Spécial AFU 2008 : Cancer de la prostate, cancer du rein, lithiase, andrologie, infectiologie

04 février 2009

Auteurs : Guillaume Ploussard
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 4, 27-32

Cancer de la prostate

Épidémiologie

Les données d’une étude nationale réalisée sur 717 patients à partir des données de la Caisse nationale d’assurance-maladie des professions indépendantes entre octobre et décembre 2003 ont été comparées aux résultats de l’étude CC-AFU/FRANCIM de 1995 (Abstract 100). Les modalités du diagnostic apparaissaient homogènes entre les différentes régions en 2003, mais se sont profondément modifiées depuis 1995. Le PSA au diagnostic était de 11 ng/ml (versus 18,2 en 1995), l’âge au diagnostic a diminué (71 versus 74 ans), et le diagnostic était porté lors d’un dépistage dans 63 % des cas (versus seulement 27 % en 1995). Les diagnostics au stade métastatique ont par ailleurs nettement diminué (6,3 % versus 17 % en 1995) témoignant de l’impact du dépistage national.
De même, le taux standardisé national des interventions pour cancer de la prostate a été multiplié de 3,2 en 8 ans ( figure 1, Abstract 101).
Figure 1 : Taux standardisé régional des interventions pour cancer de la prostate entre 1998 et 2006.

Diagnostic. Marqueurs moléculaires

Dans une série rétrospective de 100 patients ayant une première série de biopsies négatives, la vélocité du PSA n’apparaissait pas comme un facteur de risque de seconde biopsie positive (p = 0.6). Un protocole de 10-12 biopsies était utilisé pour un taux de détection global de 21 % (Abstract 13). Cependant, la vélocité du PSA était considérée en valeur absolue et le seuil de comparaison relativement élevé (entre 0 et 3 ng/ml/an versus < -5 ou < 5 ng/ml/an).
Une étude a montré la faible performance du nomogramme préopératoire de Kattan pour prédire la survie sans récidive, dans une population de patients opérés dans 2 centres parisiens. L’indice de concordance était seulement de 0,664, remettant en cause l’intérêt de cet outil prédictif dans une population autre que celle ayant permis la validation du nomogramme (Abstract 165).
Les résultats préliminaires (155 patients) de l’étude française multicentrique évaluant le test urinaire PCA3 en situation de premières biopsies prostatiques confirment les bonnes performances diagnostiques du score PCA3 (sensibilité de 88 %, spécificité 73 %). Plus le score PCA3 est élevé, plus la probabilité de biopsie positive est élevée (figure 2 , Abstract 167). La probabilité d’avoir des biopsies positives en cas de score PCA3 < 25 n’est que de 11 %, comparée à 69 % si le score est supérieur. Aucun cancer de score de Gleason > 6 n’est retrouvé en cas de PCA3 < 25 témoignant de la corrélation entre score PCA3 et agressivité tumorale.
Figure 2 : Pourcentage de biopsies positives en fonction du score PCA3 chez des patients ayant eu une première série de biopsies négatives.
Les données de 19 patients subissant une troisième série de biopsies (Abstract 166) et ayant eu un test PCA3, montrent une différence significative de taux de détection de cancer selon ce score PCA3 (11 % de cancer sur la re-biopsie si PCA3 < 35 versus 57 % si PCA3 > 35, p = 0,04). Le taux de détection de cancer cumulé sur 3 séries de biopsies, chez les patients avec PCA3 > 35 est de 96 % (figure 3).
Figure 3 : Risque cumulé de diagnostic de cancer de la prostate sur 3 séries consécutives de biopsies pour un patient ayant un score PCA3 > 25.
Dans une étude rétrospective de 318 prostatectomies radicales (PR), l’expression de l’oncogène c-myc a été étudiée. Elle était faible dans 51 % des cancers et forte dans 39 %. L’expression était significativement associée à la récidive biologique et la survie globale, mais dans une analyse univariée (Abstract 170).

IRM prostatique

La place de l’IRM à visée localisatrice avant réalisation de biopsies reste à évaluer. Une série de 588 IRM réalisées avant biopsies, chez des patients avec PSA médian à 6,74 ng/ml, rapporte un taux de rentabilité (nombre de biopsies positives sur biopsies totales) de 46 % pour les biopsies dirigées par l’IRM, versus 18 % pour les biopsies systématiques. Des biopsies supplémentaires ciblées étaient réalisées en cas d’anomalie IRM. 254 patients ont ainsi eu une biopsie dirigée supplémentaire au protocole systématique (10 biopsies), et cette biopsie était positive dans 139 cas (Abstract 12). Cependant les biopsies dirigées étaient seules positives dans seulement 3,9 % des cas.
Une série rétrospective de 101 patients a évalué la corrélation IRM et anatomopathologique de l’extension extra-capsulaire (ECE) après prostatectomie totale (Abstract 18). L’envahissement capsulaire était gradé « douteux », « absence » ou « certain » par le radiologue. La sensibilité était de 81 % pour un radiologue expérimenté (6 ans d’expérience) et seulement de 44 % pour un radiologue ayant une expérience d’une année (16 pT3a et 5pT3b sur les 101 patients). La spécificité était équivalente à 93 % quel que soit le radiologue. Cette différence s’appliquait aux envahissements « certains » et « douteux ». L’indice kappa de concordance interobservateur était seulement de 0,56. L’IRM prostatique permet une évaluation précise de l’extension prostatique en cas d’expérience suffisante du radiologue.
L’IRM dynamique quantitative semble apporter une précision plus élevée que l’imagerie pondérée en T2 dans la localisation des zones suspectes au niveau de la zone périphérique (AUC 0,82 versus 0,69). Cette différence n’est pas notée pour des cancers non significatifs (volume < 0,5 cm3) ou dans la zone de transition ( figure 4, Abstract 17).
Figure 4 : Localisation préopératoire du cancer de prostate par l’IRM quantitative dynamique.

Traitements non chirurgicaux du cancer de la prostate localisé

HIFU

Une expérience monocentrique de 482 patients, avec cancer de bon pronostic T1-T2NxM0 Gleason ≤ 7 et PSA < 10, rapporte un taux de survie sans progression à 5 ans de 58 % (Abstract 19). 148 patients ont dû subir une deuxième séance de traitement par HIFU et 6 une troisième séance. Un nadir PSA < 0,20 ng/ml a été obtenu chez 306 patients. Les facteurs pronostiques habituels sont retrouvés concernant la survie sans progression (Gleason, PSA, risque faible ou intermédiaire selon d’Amico).
Une deuxième séance d’HIFU pour récidive locale (biopsies positives après traitement ou ascension du PSA) a été réalisée chez 223 patients. 50 % d’entre eux étaient sans récidive à 4 ans du retraitement (Abstract 21). Le taux de PSA avant retraitement ressortait en analyse multivariée comme seul facteur prédictif de progression.
Un taux élevé de complications immédiates, le plus souvent mineures, de près de 50 % est retrouvé après traitement par HIFU par une autre équipe, et un taux de complications tardives de 29 % (Abstract 20).

Curiethérapie ( figure 5,Abstract 23)

Une analyse appariée comparant 341 patients traités par curiethérapie à 1 770 patients traités par prostatectomie totale (appariement sur PSA, Gleason biopsique et stade clinique) montre l’absence de différence significative de survie sans récidive biologique à 5 ans (90,4 % groupe PR versus 85.2 % groupe CT).

Radiothérapie

Une étude cas témoins comparante chez 963 patients, avec notamment 75 % de Gleason ≥ 7 et 75 % de T3, n’a pas montré de différence significative de survie sans récidive biologique à 5 ans (60 %) entre la radiothérapie (n = 601) et la prostatectomie radicale (n = 362). 78 % des patients traités par radiothérapie avaient reçu un traitement hormonal ( figure 6, Abstract 153).
Figure 6 : Courbes de survie sans récidive biologique comparées, prostatectomie totale versus radiothérapie externe, chez des patients à haut risque.

Surveillance active

Une série rétrospective a identifié 26 patients répondant en préopératoire à des critères de surveillance active (PSA < 10, Gleason < 7, moins de 33 % de carottes +, moins de 50 % de longueur tumorale par carotte) parmi une base de 273 prostatectomies (Abstract 105). L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire retrouvait des pT3a dans 20 % des cas et des marges positives dans 12 %.
Une série équivalente de 88 patients d’un autre centre (Abstract 104) répondant aux mêmes critères, notait des taux de pT3 ou Gleason 8 équivalents (18 %). Les critères préopératoires sous-estiment donc les lésions prostatiques dans un nombre non négligeable de cas.

Traitement chirurgical du cancer localisé

La morbidité et le taux de ganglions prélevés durant la prostatectomie laparoscopie transpéritonéale ont été comparés en fonction du type de curage réalisé, curage limité (CL, n = 139) ou étendu (CE, n = 140). Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien (Abstract 148). Les 2 groupes étaient comparables en âge et BMI. Cependant, le stade clinique, le PSA et le score de Gleason étaient de moins bon pronostic dans le groupe CL, car dans le groupe CE plus récent, tous les patients ont eu un curage quels que soient les facteurs pronostiques préopératoires. La morbidité était plus importante dans le groupe CE en termes de lymphocèle (4,3 % versus 0,7 %) et de lymphoedème (15,7 % versus 0,7 %). Les durées de drainage et d’hospitalisation (7 jours environ) étaient équivalentes. Pour l’analyse du taux de ganglions positifs pN +, les auteurs ont considéré uniquement les cancers à haut risque dans les 2 groupes et retrouvaient un taux significativement supérieur en cas de CE (20,4 % versus 9,3 %). Le CE permettrait une meilleure stadification des cancers à haut risque, aux dépens d’une morbidité plus importante.
Une étude prospective évaluant les résultats de la lymphadénectomie pelvienne couplée à l’utilisation d’un radio-isotope a été conduite sur 100 patients ( figure 7, Abstract 149). Une lymphoscintigraphie préopératoire et une sonde gamma per-opératoire permettaient la détection des ganglions sentinelles (GS). Trois GS étaient prélevés en moyenne par patient. 12 % des patients étaient N + et 50 % des métastases ganglionnaires se situaient en dehors de la fosse obturatrice. Onze des treize métastases étaient retrouvées dans un GS. La procédure du GS montrait dans cette étude, une très bonne sensibilité du GS pour le staging ganglionnaire, et les limites d’un curage limité à la fosse obturatrice.
Figure 7 : Lymphoscintigraphie préopératoire.
Les résultats oncologiques de la prostatectomie de rattrapage après échec de radiothérapie ont été présentés dans une importante série de 146 patients sur 21 ans (Abstract 152). Le pourcentage de patients sans récidive biologique à 5 ans était de 54 %. Un seul patient a présenté une récidive locale. L’incidence cumulative de la mortalité spécifique était de 4 % et 18 %, à 5 et 10 ans. Le score de Gleason et le taux de PSA avant prostatectomie étaient associés à la mortalité par cancer. La prostatectomie de rattrapage permettait dans cette série un très bon contrôle local, et une survie satisfaisante en cas de prise en charge précoce des patients en récidive biologique.
Cent patients classés cT3 clinique ont été opérés et revus de façon rétrospective (Abstract 154). 79 % étaient pT3 sur l’analyse définitive. La survie spécifique à 5 ans était de 90 % pour un suivi médian de 69 mois. Le taux de récidive biologique à 5 ans était de 55 %. Un quart des patients ont eu un traitement adjuvant par hormonothérapie ou radiothérapie. La prostatectomie totale apparaît comme une option thérapeutique valable chez des patients T3 clinique, mais souvent associée à des traitements adjuvants (25 %).

Cancer du rein

Néphrectomie partielle

Constatation épidémiologique de l’extension des indications (Abstract 1) : entre 1987 et 2007, une augmentation 4,5 fois de l’utilisation de la néphrectomie partielle (NP) a été enregistrée dans 6 centres universitaires. L’augmentation était plus marquée pour les tumeurs de taille comprise entre 2,1 et 7 cm que pour les tumeurs de moins de 2 cm (4-5 fois versus 2 fois). Plus d’un tiers (35,3 %) des tumeurs de 4,1 à 7 cm est actuellement traité par NP.
Dans une étude appariant néphrectomie radicale NR (n = 257) et NP (n = 289) pour des tumeurs classées pT1b-pT2N0M0 (de 4 à 7 cm), il n’a pas été montré de différence significative en termes de survie entre les deux procédures, amenant à envisager systématiquement l’indication de NP pour ces tumeurs comprises entre 4 et 7 cm de diamètre. La taille tumorale et l’âge ressortaient dans cette étude comme facteurs indépendants de survie (Abstract 2).
Plusieurs études s’accordent sur le seuil pronostique de 30 minutes d’ischémie chaude à ne pas dépasser afin d’obtenir une préservation néphronique maximale après NP. La perte de fonction rénale était évaluée selon les études par dosage de créatininémie ou scintigraphie rénale (Abstracts 6, 117, 118). La perte moyenne de filtration glomérulaire est estimée à 12 % après NP et augmentait avec la durée de clampage nécessaire avec une dégradation rapide au-dessus de 31 minutes de clampage (figure 8).
Figure 8 : Représentation graphique de la perte de débit de filtration glomérulaire en fonction de la durée d’ischémie chaude rénale.
Il ne semble pas y avoir de différence significative en termes de survie sans récidive et de survie spécifique selon l’indication initiale de la NP, élective ou de nécessité (Abstracts 4, 6). Le taux de marges positives est cependant plus important en cas d’indication de nécessité et est associé dans ce sous-groupe à des récidives plus fréquentes (Abstract 4).
L’obésité ressort comme facteur d’augmentation des coûts hospitaliers en cas de NP ouverte, essentiellement dû à l’augmentation de la durée d’hospitalisation. Cet impact de l’indice de masse corporel apparaît non significatif en cas de NR ou de NP laparoscopique (Abstract 190).

Nomogrammes. Facteurs pronostiques

Un nomogramme préopératoire de survie spécifique après néphrectomie pour carcinome à cellules claires (CCR) a été validé de façon externe et multicentrique sur 7 institutions. Il s’agit du modèle le plus précis publié (précision de 86,8 % à 5 ans). L’âge, les symptômes, le TNM et la taille tumorale étaient prédictifs de survie dont la moyenne à 10 ans était de 68,3 % (Abstract 183).
Un modèle statistique de prédiction de la perte néphronique (définie dans l’étude comme > 25 % de perte de débit de filtration glomérulaire) après NP a été développé sur 415 patients ayant une tumeur rénale classée pT1-3N0M0. La précision de ce nomogramme atteint 77,2 %. Les facteurs pronostiques indépendants sont : la durée d’intervention, le temps de clampage, le débit de filtration glomérulaire préopératoire et la perte sanguine (Abstract 116).
Le Ca19,9 sérique préopératoire pourrait avoir un intérêt clinique car associé à la récidive postopératoire. Son dosage in situ par ponction percutanée dans les tumeurs kystiques du rein permettrait de discriminer lésions kystiques bénignes et malignes (Abstracts 184, 185).

Alternatives à la chirurgie

Cryoablation laparoscopique : résultats oncologiques à long terme. Les survies spécifiques et sans récidive à 5 ans sont bonnes à 93 % et 83 % dans un groupe de 56 tumeurs avec confirmation anatomopathologique de cancer. Sur 84 patients suivis pendant plus de 5 ans, 6 récidives ont été constatées et 4 évolutions métastatiques sans récidive locale (Abstract 119).
Radiofréquence : Un taux de 85 % de succès primaire et 75 % de succès secondaire (retraitement) sont reportés pour des tumeurs de petite taille. La radiofréquence est donc une alternative raisonnable à la chirurgie en cas de forme sporadique. Dans le cadre précis des formes familiales (maladie de von-Hippel-Lindau), elle pourrait devenir le traitement de référence en cas de traitement précoce (diamètre moyen 22 mm). La morbidité globale est de 6,8 % (Abstract 121).

Cancer du rein métastatique

L’association bevacizumab + interféron augmente significativement la survie sans progression comparée à IFN + placébo (10,2 versus 5,4 mois) en cas de première ligne du CCR métastatique, et cet effet ne semble pas lié au taux initial de VEGF ou à la fonction rénale. La diminution de dose d’IFN pour mauvaise tolérance n’altère pas l’effet thérapeutique (Abstract 189).

Lithiase, endo-urologie

Anomalie de la jonction pyélo-urétérale (JPU)

L’endopyélotomie laser est une alternative intéressante à la pyéloplastie par lombotomie dans le traitement des syndromes de la JPU secondaires (Abstract 67). Le taux de ré-intervention après endopyélotomie et pyéloplastie par lombotomie n’est pas significativement différent (6 % versus 18 % NS). L’effectif est cependant faible (n = 18 et 16) et le suivi court (7 mois en cas d’endopyélotomie). En cas de JPU primaire, la pyéloplastie est le traitement de référence en raison d’un taux de ré-intervention faible (Abstract 63).

Lithiase. Urétéroscopie souple (URSS)

La présence de plaques de Randall, retrouvées historiquement dans 20,5 % des autopsies, est un bon indicateur de maladie lithiasique. Elles sont observées chez 57 % des patients explorés par urétéroscopie souple pour lithiase, et seulement chez 27 % des patients explorés pour pathologie non lithiasique (Abstract 78).
Une étude multicentrique randomisée a comparé tamsulosine 0,4 mg/j et placébo dans le traitement de la colique néphrétique sur calcul radio opaque du bas uretère (2 à 7 mm). Les délais d’expulsion spontanée (entre inclusion et J42) et les taux d’expulsion spontanée à J42 étaient équivalents dans les 2 bras de traitement (10 versus 9,6 jours, et 70,5 % versus 77,0 %). L’analyse a été arrêtée à 120 patients concluant à l’absence d’impact de la tamsulosine sur l’évacuation spontanée des calculs du bas uretère (Abstract 80).
Le remplacement astucieux du fil guide par une sonde urétérale CH 4, sur laquelle est branchée une irrigation supplémentaire lors d’une URSS, permet de diminuer l’effet « tempête de neige » provoqué par la pulvérisation au laser. Les débits d’irrigation sont ainsi augmentés, de 0,6 à 0,7 ml/s, permettant une meilleure visibilité sans surpression importante dans les cavités réna les (Abstract 126).
L’expérience italienne sur 127 patients de la NLPC avec installation en décubitus dorsal (position de Valdivia modifiée par Galdakao) rapporte un taux de succès important (81,9 % stone-free), pour une durée opératoire modérée (70 minutes en moyenne). La durée d’hospitalisation était de 5,1 jours. Le taux de complication semble cependant important avec 28,2 % de complications de degré 2 de Clavien. Une comparaison randomisée avec l’installation en décubitus ventral apparaît nécessaire. Les auteurs insistent sur les avantages anesthésiques de cette installation (Abstract 127).
Une évaluation prospective de l’URSS en chirurgie ambulatoire a été réalisée dans un centre de référence. 48 patients ont été inclus durant le premier trimestre 2008, pour URSS diagnostiques (n = 13) ou thérapeutiques (n = 35). La durée opératoire moyenne était de 75 minutes, et 73 % des patients ont été drainés par sonde. 11,6 % des patients ont été hospitalisés dans les suites du traitement (dont 2 patients pour colique hyperalgique), et 8 % ont été hospitalisés à J1 du geste. La tolérance apparaît faisable dans une population de patients sélectionnés (Abstract 128).
Le coût d’une séance d’URSS a été estimé à 4 237 euros en incluant les frais d’hospita-lisation, et 1 196 euros hors coût d’hospitalisation (Abstract 129).

Infertilité

Une extraction chirurgicale testiculaire de spermatozoïdes (TESE) peut être proposée aux patients avec antécédents de cryptorchidie avec un taux de succès de 65 %. Une FSH normale ou un volume testiculaire > 10 ml représente des facteurs de bon pronostic avec un taux de succès de près de 75 %. Ces résultats proviennent d’une série monocentrique rétrospective de 142 patients azoospermiques (Abstract 32).

Infectiologie

Résistances aux quinolones dans les infections urinaires : résultats des urocultures (n = 1 468) pendant deux années consécutives au Liban (Abstract 34). L’Escherichia coli reste de loin le germe le plus fréquent, devant la klebsielle. Le taux de résistance global aux quinolones est de 37 % tous germes confondus. Ce taux de résistance est resté stable de 2005 à 2007. Le bacille pyocyanique est retrouvé aussi fréquemment dans les urocultures externes qu’intrahospitalières.
Le taux de bactériurie après RTU est-il un bon marqueur d’infection nosocomiale ? Dans une étude incluant 69 patients, le taux de bactériurie après RTU était de 8,7 % à l’ablation de la sonde vésicale (durée moyenne de sondage de 1,7 jour) et de 20,3 % à 1 mois de l’intervention. Sur les 14 patients ayant un germe sur l’uroculture à 1 mois, 10 avaient une colonisation sur sonde vésicale avant l’intervention. 50 % des patients non porteurs d’une sonde vésicale préopératoire (2 patients sur 4) et ayant un ECBU positif à 1 mois ont présenté un épisode infectieux et seulement 10 % des patients ayant une sonde avant la RTU. L’ECBU postopératoire ne semble pas être un marqueur assez spécifique d’infection nosocomiale, mais seule une étude de grande cohorte multicentrique pourra répondre à la question initiale. Il apparaît nécessaire de séparer dans cette étude les patients avec et sans colonisation préopératoire (Abstract 35).

Dysfonctions sexuelles. Maladie de La Peyronie

Dysfonction érectile après prostatectomie totale

Une étude conduite chez le rat a permis d’étudier l’influence d’un traitement de la composante neurogène (utilisation de guide de repousse nerveuse) associé à un traitement de la composante vasculogène (utilisation d’IPDE-5) sur la récupération de la fonction érectile. Un modèle d’écrasement des nerfs était utilisé pour simuler la désafférentation après prostatectomie. Le traitement par sildénafil à fortes doses en continu a permis une récupération complète des érections. Le traitement l’associant au guide nerveux semble encore supérieur. L’utilisation en postopératoire d’un traitement quotidien de sildénafil à fortes doses pourrait avoir un effet bénéfique sur la récupération de fonction érectile après prostatectomie totale avec préservation nerveuse (Abstract 71).
Les conséquences de la prostatectomie totale sur la qualité de vie (globale et sexuelle) et la libido du partenaire ont été évaluées auprès de 87 personnes, avant et un an après l’intervention. La prostatectomie totale n’a pas d’impact sur la libido et sur la qualité de vie globale du partenaire à un an de l’intervention. En revanche, la satisfaction de la vie sexuelle était significativement corrélée à la fonction érectile et au désir sexuel du patient opéré. La prise en charge de la dysfonction érectile a donc un impact majeur sur la satisfaction sexuelle du partenaire (Abstract 76).
Une prise en charge sexothérapique, comportant consultation en couple tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois, semble avoir un impact sur la récupération de la fonction érectile après prostatectomie. Les résultats deviennent significatifs à 24 mois postopératoire avec une optimisation des résultats fonctionnels (Abstract 26).

Implants péniens

Une étude conduite sur 3 centres experts a comparé les résultats en termes de satisfaction, de la mise en place d’implants péniens couplés à un modeling ou incision greffe pour traitement de la maladie de La Peyronie, à la mise en place d’implants pour dysfonction érectile d’autres étiologies. Contrairement aux données de la littérature, les taux de satisfaction et les scores IIEF sont identiques dans les 2 groupes (Abstract 144). L’association de l’implant pénien au traitement chirurgical de la cause offre donc de bons résultats fonctionnels.
Dans une série rétrospective de 117 prothèses péniennes hydrauliques avec un suivi moyen de 22 mois, le taux global de complications était de 30 %. L’infection postopératoire (13,5 %) et la migration de prothèse (13,5 %) étaient les complications les plus fréquentes. À noter que le taux de migration était significativement plus important chez les patients drépanocytaires. Au terme du suivi, 85 % des patients avaient une prothèse fonctionnelle. Moins de 10 % ont eu une révision de la prothèse pour complications mécaniques (Abstract 146).
Conflit d’intérêt :
Aucun.