rapport au centre de la tumeur était associée significativement (p=0,015 avec OR à 9,3 [1,75–49,59]) à une meilleure réponse au sunitinib. Cela pourrait devenir un facteur prédictif immunohistochimique simple de réponse au traitement par sunitinib.
De nombreux marqueurs pronostiques du cancer du rein ont également été étudiés, notamment le pro-mmp7 (Abstract 0-150), l’adrénomédulline (Abstract 0-151), CXCL et CXCL4l1 (Abstract 0-152), ainsi que la spermine et spermidine (Abstract 0-153).

Traitements conservateurs

Certaines études ont confirmé les données de la littérature suspectées à la suite de l’étude de Go et al. montrant une augmentation très importante du risque d’événements cardiovasculaires en cas de diminution de la clairance. Une étude multicentrique (Abstract 0-210) réalisée sur 1053 patients opérés de néphrectomie partielle (NP) ou de néphrectomie élargie (NE) a montré que le risque de décéder d’une cause non liée au cancer était trois fois supérieur en cas de NE que de NP (analyse multivariée après ajustement pour l’âge, le score ASA et le MDRD préopératoire [p=0,0001]).
De nombreux travaux présentés ont étudié les résultats et la faisabilité de la NPL. La néphrectomie partielle robot-assistée ainsi que la néphrectomie partielle LESS ont également été étudiées.
Crouzet et al. (Abstract 0-208) ont étudié, sur une série de 78 patients reins uniques, les résultats de la cryothérapie laparoscopique (CL) et de la NPL. On obtient de meilleurs résultats fonctionnels et en termes de morbidité avec la CL, à savoir moins de pertes sanguines, une durée de séjour moyen plus courte et une moindre diminution de la fonction rénale. En revanche, le contrôle carcinologique est meilleur en cas de NPL (0 % de récurrence contre 13,3 % [p=0,02]).
Deux études ont regardé la faisabilité de la néphrectomie partielle laparoscopique pour les tumeurs de plus de 4cm . Celles-ci retrouvent une durée opératoire plus longue mais avec un temps d’ischémie comparable à celui des tumeurs T1a. Du point de vue carcinologique, cette technique semble acceptable avec 1,8 % de marges positives. Cependant, cette technique s’effectue au prix d’une plus grande morbidité avec notamment un plus grand risque transfusionnel (Abstracts 0-211, 0-212).
Tableau I : Comparaison des néphrectomies partielles laparoscopiques pour des tumeurs de plus ou de moins de 4cm.
<4cm n=192 >4cm n=30 p
Âge des patients 60 59 NS
Taille tumorale (cm) 2,68 5,5 <0,05
Taux de conversion (%) 0,01 0 NS
Temps opératoire (min) 123 139 <0,05
Temps d’ischémie (min) 22,3 21,9 NS
Saignement opératoire (ml) 223 323 NS
Durée d’hospitalisation (j) 4,7 5,06 NS
Taux exhaustif de complication (%) 28 47 <0,05
Complications mineures (%) 14 17 NS
Complications majeures (%) 14 30 <0,05
Fistule urinaire (%) 8,3 10 NS
Transfusion (%) 6,8 13,3 <0,05
NS : non significatif.

De la jonction pyélo-urétérale à l’urètre

Lebel et al. (Abstract 0-089) ont souhaité identifier les patients présentant un risque plus important d’échec ou de détérioration de la fonction rénale après pyéloplastie afin d’adapter le suivi à long terme. Pour cela, ils ont réalisé une scintigraphie MAG3-lasilix aux patients de façon précoce. Un T1/2 inférieur à 20minutes lors de cette scintigraphie précoce est un bon facteur en faveur du succès clinique à long terme.
Bolduc et al. (Abstract 0-091) ont, chez le porc, reconstruit par génie tissulaire et selon la méthode d’auto-assemblage, un modèle tubulaire urétral autologue. Ce modèle permet de recréer un tube urétral résistant aux sutures et aux manipulations avec un urothélium bien différencié et pluristratifié. Les cellules urothéliales et les fibroblastes de ce modèle ont une bonne viabilité et une bonne réponse aux tests de résistance mécanique par éclatement. Cette technique apparaît comme un modèle prometteur pour le remplacement et la reconstruction urétrale avec un tissu autologue et donc exempt de rejet.

Infection et traumatologie

Neuzillet et al. (Abstract 0-038) ont étudié l’efficacité d’une préparation de canneberge comprenant 36 mg de vaccinum macrocarpon (Urell®) pour réduire les bactériuries asymptomatiques chez les patients porteurs d’une entérocystoplastie iléale. Sur les 15 patients bactériuriques inclus dans cette étude avant–après, on retrouve une diminution très significative des bactériuries à l’ECBU (6,6 % vs 100 %), ainsi que de l’incontinence urinaire (13,3 % vs 60 %).
Est-il nécessaire de réaliser une antibioprophylaxie lors des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique A dans le traitement des hyperactivités détrusoriennes neurogènes ? C’est ce qu’a voulu déterminer une équipe de Toulouse (Abstract 0-039). Des patients avec ECBU préopératoire négatif ont réalisé à J6 et S6 post-interventionnels des ECBU. À J6, 30,9 % des patients présentaient une bactériurie et 7,14 % une infection urinaire symptomatique. Ce taux élevé de colonisation et d’infection laisse penser qu’il serait nécessaire de réaliser une antibioprophylaxie pour entourer un tel geste.
Une étude multicentrique (Abstract 0-041) a comparé le risque infectieux entre les nouveaux implants péniens (recouverts soit d’un revêtement imprégné d’antibiotiques (rifampicine+minocycline), soit d’un revêtement hydrophile réduisant l’adhérence bactérienne et augmentant l’absorption de l’antibiotique dans lequel il est plongé) et les implants d’ancienne génération. Il existe une diminution du nombre d’infections, aussi bien pour les premières implantations que pour les poses itératives avec les nouveaux implants, mais de manière non significative, contrairement aux résultats de la littérature. Le diabète, comme cela a déjà été maintes fois rapporté, augmente de façon significative le risque infectieux.
Une étude prospective des équipes de Grenoble et Annecy (Abstract 0-043) a étudié les traumatismes rénaux à ski et à snowboard. Parmi les traumatisés, 88 % sont des hommes. On retrouve plus de lésions associées chez les skieurs. Dans 63 %, les traumatismes rénaux étaient de grade III ou plus. Dans 88 % des cas, le rein a pu être conservé. Le surf semble entraîner moins de lésions associées que le ski.

Lithiase

Le CLAFU recommande aux patients lithiasiques de boire deux verres de jus d’orange par jour. L’équipe de Tenon (Abstract 0-260) a étudié la teneur en éléments promoteurs ou inhibiteurs de la lithiase rénale dans différents types de jus d’orange et de sodas. Le pH de ces différentes boissons est toujours très acide. Les différents jus d’orange apparaissent équivalents en termes d’apport en citrate, mais l’apport en calcium peut varier du simple au double. Concernant les sodas, leur apport en citrate est également important (mis à part les colas) avec, pour les boissons édulcorées, un apport en calories bien moindre.
Une étude prospective multicentrique (Abstract 0-263) a évalué l’efficacité et la tolérance des endoprothèses métalliques spiralées thermodilatables dans le traitement des sténoses de l’uretère localisées. Quinze endoprothèses ont été implantées. La tolérance de celles-ci est excellente avec un taux d’incrustation ou d’hématurie nul après un recul moyen de 11 mois, ainsi que l’absence de douleur ou de TUBA. L’efficacité est en revanche moins bonne avec deux échecs de pose, quatre récidives, deux migrations et trois expulsions spontanées. Ces prothèses peuvent donc, malgré une efficacité à évaluer, être une bonne alternative aux changements itératifs de JJ chez des patients inopérables ou en fin de vie avec une tolérance bien meilleure que celle des JJ.
Al Qahtani et al. (Abstract 0-266) ont évalué l’urétéroscopie souple (URS) laser en alternative à la néphrolithotomie percutanée (NLPC) pour les calculs de plus de 20 mm. L’étude incluait 115 patients. Le taux de succès était de 51 % après une séance, 82 % après deux séances et 87 % après trois séances avec une relation linéaire entre le taux de succès et la taille du calcul.

Dysfonctions sexuelles

Messaoudi et al. (Abstracts 0-028, 0-029) ont réalisé des études sur la sexualité après curiethérapie et après prostatectomie radicale.
Après curiethérapie et un délai médian de 36 mois, 46,5 % des patients avaient une dysfonction sexuelle (DE), 56 % avaient une baisse de la libido et 75,8 %, une baisse des rapports. On retrouvait également 20,7 % d’anorgasmie et 71 % de baisse d’intensité. Parmi ces patients, 58 % avaient une répercussion psychologique (perte de masculinité, de l’estime de soi et anxiété de performance).
Après prostatectomie, 74,6 % des patients avaient une DE, 52 % une baisse de la libido et 79 %, une baisse des rapports. On retrouvait une anorgasmie chez 39,7 % des patients et une baisse d’intensité chez 38,1 %. Un total de 68,3 % des patients avaient une répercussion psychologique.
Bien que moins marquées en cas de curiethérapie que de prostatectomie, les conséquences sexuelles de cette technique ne sont pas nulles.
Yiou et al. (Abstract 0-030) ont étudié le score EHS chez les patients prostatectomisés. Ce score serait prédictif d’une réapparition des érections naturelles chez les patients traités par injections intracaverneuses.

Infertilité et onco-andrologie

Timsit et al. ont analysé la baisse de la fertilité des receveurs d’une transplantation rénale traités par sirolimus. Le taux de paternité pour 1000 patients par année est de 5,9 avec sirolimus vs 92,9 sans. On note chez ces patients une diminution significative du nombre de spermatozoïdes ainsi que du pourcentage de formes mobiles.
L’équipe de Cochin a étudié la fertilité après orchidectomie pour cancer (Abstract 0-253). Après un suivi médian de 6,5 ans, un tiers des patients ont eu un ou plusieurs enfants dont 40 % par PMA. Cette équipe a également remarqué que les indications de cryoconservation se sont étendues avec les années vers d’autres pathologies urologiques notamment prostatiques (80 % de cryoconservation pour orchidectomie avant 2000 contre 69 % depuis 2000) (Abstract 0-254).

Pédagogie, organisation, pratique professionnelle

Dans deux études (Abstracts 0-193, 0-194) réalisées auprès des externes, on observe que 6 à 7 % des étudiants en DCEM souhaitent devenir urologues, ce qui place l’urologie au septième rang des spécialités chirurgicales .
Figure 2 : Pourcentages d’externes voulant faire les différentes spécialités chirurgicales.
Une autre enquête de l’AFUF (Abstract 0-196) conclut à une féminisation de l’urologie avec un doublement du nombre de femmes séniors urologues d’ici quatre ans.
Ploussard et al. (Abstract 0-198) ont étudié le temps d’occupation de salle en cas de prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée ou non. On ne retrouve pas de différence significative sur l’occupation globale de la salle car les 20minutes supplémentaires nécessaires pour l’installation du patient sont récupérées sur le temps chirurgical plus court en cas de robot.
L’équipe du Val-de-Grâce (Abstract 0-202) a analysé le retard transfusionnel en urologie. On retrouve un retard chez 9 % des épisodes transfusionnels. Ce retard est d’environ une journée, ce qui peut entraîner un effet délétère chez les patients fragilisés et coronariens.

Conflit d’intérêt

Aucun.