Prostatectomie laparoscopique robot-assistée : une technique d’aide opératoire et une instrumentation standardisées

03 décembre 2011

Mots clés : Prostatectomie totale, Robot-assistée, Assistant
Auteurs : Nicolas Doumerc, Mathieu Roumiguié, Nicolas Mingat, Benoit Bordier, Fédérico Sallusto, Xavier Gamé, Phillip Stricker, Bernard Malavaud, Pascal Rischmann
Référence : Progrès FMC, 2011, 21, 4, F120-F127
L’introduction de la robotique dans une équipe chirurgicale ne peut se concevoir qu’au mieux comme un projet d’équipe ambitieux à même d’assurer le transfert et l’intégration d’une expertise acquise dans un centre de référence. Nous présentons dans cet article les rôles de l’assistant et de l’instrumentiste lors de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée. La technique chirurgicale que nous utilisons est directement inspirée de VR. Patel. Ses principales particularités sont la conservation rétrograde des bandelettes neurovasculaires, le point de suspension urétral et la reconstruction du plan postérieur. Nous insisterons particulièrement sur le rôle de l’assistant et de l’instrumentiste, en sachant que leur performance a des répercussions directes sur celle du chirurgien à sa console. Une technique inspirée de centres de référence, standardisée à la fois pour l’opérateur et son assistant, est indispensable à la mise en place d’un programme de robotique sûr et ambitieux.


Introduction

La chirurgie mini-invasive se développe dans toutes les spécialités chirurgicales. Une hospitalisation plus courte, de moindres pertes sanguines et douleurs postopératoires, de meilleurs résultats cosmétiques font que la chirurgie laparoscopique est devenue un standard dans la chirurgie rénale ou celle de la vésicule biliaire. La vitesse d’apprentissage en est variable, car dépendant de la faible ergonomie, de la vision 2D et des instruments non articulés de la laparoscopie. Ces limites techniques sont en partie maîtrisées avec l’outil robotique, l’urologie bénéficiant directement de cette avancée dans la chirurgie partielle du rein, la pyéloplastie ou la prostatectomie totale. Ce dernier mélange dans ces objectifs des aspects carcinologiques et fonctionnels en rendant sa maîtrise difficile. La littérature nord-américaine nous montre que c’est la maîtrise de l’outil et non sa simple utilisation qui seule permet d’atteindre cet objectif complexe. L’introduction de la robotique dans une équipe chirurgicale ne peut donc se concevoir au mieux que comme un projet d’équipe ambitieux dans lequel la formation de ses assistants et instrumentistes devient une nécessité. L’objectif de ce travail est de présenter le rôle fondamental de l’assistant et de l’instrumentiste lors des différentes étapes de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée.


Formation préclinique à la chirurgie robotisée

Nous insistons sur le rôle de l’assistant et de l’instrumentiste, en sachant que leur performance a des répercussions directes sur celle du chirurgien à sa console. Ils représentent en effet le relais indispensable entre l’opérateur et son patient. Ils sont garants de l’intégrité corporelle du patient, du bon fonctionnement des bras robotisés (conflits), doivent gérer le nettoyage des optiques et leur changement (0° et 30) avec rapidité et sécurité, introduire et retirer les instruments, fils et clips avec dextérité et signaler tout événement inattendu au chirurgien comme les variations de pression ou les résistances à l’introduction des instruments.
Cette formation comporte trois temps distincts : manipulation à blanc du robot, de ses bras et des instruments, mise en place chez le patient sous la supervision directe du chirurgien avant d’assurer de manière autonome les fonctions de chirurgien assistant. Cette dernière étape suppose une maîtrise préalable des différents temps opératoires et des missions dévolues à l’assistant, ce qui nous a conduit à segmenter l’intervention en 11 temps opératoires distincts. Le matériel utilisé est détaillé dans le .
Tableau 1 : Matériel utilisé pendant la procédure.
Instruments robot
Maryland Bipolaire
Prograsp Forceps (ref 420093 Da Vinci S®)
Needle Driver*2
Monopolar curved scissors (ref 420179 Da Vinci S®)
Instruments cœlioscopiques
Ciseaux
Pinces fenêtrées
Pince pointue
Aspiration
Pinces A Hem-o-lok®
Hem-o-lok®
Vert 5 mm
Violet 10 mm
FILS
Plexus De Santorini
PDS 2/0, 26 mm, 18 cm
Suspension uretrale
PDS 2/0 26 mm de 30 cm
Suspension vesicale
PDS 2/0 26 mm
Rocco
PDS 3/0*2
Anastomose UV
PDS 3/0
Reconstruction antérieure
PDS 3/0


Installation patient

Les patients sont installés sur « matelas coquille » . Les avantages sont multiples : rapidité d’installation sans attitude vicieuse, absence de points de pression sur table, protection du patient vis-à-vis des bras du robot. Une table mobile est positionnée en regard du visage du patient, afin de poser la caméra lors de l’amarrage du robot et de protéger le patient d’un éventuel traumatisme facial par la caméra . Les membres inférieurs sont placés dans des jambières mobiles, semi-fléchis, permettant à tout moment d’ajuster leur position en fonction de celle du robot . Des géloses sont placées au niveau des coudes et des épaules. Les bas de contention sont systématiques .
Figure 1 : Installation du patient. A. Matelas coquille. B. Table de protection. C. Jambière mobile. D. Gélose de protection.


Mise en place des trocarts et amarrage du robot

Le positionnement des trocarts est un moment clé de l’intervention conditionnant l’absence de conflit entre les bras du robot et la qualité de l’intervention. Le robot nécessite trois trocarts de 8 mm pour les bras et un trocart de 12 mm pour l’optique. L’assistant utilise un trocart de 10 mm en fosse iliaque gauche et un trocart de 5 mm en sous-costal gauche. Après avoir incisé au bistouri électrique sur 3 mm l’aponévrose, les deux berges sont suspendues au Vicryl®0 afin d’avoir une bonne contre-résistance de la paroi abdominale lors de l’introduction du trocart. En l’absence d’antécédent chirurgical, la création du pneumopéritoine se fait à l’aiguille de Veress, afin d’assurer rapidité et parfaite adéquation entre trocart d’optique et orifice évitant les fuites de gaz durant l’intervention. Le choix des sites d’insertion des trocarts se fait une fois le pneumopéritoine obtenu selon des règles strictes . La mise en place des trocarts devra se faire perpendiculairement à la paroi abdominale pour ne pas modifier à l’intérieur les repères pris à l’extérieur sur la peau . Le patient est alors positionné à 30° en Trendelenburg. L’amarrage se fera selon la technique habituelle. Il est important de rappeler que la table ne devra plus être mobilisée une fois le robot amarré. L’opérateur et l’assistant devront alors s’assurer du bon déploiement des bras et de l’absence de points de pression sur le patient avec un intérêt particulier pour le 4ebras dont la position de travail au cours de l’intervention est très proche du bras gauche .
Figure 2 : Mise en place des trocarts et amarrage du robot. A. Positionnement du trocart d’optique, des trois trocarts de 8 mm du robot (*) et zone des deux trocarts pour l’assistant (triangles bleus). B. Vue extérieure du positionnement des trocarts.
Figure 3 : Déploiement des bras et positionnement du 4ebras (image insérée).


Technique chirurgicale en 11 temps opératoires


Décollement de vessie et préparation du pelvis

L’assistant réalise un contre-appui sur la paroi abdominale avec l’aspirateur pour faciliter la section des artères ombilicales . Il place ensuite son aspirateur dans l’espace créé en appuyant vers le bas et en progressant de proche en proche avec l’opérateur jusqu’à l’arche pubienne . L’aspiration douce et régulière évitera l’accumulation de fumée et permettra la netteté de la caméra. La prostate sera ensuite dégraissée par l’opérateur . L’assistant devra extraire la graisse périprostatique avec l’aide de l’instrumentiste qui anticipera l’ouverture du trocart pour faciliter son extériorisation.
Figure 4 : Décollement de vessie et préparation du pelvis. A et B. Initiation du décollement de la vessie et contre-appui sur la paroi abdominale par l’aspirateur. C. Décollement vésical et abaissement de la vessie par l’assistant. D. Vue d’ensemble du pelvis après décollement de la vessie.


Incision des fascias endopelviens

Les fascias endopelviens sont repérés et incisés pour aborder le plan extrafascial . Du côté gauche, l’assistant repousse la prostate vers l’axe médian avec l’aspirateur et met le fascia endopelvien en tension avec une pince à préhension placée dans l’angle vésicoprostatique . Du côté droit, la pince médialise la prostate et l’aspirateur tend le fascia endopelvien . Le 4ebras pour le côté gauche et la pince de l’assistant pour le côté droit viendront tracter le fascia périprostatique pour faciliter la progression de la dissection vers l’apex .
Figure 5 : Incision des fascias endopelviens et dissection du plexus de Santorini. A. Exposition et incision du fascia endopelvien gauche. B. Ouverture du fascia endopelvien. C. Exposition du fascia endopelvien droit par l’aspirateur de l’assistant. D. Traction du fascia endopelvien droit par l’assistant.


Ligature du plexus de Santorini, point de suspension urétrale et point de suspension vésicale

Le plexus de Santorini est habituellement lié, mais il peut être aussi sectionné sans ligature en augmentant les pressions à 20 mmHg. L’assistant devra anticiper cette étape par le changement des instruments au profit des portes aiguilles (1eret 3ebras) . Ensuite, il introduit le fil avec une pince pointue et le présente à l’opérateur. Lors du passage du premier point, l’aide doit rétracter l’apex prostatique gauche pour permettre à l’opérateur de récupérer facilement l’aiguille. La suspension vésicale par un fil extériorisé par le trocart de 5 mm, afin de la stabiliser sur la ligne médiane, demande une collaboration étroite entre l’opérateur et l’assistant. Dans un premier temps, l’assistant rentre le fil et garde l’extrémité libre à l’extérieur du malade. L’opérateur fixe ensuite le sommet de la vessie, pendant que l’assistant introduit l’extrémité libre du fil qui est récupérée par l’opérateur. L’assistant doit alors couper l’aiguille et la retirer. Il récupère alors les deux brins et les extériorise par le trocart de 5 mm . Il reste à les sécuriser à l‘extérieur par une pince de Kelly et ajuster leur traction.
Figure 6 : Ligature du plexus de Santorini, suspension urétrale et suspension vésicale. A. Mise en place des portes aiguilles. B. Extériorisation du fil de traction vésical.


Dissection antérieure du col vésical

L’assistant doit retirer les portes aiguilles, mettre en place la pince bipolaire, les ciseaux monopolaires et l’optique de 30°. Pendant la dissection, l’assistant est peu actif, il ne doit pas déformer les structures au risque de modifier les repères anatomiques. Lorsque la vessie est ouverte, l’instrumentiste dégonfle le ballonnet de la sonde avant qu’elle ne soit saisie par le 4ebras. L’instrumentiste tracte et fixe la sonde au ras du méat par une pince dans le but d’assurer un point fixe au 4e bras permettant une suspension de la prostate et facilitant ainsi l’étape suivante.
Figure 7 : Dissection antérieure du col vésical. Suspension de la prostate par la sonde vésicale.


Dissection postérieure du col vésical

L’opérateur suit la berge postérieure de la vessie et plus aisément en latéral jusqu’au fascia de Denonvilliers qui est sectionné , l’aide doit alors se placer en médian avec l’aspirateur afin de rétracter la berge postérieure . L’action de rétraction doit se faire vers le bas et l’arrière pour ouvrir le plan vésiculodéférentiel.
Figure 8 : Dissection postérieure du col vésical. A. Recherche du plan postérieur en latérovésical. B. Rétraction du col vésical par l’assistant.


Dissection vésiculodéférentielle

Ce temps opératoire nécessite une organisation précise des gestes pour simplifier au maximum ce temps opératoire. Pendant cette étape, l’assistant doit, grâce à des rétractions et des aspirations fines, faciliter l’ouverture des différents plans. L’opérateur commencera par une dissection du canal déférent , puis il trouvera en médial la vésicule séminale homolatérale grâce à une exposition fine de l’assistant . Il est fondamental pour l’assistant de relâcher sa rétraction chaque fois que le 4ebras se repositionne sur les structures vésiculodéférentielles, pour éviter de les déchirer. L’assistant doit clipper les attaches latérovésicales et les canaux déférents par des Hem-o-lok®violets, les artères déférentielles et les autres pédicules séminaux par des Hem-o-lok®de 5 mm.
Figure 9 : Dissection vésiculodéférentielle. A. Dissection canal déférent gauche. B. Ouverture du plan de dissection en médial de la vésicule séminale gauche. C. Mise en place d’un clip Hem-o-lok®sur le canal déférent. D. Dissection athermique des vésicules séminales.


Plan recto-prostatique

Les deux vésicules séminales sont tractées en haut et en arrière pour décoller la prostate du rectum . En effet, pendant que le 4ebras saisit la vésicule séminale droite, l’assistant saisit à son tour la vésicule séminale gauche avec une pince à préhension fenêtrée . Il la tracte en arrière et en haut pour l’éloigner du rectum. Lorsque l’opérateur progresse vers l’apex, l’aspirateur doit récliner le rectum en suivant pas à pas la dissection .
Figure 10 : Plan recto-prostatique. A. Suspension prostatique par les vésicules séminales. B. Refoulement du rectum par l’assistant.


Dissection des bandelettes neurovasculaires

L’abord des bandelettes neurovasculaires (BNV) se fait de manière rétrograde à partir d’une incision des fascias périprostatiques et prostatiques au niveau du tiers distal et latéral de la prostate . Du côté gauche pour exposer le plan de dissection, le 4ebras saisit la base de la vésicule séminale gauche et la tracte vers la droite. L’aspirateur doit rester près du plan de dissection pour le maintenir ouvert, en aspirant il offre une visibilité parfaite des reliefs prostatiques à l’opérateur . L’assistant devra suivre le mouvement rétrograde de libération de la bandelette. Du côté droit, la même technique sera utilisée à la différence que la pince de l’assistant saisira la prostate pour assurer la traction vers la gauche . L’ensemble de la dissection des BNV se fera de manière athermique en utilisant des clips Hem-o-lok®.
Figure 11 : Dissection des bandelettes neurovasculaires (BNV). A. dissection rétrograde de la bandelette neurovasculaire gauche. B. Exposition du plan interfascial par l’assistant lors de la dissection de la bandelette neurovasculaire gauche. C. Libération athermique de la bandelette neurovasculaire. D. Traction prostatique par l’assistant lors de la dissection de la bandelette neurovasculaire droite.


Apex et urètre

La dissection de l’urètre est l’une des phases les plus délicates de l’intervention. L’apex est la zone à risque pour le « trifecta » de la prostatectomie radicale. Le 4ebras vient tracter la prostate vers le haut et vers l’arrière pour faciliter la section du Santorini et la dissection de l’urètre . Lors de cette phase, l’assistant doit refouler de manière atraumatique les BNV latéralement afin d’individualiser le plan entre BNV et apex . L’assistant doit maintenir le champ opératoire exsangue tout en assurant le maintien des pressions abdominales aux alentours de 20 mm Hg.
Figure 12 : Dissection de l’apex et de l’urètre. A. Exposition de l’apex prostatique par le 4ebras et l’assistant. B. Refoulement de la bandelette neurovasculaire gauche par l’assistant lors de la dissection de l’apex.


Reconstruction postérieure de Rocco

C’est une technique directement inspirée de la chirurgie ouverte [3,4]. Elle reconstruit le muscle recto-urétral en deux plans en fixant la face postérieure du col vésical sur l’aponévrose de Denonvilliers. L’assistant doit introduire et couper les fils dans le rythme de l’opérateur afin d’optimiser la gestion du temps. Par ailleurs, il doit penser à relâcher le fil de suspension vésicale. Enfin, si le muscle recto-urétral est difficilement accessible, on peut demander à l’instrumentiste de faire une pression périnéale.


Anastomose urétrovésicale

Nous réalisons une anastomose par deux hémi-surjets de PDS 3/0 selon la technique de Van Velthoven à la différence prêt que nous ne nouons pas ensemble les deux fils et les utilisons séparément l’un après l’autre. L’assistant ou, le plus souvent, l’instrumentiste devra manipuler la sonde vésicale à chaque passage d’aiguille permettant ainsi de contrôler la prise effective de la muqueuse urétrale. La sonde définitive sera introduite sous contrôle de la vue une fois l’ensemble des hémi-surjets terminés. Le test d’étanchéité (150 mL) est réalisé ballonnet dégonflé.


Particularités du rôle de l’instrumentiste

Le travail de préparation de l’ensemble des sutures est primordial afin de ne pas ralentir la progression de l’opérateur au cours des différentes phases de l’intervention. Il doit être réalisé pendant la phase de décollement de la vessie et d’exposition du pelvis. Toutes les longueurs de fil doivent être clairement consignées sur papier .
Figure 13 : Préparation du matériel par l’instrumentiste. A et B. Préparation de la table d’instrumentation. C. Préparation des fils de suture pendant le temps de décollement de la vessie.
Par ailleurs, chaque fil sera introduit dans l’abdomen à l’aide d’une pince à préhension. Le fil sera saisi à 2 cm de l’aiguille pour permettre le passage dans le trocart de 12 mm et mais aussi pour permettre à l’opérateur de saisir l’aiguille sans difficultés .
Figure 14 : Principaux rôles de l’instrumentiste lors de l’intervention. A. présentation sur la pince de l’assistant des fils de suture à 2 cm de l’aiguille. B. Manœuvre d’avancée et de retrait de la sonde lors de l’anastomose. C. Premier point urétral de l’anastomose.
Enfin, lors du temps anastomotique, l’instrumentiste mobilise a plusieurs reprise la sonde vésicale dans le but de faciliter le passage des points urétraux .
Une bonne compréhension de l’intervention est indispensable à l’instrumentiste pour anticiper les demandes de l’assistant, notamment lors de l’utilisation des clips Hémolocks.
Points essentiels à retenir
L’introduction de la robotique dans une équipe chirurgicale ne peut donc se concevoir au mieux que comme un projet d’équipe ambitieux dans lequel la formation de ses assistants et instrumentistes devient une nécessité. Nous présentons dans cet article leurs rôles respectifs lors de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée. Cette standardisation, inspirée de centres de référence, nous parait indispensable à la mise en place d’un programme de robotique sûr et performant.
Conclusion
La prostatectomie laparoscopique robot-assistée s’inscrit dans une évolution globale des techniques chirurgicales vers une approche mini-invasive. Une technique inspirée de centres de référence, standardisée à la fois pour l’opérateur mais aussi pour son assistant et son équipe paramédicale, est indispensable à la mise en place d’un programme de robotique sûr, ambitieux et attractif.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.