Spécial AFU 2008 : HBP, transplantation rénale, vessie et tumeur urothéliale, OGE, neuro-urologie, incontinence de l'homme et de la femme

04 février 2009

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 4, 33-37

HBP

Epidémiologie, santé publique, qualité de vie

Les résultats du groupe de travail Observa-pur sur l’adénome de prostate ont été rapportés.
Sur le plan des prescriptions médicamenteuses en 2004 (Abstract 37), le médecin généraliste est au centre des prescriptions (92 % des prescriptions pour HBP) et 96 % de celles-ci sont des monothérapies initiales. Sur le plan de l’évolution des interventions chirurgicales pour HBP de 1996 à 2006 (Abstract 38), l’incidence est stable dans le temps.
Une communication (Abstract 41) a démontré l’association entre les troubles métaboliques et le volume prostatique, l’IPSS et les troubles de l’érection (p < 0,001) sur 2 588 patients présentant une HBP.
La nycturie liée à une HBP entraîne des troubles du sommeil (60 % d’insomnies chroniques, 35 % de somnolence diurne et 8 % de syndrome des jambes sans repos) et une altération de la qualité de vie des patients (Abstract 40).

Traitements non médicamenteux

Une nouvelle méthode de mesure du saignement total a été utilisée par mesure isotopique (Abstracts 156, 157). Celle-ci semble plus précise que les méthodes habituelles de mesure d’hémoglobine sur les liquides de résection et de lavage.
Une équipe de Tours (Abstracts 156, 160) s’est intéressée à la photo-vaporisation (PVP) prostatique au laser Greenlight®, celle-ci entraînait moins de saignement que la RTUP même en présence d’antiagrégants plaquettaires dans une série prospective de 11 patients traités par PVP versus 20 patients traités par RTUP ; cette technique ne semble pas être la source de plus de complications infectieuses postopératoires. Une complication classiquement décrite de la PVP est la survenue d’impériosités postopératoires. Cette complication n’est pas corrélée à l’énergie délivrée en per-opératoire.
Deux autres communications se sont intéressées aux résultats à moyen terme (Abstracts 162, 163). La vaporisation par le laser KTP est simple, rapide et dénuée de complications notamment hémorragiques. Elle offre des résultats au moins équivalents à ceux de la RTUP à moyen terme (18 mois) aussi bien en termes de IPSS, débit maximum et résidu post-mictionnel. Sur le plan de l’approche économique (Abstract 164), malgré un surcoût de consommable (793 euros de différence), la photo-vaporisation permet une économie de 855 euros pour chaque traitement endoscopique d’une HBP.

Transplantation rénale

Chirurgie urologique chez les transplantés rénaux

L’âge des patients transplantés rénaux augmente, les exposant ainsi à un risque accru de cancer de la prostate. Une étude rétrospective multicentrique (Abstract 56) a évalué la morbidité et les complications chirurgicales de la prostatectomie radicale rétro-pubienne chez 20 patients transplantés rénaux entre 1996 et 2006. La durée opératoire (161 versus 160 min), les pertes sanguines (516 versus 566 ml), le taux de transfusion 20 % versus 22,5 %) et la durée d’hospitalisation (11,9 versus 9,45 jours) étaient similaires à ceux d’un groupe témoin de patients non transplantés.
Une autre communication a traité de la faisabilité de la résection transurétrale de prostate dans le mois suivant la transplantation rénale (Abstract 62). Les suites opératoires étaient acceptables avec 2 épisodes d’hématurie, 1 épisode de rétention aiguë d’urine et 4 prostatites sur un total de 20 patients transplantés rénaux.

Tumeurs du greffon

Une enquête multicentrique (19 centres) du comité de transplantation a évalué les caractéristiques épidémiologiques, le diagnostic, le traitement et l’évolution des tumeurs du greffon rénal chez les patients transplantés (Abstract 58). 57 patients ont été inclus dans l’étude dont 38 hommes et 19 femmes. Le délai moyen d’apparition des tumeurs du greffon était de 123,8 mois. L’analyse anatomopathologique a mis en évidence 50 % de carcinomes papillaires. La tumorectomie a été l’attitude thérapeutique la plus fréquente. Sur un suivi moyen de 53,9 mois, 4 patients sont décédés et 6 ont été retransplantés.
Les résultats de la chirurgie conservatrice pour le traitement des tumeurs de petite taille (15-30 mm) ont été évalués de manière prospective chez 5 patients (Abstract 60). La durée opératoire était de 110 min, le saignement maximal 200 ml et aucune complication postopératoire n’a été observée. Sur un suivi moyen de 17,4 mois, aucune modification de la fonction rénale et aucune récidive tumorale n’ont été diagnostiquées.

Prélèvement

La pénurie relative de greffons a relancé l’intérêt pour le prélèvement de donneurs à cœur arrêté (DCA). L’équipe de Saint-Louis a rapporté leurs résultats initiaux de la transplantation rénale effectuée à partir de reins issus de DCA (Abstract 208). 22 transplantations ont été réalisées avec une ischémie froide de 13,5 heures (7-18) chez des receveurs âgés de 44 ans (27-60) en attente depuis 40 mois (11-71). 10 % d’échecs précoces ont été constatés : une non-fonction primaire (ischémie chaude > 30 minutes) et une thrombose veineuse précoce non immunologique. Les résultats préliminaires sont encourageants et devraient encore s’améliorer avec l’utilisation de la circulation extracorporelle régionale normothermique (Abstract 209), mais au prix d’une augmentation de la charge de travail de toutes les équipes impliquées dans cette activité.

Tumeur urothéliale

Diagnostic, facteurs de risques, pronostic

L’envahissement de la lamina propria (T1a/T1b) a une valeur pronostique indéniable avec des différences significatives sur les survies sans progression (p < 0,04), spécifique (p < 0,006) et globale (p < 0,03) (figure 1 , Abstract 192).
Figure 1 : Survies spécifique et globale pondérées en fonction du stade T1a/T1b.
Les gènes impliqués dans la voie de l’angiogenèse sont des cibles potentielles pour les nouvelles thérapeutiques ciblées anti-angiogéniques. Les niveaux d’expression de 40 gènes impliqués dans l’angiogenèse, en RT-PCR quantitative en temps réel, ont été analysés sur une série consécutive de 157 tumeurs de vessie (Abstract 196). Sur les 40 gènes analysés, seuls 4 étaient significativement surexprimés dans les échantillons tumoraux par rapport au tissu vésical sain : VEGF-A, MET, CXCR4 et IL8. Ces surexpressions observées peuvent constituer un rationnel pour l’utilisation des anti-angiogéniques dans les tumeurs de vessie. De plus, le VEGF-A était un facteur prédictif de mauvais pronostic sur la survie globale et sans récidive en analyse uni et multivariée (Abstract 193). La perte d’hétérozygotie en 9qp22 est un facteur indépendant de progression des tumeurs vésicales urothéliales sans envahissement du détrusor (Abstract 199).
La cystoscopie à fluorescence induite par Hexvix® représente une méthode utile de diagnostic aux résultats supérieurs à la cystoscopie standard (Abstract 200) (97,5 % de diagnostic des lésions versus 70 %).

Traitements chirurgicaux

La sensibilité et la spécificité de l’examen extemporané des recoupes urétérales ont été évaluées de manière monocentrique rétrospective chez 378 patients ayant une cystectomie totale pour cancer de vessie dont 51 avec une analyse extemporanée (Abstract 50). La sensibilité et la spécificité étaient de 100 % pour l’analyse extemporanée. Les facteurs de risque de recoupe urétérale positive étaient : une atteinte du trigone vésical (p = 0,003), une urétéro-hydronéphrose (p = 0,0007), un stade pT4 (p = 0,01) et la présence de CIS (p = 0,02) sur la pièce de cystectomie. La recoupe urétérale positive était un facteur de risque de récidive sur le haut appareil (p = 0,05) sans qu’une recoupe négative d’amont après une première recoupe positive ne diminue ce risque (p = 0,006). Enfin, la recoupe urétérale positive n’avait aucun impact sur la survie spécifique. Une étude prospective sur 73 cystectomies réalisées pour cancer de la vessie (Abstract 51) confirme l’intérêt des biopsies extemporanées avec 15 % de positivité des recoupes urétérales ayant permis d’aboutir à une exérèse définitive en tissu sain de 82 %.
Les tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire représentent une pathologie rare mais en constante augmentation. Le traitement endoscopique par photo vaporisation laser et une option possible pour les tumeurs superficielles (Abstracts 53, 54). Sur 36 patients traités, 3 complications postopératoires ont été notées (2 cas de sepsis sévère et 1 insuffisance rénale aiguë) et 25 patients ont présenté une récidive avec une survie sans récidive moyenne de 14,5 mois (10,3-18,7) (Abstract 54). La néphro-urétérectomie par voie laparoscopique présente des résultats carcinologiques satisfaisants à moyen terme (pas de différence significative avec chirurgie ouverte). Aucune différence significative n’a été observée entre laparoscopie et chirurgie ouverte en termes de complications opératoires (15 % versus 15 %). Cependant, la laparoscopie permet de diminuer la durée de séjour hospitalier (4 jours versus 9 jours). Elle peut être une alternative pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure ; toutefois en cas de volumineuse tumeur invasive, la chirurgie ouverte reste le traitement de référence (Abstract 55).

Organes génitaux externes

Cancer du testicule

Une étude cas-témoins conduite dans 5 centres avait pour objectif d’identifier les facteurs de risque environnementaux, professionnels et familiaux du cancer du testicule (Abstract 91). Une association a été observée entre le cancer du testicule et un antécédent de cryptorchidie (OR = 2,85) chez l’homme, dans la famille (OR = 2,85), antécédent familial de cancer du testicule (OR = 9,58), de cancer du sein (OR = 1,77). Aucun facteur environnemental ou professionnel n’a été mis en évidence. Les prothèses testiculaires mises en place après orchidectomie sont bien tolérées. Les patients et leurs partenaires en sont satisfaits même si certains reproches quant à la taille (trop petite), la consistance (trop dure) sont formulés (Abstract 92).
Le curage ganglionnaire lomboaortique post-chimiothérapie chez les patients atteints d’un cancer du testicule métastatique peut être réalisé sous cœlioscopie (Abstract 93). La morbidité est limitée avec une durée opératoire de 183 minutes (120-260), des pertes sanguines à 400 ml (100-600) et une durée d’hospitalisation de 5 jours (2-6). Cependant, le choix de la voie d’abord coelioscopique ne doit pas empêcher de réaliser un curage complet, qui est la règle dans ce type de chirurgie.
La qualité de vie de 55 patients après chirurgie des masses résiduelles rétro-péritonéales post-chimiothérapie dans les tumeurs germinales du testicule, est comparable à celle de la population générale avec un recul de 49 mois (Abstract 94). La localisation des masses s’est faite selon le schéma de Weissbach ( figure 2, J Urol 1987) . La sexualité était significativement détériorée après chirurgie, à proximité de l’artère mésentérique inférieure (p < 0,01).
Figure 2 : Localisation des masses résiduelles selon le schéma de Weissbach.

Neuro-urologie

Les patients neurologiques opérés dans un service d’urologie nécessitent des soins de base significativement plus lourds, correspondant à une augmentation de la charge de travail de plus de 70 % (Abstract 86). Ces informations doivent être prises en compte dans les services d’urologie prenant en charge ce type de patient.
L’insuffisance sphinctérienne neurologique peut être traitée par la mise en place d’un sphincter artificiel péri-prostatique (Abstract 84). Avec un recul moyen de 48 mois (2-220), 71,4 % des patients étaient totalement secs. La durée de vie moyenne du sphincter avant la première révision ou le premier changement était de 46,5 mois. La mise en place de ballons ACT® et Pro-ACT® peut être une alternative chez ces patients (Abstract 87) avec une efficacité de 78 % (patients secs ou améliorés).
La toxine botulique est un traitement de l’hyperactivité détrusorienne. Une étude multicentrique prospective randomisée a évalué son efficacité sans anticholinergique associé (Abstract 85). La toxine seule a une durée d’action de 5,4 mois et apporte une continence complète à 3 mois dans 42 % des patients.
La cystectomie avec dérivation transiléale non continente selon Bricker pour troubles vésicosphinctériens entraîne une diminution significative du score de gêne et une amélioration de la qualité de vie urinaire et mentale ainsi que des relations sociales (Abstract 89).

Incontinence urinaire de l’homme

Le 102e congrès de l’AFU a été marqué par l’avènement des bandelettes sous-urétrales (BSU) transobturatrices (Invance®, Advance®, I-STOP®) chez l’homme dans le traitement de l’incontinence par insuffisance sphinctérienne post-chirurgie prostatique (Abstracts 44, 45, 46, 48). Celles-ci semblent être des options thérapeutiques efficaces avec 80 % de patients secs ou très nettement améliorés (1 protection/jour) à 1 mois dans une étude prospective sur 21 patients pour Advance® (Abstract 44). Une autre étude rétrospective mais sur un effectif plus important (49 patients) rapportait des résultats similaires (80 % de patients sans protection à 1 mois) (Abstract 46). L’équipe de Strasbourg a rapporté ses résultats sur 1 an avec la bandelette à ancrage osseux Invance®. 29 patients ont bénéficié de la mise en place de cette bandelette (Abstract 48). À 3 mois le taux de continence était de 62,5 % et à 12 mois seulement de 37,5 %. De plus, sa morbidité est non négligeable puisqu’une explantation de la BSU pour douleur périnéale chronique ou infection du site opératoire a été nécessaire chez 5 patients (17 %).
Une étude novatrice a rapporté les résultats préliminaires d’un essai clinique de phase I de thérapie cellulaire par implantation directe de myofibres avec cellules satellites (Abstract 49).
Ce nouveau procédé consiste à implanter sans phase de culture cellulaire des myofibres avec leurs cellules satellites dans la paroi urétrale afin d’activer localement un processus myogénique. Aucun effet indésirable grave n’est survenu. Les résultats préliminaires semblent confirmer la possibilité de générer une nouvelle activité musculaire péri-urétrale. L’implantation circonférentielle semble avoir de meilleurs résultats initiaux (une patiente sèche et une autre avec des pads-tests diminués par 4) que l’implantation en U inversé.

Incontinence urinaire et statique pelvienne de la femme

L’injection endo-urétrale de Zuidex® n’est pas licite dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme même lorsqu’une BSU ne peut être posée en raison de miction par poussées abdominales (Abstract 181). 7 patientes ont été incluses dans l’étude avec un suivi moyen de 7,6 mois (5-12). L’amélioration de la continence était estimée à 10 % (0-30) et la gêne sociale était améliorée de 0,5 sur 10 (7,5/10vs 8/10 en préopératoire). Par ailleurs, une majoration de la dysurie était notée avec une débitmétrie maximale de 13,8 ml/s (versus 20,7 en préopératoire).
L’échographie translabiale peut être d’une grande aide dans la prise en charge des troubles du bas appareil urinaire compliquant une BSU (Abstract 180). En cas de présence d’une anomalie de la bandelette à l’échographie (anomalie de coudure ou de position), celle-ci était prédictive de disparition des symptômes après résection chirurgicale de la BSU.
Les complications imposant l’ablation partielle ou totale des BSU ont été évaluées sur 7 ans (Abstract 174). 75 patientes ont été prises en charge pour une complication après pose de BSU, 56 après TVT et 19 après TOT. Les étiologies retrouvées étaient l’obstruction chronique, les douleurs pelvipérinéales, les érosions (urétrales, vésicales et vaginales). Le délai entre la pose et l’explantation était en moyenne de 36,3 mois (8-84). L’abord coelioscopique utilisé pour l’ablation complète des bandelettes rétro-pubiennes (n = 38) améliore les suites postopératoires. L’abord du foramen obturé (n = 4) est techniquement difficile et l’ablation de la portion obturatrice du TOT est probablement incomplète.
Les ballons ACT® utilisés chez la femme porteuse d’une incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne, multi-opérée ou en échec d’un sphincter artificiel, semble être une alternative thérapeutique intéressante avec 44 % de succès à 2 ans. Aucun autre traitement n’a démontré une telle efficacité (Abstract 178).
La toxine botulique utilisée à demi-dose (50 U) comme traitement de l’hyperactivité vésicale rebelle aux traitements conservateurs a le même effet sur le plan urodynamique, mais une durée d’action plus courte (229 jours versus 319 pour 100 U) (Abstract 176).
Conflit d’intérêt
Aucun.