Prise en charge urologique des vessies neurogènes : Partie 5 : Thérapeutique : Chapitre A-1 : Prise en charge chirurgicale des lithiases vésicales sur vessie neurologique

25 juin 2007

Auteurs : F. Grima - E. Chartier Kastler - A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 463-469
L'hypertrophie bénigne de la prostate, dont les traitements hors neuro-urologie sont habituellement conservateurs (hors complications), voit sa prise en charge être encore plus prudente en présence d'un patient porteur d'une vessie neurologique.
Le raisonnement doit comprendre l'analyse du mode mictionnel antérieur. L'apparition d'un déséquilibre vésico-sphinctérien chez l'homme vieillissant porteur d'une pathologie neurologique doit toujours faire rechercher une obstruction prostatique.
La difficulté diagnostique de l'obstruction dont les outils cliniques, urodynamiques ou la recherche de complications rénales ne permettent pas toujours de trancher définitivement, peut faire appel aux endoprothèses prostatiques temporaires à visée diagnostique. Quelques situations sont plus spécialement rencontrées et méritent une réflexion spécifique : le traumatisé médullaire en miction réflexe, le patient porteur d'un AVC et de ses séquelles, l'homme vieillissant et le patient diabétique. Le traitement de la dyssynergie vésico-sphinctérienne striée neurogène est d'abord médical (utilisation de médicaments et techniques de cathétérisme). Un certain nombre de patients ne peut être candidat ou échappe à ces options thérapeutiques. La sphinctérotomie endoscopique ou prothétique permanente peut alors être discutée. Dans cet article, nous faisons le point des indications, des résultats et des contre-indications de ces différents traitements. Le traitement médical de la dyssynergie vésico-sphinctérienne neurogène peut se faire par l'injection intra-sphinctérienne de lidocaine ou de toxine botulique. A l'aide d'une revue de la littérature, les indications, les modalités pratiques et les résultats de ces deux molécules sont explicités. L'analyse des articles permet de démontrer l'inutilité des injections exclusives de lidocaine. Les résultats des différents types de toxine botulique A par voie périnéale sous contrôle électromyographique ou par voie endoscopique directe sont détaillés. La dysfonction sphinctérienne est un processus pathologique quasi constant en neurourologie.
L'insuffisance sphinctérienne ne peut être traitée par aucune thérapeutique pharmacologique per-os permettant de traiter l'incontinence urinaire d'effort qui est son corollaire. Il en est de même pour obtenir une relaxation uréthrale de l'hypertonie induite le plus souvent par une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Les quelques thérapies ayant un effet de relaxation sphinctérienne ne suffisent pas à justifier une indication thérapeutique en routine. La lithiase du haut appareil est une complication associée fréquente en neurourologie et elle mérite un traitement spécifique mais aussi dont les modalités seront adaptées au terrain. Toutes les armes thérapeutiques modernes de la lithiase peuvent être proposées : lithotritie extra-corporelle (LEC), néphrolithotomie per-cutanée et chirurgie à ciel ouvert selon les conditions locales. Les objectifs du traitement, dans la population spécifique du handicapé neurologique doivent être d'associer fragmentation et élimination au maximum dans la même session thérapeutique. La LEC a donc dans la population handicapée une place plus réduite ; une lithiase de 1,5 cm intra rénale ne fait en revanche pas discussion et doit être traitée par chirurgie percutanée.
Enfin la prise en charge des lithiases du haut appareil est conditionnée à l'évaluation du bas appareil et à son équilibration (régime de pression, infection urinaire, résidu post-mictionnel), seuls garants de la diminution de risque de récidive lithiasique. Le reflux vésico-rénal sur vessie neurologique doit être repéré dans le bilan d'évaluation pré thérapeutique. Son traitement est aujourd'hui le plus souvent conservateur et obéit aux règles de la neurourologie de protection du haut appareil (diminution des pressions intra-vésicales).
Quel que soit le traitement efficace sur le réservoir vésical, le reflux disparaît dans plus de 90% des cas. La prise en charge des calculs de vessie est un problème fréquent chez le patient neurologique. L'origine peut être, comme chez le patient valide, le témoin d'un mode mictionnel n'assurant pas une vidange vésicale complète. Il peut également s'agir d'un simple " accident de parcours " (corps étranger introduit lors d'un cathétérisme intermittent, par exemple). Du fait de la fréquence de cette pathologie chez le patient neurologique, tout changement de l'équilibre vésico-sphinctérien impose dans un premier temps d'éliminer ce problème. La prise en charge pour l'extraction du calcul est en règle simple, mais nécessite de bien connaître les rudiments de la prise en charge de cette pathologie qui est devenue rare dans la population générale. Le but de cet article est d'exposer les détails techniques et les résultats des différentes interventions proposées dans ce cadre.

I. Introduction

A première vue la prise en charge d'une hypertrophie bénigne de la prostate en présence d'un déséquilibre vésico-sphinctérien neuro-urologique ne devrait pas être différente de la prise en charge usuelle en urologie conventionnelle.

En réalité la question doit être posée en se référant au mode mictionnel du patient :

- l'HBP déstabilise un équilibre ancien alors qu'il urine sans utilisation des auto-sondages (quel que soit le mode mictionnel)

- l'HBP n'est pas une gêne spécifique (ni clinique, ni urodynamique): elle ne mérite pas toujours d'être traitée ce d'autant qu'il urine par auto sondages

La particularité du raisonnement neurourologique est qu'il s'adresse à des patients ayant une multitude de « modes mictionnels ». Il faudra donc anticiper sur les conséquences des traitements chirurgicaux afin de ne pas nuire au mode mictionnel donnant satisfaction au patient. L'autre écueil dans cette situation particulière serait de traiter le patient pour « rien », voire de démaquer un trouble latent (insuffisance sphinctérienne). La situation la plus classique est celle de la prise en charge des troubles mictionnels des patients porteurs de pathologies générales ou encéphaliques. La situation du blessé médullaire fait rarement discuter la prise en charge de l'HBP, sauf le patient (devenu rare parmi les traumatisés médullaires les plus récents des dix dernières années écoulées) en miction réflexe ou par poussée dont la vidange se détériore. Pour ce dernier la présence d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne striée vient compliquer l'analyse du symptôme. L'heure de l'autosondage a alors peut-être sonné !

La littérature est très pauvre sur ce sujet et les expériences des différentes équipes seront prises en compte pour justifier notre propos.

II. Les bases du raisonnement

En situation d'équilibre vésico-sphinctérien normal, la présence d'une HBP ou d'un obstacle cervical type maladie du col vésical peut faire apparaître une obstruction définie par une augmentation des pressions vésicales permictionnelles. La prise en charge devra donc s'attacher à démontrer qu'elle existe et qu'elle explique les symptômes cliniques du patient. Schick et Corcos ont proposé une analyse des différentes situations de déséquilibre vésico-sphinctérien et des perturbations générées par l'apparition d'un obstacle sous vésical [18]. Intellectuellement très satisfaisante, cette description théorique basée sur le raisonnement neuro-urologique analysant les forces en présence (forces d'expulsion, résistance uréthrale, hyperréflexie vésicale, etc...) ne permet pas de régler le problème pratique du patient.

La règle doit être de ne rien faire d'irréversible pour le patient qui ne réponde pas à sa demande fonctionnelle de façon expresse après une information claire sur les changements intervenus du fait de l'age et de l'HBP dans son équilibre vésico-sphinctérien. Il apparaît donc qu'il y a autant de situations à prendre en charge que de pathologies et de demande individuelle.

La prise en charge pharmacologique de l'HBP et de ses symptômes irritatifs (« dits de stockage ») pourra être instituée sous couvert de la surveillance attentive des effets secondaires dont la tolérance varie selon la pathologie neurologique (exemple des alpha-bloquants parfois mal tolérés en cas de maladie de Parkinson) et le degré de l'obstruction (contrôle strict des résidus lors de la mise en route des parasympatholytiques progressive).

Les traitements chirurgicaux conventionnels de l'HBP pourront s'appliquer après réflexion et obéissent alors à une pratique urologique usuelle. Comme souvent en neuro-urologie, la question posée est pré-thérapeutique et non de la réalisation de l'acte lui-même. Une incision cervico prostatique, une résection de prostate, une adénomectomie prostatique seront réalisées à l'identique des situations hors neuro-urologie dès l'instant ou le bénéfice attendu du geste a été analysé et prévu et/ou démontré.

C'est pour répondre au maximum à cette dernière assertion que le concept des endo-prothèses uréthrales prostatiques a pu être développé.

III. Les situations neuro-urologiques les plus usuelles

Aucune n'a fait l'objet de publications ayant trait à la prise en charge de l'HBP dans le contexte spécifique. Cependant elles méritent quelques remarques pour optimiser la prise en charge du patient compte tenu de l'espérance de vie en constante augmentation de nos patients qui ont ainsi le temps de voir se développer une HBP éventuellement obstructive. En terme de tableau clinique, l'interrogatoire et les explorations usuelles d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (toucher rectal, échographie endo-rectale, PSA, mesure échographique du résidu post-mictionnel, débimétrie) ne permettent souvent pas de distinguer les patients porteurs d'une hypertrophie bénigne de la prostate non compliquée et ceux qui ont, mis à part leur HBP, une pathologie neurologique créant ou aggravant une symptomatologie similaire.

1. Le traumatisé médullaire

Cette population mérite un respect particulier de son urèthre prostatique.

Aujourd'hui le plus souvent à l'auto-sondage pour les patients capables et acceptant de se sonder, l'HBP ne perturbe en rien leur équilibre vésico-sphinctérien puisque la phase de vidange est réalisée par le sondage. Il est même de grande importance de ne jamais faire de résection de ces prostates au risque de démasquer une insuffisance sphinctérienne neurologique dont le traitement sera alors particulièrement difficile chez un patient déçu par le port devenu nécessaire de l'étui pénien. Il ne faut pas laisser espérer au patient une suppression de l'autosondage par la levée chirurgicale de l'obstacle prostatique alors que la rétention chronique est en grande partie réalisée par la dyssynergie vésicosphinctérienne striée. A l'inverse, la survenue de difficultés de vidange chez un patient aux mictions réflexes peut être une bonne opportunité de poser à nouveau la question des cathétérismes intermittents. On notera le cas particulier des difficultés de sondage uréthral prostatique du fait de l'HBP. Cette situation exceptionnelle se gère d'abord par le changement de modèle de sonde (béquillée). En cas d'échec une incision prostatique peut s'avérer nécessaire mais seulement si aucune autre solution conservatrice n'a été trouvée.

Pour le patient en miction réflexe par refus de l'auto-sondage ou impossibilité de le réaliser (tétraplégique), le traitement chirurgical de l'HBP peut être nécessaire lorsque la preuve a été faite de sa participation dans l'apparition progressive d'un résidu malgré le traitement médical correct (alpha-bloquants) et la sphinctérotomie du sphincter strié. Elle ne change alors rien à la situation du patient en terme de mode mictionnel ; elle peut cependant faire perdre une période de continence entre deux mictions réflexes chez le paraplégique qui avait réussi a garder une continence inter-mictionnelle sans étui pénien. Cette situation aujourd'hui de plus en plus rare mérite une information attentive avant tout geste dont le bien fondé neuro-urologique n'es pas toujours bien perçu.

2. Les pathologies encéphaliques

Il n'est pas possible de revoir ici toutes les situations neurologiques (AVC, maladie de parkinson, SEP, etc...cf chapitres spécifiques) Il faut en revanche savoir analyser le trouble mictionnel pour connaître la participation d'une HBP en intégrant le degré de handicap moteur et de détérioration temporo-spatiale. En l'absence de facteurs de risque neuro-urologique, le port de l'étui pénien doit pouvoir être recommandé si le bilan ne permet pas de prouver un obstacle prostatique dont le traitement pourrait aggraver la pollakiurie et l'impériosité en diminuant les capacités de continence.

Si les séries homogènes permettant d'étudier les troubles vésico-sphinctériens en présence d'une HBP et d'une pathologie encéphalique sont peu nombreuses et toutes d'un faible niveau de preuve, on retiendra le travail monocentrique de Nitti [15]. Sur une population de 38 patients porteurs des séquelles d'AVC et d'une HBP, aucun paramètre urodynamique ne permet une corrélation au symptôme clinique pour rattacher celui-ci à une cause obstructive ou neurologique pure. Les interactions des deux pathologies semblent être symétriques. La discrimination clinique a l'aide d'une endoprothèse temporaire peut donc prendre sa place et apporter une aide diagnostique et thérapeutique [3].

En présence d'une hémiplégie vasculaire, les antécédents de troubles mictionnels urologiques semblent être un élément discuté dans la genèse des troubles après l'AVC [12,16]. La découverte de l'HBP ne préjuge pas de sa genèse dans les troubles et les explorations sont donc indispensables avec toutes leurs zones d'ombre déjà évoquées. L'existence d'une détérioration intellectuelle rendra la prise en charge plus difficile et hasardeuse [2].

3. L'homme vieillissant

Le vieillissement vésico-sphinctérien oblige aujourd'hui à évaluer les troubles mictionnels des hommes de plus de 80 ans en recherchant la part respective des troubles liés à l'obstruction, au vieillissement physiologique vésical et sphinctérien et aux possibles troubles de l'orientation temporo-spatiale. Le développement d'équipes multidisciplinaires gériatriques est à promouvoir pour pouvoir ajuster des traitements médicamenteux et éviter des gestes urologiques inutiles. Pour l'exemple, une résection de prostate ne modifiera en rien des levers nocturnes liés à une polyurie ou à un trouble du sommeil !

4. Le patient diabètique

Parmi les nombreuses pathologies neurologiques pouvant interférer avec les troubles mictionnels de l'HBP, une atteinte du système nerveux autonome peut être réalisée par le diabète sucré. En présence d'une vessie diabétique il parait exister pour certains une corrélation entre symptomatologie clinique et urodynamique [17]. Celle-ci n'est pas apparue systématique pour les anomalies constatées à la cystométrie quand il s'agissait cliniquement de dysuries et/ou de rétentions. L'incontinence urinaire en revanche était le plus souvent liée à une hyper-activité plutôt qu'à une hypo-activité du détrusor.

Pour la littérature les troubles mictionnels décrits chez les diabétiques sont liés avant tout à la neuropathie végétative. Dans la série de Perrigot [17] les troubles mictionnels toujours importants et motifs de consultation neuro-urologique semblaient plus fréquemment liés aux autres pathologies associées et notamment à l'hypertrophie bénigne prostatique pour l'homme. Ceci a été confirmé par les rares publications plus récentes [10].

Le diabète accroît en temps que facteur de risque propre comme l'age, la sévérité d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'autres maladies débilitantes, le risque d'incontinence urinaire ou fécale des patients ayant eu un AVC: 50% à l'admission ont une incontinence, chiffre qui descend à 20 % pour les survivants à 6 mois [14].

D'après Gelber [8], trois mécanismes principaux d'incontinence peuvent être retenus après AVC:

- une rupture des voies de connexion du controle de la miction aboutissant à une vessie hyperréflexique et à une incontinence par impériosité

- une incontinence par troubles du langage ou des fonctions cognitives associés à une fonction vésico-sphinctérienne normale

- une neuropathie concomitante (dont celle d'un diabète) ou un effet secondaire médicamenteux aboutissant à une vessie hyporéflexique et à une incontinence par regorgement.

Frimodt-Moller [7] a montré que la neuropathie était responsable des troubles mictionnels chez les sujets diabétiques de moins de 40 ans alors que pour les sujets de plus de 40 ans et particulièrement ceux de 70 ans les troubles mictionnels avaient habituellement une pathogénie mixte.

Kaplan [10] à partir d'un travail portant sur 115 hommes parmi 182 patients porteurs d'une cystopathie diabétique étudiés en urodynamique, confirme que le diagnostic différentiel le plus important et qui coexiste fréquemment avec la cystopathie diabétique est l'obstruction à la vidange vésicale fréquemment due à une HBP. Dans cette série plus de 50 % des hommes étaient porteurs d'une obstruction sous vésicale, la majorité ayant d'autres diagnostics urodynamiques associés. Frimodt-Moller dans l'étude déjà citée [7] rapportait 124 patients diabétiques parmi lesquels 38 % avaient des comportements cystométriques classiques de diabétiques et 26% avaient une obstruction sous-vésicale.

Ces études suggèrent qu'une neuropathie évidente est relativement habituelle et que l'évaluation urodynamique est utile avant de commencer tout traitement, particulièrement chez l'homme, pour lequel une pathologie obstructive peut être associée et doit être dépistée avant toute décision thérapeutique. Il semble également confirmé à la lecture de ces expériences qu'un nombre relativement faible de patients soit porteur d'une véritable aréflexie vésicale (25% selon les études urodynamiques, ce chiffre devant être analysé avec circonspection compte tenu des données de la technique urodynamique pouvant le surestimé). La majorité des symptômes associés au diabète semble donc bien liés à l'hyperactivité vésicale qui doit être prise en compte pour ne pas être aggravée dans son expression clinique lors du traitement d'une pathologie concomitante.

Les mesures thérapeutiques générales doivent systématiquement comprendre:

- l'équilibration le diabète: prévention de la vessie diabétique et de son aggravation via la neuropathie

- la prévention des épines irritatives et leur traitement éventuel

- le traitement des affections urologiques

- la réalisation de mictions programmées (et vidange par manoeuvre de Crede): l'objectif étant d'éviter la surdistension vésicale et ses conséquences sur la contractilité

- l'utilisation éventuelle et prudente de substances agissant sur le système nerveux autonome, parfois après tests pharmacologiques (parasympatholytiques, alpha-bloquants, parasympathomimétiques).

Les parasympathomimétiques dont la substance type est le betanechol (Urecholine°) n'est plus disponible qu'en prescription par Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU). L'objectif théorique est d'améliorer la contractilité vésicale. Ce traitement ne doit être prescrit que sous stricte surveillance médicale et cardiovasculaire. Son efficacité doit être prouvée en test et en utilisation subaiguë avant d'envisager des prescriptions au long cours. En tout état de cause il n'est pas envisageable d'utiliser ce type de drogue en présence d'un obstacle sous-vésical et donc d'une HBP obstructive ou d'une maladie du col vésical qui ne soit pas traitée pour elle-même. Aujourd'hui à l'époque de l'autosondage, ce type de traitement n'est plus utilisé eu égard à son manque d'efficacité sur la contraction vésicale et à ses risques.

L'utilisation des alpha bloquants peut prendre ici son intérêt, éventuellement après test pharmacologique (et avant tout parasympathomimétique ?). Leur utilisation doit être prudente du fait des risques d'hypotension orthostatique du diabète cumulés à ceux de cette classe thérapeutique. Les molécules sont nombreuses dans cette classe (alfuzosine, tamsulosine, terazosine, doxazosine). Elles ne présentent pas de différence clinique quant à une meilleure efficacité sur l'obstruction. Le mode d'action de ces substances étant discuté et probablement non exclusivement local urethro-prostatique mais également vésical ou central, leur intérêt dans cette association pathologique HBP et diabète est certainement à retenir.

Les anticholinergiques peuvent permettre de lutter contre l'hyperactivité et ses effets cliniques altérant la qualité de vie voire le haut appareil. Une surveillance urodynamique avant et sous traitement au moins au début est justifiée. Il peut être nécessaire et utile d'utiliser l'association avec les alpha bloquants, ce d'autant qu'un résidu post-mictionnel peut-être aggravé par la relaxation vésicale induite et que leur indication se trouve habituellement dans la situation fréquente de la cystopathie diabétique: vessie hyperactive et rétentionniste chronique. Parasympatholytiques et alpha bloquants restent potentiellement une association efficace mais à "risque".

- l'éventuelle mise en route d'autosondages pour rétention chronique après avis spécialisé urologique ou de rééducation neurologique: ils peuvent permettre en association éventuelle aux parasympatholytiques de traiter un trouble de vidange et des fuites intermictionnelles ramenant le patient à un confort quotidien en termes d'intervalles mictionnels et de continence.

- Les mesures thérapeutiques chirurgicales urologiques que sont la chirurgie de l'obstacle uréthro-prostatique par la résection du col vésical, l'incision cervico-prostatique (ICP) ou la résection trans-uréthrale de prostate.

Toutes ces techniques ont pour but de lever un obstacle prostatique. Elles sont choisies et adaptées en fonction du volume de l'hypertrophie bénigne prostatique, de l'âge et du siège de l'obstacle en endoscopie. En l'absence d'HBP vraie et en cas d'obstacle cervical, la résection du col est défendue par certains pour donner de bons résultats (21) en diminuant résidu et infections. Il existe cependant un risque d'éjaculation rétrograde et de troubles sexuels potentiels. D'ou l'intérêt de l'ICP à 4 et 8 heures ou 12 heures seulement [6].

IV. Les indications des endo-prothèses et leurs différents types

1. Les modèles de prothèses prostatiques

Elles ont été en partie décrites dans le chapitre dédié à la prise en charge des dysfonctions sphinctériennes neurogènes auquel le lecteur pourra se référer. Sans préjuger du type d'indication clinique, deux types de prothèses doivent être distingués : temporaires ou permanentes

Pour se résumer il faut rappeler qu'en général la prothèse prostatique uréthrale idéale devrait être biocompatible(5), permettre les explorations endo-uréthrales endoscopiques ou autres, ne pas s'obstruer, être bon marché, s'adapter à toutes les conformités anatomiques et tailles d'HBP.

Par définition une prothèse endouréthrale temporaire

- Ne s'épithélialise pas (ne s'intègre pas à la paroi uréthrale)

- Doit avoir un mode de tenue et de stabilisation endo-uréthral peu agressif mais efficace (ailettes, compression périnéales, bouts coniques,...)

- Etre dans des matériaux peu onéreux et faciles à manipuler pour la pose (le plus souvent acier chirurgical, silicone, alliages ou résorbables)

On citera sur le marché français des prothèses prostatiques la prothèse dite de Fabian (voir photo) (Porges-Coloplast, Danemark), la prothèse Memocath (Bard, USA), la prothèse Enduro (ABS). Toutes ces prothèses nécessitent un endoscope et un environnement urologique opératoire pour la pose. A signaler la prothèse Conticath, directement montée sur un ancillaire type « sonde » qui peut être posée sans endoscopie. Elle ne s'est pas développée pour des raisons de coût malgré un matériel astucieux et en silicone. La prothèse dite de Nissenkorn à double ailettes et en polyuréthane (Bard, Usa) n'existe plus sur le marché

Une prothèse endo-uréthrale permanente

- S'intègre à l'urèthre en s'épithélialisant

- Est maintenue par auto-expansion

- Est en matériau biocompatible thermoformable pour s'adapter au mieux à la conformité uréthrale

On citera sur le marché français la prothèse tricotée Memotherm (Bard, USA),la prothèse grillagée Urolume (AMS, USA) et la prothèse tricotée Ultraflex (Boston Scientifics, USA) qui devrait être retirée de la commercialisation en 2007.

Prothèse de Fabian (Porges-Coloplast, Danemark) et sa pince de pose.

2. Les indications

Deux types d'indications des prothèses doivent être retenues :

1. L'indication temporaire ayant pour objectif d'analyser le trouble mictionnel. La pose fait le plus souvent appel (mais ce n'est pas un pré-requis absolu) à une prothèse dite « temporaire » (cf. infra). La prothèse lève l'obstacle prostatique en simulant le geste de résection par ouverture de l'urèthre prostatique. Elle restera en place pour le temps nécessaire à l'analyse des modifications de l'équilibre vésico-sphinctérien qu'elle induit. Ainsi seront analysés :

- Une amélioration de vidange

- Une apparition d'une incontinence d'effort de novo

- La possibilité d'introduire les parasympatholytiques sans risque de faire passer dans l'état de rétention aigue et permettant de juger de leur tolérance

- Les modifications du catalogue mictionnel et de la pollakiurie et/ou de l'incontinence par impériosités

Ce test sera parasité par les difficultés de tolérance éventuelle du corps étranger prostatique. Dans cette indication qui peut être diagnostique pure ou thérapeutique (pour contre indication temporaire à une chirurgie d'HBP en alternative à l'auto sondage ou à la sonde à demeure), l'indication impose toujours une information claire au patient du résultat attendu et de la nécessité d'une période d'au moins trois mois pour pouvoir porter un jugement définitif sur la réponse à la question posée. Un patient non coopérant ou détérioré sera une contre indication relative au test prothétique.

L'utilisation d'une endo-prothèse temporaire diagnostique d'un trouble mictionnel associant HBP et pathologie neurologique ne remplace pas l'intérêt de l'étude urodynamique. Il la complète en confirmant, si nécessaire, le syndrome obstructif par étude de la relation pression débit, surtout en cas de présence d'une hyperactivité de vessie rendant compte de symptômes à type d'impériosités, d'incontinence par impériosités ou de pollakiurie. Une série rétrospective personnelle communiquée en 1996 à l'AFU [4] avait permis de confirmer la décision thérapeutique chez 75 % des patients porteurs d'une HBP avec pathologie neurologique (dont seulement 27 traumatisés médullaires/100 patients). Le principal reproche que l'on peut faire au test prothétique est l'absence de données objectives dans la littérature permettant de confirmer sa validité. En effet, pour avoir ces données, il faudrait tenter le test chez tous les patients, puis les opérer tous systématiquement afin d'avoir une idée précise de la spécificité, sensibilité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative. A ce jour, du fait de la rareté des indications, aucun protocole de ce type n'a jamais été instauré. Il est probable que cet état des lieux de la littérature ne se modifiera pas. Le patient reste son propre témoin.

2. L'indication permanente ayant un objectif thérapeutique définitif. Cette situation est aujourd'hui exceptionnelle et s'adresse surtout aux patients classés comme inopérables de façon temporaire ou définitive (score ASA) [1,11,13,19,20]. Elle déborde du cadre neuro-urologique strict car elle concerne autant les patients porteurs d'une HBP sans pathologie neurologique mais à fortes co-morbidités. Elle peut succéder à l'indication d'une prothèse temporaire dont elle a pu confirmer le bien fondé de l'indication urologique. Le modèle utilisé sera alors une prothèse « permanente » (cf. supra). Par définition, dans cette indication « thérapeutique », quelques séries mono-centriques ont été publiées avec un certain succès. Il faut cependant souligner le risque de laisser en place une prothèse qui peut s'obstruer à bas bruit. Ces patients devraient donc être suivis de façon rigoureuse, avec au minimum une endoscopie annuelle. A court terme, il est probable que le traitement des patients fragiles pourra avoir lieu avec de nouvelles modalités de traitement comme le laser green light [9].

Ce qu'il faut retenir

Références

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4. Chartier-Kastler E, Mongiat-Artus P, Richard F, Conort P, Mandron E, Perrigot M, et al. Test diagnostique à l'aide d'endoprothèses uréthro-prostatiques temporaires dans les troubles mictionnels des affections neurologiques. 90° congrès de l'Association Française d'Urologie 1996, Paris: Prog Urol, 6, 5, Suppl, 39A, 1996.

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21. Zincke H, Campbell J, Palumbo P, Furlow W: Neurogenic vesical dysfunction in diabetes mellitus: another look at vesical neck resection. J Urol, 1974, 111, 746-52.

I. Introduction

La dyssynergie vésico-sphinctérienne striée (DVSS) caractérise les lésions médullaires sous protubérantielles. Ces lésions peuvent avoir une origine médicale (tumorale, vasculaire, infectieuse, compressive et congénitale), ou une origine traumatique (accidentelle, complication chirurgicale...) [1-3]. L'incidence annuelle des lésions médullaires non traumatiques peut s'élever à 8 pour 100 000 personnes, alors que celles d'origine traumatique est de 15 à 20 par million d'habitants dans les pays développés [4]. La plupart des lésions traumatiques concernent des hommes jeunes et sont principalement dues aux accidents de la voie publique [5-9]. Les études récentes montrent la nette amélioration de la prise en charge de la vessie neurologique. Les complications urologiques et l'insuffisance rénale chronique ne sont plus la première cause de mortalité après lésion médullaire [10-12]. Whiteneck [10], a étudié , sur plus de 20 ans, 834 blessés médullaires admis dans deux centres spécialisés au cours de la première année suivant leur accident. Les complications urologiques mortelles sont passées de 43% entre 1940 et 1950 à 10% entre 1980 et 1990, alors que la mortalité cardio-vasculaire et respiratoire est devenue la plus fréquente.

Quel que soit le degré du handicap neurologique, le blessé médullaire est aujourd'hui demandeur d'une prise en charge neuro-urologique qui soit aussi conservatrice et aussi réversible que possible. Cette demande légitime doit être tempérée par l'équipe neuro-urologique qui prend ce type de patient en charge et dépend :1) du retentissement sur le haut appareil du dysfonctionnement vésico-sphinctérien, 2) du retentissement périnéal des fuites d'urines et de l'ancienneté du trouble, 3) des objectifs exprimés par le patient [13].

Les solutions chirurgicales sont nombreuses pour le traitement des troubles vésico-sphinctériens neurologiques [13]. Pour des raisons d'appareillage (étui pénien) l'homme et la femme sont inégaux devant le handicap neuro-urologique. La sphinctérotomie est l'apanage de l'homme. L'objectif de la sphinctérotomie est de permettre une vidange par miction réflexe dans l'étui pénien, protégeant le haut appareil du fait de la levée de l'obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique. La sphinctérotomie endoscopique a été la technique de choix depuis une trentaine d'années devant l'impossibilité de la réalisation des sondages intermittents propres. Elle nécessite une anesthésie générale, et présente ses propres risques techniques (hémorragies) ou fonctionnels (récidive à long terme). Elle est invasive, irréversible et sans période d'adaptation possible pour le patient [14,15]. Du fait du développement des biomatériaux et notamment des prothèses en urologie (dans l'hyperplasie bénigne de la prostate et les sténoses de l'urèthre), l'utilisation des endoprothèses uréthrales (EpU) pour le sphincter strié s'est considérablement développée [16].

Le but de cette revue est de faire le point des connaissances actuelles sur la sphinctérotomie prothétique permanente dans les DVSS et la sphinctérotomie chirurgicale. Les traitements par cathétérisme intermittent ou permanent, ainsi que les possibilités de traitements médicaux sont détaillés dans d'autres chapitres et ne seront pas rappelés ici.

II. Sphinctérotomie prothétique permanente

Le cathétérisme de l'urèthre a été pratiqué depuis l'Antiquité. En Egypte, les cathéters étaient fabriqués par le papyrus et en Chine par le roseau. L'endoprothèse est un tuteur placé dans un conduit organique tubulaire. Dans l'urèthre, l'endoprothèse constitue une forme de cathétérisme partiel. Elle est appelée « stent » dans la littérature anglo-saxonne. La dénomination « stent » remonte au dentiste londonien du XIX ième siècle, Charles Stent, qui utilisait une sorte d'attelle pour stabiliser des greffes cutanées [17].

Les endoprothèses permanentes ont été au départ propres au système vasculaire. La première a été décrite chez l'animal par Alexis Carrel en 1912 [18]. Dotter et coll. ont rapporté en 1969 l'utilisation d'un ressort spiralé en alliage dans l'artère poplitée[19]. L'application clinique, à large échelle, de l'endoprothèse dans le système vasculaire n'a été entreprise qu'avec l'avènement de l'endoprothèse « grillagée » Urolume™. Sigwart et coll. ont été les pionniers dans ce domaine. Leurs résultats ont été publiés en 1987 [20]. D'après Baert et coll. [21], cette utilisation a été précédée par des travaux expérimentaux menés sur des animaux. Cette même endoprothèse a été implantée, de deux longueurs différentes (4.5 et 10 cm), dans des urèthres de chiens et étudia l'épithélialisation à 2 et 12 mois. L'endoprothèse a été épithélialisée complètement, s'entourant d'une fibrose et d'une réaction inflammatoire très minimes.

En 1988, Milory et ses collaborateurs ont été les premiers à publier les résultats de l'endoprothèse Urolume™ pour le traitement des sténoses uréthrales bulbaires récidivantes [22]. En 1989, Williams et coll. ont utilisé la même endoprothèse pour l'obstruction prostatique [23] et en 1990, Shaw et coll. l'ont utilisée pour la prise en charge de la DVSS chez le blessé médullaire [24].

Les endoprothèses ont enfin trouvé des applications dans les lésions bénignes et malignes obstructives du système biliaire. Leur taux de succès dans le traitement de l'ictère secondaire à une obstruction néoplasique du cholédoque a été évalué à plus de 80% [25].

L'histoire des endoprothèses uréthrales permanentes (EpU) n'est qu'à son début. L'EpU trans-sphinctérienne idéale reste à concevoir par les recherches futures. Le cahier de charge de cette prothèse devrait comprendre les conditions suivantes: une insertion facile, une ablation facile, si nécessaire, un respect de l'anatomie uréthrale et sphinctérienne, une lumière prothétique assez large permettant la levée de l'obstacle et les manoeuvres endoscopiques diverses, la non induction de réaction inflammatoire tissulaire péri-prothéthique, et enfin la prévention des incrustations et des infections.

III. Classifications des EpU

Les endoprothèses uréthrales sont classées selon leurs localisations uréthrales (lieu de pose), leurs durées d'implantation, leurs types de matériaux, et leurs formes [26,27].

La localisation est prostatique, trans-sphinctérienne ou uréthrale distale sous sphinctérienne. Par leurs différentes localisations uréthrales, elles permettent le traitement des obstructions sous vésicales : HBP et adénocarcinome prostatique obstructif, DVSS et sténoses uréthrales. Notre revue se limite à la localisation trans-sphinctérienne striée.

La durée d'implantation est temporaire ou permanente. Les endoprothèses temporaires ont été développées par des urologues. Par définition, elles doivent être non épithélialisables, maintenues par leur propre configuration et par un procédé n'impliquant pas d'intervention cicatricielle et sont d'ablation simple. Elles sont tubulaires ou à spirales jointives, gardant une lumière uréthrale constante et empêchant par cette conformation le phénomène d'épithélialisation. Elles sont divisées en deux groupes : celles de courte durée (< ou = 6 mois) et celles de longues durée (> 6mois). Elles peuvent être de la première génération ne permettant pas les manoeuvres endoscopiques, et de la deuxième génération permettant les manoeuvres endoscopiques flexibles et/ou rigides [28-31]. Excepter l'endoprothèse temporaire Diabolo™ en cours d'évaluation [32], aucune endoprothèse temporaire n'est spécifique au sphincter externe de l'urèthre [101]. Leurs matériaux appartiennent à trois catégories différentes:

• Les matériaux biocompatibles qui forment des spires jointives, comme l'acier inoxydable.

• Les matériaux biostables qui forment des tubes creux solides, comme le polyuréthane et ses dérivés.

• Les matériaux biodégradables, en cours d'expérimentation, comme l'acide polyglycolique et ses dérivés.

Les endoprothèses permanentes, par définition, permettent l'épithélialisation et sont composées uniquement de matériaux biocompatibles comme le nitinol (alliage de nickel et de titanium) et le titanium. Leur forme est caractérisée par un maillage « grillagé », tissé de plusieurs filaments, comme l'Urolume™ ou « tricoté », tissé par un seul filament, comme l'Ultraflex™. Aucune n'est spécifique du sphincter strié de l'urèthre. Les tableaux 2 et 3 exposent les endoprothèses utilisées dans la DVSS, en respectant les différents critères de classification.

Tableau 2 : Les endoprothèses sphinctériennes permanentes.
Tableau 3: Les endoprothèses sphinctériennes temporaires.

IV. Indications des endoprothèses dans la DVSS

Les indications non spécifiques de toutes les sphinctérotomies est de permettre une vidange vésicale par miction réflexe dans l'étui pénien, du fait de la levée de l'obstacle que représente le sphincter strié dyssynergique. Les possibilités aujourd'hui offertes, particulièrement chez l'homme avec les sphinctérotomies prothétiques, n'occultent pas les grands principes neuro-urologiques : la menace du haut appareil et sa protection qui est prioritaire sur tous les objectifs ; la protection du périnée et le choix de techniques non menaçantes pour le haut appareil; et l'adaptation aux préoccupations individuelles avec le respect des objectifs exprimés du malade neurologique, pourvu qu'ils soient au travers d'une compréhension adaptée du handicap et de ses conséquences.

Les indications des endoprothèses temporaires et permanentes sont complémentaires et non concurrentielles[13,33]: Les endoprothèses temporaires permettent la réalisation d'un test thérapeutique proprement dit. Les objectifs assignés au test sont de :

- vérifier la bonne tenue de l'étui pénien ;

- vérifier l'absence d'hyperréfléxie autonome induite par le corps étranger intra-uréthral ;

- vérifier l'acceptation du mode mictionnel par le patient neurologique ;

- vérifier l'efficacité sur la vidange vésicale en association ou pas avec les alpha-bloquants, donnés pour une éventuelle dyssynergie lisse;

- étudier la vidange vésicale en position assise ;

- rendre le malade autonome par rapport aux hétéro-sondages, s'ils étaient le mode mictionnel préalable;

- permettre de mener une réflexion avec le patient aux possibilités de conservation de sperme, des problèmes de fécondité et de vie sexuelle.

En cas de traumatisme médullaire, la pose précoce de l'endoprothèse temporaire (dans les six mois suivant le traumatisme), a les mêmes objectifs avec de plus : la possibilité d'attente de récupération ou de réanimation des membres supérieurs et d'en venir aux auto-sondages; la possibilité de diminuer les infections urinaires nosocomiales en milieu de rééducation par diminution des hétéro-sondages; la possibilité de soulager le charge de travail infirmière en milieu de rééducation. Les deux dernières possibilités évoquées, bien que logiques, restent à prouver par des études adaptées.

A l'issue de l'utilisation d'une prothèse temporaire, le patient peut choisir son mode mictionnel, revenir à l'état antérieur, changer pour une prothèse identique selon la durée de vie connue de la prothèse temporaire ou modifier le modèle prothétique pour passer à une prothèse permanente. Les endoprothèses permanentes vont s'épithélialiser et s'intégrer à la paroi uréthrale. Elles ne nécessitent pas de changement. De plus les études urodynamiques et endoscopiques sont réalisables, permettant la surveillance et les contrôles annuels de la vessie neurologique.

La prothèse permanente est faite pour s'intégrer à la paroi de l'urèthre [34]. Elle résiste au sphincter strié et empêche sa fermeture lors de la contraction réflexe. Elle peut toujours être enlevée si nécessaire ou en cas de demande du patient avec récupération de la contraction sphinctérienne striée [35,36]. Ces indications dans la DVSS sont celles de la sphinctérotomie endoscopique: 1) l'hydronéphrose, 2) le reflux vésico-urétéral, 3) l'hyperréfléxie vésicale secondaire à une vidange vésicale incomplète, 4) les infections urinaires à répétitions secondaires à une mauvaise vidange vésicale.

V. Contre-indications des endoprothèses dans la DVSS

Les contre-indications non spécifiques des sphinctérotomies prothétiques se résument aux trois conditions suivantes [37,38]:

1. L'impossibilité de maintenir l'étui pénien.

Toutes les techniques de sphinctérotomie, y compris les EpU, sont contre-indiquées chez les hommes incapables de maintenir un étui pénien. La prothèse pénienne semi-rigide est une alternative pour permettre la mise d'un étui pénien avec un taux de succès pour cette indication particulière de 92% [39]. Le patient doit être, cependant, averti du risque d'érosion et d'infection de la prothèse pénienne atteignant 20 à 30% chez les traumatisés médullaires, alors qu'il n'est que de 2,7% dans la population générale [40,41].

2. L'acontractilité ou l'hypocontractilité du détrusor avec résidu post mictionnel important.

Les patients ayant une atteinte médullaire sans évidence de contraction détrusorienne réflexe au cours du bilan urodynamique sont de mauvais candidats aux différentes techniques de sphinctérotomie. Il est incorrect de considérer que le fait de surmonter la résistance du sphincter externe va améliorer la vidange vésicale en l'absence de contraction détrusorienne. Le col vésical, la prostate et la coaptation intrinsèque de l'urèthre, causent une résistance suffisante empêchant la vidange vésicale et entraînant la persistance de résidus post-mictionnels importants.

3. Le risque d'obstruction des canaux éjaculateurs.

Les patients ayant une DVSS désirant enfanter et sont des candidats à l'électro-éjaculation, en vue d'une insémination artificielle, ne sont pas toujours des candidats aux EpU. Théoriquement, les canaux éjaculateurs peuvent s'obstruer par le bout proximal de l'endoprothèse. Cependant, la prise en compte des techniques actuelles d'insémination artificielle, peut rendre cette contre-indication non absolue.

Les conditions qui ne contre-indiquent pas les sphinctérotomies prothétiques sont résumées dans le Tableau 4 [16,37,42,43].

Tableau 4 : Les conditions ne contre-indiquant pas les endoprothèses uréthrales dans la DVSS [16,37,42,43]

VI. Types de prothèses permanentes utilisées dans la DVSS

Les endoprothèses permanentes utilisées sont exposées selon leur ancienneté d'utilisation en neuro-urologie. Elles sont 4 à être rapportées dans la littérature médicale: Urolume™ , Titan™ , MemothermTM et Ultraflex™.

1. Urolume ™

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Urolume™ (American Medical Systems, Minnesota, E.U.) a été la première à être implantée dans l'urèthre en 1987 et ceci pour le traitement des sténoses récidivantes [22]. Il s'agit d'une variante de la prothèse Urolume™ développée par Hans Wallstent à Lausanne, en Suisse, et conçue pour des applications endovasculaires [44]. Elle est « grillagée », constituée par un alliage d'acier inerte et résistant à la corrosion. Elle est fabriquée à 1.5, 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, et 4.0 cm de longueur. En urologie, cette endoprothèse a été utilisée dans trois indications : l'HBP, les sténoses uréthrales récidivantes et la DVSS [44,45]. Le modèle premier de cette endoprothèse a subi au moins deux modifications ultérieures. Cette notion rend très difficile l'exploitation des données de la littérature médicale sur les résultats, le recul et les complications de ce dispositif, dans les différentes indications pour lesquelles il a été utilisé.

b) Technique d'insertion [14,46]

L'insertion peut être réalisée sous anesthésie locale. L'endoprothèse est montée dans une gaine d'insertion admettant l'optique du cystoscope rigide. Le montage fonctionne à la manière d'un cystoscope rigide. La lentille 0 degré est utilisée et l'endoprothèse est délivrée sous vision directe de façon à ce que sa partie proximale couvre la moitié distale du veru montanum. Les longueurs de 2.0, 2.5 et 3.0 ont été surtout préconisées pour le sphincter uréthral strié. Le bout distal doit passer dans l'urèthre bulbaire, au moins de 5 mm, sinon une deuxième endoprothèse doit être larguée en série. Un étui pénien est placé en fin de l'intervention et un contrôle radiologique est obtenu. En cas de rétention urinaire postopératoire, la mise transitoire de cathéter sus pubien est réalisée.

c) Résultats

Depuis l'article de Shaw et coll. [24] publié en 1990 sur l'utilisation de l'endoprothèse Urolume™ dans la DVSS, 12 autres études [46-57] ont rapporté d'excellents résultats de cette endoprothèse chez le malade neurologique. En dehors d'une étude qui a porté sur un seul malade neurologique [49], les autres concernent des séries rétrospectives descriptives monocentriques à effectifs limités [46-48,50-57], menées en Grande Bretagne [24,48,57], en Allemagne [46,51,53] et aux Etats-Unis [50,52,54-56]. Récemment, Wilson et coll [58] ont mis en garde contre l'utilisation de l'Urolume™ dans la DVSS chez des tétraplégiques et ceci après 4 échecs consécutifs dans leur centre.

En effet, l'efficacité de cette endoprothèse a été définie par une étude prospective multicentrique menée par Chancellor et al. et connue sous le nom de « l'essai clinique nord américain sur l'Urolume™ dans la DVSS » [58-61]. Sa méthodologie cliniquement et statistiquement rigoureuse permet de donner une réponse scientifiquement valable au sujet de cette endoprothèse dans la DVSS : 160 blessés médullaires, inclus à partir de 15 centres nord américains, d'âge moyen 36,3 ans (déviation standard=12,1 ans), ont été traités prospectivement par l'Urolume™ pour leur DVSS.

Les paramètres urodynamiques concernant les pressions de miction, le résidu post-mictionnel et la capacité vésicale fonctionnelle, ont été mesurés avant puis à 1, 2, 3, 4 et 5 ans après le traitement.

La pression de miction moyenne, critère de jugement principal de l'étude, est passée de 75,1±28,2 cmH2O avant le traitement, à 37,4±23,9 cmH2O à 1 an (97 patients), à 39,5±22,2 cmH2O à 2 ans (84 patients), à 42,6±27,3 cmH2O à 3ans (61 patients), à 46,3±33,2 à 4 ans (57 patients), et à 44,2±28,9 cmH2O à 5 ans de l'insertion de l'endoprothèse (41 patients) (p<0.001). Le résidu post-mictionnel a diminué après l'insertion de l'endoprothèse de façon significative et cette diminution s'est maintenue après 5 ans. La capacité vésicale moyenne est restée statistiquement constante passant de 269±155 ml avant le traitement à 337±182 ml 5 ans après (p=0,17).

L'hydronéphrose, présente chez 28 malades en préopératoire, a disparu dans 22 cas (78,6%) et s'est améliorée chez les autres. L'hyperréflexie autonome, présente chez 115 patients en préopératoire, s'est résolue dans 70% des cas. 63 des 86 patients (84,9%) sondés en préopératoire, ont pu être sevrés du sondage à demeure. Le pourcentage des urocultures positives est resté inchangé avant et après le traitement. Les infections urinaires symptomatiques n'ont été évaluées qu'après insertion de l'endoprothèse (< 10 % des patients ayant des urocultures positives). Aucun cas de saignement péri ou postopératoire, d'érosion de tissus mous, ou de lithiase vésicale n'a été diagnostiqué au cours de l'étude. Un cas d'incrustations prothétiques est survenu la première année, 3 la deuxième, 3 la troisième, 2 la quatrième, et 3 la cinquième. La réaction urothéliale a été notée dans 44,4% des cas, dont 93,3% de réactions minimes. Toutes n'ont pas eu de répercussion urodynamiques et n'ont pas nécessité de traitement. Aucune altération de la fonction érectile n'a été rapportée. L'explantation de l'endoprothèse a été nécessaire chez 24 malades (15%), dont 4 (16,7%) ont été réimplantés. 80% des malades ont estimé qu'ils sont améliorés par l'endoprothèse. Le traitement a été considéré efficace par les médecins dans 84% des cas.

d) Complications

Les complications rencontrées au cours de l'essai clinique nord américain portant sur 160 blessés médullaires et étudiant l'efficacité de l' Urolume™ dans la DVSS sont résumées dans le Tableau 5.

Tableau 5 : Complications dans l'essai multicentrique nord américain (160 patients) [58,61].

2. Titan ™ [62]

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Titan™ a été développée par la firme ASI ( ASI Corporation, San Clemente, Californie, E.U.). Elle a suivi une première prothèse appelée ASI PDS (ASI Prostate Dilatation System) qui possédait un maillage de calibre supérieur avec moins d'ouvertures pariétales. Les deux sont faites en titanium, un matériau inerte et biocompatible.

b) Technique d'insertion

L'endoprothèse est placée par cystoscopie rigide, à la localisation uréthrale choisie, en la glissant sur une sonde urétérale tutrice de 8 Fr. Son expansion est ensuite obtenue par un ballon gonflé dans sa lumière, ce qui lui fait perdre 12% de sa longueur initiale.

c) Résultats

Cette prothèse a été proposée pour la prise en charge des sténoses uréthrales et des adénomes prostatiques inopérables. Son application dans le domaine de la DVSS se résume à 2 malades tétraplégiques rapportés par Parra, avec un bon résultat après un suivi moyen de 14 mois. L'indication a été posée après échec des sphinctérotomies endoscopiques itératives et développement secondaire des sténoses de l'urèthre membraneux , dans les deux cas [62].

Dans l'HBP, les études effectuées ont concernées des effectifs réduits, sans suivi à long terme [63,64], ce qui a entraîné l'abandon définitif de ce dispositif. De plus, les études in vitro, ont montré que les endoprothèses en titanium sont les plus sujettes aux incrustations et ceci en comparaison avec les endoprothèses d'acier inoxydable, de superalliage d'acier et celles enrobées d'or [65].

3. Memotherm™ [66]

a) Caractéristiques

L'endoprothèse Memotherm™ (Bard, USA) est formée par un alliage de nickel et de titanium. Elle est dite thermosensitive et présente une mémoire de forme. L'endoprothèse est repliée dans un milieu froid, et atteint son maximum d'expansion à 37°C. Son grand degré de flexibilité, lui permet d'épouser la forme de l'urèthre. Elle est commercialisée avec des longueurs allant de 2 à 8 cm et des calibres de 36 à 42 Fr. Une fois déployée, elle garde la même longueur. L'ablation de cette endoprothèse est relativement facile. Etant « tricotée », elle se déroule par son bout terminal.

b) Technique d'insertion

L'endoprothèse est montée dans une gaine d'insertion admettant la lentille du cystoscope rigide. L'endoprothèse est délivrée sous vision directe de façon à couvrir la totalité de la zone sphinctérienne. Son bout proximal doré, facilite son placement exact au niveau de la partie distale du veru montanum. Son bout distal doit se situer au moins dans les 5 premiers millimètres de l'urèthre bulbaire. Grâce à sa thermosensibilité, cette endoprothèse peut être facilement manipulée après son refroidissement par du sérum, pour être repositionnée ou complètement enlevée. La thermoréactivité de ce dispositif, le rend unique dans ce groupe de prothèses. Une antibioprophylaxie est administrée pendant les deux semaines suivant l'intervention dans l'étude de Juan Garcia et al. [66].

c) Résultats

Le suivi moyen a été de 15,4 mois. Les 24 blessés médullaires opérés selon cette technique par Juan Garcia et al., ont repris des mictions réflexes spontanées immédiatement après la pose de la Memotherm™ . Les paramètres urodynamiques postopératoires qui se résument à la pression per-mictionnelle et au résidu post-mictionnel se sont améliorés de façon significative.

d) Complications

Aucune complication peropératoire n'a été signalée. Quatre migrations (16%) ont nécessité la mise d'une deuxième prothèse. Chez 2 patients l'ablation de l'endoprothèse a été réalisée à cause d'une infection et d'incrustations lithiasiques.

4. Ultraflex ™ [67]

a) Caractéristiques

L'Ultraflex™ est une prothèse auto-expansible, autostatique, biocompatible et inerte. Elle est cylindrique, « tricotée », formée par un seul filament, l'Elastalloy™. La section de cette endoprothèse ressemble à un dodécahedron. Le diamètre externe de la gaine d'insertion est de 24 Fr., alors que celui de la prothèse déployée est de 14 mm, soit 42 Fr. Les longueurs disponibles vont de 20 à 50 mm, avec des incréments de 5 mm chaque fois. La prothèse ne se raccourcit pas après son déploiement. Les deux bouts de l' Ultraflex™ (Figure 1) sont mous. Le bout distal de la prothèse est muni d'un fil tracteur qui permet de la retirer pour un éventuel repositionnement. Il est à enlever en fin de la procédure. Cependant, il n'est pas possible de repousser la prothèse dans le sens rétrograde.

Figure 1 : Prothèse ultraflex™ déployée (photo supérieure) et contrôle cystographique mictionnel de son positionnement trans-sphinctérien strié (photo inférieure).

b) Technique d'insertion

Dans l'étude de Chartier-Kastler et al. [67], une cystoscopie rigide (21Fr) est réalisée en premier pour évaluer l'urèthre et la vessie et ceci sous anesthésie locale, avec un monitorage du rythme cardiaque et de la tension artérielle. La gaine d'insertion propre de l'endoprothèse est introduite sous vision directe par la suite jusqu'au veru montanum. L'endoprothèse est larguée in situ. Son bout proximal est placé à la jonction tiers moyen tiers inférieur de l'urèthre prostatique et à la moitié distale du veru montanum en cas de demande de préservation de l'éjaculation. L'Ultraflex™ 50mm est généralement utilisée pour ponter le sphincter strié et le plancher pelvien jusqu'à atteindre l'urèthre bulbaire. La position définitive de l'endoprothèse est recontrôlée par cystoscopie. Une deuxième endoprothèse peut être placée si nécessaire. Le cathétérisme sus pubien n'a pas été nécessaire. Le sondage uréthral est interdit pendant le premier mois postopératoire. Un contrôle radiologique est obtenu en postopératoire immédiat. Un alpha-bloquant est prescrit pour le traitement d'une éventuelle dyssynergie lisse et d'une hyperréflexie autonome. Il est conseillé au malade d'utiliser des coussins en fer a cheval pour leurs chaises roulantes, afin d'éviter la compression directe de l'urèthre membraneux en position assise.

c) Résultats

Dans la même étude, l'endoprothèse Ultraflex™ a été évaluée prospectivement pour la DVSS chez 40 patients neurologiques (30 blessés médullaires, 6 sclérose en plaques, et 4 autres maladies neurologiques). Tous étaient incapables de réaliser les autosondages. Le mode mictionnel antérieur se résumait au sondage à demeure (15 patients), au cathétérisme sus pubien (2 patients), à l'auto-sondage (9 patients) et aux mictions réflexes (14 patients).

Le résidu post-mictionnel moyen est passé de 245,9± 117 ml avant l'intervention a 65,2± 19,3 ml après. 17 des 18 endoprothèses contrôlées endoscopiquement à un an, ont été épithelialisées à plus de 75%. Une deuxième endoprothèse a été nécessaire dans 2 cas au cours même de la procédure et dans 2 cas, à distance, pour pallier à une spasticité du plancher pelvien.

d) Complications

Aucune complication peropératoire n'a été rapportée nécessitant une transfusion ou une ablation de l'endoprothèse. Un seul cas d'infection urinaire fébrile postopératoire, sans rétention, a été traité médicalement. Aucun cas d'hyperréflexie autonome de novo n'a eu lieu. Une bactériurie chronique a été signalée chez le trois quart des malades. Deux infections urinaires fébriles prises en charge médicalement sont survenues à 36 et 40 mois, suite à une obstruction uréthrale par compression de l'urèthre membraneux en position assise dans un cas, et à un adénome de la prostate dans l'autre. Huit patients ont du être opérés par la suite par une incision cervico-prostatique (6cas), une résection endo-uréthrale de la prostate (1cas), et une uréthrotomie interne pour une sténose de l'urèthre bulbaire, située à distance de l'endoprothèse (1cas). Aucun cas de migration, de fistule uréthro-cutanée, de lithiase, de réaction urothéliale exophytique, de sondage à demeure ou de cathétérisme sus pubien n'a été rapporté. Une endoprothèse a été enlevée après 13 mois pour une hyperréflexie autonome persistante et bactériurie chronique à germe multirésistant. Le suivi urologique à long terme et la confirmation des premiers résultats a depuis été réalisée [98].

VII. Sphinctérotomie chirurgicale

La sphinctérotomie externe par incision ou résection endoscopique du sphincter strié reste jusqu'à présent le traitement de référence de la dyssynergie vésico-sphinctérienne du patient neurologique, devant l'impossibilité de réalisation des sondages intermittents propres. Nous ne reprendrons pas le chapitre des indications et contre-indications qui a déjà été traité auparavant.

Emmett [68] a été le premier à décrire la sphinctérotomie endoscopique en 1948. Il a réalisé au départ des incisions cervico-prostatiques chez les blessés médullaires puis s'est rendu compte par la suite que l'obstacle se situait au niveau du sphincter strié. La sphinctérotomie externe n'a été réalisée qu'en 1958 par Ross et ses collaborateurs [69]. Il s'agissait d'une intervention lourde, la sphinctérotomie étant faite à la lame froide. Une sonde (CH 22 à 26) était laissée en place pour tamponner le saignement, la presque totalité des patients ayant besoin d'une transfusion (un des dix patients de la série était décédé dans les suites). Quelques essais de sphinctérotomies chirurgicales par des voies classiques ont été tentés par la suite. Dans son rapport de 1974, JP Archimbaud [70] rapportait son expérience avec deux techniques : la myotomie chirurgicale par voie sous-pubienne [71] et la voie périnéale. Il signalait ces deux interventions comme complexes à réaliser et exposant à des complications lourdes, ce qui expliquait leur abandon total. La sphinctérotomie endoscopique avec électrocoagulation s'est donc finalement imposée.

1. Technique chirurgicale

La sphinctérotomie endoscopique se fait en utilisant un résecteur classique, avec une anse soc (une anse de résection classique peut être utilisée en cas de récidive notamment, mais avec un risque hémorragique plus élevé). L'incision de sphinctérotomie est unique, à 11H, 12H ou 1H suivant les auteurs. Une incision à 6H exposerait au risque de fistule urètro-cutanée. Une incision à 3H et 6H ou une résection du sphincter expose à un risque hémorragique plus important (et peut être à un risque d'impuissance post-opératoire également plus élevé) et ces deux modalités thérapeutiques ont été abandonnées de première intention. Le tracé de l'incision doit partir en regard de la pointe du veru montanum et descendre en dessous du sphincter, au niveau de l'urètre bulbaire. La profondeur de l'incision est guidée par la sensation visuelle d'écartement des fibres du sphincter. Certains auteurs recommandent d'approfondir l'incision jusque dans le plan des veines péri-uretrales. La mise en place d'une sonde à demeure Ch22 à 24 à trois voies pour tamponner le saignement urétral et laver la vessie est impérative. Cette sonde peut être enlevée dès que les urines sont claires, en général après deux à trois jours.

La section simple du col vésical n'est pas indispensable de première intention si aucun obstacle à ce niveau n'a été mis en évidence lors du bilan pré-opératoire. La conservation du col peut permettre aux patients de garder un certain degré de continence qui peut avoir un intérêt dans leur vie de tous les jours, en leur permettant, par exemple, de s'appareiller sans que les urines coulent en permanence Ceci peut avoir un intérêt pour la vie sexuelle. A l'inverse, il faut souligner que la section du col vésical sans geste de sphinctérotomie chez ces patients est inutile, car grevée d'un risque d'échec de près de 100% [72].

En dehors de la mise en place d'une prothèse, d'autres techniques alternatives à la sphinctérotomie chirurgicale ont été rapportées.

L'utilisation du laser ND-YAG pour les sphinctérotomies a été rapportée par deux auteurs [73,74]. Bien qu'aucune étude randomisée n'ait été faite, la comparaison des résultats rapportés avec ceux de la littérature (d'autant plus que le suivi était faible), fait penser que ces techniques pourraient donner de moins bons résultats que la sphinctérotomie endoscopique classique. En revanche, la morbidité rapportée (notamment en ce qui concerne les manifestations hémorragiques) semble inférieure.

La dilatation par ballonnet du sphincter a été proposée de façon confidentielle par Chancellor et al [75], avec des résultats à court terme semblant comparables à la sphinctérotomie chirurgicale. L'abandon de cette technique par ses promoteurs et son absence de diffusion sont cependant probablement les symptômes d'une efficacité médiocre sur le moyen et le long terme, au regard des autres métodes mini-invasives comme la pose de prothèses sphinctériennes.

2. Morbidité de la sphinctérotomie endoscopique

La morbidité la plus classique est l'hématurie post-opératoire. Cette dernière peut être abondante et parfois difficile à maîtriser, amenant à des transfusions dans 2 à 13% des cas (Tableau 1). La sphinctérotomie à 12H semble être la méthode qui amène au risque hémorragique le plus faible, les sphinctérotomies à 3 et 9H ayant le risque le plus élevé [72].

L'impuissance post-opératoire est également une complication classique de la sphinctérotomie chirurgicale. Des taux allant jusqu'à 56% ont été rapportés dans les séries les plus anciennes [76-79]. Il semble que la technique de sphinctérotomie ait une incidence sur la survenue de cette complication, puisqu'elles étaient surtout signalées chez les auteurs utilisant des incisions latérales. Les séries les plus récentes, utilisant pour la plupart une incision médiane ou un peu déviée ne retrouvent pas d'altération significative de la sexualité après l'intervention. Il faut cependant souligner que la population concernée peut avoir de multiples raisons (neurologiques, psychologiques...) de souffrir de dysérection. Il existe de plus, lorsque la sphinctérotomie s'accompagne d'incontinentation complète, des causes évidentes de difficultés psychologiques durant les rapports. Ce point particulier doit donc absolument être abordé dans la discussion préopératoire avec le patient. Dans notre expérience, la crainte de cette séquelle peut parfois faire reculer le patient et c'est une des raisons qui nous a conduit à proposer une sphinctérotomie prothétique de première intention, afin de permettre au patient une simulation de l'intervention en « grandeur nature ».

En cas d'échec de la section du sphincter strié, il faut faire une réévaluation du patient à la recherche d'une sclérose du col de la vessie. Suivant les séries, la fréquence de ce problème est notée entre 2 et 21% (cf Tableau 1). La section du col de la vessie peut permettre d'améliorer la vidange vésicale. Elle va en revanche amener le patient à présenter une incontinence permanente. Il est donc impératif de vérifier avant ce geste que le patient acceptera ce statut et qu'il ne présente pas de difficultés à utiliser un étui pénien qui pourraient le conduire dans une impasse.

Tableau 1: Résultats de la sphinctérotomie endoscopique (NP : Niveau de preuve ; NS : Non signalé ; CSP : cathéter sus-pubien ; RPM : résidu post-mictionnel)

3. Résultats de la sphinctérotomie chirurgicale

Ils sont résumés dans le Tableau 1. L'analyse des résultats de la sphinctérotomie est rendue difficile par l'absence de critère de jugement univoque de succès. En pratique, en effet, certains patients peuvent être améliorés par le geste de sphinctérotomie tout en gardant un résidu de 200 ml, par exemple. La majorité des auteurs utilisent des critères urodynamiques de succès (diminution, de la pression vésicale per mictionnelle, diminution du résidu post-mictionnel) qui sont un critère indirect de résultat. Le résultat qui semble le moins discutable est l'amélioration des manifestations d'hyperréflexie viscérale autonome retrouvées chez les patients tétraplégiques. Il semble également que l'intervention permette une diminution du taux d'infections urinaires symptomatiques. En revanche, il faut bien expliquer au patient que le geste ne permettra le plus souvent pas de faire disparaître une bactériurie chronique, fréquente chez ces patients [60]. Les résultats rapportés sur la résolution des hydronéphroses ou des reflux vésico-rénaux sont inconstants et, dans chaque série, sur un très faible nombre de patients. Le point capital, abordé par de très rares séries mais bien connu en pratique, est l'existence de récidive de la dyssynergie vésico sphinctérienne neurogène dans un très grand nombre de cas [15,80,81] (NP4). Riccotone et al [81] rapportent 82% de récidive des symptômes après 10 ans de suivi. Juma et al [15] signalent des données similaires à 11 ans de suivi, avec un nombre moyen de sphinctérotomies chez les patients de 1,7 et surtout un taux voisin de 30% d'altération radiologique du haut appareil urinaire. Les patients doivent donc être prévenus de ce risque de récidive. Plus grave, sans surveillance, leur haut appareil peut se détruire sans que des signes cliniques avant-coureurs ne se manifestent du fait de l'affaiblissement des résistances du sphincter. Les patients qui ont ce type de traitement doivent donc impérativement être suivis régulièrement pour dépister une récidive des symptômes.

VIII. Faut-il proposer une sphinctérotomie prothétique ou endoscopique ?

1. La comparaison des deux techniques

La sphinctérotomie endoscopique est considérée comme le traitement de référence de la DVSS, devant l'impossibilité de réalisation des sondages intermittents propres. La supériorité d'un nouveau procédé thérapeutique ne peut être démontré, dans ce cas, que par un essai clinique randomisé, avec un recul suffisant. Dans le cas des endoprothèses trans-sphinctériennes, deux essai cliniques prospectifs ont été publiés en 1994 aux Etats-Unis par Rivas et Chancellor suggérant que la sphinctérotomie prothétique était au moins équivalente à la sphinctérotomie conventionnelle chez le blessé médullaire, avec des avantages sur le plan de la morbidité, de la durée d'hospitalisation et du coût [82,83]. Ces deux essais n'étaient pas randomisés. De plus, le recul était insuffisant (moyenne de 15 mois) dans les deux études, ce qui a induit un biais dans l'étude de Chancellor. Cette dernière, a conclu à l'efficacité équivalente de la dilatation sphinctérienne par ballon aux deux techniques de sphinctérotomie endoscopique et prothétique. Après un suivi adéquat, la dilatation sphinctérienne par ballon a du être abandonnée par la suite à cause de son inefficacité à long terme [84].

Une étude prospective, multicentrique, et randomisée entre les sphinctérotomies prothétique et endoscopique, publiées en 1999, a permis de donner une réponse définitive et scientifiquement valable. Cette dernière a été menée par les mêmes auteurs, Rivas et Chancellor, avec l'endoprothèse Urolume™ [85]. Cinquante sept patients appartenant à trois centres spécialisés de blessés médullaires ont été inclus. Ils présentaient une DVSS documentée urodynamiquement. Une méthodologie rigoureuse a été suivie dans l'évaluation initiale et le suivi. La pression de miction maximale a constitué le critère de jugement principal. Les résultats épidémiologiques, cliniques (sevrage de la sonde a demeure, hydronéphrose, reflux vésico-urétéral, hyperréflexie autonome et survenue d'infection urinaire), urodynamiques (pression de miction maximale, résidu post-mictionnel et capacité vésicale fonctionnelle), les complications peropératoire (saignement) et postopératoires (contracture du col vésical, sténoses uréthrales, resténose du sphincter strié) , l'évaluation de la qualité de vie et de la gêne mictionnelle, étaient tous statistiquement identiques dans les deux groupes de malades. Le taux d'explantation de l'endoprothèse était de 19% et de sphinctérotomies endoscopiques itératives de 8%. La sortie de l'hôpital le premier jour postopératoire était statistiquement supérieur dans le groupe des sphinctérotomies endoscopiques (36,7%contre 11,5% ; p=0,036).

Cette étude a permis de conclure que la sphinctérotomie prothétique est une intervention aussi efficace que la sphinctérotomie endoscopique, nécessitant une hospitalisation plus courte. La seule inconnue concernant la sphinctérotomie prothétique est son devenir sur le très long terme. Sous réserve que les patients soient rigoureusement suivis, ceci ne devrait pas poser de problèmes particuliers.

2. Les avantages de la sphinctérotomie prothétique permanente

a) Le caractère mini- invasif

Les techniques d'insertion des différentes endoprothèses permanentes ont été détaillées avec la description de chaque prothèse ci-dessus. L'insertion prothétique, indépendamment du type de l'endoprothèse, est en général réalisée sous vision directe et sous anesthésie locale de l'urèthre. Après le contrôle radiologique de l'endoprothèse (radio du bassin) et du résidu post-mictionnel par échographie, le patient peut être autorisé à sortir le jour même de l'hôpital avec les différentes instructions concernant le suivi. Une bactériurie asymptomatique ne constitue pas une contre-indication absolue au geste opératoire. Tous ces éléments ne s'appliquent pas pour la sphinctérotomie endoscopique. La technique courante de sphinctérotomie endoscopique est invasive, comportant des complications spécifiques. Elle est réalisée par une anse de cautérisation type Colling . Elle consiste en une incision profonde antéro-médiale (à 11, 12 ou 1 heures) allant dans sa partie proximale de la hauteur du veru montanum et se terminant dans l'urèthre bulbaire au niveau du corps caverneux. Quelques auteurs recommandent des incisions profondes atteignant le plexus veineux péri-uréthral [86]. Une sonde à 3 voies 22- 24 Fr. est gardée à demeure pendant 24 à 48 heures afin d'effectuer le lavage vésical et éviter le caillotage. Dans les suites postopératoires immédiates comme en peropératoire, l'hémorragie est la complication majeure, pouvant nécessiter une transfusion dans 5 à 23% des cas. A distance la dysfonction érectile secondaire est de 2,8 à 64% alors que le taux de ré-intervention varie entre 2,8 et 64% [77,79,87-90]. Les différentes techniques opératoires remplaçant le courant de cautérisation par le laser, ont été essentiellement développées pour réduire la survenue de ces complications [73].

b) La réversibilité

Milroy et Chapple ont publié 3 cas d'ablation endoscopique non compliquée de l'endoprothèse Urolume™ complètement épithélialisée, un an après son insertion pour HBP [91]. Chancellor et al. ont rapporté l'absence de dommages du sphincter strié ou de développement de sténoses de l'urèthre membraneux après ablation endoscopique de la même endoprothèse, complètement épithélialisées, chez 4 blessés médullaires, avec un recul supérieur à un an [35]. La plus grande série d'ablation de ce type de prothèse trans-sphinctérienne, est celle de l'étude nord américaine de l'endoprothèse Urolume™ dans la DVSS [36]. L'ablation a été entreprise au cours de l'insertion chez 21(13%) patients, essentiellement pour migration (17cas) et mauvais positionnement de la prothèse. L'extraction a été possible dans tous les cas, avec des complications minime (légère uréthroragie) et la réimplantation immédiate a été possible chez 19 des 21 patients. A distance (22 mois en moyenne), 31 (19,6%) des patients ayant eu 44 endoprothèses, ont nécessité l'ablation de la prothèse, essentiellement pour migration (50%), mauvaise épithélialisation (20%), incrustations (12%) et infection urinaire(12%) et autres causes associées. L'Urolume™ a été enlevé en bloc dans 20 cas et en fragments dans 19 cas. Deux patients seulement ont présentes un saignement et des lésions uréthrales importantes, sans conséquences définitives. Aucun cas de malignité uréthrale n'a été diagnostiqué dans cette série. Par rapport à l'Urolume™ « grillagée », les nouvelles endoprothèses « tricotées » définitives sont plus faciles à extraire, à cause de leur conception par un monofilament, qui se déroule facilement avec une simple traction. La sphinctérotomie prothétique définitive est démontrée ainsi, comme potentiellement réversible.

c) L'absence de complications majeures

Les problèmes d'épithélialisation incomplète, d'hyperplasie muqueuse, et d'incrustations sont des complications connues, propres de la sphinctérotomie prothétique [91,92]. Cependant, l'essai thérapeutique de Chancellor et coll. montrent que ces complications sont sans conséquences importantes et rares [85]. Après 6 mois de suivi, la cystoscopie a montré que 82,6% des endoprothèses sont épithélialisées à plus de 90%. A 24 mois de suivi, 95% des endoprothèses ont été épithélialisées à 100%, et les 5% restantes ont été couvertes sur 90 à 99% de leur surface. La réaction tissulaire endoluminale a été évaluée pour toutes les endoprothèses posées. A 12 mois de l'intervention, 36,4% des patients n'ont pas présenté de réaction, et 63,6% ont présenté des réactions minimes. A 24 mois, 50% n'avaient pas de réaction et 50% avaient des réactions minimes à modérées. Aucun obstacle fonctionnel n'a été secondaire à la réaction épithéliale. Dans aucun cas de la série, des incrustations ou des calculs endoluminaux n'ont été signalés. La localisation trans-sphincterienne de la prothèse a , ainsi, des complications moindres par rapport aux localisations prostatique et cervico-prostatique [38,92]. Enfin, l'étude a porté uniquement sur l'endoprothèse UrolumeTM, la plus ancienne des endoprothèses permanentes. Les nouvelles endoprothèses « tricotées » présentent des avantages théoriques sur la survenue de ces complications spécifiques, qui restent, cependant a démontrer prothèse par prothèse [98].

d) L'hyperréflexie autonome

L'hyperréfléxie autonome secondaire à la non vidange vésicale chez le neurologique est une indication de la sphinctérotomie prothétique permanente. Les résultats de l'étude multicentrique nord américaine montrent que l'HRA peut être améliorée dans plus de 50% des cas après sphinctérotomie endoscopique ou prothétique [85]. Cependant, l'endoprothèse uréthrale peut jouer le rôle d'une épine irritative et générer une HRA de novo. C'est dans ce contexte que le test thérapeutique par une endoprothèse temporaire trouve son utilité. Il permet d'exclure les patients pouvant développer une HRA de novo, et dont le nombre ne dépasse pas les 1% dans notre pratique neuro-urologique (données non publiées). C'est pour ces malades particuliers que la sphinctérotomie endoscopique reste indiquée.

Ce qu'il faut retenir

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Les traitements intra sphinctériens dans la prise en charge des vessies neurologiques ont pour objectif d'améliorer la dysurie et la vidange vésicale. Deux types de produits ont été proposés : les anesthésiques locaux et la toxine botulique. Nous aborderons successivement ces deux traitements

I. Anesthésiques locaux

Ils sont efficaces par leurs propriétés bloquantes sur les canaux cationiques responsables d'un effet myorelaxant, mais avec une durée brève d'action .

Grondard[1] a rapporté les résultats rétrospectifs d'une série portant sur 83 patients souffrant de lésions médullaires avec un bénéfice pour 41% de la population à court terme. L'hétérogénéité de la population, et le manque de précision du protocole thérapeutique rendent difficile l'interprétation de l'étude. Cette technique est depuis restée marginale, puisque aucune publication sur le sujet n'a depuis été rapportée. La lidocaine a été repris comme traitement témoin par de Sèze et al[2] dans une étude randomisée en cross over comparant ce traitement à la toxine botulique A. Une efficacité statistiquement significative de la toxine par rapport à la lidocaine a été retrouvée sans effet thérapeutique de la lidocaine.

II. Toxine botulique

La toxine botulinique est la neurotoxine la plus puissante actuellement connue. Deux de ses sérotypes, A et B, sont utilisés en thérapeutique.

La toxine botulinique agit au niveau présynaptique de la jonction neuromusculaire en induisant une dénervation, qui est suivie d'une repousse axonale avec une néo-synaptogénèse et une réactivation musculaire qui débutent dans un délai de deux jours après l'injection. La durée d'action totale est classiquement de 3 mois, variant de 2 à 8 mois [3].

L'objectif du traitement par la toxine botulique est donc de diminuer le tonus urétral dans le but d'améliorer la vidange vésicale, de diminuer les pressions détrusoriennes et d'améliorer la qualité de vie des patients. Les indications du traitement par toxine sont donc essentiellement les vessies centrales avec dyssynergie vésico-sphinctérienne striée, mais également pour certains les vessies périphériques.

Deux toxines botuliniques de type A sont actuellement commercialisées en France : Botox® (100 U Allergan, laboratoires Allergan France, Sophia Antipolis, France) et Dysport® (500 U Speywood, laboratoire Beaufour Ipsen Pharma, Paris, France). Il n'existe pas d'équivalence prouvée entre les deux toxines. La toxine B Neurobloc® est essentiellement utilisée en cas d'immuno-résistance. Réalisation pratique

Deux techniques d'injection sont proposées, l'une par voie endoscopique, l'autre par voie périnéale. Si ces deux techniques ont parfois été utilisées dans une même étude, elles ne l'ont jamais été de façon comparative.

III. Technique endoscopique

La technique endoscopique permet une injection endo-uréthrale. Une aiguille est montée par l'endoscope permettant l'injection en 3 à 4 sites [4-6]. Des manifestations d'hyper réflectivité autonome avec poussées tensionnelles peuvent être observées chez le tétraplégique ou le paraplégique nécessitant un monitorage de la tension artérielle. Une anesthésie générale peut être nécessaire. Les doses utilisées sont de 50 et 100 U Botox® ou de 150 U Dysport® en 3 ou 4 sites

IV. Voie périnéale sous contrôle électromyographique

Elle nécessite une bonne connaissance des techniques électromyographiques du sphincter strié [7,8]. Le repérage et l'injection sont réalisés à l'aide de la même aiguille. On peut faire soit une injection unique sur la ligne médiane, soit deux injections (une dans chaque hémi-sphincter). Les doses utilisées sont de 100 U Botox® ou de 250 U Dysport®.

Que ce soit par voie endoscopique ou par voie périnéale, le plus souvent le volume total injecté est de 4 ml. Comme pour la technique d'injection, aucune étude comparative du volume de dilution n'a jusqu'à présent été réalisée. Les plus faibles doses sont proposées dans le cadre des vessies périphériques où une insuffisance sphinctérienne est souvent retrouvée [9].

1. Stratégie thérapeutique

Deux attitudes thérapeutiques ont été proposées :

- une injection unique avec évaluation à 1 mois puis à 3 mois, le renouvellement de l'injection étant soit systématique à 3 mois si aucun résultat n'est obtenu, soit réalisé à l'épuisement de l'effet.

- des injections successives systématiques tous les mois pendant 3 mois, avec une nouvelle série d'injections à distance lors de l'épuisement de l'effet. Cette attitude pose les problèmes d'une augmentation du risque d'auto-immunisation, lié aux injections répétées et de celui des effets secondaires en rapport avec la dose totale.

2. Résultats

L'évaluation des effets thérapeutiques a été réalisée sur trois types de critères : la vidange vésicale, les paramètres urodynamiques et la qualité de vie, le plus souvent dans le cadre de vessies centrales avec dyssynergie vésico-sphinctérienne.

V. Effet sur la vidange vésicale

Le résidu post-mictionnel est le critère de jugement le plus souvent évalué. Il diminue dans la plupart des études. Il reste que la faiblesse méthodologique de la grande majorité des études (qui sont non contrôlées et réalisées sur de faibles effectifs) associée à la grande variabilité du résidu chez un individu donné doivent rendre prudent dans l'interprétation des résultats, même si certaines sont des études randomisées, ce qui amène à coter leur niveau de preuve à 1.

En fait l'amélioration de la vidange vésicale est variable selon la pathologie concernée, non significatif dans la sclérose en plaques [10] (NP1b), significatif chez le blessé médullaire[2] (NP 1b), et retrouvé dans les vessies périphériques [11] (NP4).

L'efficacité sur ce critère dans les lésions médullaires traumatiques est confirmée dans les études en ouvert [4-7,9,12] (NP4). Ceci pourrait en partie être expliqué par des mécanismes lésionnels différents. En effet, la contraction détrusorienne est plus importante chez le blessé médullaire que dans la sclérose en plaques et la vidange vésicale dépend directement de la contractilité détrusorienne. Le traitement ne restaure pas la synergie vésico-sphinctérienne mais tend à modifier l'équilibre entre forces d'expulsion et de rétention : plus les premières sont élevées et plus la vidange vésicale est efficace. L'hypocontractillité détrusorienne est d'ailleurs un facteur d'échec thérapeutique souligné par différents auteurs dans le cadre des dyssynergies vésico sphinctériennes [6,7].

VI. Effets sur les paramètres urodynamiques

La diminution de la pression détrusorienne est probablement le paramètre urodynamique le plus intéressant puisque l'on sait qu'elle est un facteur de risque d'atteinte du haut appareil, avec une valeur seuil en phase pré-mictionnelle de 40 cm d'eau. Une baisse significative de ce paramètre a été observée dans plusieurs études (NP1-4) [10,12,13]. Plusieurs études retrouvent également une baisse de la pression urètrale [2,4,6,10,12].

1. Effets sur la qualité de vie

Aucune étude n'a formellement eu recours à des échelles de qualité de vie, mais des analyses portant essentiellement sur la satisfaction des patients avec utilisation fréquente d'échelles visuelles analogiques et/ou de scores de symptômes ont été réalisées. Dans la plupart des cas, une satisfaction des patients a été rapportée [9,10].

2. Effets secondaires

La tolérance locale et générale est bonne. Des épisodes de faiblesse musculaire généralisée ont été rapportés chez trois patients avec un protocole associant des injections hebdomadaires successives à des posologies dont on peut penser qu'elles étaient trop élevées[4]. Il faut également souligner le risque d'apparition ou d'aggravation de fuites urinaires [5,9].

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CE QU'IL FAUT RETENIR

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L'incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne est un symptôme qu'il est possible de rencontrer chez les patients neurologiques. Le tableau classique est celui que l'on rencontre après une lésion périphérique par lésion de la queue de cheval [1] ou par atteinte plus distale, ou bien dans d'autres pathologies comme les atteintes du cône terminal [2]. mais il est aussi tout à fait possible de retrouver une incontinence d'effort chez des patients avec une pathologie neurologique centrale comme dans la sclérose en plaques [3] ou dans les atrophies multisystématisées [4]. En tout état de cause l'analyse clinique, morphologique et urodynamique est essentielle dans tous les cas afin de bien comprendre les mécanismes mis en jeu et pouvoir ainsi proposer sans risque des solutions thérapeutiques efficaces. L'approche pharmacologique de l'insuffisance sphinctérienne dans cette population de patients n'a pas à notre connaissance été décrite. Pourtant des données récentes de la littérature laissent supposer un intérêt potentiel à une approche pharmacologique dans les atteintes périphériques. Depuis quelques années plusieurs équipes se sont attachées à développer des modèles animaux d'incontinence urinaire d'effort chez le rat [5-7]ou le chien [8-10]. Ces équipes ont pu ainsi démontrer que chez le chien et le rat il existe une activité spécifique d'augmentation de la pression urétrale en regard du sphincter strié au cours de l'effort sans contraction du detrusor. Celle ci persiste à l'éternuement même après ouverture de la paroi abdominale, s'accompagne d'un enrichissement de l'activité électromyographique du sphincter strié et démarre avant l'augmentation de pression dans la cavité abdominale et a une durée plus importante. Après lésion neurologique périphérique soit par section de nerf soit par dilatation vaginale il est possible chez le rat d'induire une incontinence urinaire d'effort quantifiable. Celle ci est améliorée par l'utilisation d'inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline [11] chez la rate avec lésion périphérique par dilatation vaginale mimant les lésions rencontrées par l'accouchement par voie basse.

Chez le patient non neurologique différentes drogues en double aveugle contre placebo ont été testées par voie orale pour améliorer l'incontinence urinaire d'effort. Il peut s'agir d'agonistes alpha noradrénergiques [12], de la duloxétine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) [13]ou du clenbuterol [14, 15] (Beta-agoniste). Si l'efficacité variable de ces drogues sur l'incontinence urinaire , la qualité de vie, la tolérance ou les paramètres urodynamiques est bien établi et a fait l'objet de revues par la Cochrane Database, il n'existe pas de données disponibles dans la littérature permettant de recommander ces traitements pour les patients neurologiques.
CE QU'IL FAUT RETENIR

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H. Madersbacher et al. in incontinence (2002). Editors : P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein.

Health Publication Limited, Plymbridge - U.K. (697-754) réalisée par F. Grima, E. Chartier-Kastler et A. Ruffion

Les conclusions et recommandations à retenir sont celles de la troisième consultation internationale sur l'incontinence publiées

dans " Incontinence, Ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A; Health Publication Ltd, London, Vol 2 "Management",

2005, chapitre 17, pages 1059-1162"
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A. INTRODUCTION

Ce chapitre traite du traitement conservateur de l'incontinence urinaire d'origine neurologique qui peut être liée à des lésions a) supra pontiques, b) de la moelle épinière et c) sous sacrées (queue de cheval et nerfs périphériques) (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Innervation de l'appareil urinaire et digestif
Figure 2 : Innervation de l'appareil urinaire et digestif

a) Lésions supra-pontiques

Dans les lésions supra spinales, l'incontinence urinaire résulte de contractions non inhibées du détrusor [Brocklehurst et al. , 1985]. L'hyper-réflexie détrusorienne est secondaire à l'atteinte des centres inhibiteurs cérébraux. Les patients présentant une lésion de niveau supérieur à la protubérance présentent une activité synergique entre le sphincter externe et le détrusor [Tsuchida et al. , 1983]. Les patients porteurs d'une lésion supra pontiques peuvent cependant augmenter de manière volontaire l'activité sphinctérienne pendant une contraction non inhibée du détrusor afin d'éviter une fuite par urgenturie. Ce réflexe persistant ou pseudo-dyssynergie peut être confondu avec la vraie dyssynergie par manque d'expérience dans l'interprétation des examens urodynamiques [Siroky et al. , 1982].

En l'absence d'autre pathologie urinaire, comme un syndrome obstructif, tant que l'activité du sphincter externe reste coordonnée avec les contractions du détrusor, la pression intra vésicale doit rester physiologique et donc préserver l'appareil urinaire. La présence d'un résidu vésical post-mictionnel peut aussi bien être due à un obstacle infra-vésical associé qu'à une rigidité et une spasticité du plancher pelvien (ex. maladie de Parkinson) ou encore à une contraction volontaire du sphincter externe visant à contrôler une contraction détrusorienne, phénomène pouvant devenir un réflexe chez certains patients.

Une étiologie fréquente d'hyperactivité détrusorienne d'origine supra spinale, cause d'incontinence par impériosité, est représentée par les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Un nombre significatif de patients ayants présentés un AVC développent une rétention urinaire durant plusieurs semaines avant que n'apparaisse ensuite une hyperactivité du détrusor. La phase initiale d'aréflexie du détrusor peut être appelée «choc cérébral» comme la classique phase de «choc spinal» qui suit immédiatement une lésion de la moelle épinière. La maladie de Parkinson est une des pathologies neurologiques causant le plus de troubles de la vidange vésicale, résultant d'une hyperactivité du détrusor, d'une bradykinésie du sphincter et d'une altération de la relaxation du sphincter strié. L'hyperactivité détrusorienne augmente en même temps que la maladie progresse en s'aggravant progressivement et peut-être retrouvée chez plus de 90% des patients [Berger et al. , 1987]. Une autre cause d'incontinence par impériosité d'origine supra spinale est la démence. La perte des fonctions cognitives est responsable chez ces patients d'une incontinence sociale. Dans les néoplasies cérébrales, l'altération des fonctions du bas appareil urinaire aura tendance à être directement reliée à l'aire cérébrale atteinte.

Shy et Drager ont décrit un syndrome neurologique caractérisé par une dysautonomie comprenant une hypotension orthostatique, une anhydrose, une impuissance, des symptômes extrapyramidaux et des troubles de la continence urinaire et fécale [Wulfsohn et al. , 1981], cependant, le terme d'atrophie multi systématisée regroupe de nos jours un nombre varié de syndromes, résultant de la dégénérescence des neurones et des fibres du système pyramidal et extrapyramidal associé, incluant le cervelet et le tronc cérébral. Le symptôme urinaire qu'est l'incontinence est principalement causé par l'hyperactivité du détrusor bien qu'un certain degrés de faiblesse du sphincter externe puisse s'y associer, avec un col vésical ouvert durant la cystographie, indiquant la dysfonction sympathique périphérique. La combinaison de la dysfonction du détrusor et de la dénervation sphinctérienne contre-indique une prise en charge chirurgicale de ces symptômes [Beck et al. , 1994].

b) Lésions de la moelle épinière

La sévérité de la symptomatologie est liée au processus pathologique lui-même, à l'étendue de moelle épinière malade et à la sévérité de l'altération neurologique. La lésion neurologique, qui peut impliquer le système parasympathique, sympathique et les fibres nerveuses somatiques, peut engendrer une combinaison complexe de signes et de symptômes. Le bilan urodynamique peut fournir des informations objectives concernant la nature et l'étendue de la répercussion sur la fonction du bas appareil urinaire. Pour toutes ces raisons, le bilan urodynamique devrait faire partie intégrante de l'évaluation de tout patient présentant une dysfonction complète ou incomplète de la moelle épinière. Dans les traumatismes de la moelle épinière, presque 55% des patients deviennent tétraplégique et 45% paraplégiques. Les lésions neurologiques incomplètes sont légèrement plus fréquentes (53.8%) que les lésions complètes (46.2%) [Watanabe et al. , 1996].

Les désordres d'origine neurologique du bas appareil urinaire résultants des traumatismes médullaires sont un excellent modèle pour la compréhension des désordres neuro-urologiques (cf. infra).

Dans la sclérose en plaques, les troubles de la vidange vésicale sont souvent dus aux lésions médullaires, bien que des lésions cérébrales puissent y contribuer. L'altération de ces fonctions neurologiques est causée par les plaques de démyélinisation de la substance blanche du cerveau et de la moelle épinière, en particulier celles qui atteignent les cordons postérieurs et latéraux de la moelle cervicale qui servent de voie de conduction au contrôle neurologique de la vessie et de l'urètre [Nathan & Smith, 1982]. Des troubles de la vidange vésicale sont décrits par 90% des patients dont la maladie évolue depuis plus de 10 ans. Il s'agit non seulement de pollakiurie, d'urgenturie et d'incontinence par impériosité, mais aussi d'un jet urinaire hésitant, intermittent avec un débit faible.

Urodynamiquement, le modèle le plus couramment rencontré est l'hyperactivité du détrusor (dans environ 70% des cas), accompagné dans 50% des cas d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne [Goldstein et al. , 1982 ; Weinstein et al. , 1988; Sirls et al. , 1994]. L'aréflexie du détrusor est retrouvée dans 20 à 30% des cas lorsqu'il existe des plaques de démyélinisation de la moelle épinière basse ou de la queue de cheval et ces patients ont habituellement du mal à vider leur vessie [Gonor et al. , 1985]. Les derniers symptômes sont causés par la formation de plaques au niveau de la moelle sacrée, altérant l'influx moteur vers le détrusor.

A coté de ces étiologies principales, beaucoup d'autres lésions neurologiques, affectant la moelle épinière, peuvent entraîner des problèmes de continence ou de vidange vésicale comme par exemple la myélite transverse ou le syndrome de la moelle attachée causée par un filum terminal court, un lipome spinal ou des adhérences fibreuses secondaires à une réparation chirurgicale d'un spina bifida [Al-Mefty et al. , 1979]. Une aréflexie du détrusor a été retrouvée chez 60% de ces patients.

c) Lésions infra sacrées (queue de cheval, nerfs périphériques)

Ces lésions peuvent atteindre la queue de cheval, incluant les racines sacrées et les nerfs périphériques. Selon les classifications neurologiques, les lésions du cône médullaire causant une dysfonction des neurones périphériques sont également classées comme lésions périphériques. Pour des raisons pratiques, ces lésions, nommées depuis des décennies «lésion du motoneurone inférieur de la moelle épinière », sont regroupées sous le terme de « lésions spinales ».

Les lésions des nerfs pelviens souvent retrouvées lors d'une amputation abdomino-périnéale ou d'une hystérectomie, comprennent les systèmes parasympathiques et sympathiques dont les fibres s'anastomosent dans un réseau adjacent de manière parasagitale au rectum. Une dysfonction du plexus pelvien peut survenir lors d'une fracture traumatique du pelvis. Une atteinte des nerfs hypogastriques, pelviens et parfois aussi des nerfs pudendaux entraîne une atteinte des fibres nerveuses sympathiques, parasympathiques et somatiques et en conséquence, une dysfonction du bas appareil urinaire. Une diminution de l'innervation parasympathique entraîne en général une diminution de la contractilité du détrusor et potentiellement, une aréflexie alors qu'une altération de la transmission de l'influx sympathique entraîne une fermeture incomplète du col vésical, une dysfonction du sphincter interne et une incontinence urinaire d'effort. Plus de 80% des patients présentant un trouble de la vidange vésicale secondaire à une chirurgie pelvienne reprendront une vidange normale dans les 6 mois [Blaivas & Chancellor, 1995], si la prise en charge urologique entreprise entre-temps est adaptée.

Une autre cause médicale de dysfonction neurogène du bas appareil urinaire est le diabète sucré.

L'hypoesthésie vésicale s'installe initialement avec un début insidieux, habituellement associée à d'autres altérations de la sensibilité. Classiquement, les patients présentent une diminution de la fréquence des mictions, une miction hésitante et un ralentissement du jet urinaire, symptômes pouvant évoluer de la dysurie sévère à l'incontinence par mictions par regorgement [Appel & Whiteside, 1991]. Le bilan urodynamique retrouve habituellement une altération de la sensibilité vésicale, une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle, une diminution de la contractilité du détrusor, une altération du débit urinaire et une augmentation du résidu vésical post mictionnel [Blaivas, 1988]. Une étude contrôlée par bilan urodynamique montre une hyperactivité vésicale dans 55% des cas alors que seul 33% des patients présentent une altération de la contractilité ou une aréflexie du détrusor [Kaplan et al. , 1995]. Les diabétiques avec des troubles de la vidange vésicale sont en général des personnes âgées sujettes aux infections, aux obstacles cervico-prostatiques et aux contractions non inhibées du détrusor comme les personnes de leurs âge, ce qui peut contribuer à donner ces résultats.

D'autres pathologies comme le virus de l'herpès ou du zona qui atteignent le ganglion dorsal, la maladie de Lyme avec des symptômes causés par l'encéphalopathie, les polynévrites et leuco-encéphalites aussi bien que le syndrome de Guillain Barré, représentant une poly neuropathie par démyélinisation inflammatoire, affectant surtout le système nerveux périphérique avec une prédilection pour les racines nerveuses, peuvent entraîner un trouble neurogène de la vidange vésicale dont la récupération dépendra de l'évolution de la pathologie neurologique. Types de dysfonctions du bas appareil urinaire et principes thérapeutiquesL'incontinence urinaire neurogène peut être due à

1. une dysfonction du détrusor,

2. une dysfonction du sphincter et

3. une combinaison des deux.


1) L'hyperactivité du détrusor conduit à une incontinence réflexe, l'aréflexie du détrusor à une incontinence par mictions par regorgement,

2) un sphincter aréflexique (incompétent) entraîne une incontinence urinaire d'effort neurogène, un sphincter hyperactif (spastique) entraîne une incontinence par mictions par regorgement et

3) le plus souvent, le détrusor et le sphincter sont atteint simultanément par la maladie neurologique avec quatre combinaisons de bases (Figure 2).

Chez la plupart des patients, le problème de continence est associé à un problème de vidange; les deux aspects doivent donc être pris en compte simultanément.

Le traitement de l'incontinence d'origine neurologique est tout d'abord conservateur. Une vidange vésicale régulière par quelque moyen que ce soit, un apport hydrique contrôlé et la prévention des infections urinaires sont les pré requis d'un traitement efficace. a) les lésions supra spinales, l'hyperactivité du détrusor est le plus souvent associée à une fonction sphinctérienne normale, l'incontinence par impériosités est le symptôme principal et un traitement anticholinergique associé à un traitement compor-temental, en particulier chez les patients présentant une altération cognitive, est la méthode de choix. b) Les lésions médullaires entraînent le plus souvent simultanément une dysfonction du détrusor et du sphincter.

Dans les lésions supra sacrées, la combinaison d'une hyperactivité du détrusor avec une hypertonie sphinctérienne est caractéristique des vessies réflexes spinales. Spontanément, une miction réflexe est possible, cependant, elle est non contrôlée, responsable d'une incontinence par impériosité et elle est le plus souvent déséquilibrée. Le reflex mictionnel spinal n'est pas physiologique fondamentalement. Les contractions du détrusor sont le plus souvent inadéquates et il existe une dyssynergie vésico-sphinctérienne responsable d'une miction déséquilibrée.

La miction par percussion n'est recommandée que si elle n'est pas dangereuse urodynamiquement et si l'incontinence par impériosités est contrôlable. De nos jours, la méthode de choix pour vider une vessie réflexe déséquilibrée et pour prendre en charge l'incontinence par impériosités est le sondage intermittent par auto ou hétéro sondage. Cependant, pour atteindre l'objectif thérapeutique, - un système à basse pression et une continence entre les sondages- des traitements pharmacologiques peuvent s'avérer nécessaires.

Si les médicaments relâchants le muscle vésical ne suffisent pas ou si ils ne sont pas tolérés, l'électrothérapie est une alternative dans les lésions incomplètes: l'électro-stimulation ano-génitale (pénienne, clitoridienne, vaginale et anale) peut inhiber l'hyperactivité du détrusor en stimulant des afférences du nerf pudendal.

Si aucune des modalités thérapeutiques mentionnées ci-dessus ne permet de contrôler l'incontinence par impériosités et si la chirurgie est contre-indiquée ou impossible, un appareillage, le port de protections ou d'un étui pénien, est le meilleur choix chez l'homme et le port de protections chez la femme.

La sonde à demeure ­ un cathéter sus-pubien est préférable à une sonde urétrale- reste un traitement conservateur de dernier recours.

Dans les lésions du cône médullaire, aussi appelées lésions du motoneurone inférieur, l'aréflexie du détrusor avec atonie sphinctérienne est caractéristique. L'incompétence sphinctérienne entraîne une incontinence urinaire d'effort neurogène et peut s'associer à une incontinence avec mictions par regorgement si une vidange vésicale adéquate n'est pas réalisée.

Fondamentalement, une vidange vésicale régulière complétée par une pression sus-pubienne, en fonction de la capacité vésicale du patient, associée à un contrôle des apports hydriques, peut permettre de diminuer l'incontinence urinaire d'effort neurogène. Cependant, la continence est difficile à obtenir. L'expression vésicale (par pression sus-pubienne) est potentiellement dangereuse. Les traitements médicamenteux ne sont d'aucune aide dans cette situation, un appareillage ou un étui pénien sont donc souvent nécessaires, la continence ne pouvant être obtenue que par une prise en charge chirurgicale.

La combinaison d'une aréflexie du détrusor avec une hypertonie sphinctérienne peut survenir dans les lésions épi-cônales, cependant, ce type d'atteinte peut aussi être le fait d'une décompensation d'une hyperactivité du détrusor après rétention chronique d'urine.

Avec cette combinaison, l'incontinence par mictions par regorgement peut être contrôlée par un sondage intermittent, le plus souvent sans traitement médicamenteux adjuvant. Si le sondage intermittent n'est pas possible, un cathéter à demeure, de préférence sus-pubien, peut être nécessaire.

Si l'hyperactivité du détrusor est associée à une aréflexie du sphincter, ce qui est parfois le cas dans les lésions épi-cônales, notamment dans les myeloméningocoeles, une incontinence par impériosité est associée à une incontinence d'effort neurogène. Les anticholinergiques peuvent abolir ou diminuer l'hyperactivité du détrusor. Dans les lésions incomplètes, l'électro-stimulation de la musculature du plancher pelvien peut améliorer la fonction sphinctérienne. Ainsi, l'association d'un traitement médicamenteux pour traiter l'incontinence par impériosité, à une électrothérapie du plancher pelvien améliore la continence. Cependant, avec ce type de troubles neurologique du bas appareil urinaire, un traitement conservateur seul est en général incapable de restaurer la continence, c'est pourquoi un appareillage ou un traitement chirurgical doivent être considérés c) Les lésions sous sacrées (queue de cheval et nerfs périphériques)sont souvent des lésions incomplètes, une hyperactivité ou une aréflexie du détrusor peuvent être associées à un sphincter strié externe fonctionnant normalement, une combinaison que l'on peut également retrouver après chirurgie pelvienne, lorsque le nerf pudendal reste intact. A l'inverse, si le nerf pudendal était lésé avec un plexus pelvien demeurant plus ou moins intact, on pourrait retrouver une combinaison entre un détrusor fonctionnant normalement avec un sphincter externe hypo ou aréflexique.

Références

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B. Thérapies comportementales

Le niveau de preuve de ce chapitre est faible en ce qui concerne l'analyse économique et le pronostic des thérapies comportementales. La conclusion de ce chapitre doit être cotée

« D » comme un avis d'expert à l'exception de quelques complications qui ont été étudiées de manière spécifique et qui pourront être cotées « C ».

B.1. Miction par percussion 

1. Terrain 

Dans les suites d'un traumatisme sévère de la queue de cheval, la vessie paralysée se comporte comme un sac en plastique inerte et est incapable de s'adapter elle-même à son contenant ou de l'évacuer. Il s'agit de la phase aréflectique qui est suivie ensuite progressivement par la récupération d'une activité du détrusor lorsqu'un réflexe cordonnal ou de la queue de cheval sera restauré. La vraie vessie automatique ou réflexe ne survient que dans les suites de la récupération du choc spinal dont les lésions médullaires n'impliquent pas le cône terminal ou la queue de cheval ; si ces derniers sont impliqués, ou les branches efférentes des nerfs pelviens, la vidange réflexe est bien moins complète et une tension volontaire considérable de la part du patient est requise pour vider la vessie d'une manière satisfaisante. C'est juste avant la deuxième guerre mondiale que Deny-Brown et Robertson (1933) ont reconnu cette évolution dans la gêne mictionnelle (Dick et al. , 1952).

Avec le temps, les concepts ont évolué et, se référant à Bors [1], la stimulation des dermatomes sacrés et lombaires devait être utilisée pour obtenir des contractions réflexes du détrusor dans le cas de vessie neurologique par atteinte du motoneurone supérieur et durant les traitements par sondage intermittent ou continu.

Les objectifs d'une miction régulière par percussion sont [2] d'obtenir une vidange équilibrée, [3] de diminuer l'incontinence et/ou d'être continent. Les pré requis pour ce type de vidange vésicale sont :

1) la possibilité de collecter les urines d'une manière socialement acceptable et

2) un taux de vidange vésicale également acceptable.

2. Objectifs

Trouver les arguments pour répondre aux questions suivantes :

2.1 Comment et quand le faire ?

2.2 Est-ce efficace ?

2.3 Est-ce sans risque ?

2.4 Est-ce peu coûteux ?

2.5 Complications et comment les traiter.

3. Critères d'inclusion des études de cette revue.

4. Stratégie d'identification des articles pour cette revue

Considérant les aspects historiques de ce type de prise en charge de la vidange de cette dysfonction vésicale, les références passées sont tirées de livres ayant rapport avec les vessies neurologiques avant les années 1970 [1].

La recherche a été faite entre 1966 et 2000 et les études n'étaient gardées que si elles parlaient du traitement conservateur des vessies neurologiques chez l'adulte ou l'enfant et donnaient des informations sur la prise en charge vésicale.

Tous les types d'étude ont été acceptés chez l'adulte et/ou l'enfant.

Les mots clés utilisés pour la recherche medline via pubmed étaient les suivants : bladder, neurogenic /etiology ; bladder, neurogenic/physiopathology. Case Report. Child. Female. Human. Infant. Male.

Urination disorders/congenital.

Urination disorders/complications.

Nous n'avons jamais trouvé d'étude traitant de manière spécifique des patients utilisant la miction par percussion dans une seule cohorte prospective.

Nous n'avons jamais trouvé d'étude contrôlée ou randomisée.

Nous avons trouvé quelques nouvelles références à ajouter aux précédents rapports (OMS 1998) puisqu'elles étaient publiées ces trois dernières années (1998 à 2000).

5. Résultats

5.1 Quand et comment le faire ?

En se référant au comité de l'ICS pour la standardisation des terminologies [2], la miction par percussion comprend des manoeuvres variables réalisées par le patient pour permettre une contraction réflexe du détrusor entraînée par un stimulus extéroceptif. Les manoeuvres les plus utilisées sont : percussion sus pubienne, éraflure de la cuisse et manipulation anale ou rectale. La fréquence d'utilisation, les intervalles et la durée doivent être spécifiés pour chaque patient. L'intégrité des réflexes sacrés est requise pour de telles manoeuvres.

Les stimuli consistent en : [1,4]

- serrer le gland et le méat urétral ou la peau du scrotum

- tirer sur les poils pubiens

- percuter la région sus-pubienne

- parcourir la peau de la cuisse ou la plante du pied

- toucher rectal.

Le dernier a été décrit comme étant le stimulus le plus efficace pour « déclencher la miction » [5].

Le plus populaire et probablement le plus efficace et facile à faire est d'induire une contraction par une pression sus-pubienne manuelle rythmique (voir ci-dessous).

On a ainsi pensé produire un effet de sommation au niveau des récepteurs de tension de la paroi vésicale, entraînant une décharge au niveau des neurones afférents qui activeront l'arc réflexe vésical [6].

Aujourd'hui, on ne devrait pas étudier les mictions déclenchées sans prendre en compte :

1 la prise en charge des résistances à l'écoulement de l'urine ;

2 la continence ;

3 les appareillages ;

4 la sexualité ;

5 le niveau et le type (complet ou incomplet) des lésions.

La littérature n'est pas claire et ne peut pas être sérieusement interprétée en se référant aux études rétrospectives de cohorte avec peu ou aucun renseignement sur la prise en charge de l'obstruction sous vésicale associée à la miction réflexe déclenché. Les rapports sur les sphinctérotomies sont plus fiables du fait de la prise en charge claire de l'obstruction réalisée dans ces cohortes.

Une ligne de conduite de la prise en charge pourrait être proposée comme ceci :

Il y a peu de données comparant les différents types de prise en charge de la vidange vésicale. L'étude de Bennett [7] chez la femme présente un niveau de preuve 4. Elle montre une tendance nette vers le fait que la méthode de prise en charge de choix, par opposition à la miction déclenchée et au port de garniture (ou alors de sonde à demeure), est le sondage intermittent avec traitement anticholinergique (différence statistiquement significative chez des patients suivis au long terme entre 11 et 23 ans). Certains auteurs [8] (NP 4) condamnent la vidange par miction déclenchée à cause du haut risque de détérioration du haut appareil urinaire durant les longues périodes où la vessie est pleine.

Il y a deux étapes différentes dans la prise en charge de la miction réflexe chez le patient neurologique :

1. période de récupération de l'activité vésicale et type de drainage mis en place en attendant. La conclusion doit être d'utiliser le sondage aussitôt que possible avec calendrier mictionnel et bilan urodynamique lorsque les signes de réveil vésical sont apparus (fuites, dysautonomie causée par le remplissage vésical, sensibilité vésicale).

2. période de pleine activité vésicale : surveillance régulière des pressions vésicales, dyssynergie, détérioration du haut appareil (tous les 6 mois).

3. Une attention toute particulière doit être portée aux problèmes d'équilibre entre la continence et la protection du haut appareil, différence de prise en charge en fonction du sexe, du niveau de la lésion et du handicap neurologique (para-versus tétraplégique).

Le choix du meilleur traitement pour le long terme peut être fait à l'aide de l'analyse de huit facteurs décrits par Meynard [9] (NP 4) qui sont toujours d'actualité :

- type de vessie neurologique,

- pronostic de récupération,

- incontinence,

- antécédent de traumatisme urétral,

- diminution des résistances mictionnelles,

- dépendance au sondage vésical,

- compliance du patient,

- préférence du patient (après information adaptée),

Les mictions réflexes, qu'elles soient spontanées ou provoquées, ne devraient pas être utilisées chez la femme [10, 7].

Les patients tétraplégiques posent un problème de prise en charge plus complexe. Une des indications de ce type de miction pourrait être un patient tétraplégique qui est incapable de s'auto-sonder mais qui serait capable de se percuter si les conditions cliniques et urodynamiques étaient respectées.

Certains patients choisissent cette option pour être aussi indépendants que possible. 5.2 Est-ce efficace ?

La question de l'efficacité de la miction provoquée doit être décomposée :

Est-ce efficace pour protéger le haut appareil urinaire ?

Est-ce efficace pour vider la vessie ?

Est-ce efficace pour assurer une bonne qualité de vie au patient sans prendre en compte l'efficacité urologique et les complications?

Est-ce efficace pour être continent ?

Aucun article dans la littérature n'est capable de donner une bonne réponse à toutes ces questions dans le même temps.

Cette méthode est plus un moyen d'induire une contraction de la vessie que de la vider. L'efficacité devra être définie pour chaque rapport et devra être analysée avec beaucoup de prudence. Les résultats de ce type de prise en charge de la vidange vésicale sont plus comparés aux complications et à la protection du haut appareil urinaire qu'aux autres types de mictions. 5.3 Est-ce dénué de risque ?

Cette technique pourrait être sûre si les patients étaient capables d'avoir un suivi approprié (voir les recommandations). Puisqu'il a été rapporté par certains auteurs que les complications surviennent le plus souvent durant les 15 premières années [12,15] (NP 4), nous ne pouvons recommander cette technique pour les patients qui seront perdus de vue. De plus, Canupp [16] a rapporté des raisons d'une faible compliance pendant le suivi : pas d'intérêt personnel pour le suivi, confiance envers le médecin traitant, coût des examens complémentaires. Ces paramètres doivent être améliorés. Le délai de survenu du traumatisme médullaire et les difficultés pour se rendre à l'hôpital étaient des facteurs moins importants.

Selon Frankel [11], qui a été capable de suivre une cohorte de patients blessés médullaires sur 50 ans, le risque de mort spécifique par dysfonction urologique diminue de 50 % tous les 10 ans. L'amélioration de la classification des indications, du suivi et du bilan urodynamique sont autant d'éléments responsables de ce progrès. Dans le même temps, le taux de patients utilisant l'auto sondage intermitent propre augmente et pourrait être une partie de ce succès. Il n'est pas possible d'interpréter la littérature pour conclure sur ce point (NP 4). 5.4 Est-ce peu coûteux ?

Aucune donnée comparant le prix avec cette méthode incluant le prix des complications possibles avec d'autres méthodes n'est disponible (ex : auto sondage intermittent ou hétéro sondage intermittent).

5.5 Complications

Des complications comme une infection significative, une altération ou détérioration du haut appareil urinaire, une dysautonomie ont été citées dans les rapports passés. Le niveau de preuve est faible pour tous ces items (NP 4 ou moins) et aucune nouvelle publication se rapportant de manière spécifique à ce sujet n'a été publiée [16-20,15,21].

Conclusions (2005)

6. Implications pratiques

Avant d'envisager une vidange vésicale réflexe déclenchée, vérifier si la situation vésicale est urodynamiquement sûre et si un suivi adéquat est garanti. La fréquence du suivi n'est pas validée, elle dépend des facteurs de risque mais devrait être entre six moi et deux ans.

Chaque patient doit trouver sa meilleure manière de déclenchement du réflex mictionnel ; une prise en charge adaptée de l'incontinence urinaire par impériosités est essentielle ; la continence sociale ne peut être obtenue que par le biais des apports hydriques réguliers et d'une vidange vésicale régulière adaptée à un calendrier personnel.

Assurez vous que le type de vidange vésicale soit socialement (et sexuellement) acceptable, permettant une qualité de vie acceptable.

Si la miction réflexe déclenchée doit être utilisée, les alpha bloquants doivent être utilisés avant la sphinctérotomie et/ou l'incision cervicoprostatique afin d'améliorer la vidange et la dysautonomie liées au remplissage vésicale et à la contraction du détrusor. Lorsqu'elle est utilisée, la vidange réflexe déclenchée devrait être proposée plus aux hommes qu'aux femmes et uniquement pour les patients incapables ou refusant de pratiquer l'auto sondage intermittent.

Dans un pays développé, la vidange vésicale déclenchée ne devrait pas être recommandée en première ligne de prise en charge d'une hyperactivité vésicale avec incontinence. Le sondage intermittent, est en train de devenir un "gold standard" pour obtenir une continence, une protection du haut appareil urinaire et une amélioration de la qualité de vie (voir les recommandations dans le chapitre sur le sondage intermittent).

RecommAndations (2005)

7. Implications pour la recherche

En considérant le manque d'études contre placebo et le faible taux de patients utilisant une telle prise en charge vésicale de nos jours, seule la recherche clinique est recommandée sur ce sujet.

Effets des alpha bloquants (voir le chapitre concerné)

Modifications urodynamiques pré et post sphinctérotomie et/ou incision du col vésical.

Courte étude rétrospective du suivi au long terme, statistiquement comparée aux nouveaux types de prise en charge (Sondage intermittent propre).

Evaluation de la qualité de vie.

Pour un développement ultérieur, cet item ne devrait être analysé qu'en prenant en compte le statut sphinctérien (sphinctérotomie ou non, alpha bloquants ou non, incision du col vésical ou non) et non comme une prise en charge isolée de vidange vésicale.

8. Remerciements

Nous souhaiterions remercier le GENULF (Groupe d'Etude de Neuro-Urologie de langue Française) et son Président (Jean-Jacques Labat, MD, Rehab. Phys., Nantes, France) qui ont fourni des informations importantes pour ce travail.

9. Potentiels conflits d'intérêts

Aucun.

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19. MacDiarmid, S.: Monitoring of renal function in patients with spinal cord injury: BKU International, 85: 1014, 2000.

20. Mitsui, T., Minami, K., Furuno, T., Morita, H. and Koyanagi, T.: Is suprapubic cystostomy an optimal urinary management in high quadriplegics?: Eur Urol, 38: 434, 2000.

21. Yavuzer, G., Gök, H., Tuncer, S., Soygür, T., Arikan, N. and Arasil, T.: Compliance with bladder management in spinal cord injury patients: Spinal Cord, 38: 762, 2000.

B.2 Expression vésicale (Crede et Valsalva)

1. Terrain

L'expression vésicale a été recommandée depuis longtemps pour les patients présentant des lésions du motoneurone inférieur dont le résultat est une combinaison d'un détrusor hypo actif avec un sphincter hypo actif ou une incompétence du mécanisme de fermeture urétrale d'une autre origine (par exemple après sphinctérotomie).

Les difficultés à vider la vessie par expression peuvent être dues [1] à une impossibilité d'ouvrir le col vésical. Cependant, notamment chez l'homme, ces techniques induisent [2] une obstruction fonctionnelle au niveau du sphincter strié externe en dépit d'une paralysie complète de la musculature du plancher pelvien. Le mécanisme physiopathologique de l'expression vésicale par Valsalva ou Crede a été évalué par Madersbacher (1977). Les UCRM avec clichés per mictionnels pendant cette manoeuvre montrent une courbure typique, déformation et raccourcissement de l'urètre membraneux au niveau du plancher pelvien. L'interprétation de ce phénomène est, que durant les manoeuvres de Valsalva et Crede, la vessie et sa sortie sont forcées en bas et en arrière, pendant que l'urètre pénien est fixé par le ligament suspenseur de la verge à la symphyse pubienne. Ainsi l'urètre est comprimé par la musculature du plancher pelvien. Tout autre augmentation de la pression intra abdominale augmente la déformation de l'urètre membraneux et aggrave l'obstacle à la vidange vésicale. Ce rétrécissement fonctionnel ne peut être reconnu par une urétrocystographie rétrograde, ni sentie par un sondage, ni visible en endoscopie. Cependant, par l'expérience, certains patients ont appris que la vidange peut être améliorée par une contre pression manuelle contre le périnée [3]. De plus, Clarke et Thomas (1981), ont étudié les profils de pression urétrale statique chez les paraplégiques avec une vessie acontractile : la pression urétrale chez tous les hommes présentant une paraplégie flasque qui ont été étudié était plus élevée au niveau du sphincter externe qu'au niveau du col vésical. Cela a été largement amélioré par les alpha bloquants. Ils conclurent, que chez les hommes présentant une paraplégie flasque, la composante majeure de la résistance urétrale qui est une constante est, la résistance musculaire de la région du sphincter externe innervée de manière adrénergique. Cette notion est cependant toujours en discussion.

2. Objectifs

Trouver les arguments pour répondre aux questions suivantes : 2.1 Comment le faire ?

Est-ce efficace ?

Est ce sûr ?

Comment traiter des complications ?

Comparaisons entre les techniques

Comment traiter les complications reliées à chaque méthode ?

Est-ce rentable ?

Résultats à long terme et qualité de vie

3. Critères d'analyse des études de cette revue

Tous les types d'étude, adultes et enfants, uniquement si nécessaires à la compréhension, utilisant la méthode de Crede et de Valsalva pour vider la vessie dans les dysfonctions du bas appareil urinaire d'origine neurologique ont été inclus.

4. Stratégie de recherche des articles de revue

4.1 De Medline à Pubmed 1966-2001/Avril et la liste des publications utilisée dans la première consultation internationale de l'incontinence en 1998

Mots clés

Crede, Crede voiding, Valsalva, Valsalva voiding in neurogenic bladder, in spina bifida, in spinal cord in jury, in cauda eqina syndrom, intervertebral disc protrusion, in lower urinary tract disorders, associé à anal strech.

Méthodes de revue

Toutes les études ont été analysées en prenant en compte l'efficacité, la sécurité et la rentabilité (langue anglaise, allemande).

Description de la revue

11 études (une en japonais mais avec un résumé en anglais) ont été considérées.

Qualité méthodologique des études incluses

7 étaient des séries de cas (C), 2 étaient des case report, l'une avec 1 patient, l'autre avec 2 patients (D) ; 2 comprenaient des recherches de base sur l'expression vésicale, une avec un traitement chirurgical basé aussi sur une série de cas.

5. Résultats 

5.1 Comment le faire ?

L'expression vésicale comprend différentes techniques dont le but est l'augmentation de la pression intra vésicale afin de permettre/faciliter la vidange vésicale. Les plus couramment utilisées sont la méthode de Valsalva (pression abdominale) et celle de Crede (compression manuelle du bas de l'abdomen). 5.2 Est-ce efficace ?

Il n'y a pas d'étude randomisée contre placebo sur l'expression vésicale, cependant, Barbalias et al. (1983), ont évalué l'efficacité de la méthode de Crede dans une étude rétrospective portant sur 207 patients qui présentaient des désordres divers du bas appareil urinaire, en utilisant l'urodynamique incluant la mesure des pressions urétrales. Ils trouvèrent une augmentation de la pression urétrale durant la manoeuvre de Crede pendant que le col vésical restait fermé. Dans seulement 2 % des cas, le col vésical s'ouvrait et le sphincter externe de l'urètre se relâchait. Ils conclurent que la manoeuvre de Crede était une méthode inefficace de vidange vésicale, chez la majorité des patients présentant un obstacle urétral significatif.

L'expérience clinique montre que par la tension et l'augmentation de la pression abdominale, les patients sont capables de vider leur vessie, mais incomplètement dans la plupart des cas. 5.3 Est-ce sans risque ?

Avec le développement de l'urodynamique/vidéo urodynamique, il pourrait être démontré qu'en dépit de l'importante pression vésicale engendrée par ces techniques, le débit urinaire peut être très faible et un résidu vésical post mictionnel peut exister. C'est ce que rapporte Watkins en 1936, la miction par Valsalva ou Crede peut être difficile malgré une paralysie flasque du plancher pelvien (voir terrain).

Reinberg et al. (1984) rapportèrent un cas de rupture de fornix avec développement d'un large urinome péri néphrétique et d'une détérioration de la fonction rénale après utilisation de la technique de Crede chez une fille présentant une vessie neurologique avec dyssynergie vésico-sphinctérienne (sans reflux vésico-urétéral). L'expression vésicale n'est pas sûre à moins que les bilans urodynamiques n'aient prouvé le contraire. 5.4 Est ce peu coûteux ?

Il n'y a pas de données disponibles qui évaluent la rentabilité de l'expression vésicale en incluant les complications possibles. 5.5 Comment traiter les complications ?

Les complications de cette méthode sont dues à l'importante pression intra vésicale souvent nécessaire pour surpasser la résistance au flux. Les complications de l'expression vésicale peuvent donc être traitées aussi bien en abaissant les résistances au flux (voir ci-dessous) qu'en remplaçant l'expression vésicale par un auto sondage intermittent propre. 5.6 Comparaison entre les techniques

Seul Momose et al. , (1997), ont comparé la différence clinique qui existe entre la méthode de Crede (n = 56, suivi moyen de 14,6 ans) et celle de Valsalva (n = 22, suivi moyen de 13,7 ans) dans la prise en charge urologique des patients spina bifida. Bien que leur étude suggère une supériorité potentielle de la méthode de Valsalva sur celle de Crede dans la préservation du tractus urinaire, les différences entres les deux groupes n'étaient pas statistiquement significatives et ils suggérèrent des études complémentaires sur la population des patients porteurs d'une vessie neurologique.

Dans les autres articles (Leroi et al. 1994 ; Fanciullacci et al. 1989 ; Sperling 1978) les méthodes de Crede et Valsalva sont mentionnées comme une partie du traitement sans opinion complémentaire. Seul Redman (1976), rapporte deux cas avec amélioration du fonctionnement du haut appareil urinaire avec la méthode de Crede. Madersbacher (1977), ainsi que Clarke et Thomas (1981), mettent en évidence une obstruction urétrale fonctionnelle au niveau du plancher pelvien durant l'expression vésicale.

Madersbacher décrit lors des clichés per mictionnels de l'UCRM une déformation avec courbures typiques et rétrécissement de l'urètre membraneux au niveau du plancher pelvien causé par le mécanisme de l'expression vésicale. Clarck et Thomas concluent, que chez l'homme paraplégique flasque, la composante majeure de la résistance urétrale est une constante, résistance musculaire de la région du sphincter externe d'innervation adrénergique, pouvant contribuer à ce phénomène. 5.7 Résultats à long terme et qualité de vie

Madersbacher (1977) démontrait pour l'appareil urinaire qu'en augmentant la durée d'utilisation de la méthode de Valsalva et Crede, plus de 50 % des patients présentaient un reflux dans la prostate et les vésicules séminales avec des complications, comme par exemple une orchi-épidydymite. D'ailleurs, la haute pression créée par ce type de vidange vésicale entraîne un reflux dans le haut appareil urinaire avec toutes les complications connues. L'effort sur le plancher pelvien avec cette technique réalisée plusieurs fois par jour a également une influence négative sur les fonctions résiduelles minimes de stockage de ces structures et entraîne par ailleurs des prolapsus génito-rectaux et des hémorroïdes.

Le traitement adjuvant visant à diminuer la résistance à l'écoulement inclut les alpha bloquants, s'ils sont efficaces. Ils créent habituellement ou aggravent une incontinence urinaire d'effort neurogénique. Juraschek et al. (1974) et Wyndaele (1998), proposaient la cystoprostatopexie à la paroi abdominale antérieure pour prévenir le vrillement de l'urètre. Cependant, il n'y a pas de résultat disponible à long terme.

Conclusions (2005)

6. Implications pratiques

L'expression vésicale est souvent recommandée notamment chez les patients avec un détrusor hypo actif et un sphincter hypo actif ou incompétent.

L'expression vésicale par méthode de Crede ou Valsalva est efficace, la pression mesurée dans la vessie nécessaire pour la vider peut être élevée et potentiellement dangereuse pour le haut appareil urinaire. L'expression vésicale n'est pas sûre sauf si le bilan urodynamique a prouvé le contraire.

En accord avec ce qui est mentionné au dessus, il est clair que l'hypertonie sphinctérienne et la dyssynergie vésico-sphinctérienne sont des contre-indications à l'expression vésicale. Cependant, il y a une exception c'est-à-dire, lorsque elle est utilisée dans le cadre d'une vessie réflexe déclenchée par stimulation du sphincter anal décrite par Low et Donovan (1981). Cette méthode, en insérant un ou deux doigts gantés dans le canal anal et en écartant le sphincter anal permet que le sphincter externe de l'urètre se relâche ; la vidange est ensuite poursuivie et terminée par pression abdominale. Cependant, cette méthode ne peut être utilisée que chez ceux qui ont une vessie réflexe avec vidange déséquilibrée due à une faiblesse du détrusor et/ou à une dyssynergie vésico-sphinctérienne. L'expression vésicale est contre indiquée si la technique induit une haute pression intra vésicale. De plus, un reflux vésico-urétéro-rénal existant, un reflux séminal, une hernie ou des hémorroïdes aussi bien qu'une pathologie urétrale (sténose de l'urètre) et des infections du tractus urinaire symptomatiques sont des contre- indications. Il n'y a pas de preuve que les méthodes de Crede ou de Valsalva soient plus ou moins dangereuses l'une par rapport à l'autre.

Si des complications liées à l'hyperpression intra vésicale durant la vidange surviennent, une vidange vésicale par sondage intermittent est une alternative. Les résultats à long terme sont bons uniquement si aucune contre indication n'existe ou ne survient au fil des années, un contrôle urodynamique est nécessaire. Si la situation demeure sûre et stable, la méthode est rentable et garantie à un niveau de vie acceptable. C'est pour cette raison qu'il faut persuader les patients qui vidangent leur vessie par la technique de Valsalva ou de Crede d'avoir recours au sondage intermittent lorsque des complications surviennent.

Recommandations (2005)

7. Implications pour la recherche

Une étude prospective contrôlée par urodynamique doit évaluer la méthode de Crede ou de Valsalva pour savoir si elle est sûre et si la pression intra vésicale créée par cette technique demeure dans les limites de la normale.

8. Remerciements :

Aucun.

9. Conflit d'intérêt potentiel :

Aucun.

Références

Barbalias GA, Klauber GT, Blaivas JG. Critical evaluation of the Crede manoeuver: a urodynamic study of 207 patients. J Urol Oct;130(4):720-723, 1983

Clarke SJ, Thomas DG. Characteristics of the urethral pressure profile in flaccid male paraplegics; BJU 53:157-161, 1981

Fanciullacci F, Sandri S, Politi P, Zanollo A. Clinical urodynamic and neurophysiological findings in patients with neuropathic bladder due to a lumbar intervertebral disc protrusion; Paraplegia Oct;27(5):354-358, 1989

Juraschek F, Dollfus P, Mennecier A, Moustafa C. Problèmes posés par les paralysies flasques des muscles du périnée; Rapport au Congres díUrologie 298-302, Ed.Masson e Cre,Pans, 1974

Leroi AM, Berkelmans I, Rabehenoina C, Creissard P, Weber J. Results of therapeutic management of vesico-urethral and anorectal disorders in 20 patients with cauda equina syndrome; Neurochirurgie 40(5):301-306, 1994

Low AI, Donovan WD. The use and mechanism of anal sphincter stretch in the reflex bladder; BJU 53: 430-432, 1981

Madersbacher H. The neuropathic urethra: urethrogram and pathophysiologic aspects; Eur Urol 3,321-332, 1977

Momose H, Kashiwai H, Kawata Y, Hirayama A, Hirata N, Xamada K, Yamamoto M, Hirao Y. Difference between the clinical significance of Crede voiding and Valsalva voiding in the urological management of spina bifida patients; Hinyokika Kiyo Nov;43(11):771-775, 1997

Redman JF. Crede expression of the bladder: a sometimes useful maneuver;J Urol Dec;116(6)794-795, 1976

Reinberg Y, Fleming T, Gonzalez R. Renal rupture after the Crede maneuver; J Pediatr Feb;124(2):279-281, 1994

Sperling KB. Intermittent catheterization to obtain catheter-free bladder function in spinal cord injury; Arch Phys Med Rehabil Jan;59(1):4-8, 1978

Watkins KH. The bladder function in spinal injury; Brit J Surg 23:734-736, 1936

Wyndaele JJ. 1998; Personal communication

B.3 Aide pour aller aux toilettes : mictions programmées, rééducation des habitudes, mictions stimulées. (E. Chartier-Kastler)

1./2. Terrain, définition et objectifs

L'adaptation du régime de vidange est déterminée par l'éducation et peut être mis en application par le patient et/ou les donneurs de soins.

Chez le patient avec incontinence neurogène secondaire à une pathologie cérébrale, lorsqu'une continence indépendante ne peut pas être obtenue, une continence sociale et/ou dépendante doit être possible.

Le but de ce processus comportemental est de rétablir le contrôle de la continence urinaire chez les adultes. Jeffcoate décrivit le premier cette « discipline vésicale ». Cela implique un programme d'éducation du patient et un régime de vidange programmée dans le but de prendre en charge les désordres fonctionnels du bas appareil urinaire de la femme [1].

Les objectifs incluent une correction des mauvaises habitudes de mictions fréquentes et imposent d'augmenter la capacité de contrôle des urgenturies, d'augmenter l'intervalle entre deux mictions, d'augmenter la capacité vésicale, de réduire les épisodes d'incontinence, et de rétablir la confiance des patients en leur propre contrôle vésical [2].

Les pathologies cérébrales les plus fréquentes qui peuvent affecter le contrôle urinaire et bénéficier de telles thérapies comportementales incluent : accident vasculaire cérébral, maladie de parkinson et atrophie multi systématisée, démence, paralysie cérébrale. D'autres pathologies cérébrales et/ou spinales peuvent également être concernées comme la sclérose en plaque, le traumatisme médullaire incomplet, une myélite transverse, le diabète sucré,...

Devant les pathologies cérébrales affectant le contrôle urinaire, toutes ces techniques peuvent être essayées et proposées, les soignants (physiothérapeutes, infirmières, membres de la famille, ...) connaissent ces techniques et sont motivés.

Toutes les techniques suivantes d'aide à la miction requièrent l'aide des paramédicaux :

Miction programmée,

Miction stimulée,

Rééducation des habitudes,

Réentraînement vésical,

3. Critère d'analyse des études utilisées dans cette revue et stratégie de recherche des articles de cette revue.

La revue de littérature avait été faite en sélectionnant des articles ou des livres parlant de ces sujets ou se focalisant partiellement ou totalement sur le problème des patients neurologiques. La plus grande partie de la littérature sur ce sujet concerne les patients âgés, placés en institution ou non [3], et la prise en charge de l'incontinence urinaire féminine [2].

5. Résultats de chaque technique prise individuellement :

Miction programmée.

Comment et quand le faire ?


La vidange programmée est caractérisée par un intervalle fixe entre les mictions. C'est un programme d'aide passive à la continence qui est instauré et maintenu par les soignants. Cette technique est considérée comme appropriée pour les patients qui ne peuvent être continents de manière indépendante et elle a été utilisée chez les patients dont l'incontinence peut être associée à un déficit cognitif et/ou moteur [4] (NP 4). Dans cette technique, l'objectif est plus d'éviter l'incontinence que de restaurer une fonction vésicale normale.

Pour les patients neurologiques, elle a également été considérée comme une thérapie adjuvante après percussion et/ou manoeuvre de Crede et/ou cathétérisme intermittent. Cette technique a été rapporté par Hadley dans une population de traumatisé médullaire [5]. Est-ce efficace ?

Aucune recommandation ni aucun consensus n'est aujourd'hui rapporté en ce qui concerne l'intervalle idéal entre les mictions. Doit-il être fixe ou variable ? Il doit probablement être adapté au calendrier mictionnel et aux autres facteurs associés comme nous l'avons rapporté précédemment [6]: le volume vésical, l'apport hydrique, le résidu vésical post mictionnel, les paramètres urodynamiques.

Un intervalle flexible de vidange vésicale doit probablement être recommandé, à part si le programme de réhabilitation doit être adapté à l'emploi du temps des soignants à cause d'une institutionnalisation des patients. (Grade D de recommandation)

Miction stimulée et rééducation des habitudes:

Comment et quand le faire ?


Ces deux techniques doivent être instaurées et maintenues par les soignants. La motivation des patients doit être suscitée et maintenue. Elles sont plus adaptées aux pathologies cérébrales qu'aux pathologies médullaires et pour le patient avec déficit cognitif et/ou moteur.

Le but du réapprentissage des habitudes est d'aider le patient à éviter d'être incontinent ou d'éviter les contractions vésicales involontaires en diminuant l'intervalle entre les mictions. Un tel programme doit être adapté à chaque patient et nécessite une analyse spécifique du mode mictionnel pour sélectionner un programme adapté à chaque individu. Ce type de programme est très utile pour les patients institutionnalisés et a été décrit dans une population gériatrique [5].

La miction incitée est utilisée pour apprendre aux gens à initier leur propre miction à travers une demande d'aide et un renforcement positif de la part des soignants lorsqu'ils le font. Cette technique nécessite une participation individuelle dans le processus. Les essais publiés sur le sujet font intervenir des patients âgés plutôt que des patients spécifiquement neurologiques. Nous devons conclure qu'il n'y a aucun essai spécifique sur une population neurologique. Est-ce efficace?

Il y a toujours quelques arguments pour dire que la miction incitée est capable de diminuer les épisodes d'incontinence [7,8] (NP 2). L'effet à long terme de cette thérapie n'est pas validé. De plus, il semble tout à fait évident que les patients qui devraient le plus bénéficier de cette technique sont ceux qui ont le plus faible handicap cognitif et la plus haute dépendance [7].

Ce type de technique doit être recommandé (grade D) et fait partie à part entière du programme de réhabilitation individuelle. Il ne peut être analysé sans prendre en considération d'autres déficits moteurs cognitifs de l'individu. Ce programme de thérapie comportementale est probablement un des plus intéressants en ce qui concerne les populations neurologiques.

6. Implications pratiques

L'aide à la continence, incluant la miction programmée, la miction stimulée et la rééducation des habitudes, doit être enseignée et utilisée par les soignants pour les incontinences neurogènes liées aux pathologies cérébrales. Il n'y a pas de standardisation de ces techniques actuellement disponibles pour la promotion et/ou l'enseignement des patients. Ces techniques ne nécessitent aucun matériel ou traitement pharmacologique, mais doivent probablement être utilisées avec d'autres traitements conservateurs. Pendant ce temps, un investissement humain est nécessaire pour apprendre et entraîner les patients.

7. Implications pour la recherche

Ces items devraient être étudiés de manière plus spécifique sur des populations présentant une incontinence neurogénique secondaire à une pathologie cérébrale. Les études devraient être effectuées pathologie par pathologie et évaluées en association avec les autres déficits moteurs ou cognitifs. Il faut reconnaître que de telles études nécessiteront une coopération multidisciplinaire qui doit être encouragée.

8. Remerciements:

Aucun.

9. Potentiels conflits d'intérêt :

Aucun

Conclusions

Références

1. Jeffcoate, T. and Francis, W.: Urgency incontinence in the female: Am J Obstet Gynecol, 94: 604, 1966.

2. Wilson, P., Bo, K., Bourcier, A., Hay-Smith, J., Staskin, D., Nygaard, I. and Wyman, J. Conservative management in women. in Incontinence eds. Abrams, P., Khoury, S. & Wein, A. 579 Health Publications Limited, Plymouth, 1999.

3. Fonda, D., Benvenuti, F., Castleden, M., Cottenden, A., O'Donnell, P., Resnick, N., Colling, J. and Trigo Rocha, F. Management of incontinence in older people. in Incontinence eds. Abrams, P., Khoury, S. & Wein, A. 731 Health Publications Limited, Plymouth, 1999.

4. Ouslander, J. and Fowler, E.: Management of urinary incontinence in veteran administration nursing home: J Am Ger Soc, 33: 33, 1985.

5. Hadley, E.: Bladder training and related therapies for urinary incontinence in older people: J Am Med Assoc, 256: 372, 1986.

6. Madersbacher, H., Wyndaele, J., Igawa, Y., Chartier-Kastler, E., Fall, M., Kovindha, A., Perkash, I. and Pesce, F. Conservative management in the neuropathic patient. in Incontinence eds. Abrams, P., Khoury, S. & Wein, A. 777 Health Publication Limited, Plymouth, 1999.

7. Hu, T., Igou, J., Kaltreider, D., Yu, L., Rohner, T. and Dennis, P.: A clinical trial of a behavioral therapy to reduce urinary incontinence in nursing homes. Outcomes and implications: JAMA, 261: 18, 1989.

8. Schnelle, J., Traughber, B., Sowell, V., Newman, D., Petrilli, C. and Ory, M.: Prompted voiding treatment of urinary incontinence in nursing home patients. A behavior managment approach for nursing home staff.: J Am Ger Soc, 37: 1051, 1989.

9. DuBeau, C., Simon, S. and Morris, J.: The impact of urinary incontinence and changing continence status on quality of life in nursing home residents: Neurourol Urodyn, 18: 389, 1999.

C. SONDAGE

C.1 Sondage intermittent

1. Terrain

L'utilisation de sondes pour la vidange vésicale date de plusieurs milliers d'années [Brosman 1965].

Le sondage intermittent et l'auto sondage ont été tous les deux introduits durant les quarantes dernières années [Guttmann, Frankel 1966 ; Lapides et al. 1972].

Les buts principaux du sondage intermittent et de l'auto sondage sont de vider la vessie et de prévenir une distension excessive afin d'éviter les complications et d'améliorer les conditions urologiques. Plusieurs études ont montré de bons résultats en ce qui concerne la continence avec moins de complications conduisant à un meilleur pronostic et une meilleure qualité de vie chez la plupart des patients atteints de vessie neurologiques [Maynard, Diokno 1982 ; Diokno et al. 1983 ; Sutton et al. 1991].

Le sondage intermittent et l'auto sondage sont de nos jours considérés comme la méthode de choix pour la prise en charge des dysfonctions neurologiques vésicales.

2. Objectifs

Trouver les arguments pour répondre aux questions suivantes : 2.1 Quelle est la meilleure technique et quel est le meilleur matériel pour le sondage intermittent ?

2.2 Le sondage intermittent est-il efficace pour traiter l'incontinence urinaire neurogène et les dysfonctions de vidange vésicale ?

2.3 Est-ce que le sondage intermittent est sûr ?

2.4 Comment prévenir les complications ?

2.5 Comment traiter les complications ?

2.6 Le sondage intermittent est t'il préférable à d'autres formes de vidange vésicale de drainage vésical chez les patients neurologiques ?

2.7 Quels sont les résultats au long terme incluant l'impact sur la qualité de vie ?

2.8 Que coûte le cathétérisme intermittent ?

3. Les critères d'analyse des articles de cette revue

Tous les types d'étude chez l'adulte traitant du sondage intermittent et de l'auto sondage dans les vessies neurologiques ont été inclus dans la recherche.

4. Stratégie de recherche pour identifier ces études

4.1 De Medline à Pubmed de 1966 à 2000, et la liste des publications utilisée par la première consultation internationale sur l'incontinence ont été inclus.

4.2 Mots clés

Catheterisation, neurogenic, neurogenic bladder, bladder, urinary, intermittent catheterization, intermittent self catheterization.

4.3 Méthode de revue

Toutes les études ont été analysées en regardant les résultats, l'efficacité, la sécurité et la rentabilité, dans toutes les langues.

Pour ce qui a été écrit en japonais, les informations anglaises du résumé ont été utilisées.

4.4 Description de la revue

477 études ont été revues et 119 ont été sélectionnées de prime abord parce qu'elles traitaient du traitement conservateur de vessie neurologique chez l'adulte. Les analyses complémentaires ont exclus 25 articles traitant du sondage à demeure et du sondage sus pubien. 51 articles ont été ajoutés à cette liste à partir d'une étude plus ancienne amenant à un total de 145 études.

4.5 Qualité méthodologique des études inclues

Les articles retenus pour l'évaluation sont 9 essais randomisés contre placebo, 23 études de cohortes prospectives, 12 études rétrospectives cas témoins, 87 séries de cas et 14 avis d'experts.

5. Résultats

5.1 Quelle est la meilleure technique et quel est le meilleur matériel pour le sondage intermittent ?

Il n'existe pas une meilleure technique ni un meilleur matériel car les deux dépendent surtout de l'anatomie individuelle des patients, des possibilités sociales et économiques. Matériel et type de sonde : Différents type de sondes sont utilisés pour le sondage intermittent et pour l'auto sondage, par exemple Nelaton, O'neil, Tiemann et Foley. Elles sont faites de caoutchouc, latex, plastique (PVC), silicone. Elles peuvent être siliconées ou en caoutchouc revêtues de Téflon, en verre ou en acier inoxydable. Certaines sont emballées dans un sac ou dans une feuille [Wu et al. 1981], d'autres sont réutilisables. Un introducteur urétral a été décrit permettant de passer outre les premiers 5 cm de l'urètre colonisé ce qui entraîne alors un taux d'infection plus bas chez les hommes hospitalisés pour traumatisme médullaire [Bennett et al. 1997]. La plupart des sondes nécessitent l'utilisation d'un peu de lubrifiant, notamment chez l'homme, il s'agit de gel ou de solution aqueuse mais aucune étude ne les compare. Les lubrifiants sont appliqués sur les sondes ou sont injectés dans l'urètre [Burgdörfer et al. 1997]. Dans les pays en voie de développement, où les ressources sont limitées, les patients utilisent parfois de l'huile [Kovindh 1998] ou simplement de l'eau [Orikasa et al. 1976] comme lubrifiant. Pour ceux qui ont une sensibilité urétrale préservée, un gel anesthésique local peut être nécessaire. Les gels semblent être plus efficaces lorsqu'ils sont injectés dans l'urètre. Cela a été étudié pour l'endoscopie (Vogler 1980, Scholtmeijer-Dzoljic-Danilovic 1990) mais cela peut être accepté pour le sondage également. L'avantage est multiple: le lubrifiant injecté dans l'urètre permet à la sonde de glisser sur un film de gel jusque dans la vessie ; l'effet désinfectant du gel contenant des substances antiseptiques est optimal ; l'effet anesthésiant local, si on attend 5 à 10 mn après son instillation, est parfaitement efficace. Beaucoup de patientes femmes n'utilisent pas de lubrifiant pour sondes. Certaines sondes ont des propriétés spéciales comme l'hydrophilie et l'autolubrification qui peut être activée avec de l'eau propre ou stérile. En ce qui concerne la taille des sondes, pour les adultes 10 à 14 French pour les hommes et 14 à 16 Fr. pour les femmes sont le plus souvent utilisées mais des tailles plus importantes ou des lumières plus grandes peuvent être nécessaires pour ceux qui ont eu un agrandissement vésical. Aucune étude sur le sondage intermittent ne compare les tailles dans un essai randomisé.

Les études comparant le matériel dans un essai contrôlé randomisé sont rares. Quelques études récentes ont évalué des sondes hydrophiles. Dans une étude animale chez le lapin, Luntgren et al. (2000) trouvent que l'osmolalité des sondes hydrophiles est importante en ce qui concerne des frictions au retrait et des traumatismes urétraux. Pour diminuer le risque de traumatisme urétral, des sondes de haute osmolalité sont recommandées en particulier lorsque le temps de sondage est de quelques minutes ou plus. Waller et al. (1997) ont comparé deux différentes sondes hydrophiles dans une étude croisée de 14 patients mâles traumatisés médullaires, en ce qui concerne la force maximale de friction durant le retrait de la sonde après vidange vésicale. La sonde avec la plus grande osmolalité (approximativement 900 milli-osmoles/kg) avait beaucoup moins collé l'épithélium urétral et avait significativement moins de force de friction. Biering-Sorensen et al. (1999)ont comparé deux types de sondes hydrophiles et n'ont trouvé aucune différence en ce qui concerne le nombre de cellules épithéliales urétrales sur la surface du cathéter après sondage. Wyndaele et al. (2000) ont évalué l'utilisation de sondes hydrophiles chez 39 patients avec vessie neurologique utilisant des sondes conventionnelles depuis longtemps. La sonde hydrophile est facile à utiliser, était également mieux tolérée. La satisfaction était meilleure notamment chez les patients qui avaient présenté des problèmes avec des sondes conventionnelles. Certains patients n'étaient pas satisfaits pour des raisons d'utilisation pratique ou pour des raisons économiques. Très récemment, Hedlund et al. (2001) ont proposé une étude prospective randomisée multicentrique sur le long terme pour obtenir des conclusions valables. Les études comparants l'utilisation de sondes hydrophiles avec des sondes ordinaires plus lubrifiant doivent prendre en compte la manière dont le gel est utilisé : application sur sonde ou injecté dans l'urètre. Technique : Deux techniques principales ont été adoptées, une stérile et une propre pour le sondage intermittent. La technique stérile sans toucher la sonde, proposer par Guttmann et Frankel implique l'utilisation de matériels stériles maniés avec des gants stériles et une pince. Dans une unité de soins intensifs, certains proposent de porter un masque et un tablier stérile aussi. Dans certains centres, lors d'un programme d'entraînement vésical, le sondage intermittent stérile n'a été réalisé que par une équipe entraînée qui a prouvé qu'elle pouvait obtenir un taux d'infection très bas [Lindan, Bellomy 1971]. La technique stérile est utilisée uniquement pendant une période restreinte de temps et dans un hôpital. Dans la majorité des cas, une technique propre est utilisée. Les sondages sont réalisés dans différentes positions : supination, assise et debout. Les patientes femmes peuvent utiliser un miroir ou une sonde spécialement dessinée pour visualiser le méat [Bruijnen et Boer 1981]. Après un moment, la plupart des femmes n'ont plus besoin d'aide. Le cathéter est introduit de manière a-traumatique et non infectante. Les prérequis ont été décrits plusieurs fois : non infectant signifie laver ses mains, utiliser une sonde non infectée et lubrifiée, nettoyer la région du méat avant d'introduire la sonde. Ici encore, différentes méthodes d'application sont utilisées : utilisation de composants stériles avec une sonde introduite directement en dehors de son papier dans l'urètre aussi bien que l'utilisation de sondes re-stérilisées introduites à la main préalablement lavée. Des variations individuelles peuvent être retrouvées dans chaque groupe de patients. "L'a-traumatisme" requiert une taille de sonde adaptée, une lubrification suffisante, une introduction douce dans l'urètre, la zone sphinctérienne et le col vésical [Wyndaele 1983, Corcos 1996]. La sonde doit être introduite jusqu'à ce que les urines sortent. Les urines peuvent être drainées directement dans les toilettes, dans un urinal, dans un sac en plastique ou autre réservoir. La sonde doit être laissée en place jusqu'à ce que le flot urinaire s'arrête. Enfin, elle doit être sortie doucement en même temps qu'une manoeuvre de Valsalva douce où une expression vésicale est réalisée afin de terminer la vidange des urines résiduelles. Lorsqu'il est réalisé correctement, le résidu vésical post mictionnel doit être au maximum de 6 ml comme démontré par Striban et Fabian avec un lavage à la phénolftaléïne (1961). Mais cette routine peut être différente comme démontré par Jensen et al. (1995). Ils mesurèrent le résidu vésical post mictionnel de manière répétée par ultrasons et trouvèrent un résidu après 70 % des sondages dans un groupe de 12 patients avec un traumatisme médullaire. Le résidu pouvait excéder 50 ml et parfois même 100 ml.

A la fin, l'extrémité de la sonde doit être clampée pour prévenir une vidange des urines ou de l'air dans la vessie. Les sondes hydrophiles peuvent être laissées en place un court instant uniquement pour prévenir une adhérence avec la muqueuse urétrale qui peut rendre difficile le retrait.

Pendant la phase de rééducation, le sondage intermittent propre peut être enseigné aux patients qui utilisent bien leurs mains relativement tôt. Wyndaele et De Taeye (1990) comparèment les résultats chez 25 patients paraplégiques (23 hommes et 2 femmes) débutant le sondage intermittent propre à en moyenne 35 jours (7 à 85 jours) après le traumatisme avec 48 patients paraplégiques sondés par une infirmière avec une technique stérile et ils trouvèrent des résultats finaux comparables en ce qui concerne l'entraînement vésical et le taux d'infection. L'auto sondage précoce permettait de rentrer à la maison pour le week-end plus tôt et était considéré comme positif par la majorité des participants. Champion (1976), ne trouvait pas de différence bactériologique dans les urines à un an chez 7 patients qui changèrent du sondage intermittent stérile au sondage intermittent propre.

Lorsque les ressources sont limitées, les sondes peuvent être réutilisées plusieurs fois jusqu'à quelques semaines ou mois. Certains re-stérilisent ou nettoient les sondes en les trempant dans une solution antiseptique ou de l'eau bouillie. Les micro-ondes pour re-stériliser les sondes en caoutchouc ont été décrites par Filbar et al. (1980). Un type de sonde d'auto sondage en silicone (japonais) a été réutilisé pendant une longue période [Igawa 1998, Kovindha 1998]. Van Hala (1997) a utilisé un questionnaire chez 97 patients présentant une vessie neurologique ayant débutée dans l'enfance pour évaluer la différence entre le sondage intermittent avec une nouvelle sonde et un sondage intermittent avec une sonde réutilisée: 98 % utilisaient la technique propre. Ces données suggèrent que le matériel réutilisé n'est pas associé à une augmentation des infections du tractus urinaire. Puisque seulement 2 % utilisaient une technique stérile, la comparaison entre la technique stérile et non stérile n'était pas possible. Fréquence du sondage : cela dépend de plusieurs facteurs comme le volume vésical, l'apport hydrique, le résidu vésical post mictionnel, les paramètres urodynamiques (compliance, pression détrusorienne). Habituellement, il est recommandé de se sonder 4 à 6 fois par jour pendant la phase aiguë suivant la lésion médullaire. Certains devront conserver cette fréquence si le sondage intermittent est le seul moyen de vidange vésicale. D'autres se sonderont 1 à 3 fois par jour pour vérifier et évacuer le résidu vésical post mictionnel ou sur une base hebdomadaire dans le cadre d'un réentraînement vésical [Opitz 1967]. L'utilité clinique d'un échographe portable dans le cathétérisme intermittent a été évaluée dans un essai contrôlé randomisé par Anton et al. (1998). Les résultats montraient que l'échographe portable permettait de réduire le nombre de sondage requis et était associé à une grande satisfaction de la part des patients. De Ridder (1997) a utilisé un appareil similaire dans la sclérose en plaque et retrouvait une certaine diminution de l'incontinence sur les 24 heures et qu'un sondage de moins était nécessaire chaque jour chez un petit nombre de patients. Traitement adjuvant : pour surmonter les hautes pressions intra vésicales, les drogues anticholinergiques ou les relaxants vésicaux peuvent être indiqués. Comme montré dans le tableau 1, c'est le plus souvent nécessaire dans les séries publiées. Pour ceux qui développent une vessie de faible compliance, la détérioration du haut appareil urinaire ou une incontinence sévère, une injection de toxine botulinique dans la paroi vésicale [Schurch et al. 2000] ou une chirurgie d'agrandissement vésical peuvent être nécessaires. Lorsque une diurèse trop importante est notée durant la nuit due aux variations diurne de l'hormone antidiurétique [Kilinc et al. 1999], la D DAVP peut être utilisée sans risque et avec efficacité [Chancellor et al. 1999]. En cas de difficulté de sondage, au niveau du sphincter strié, une injection de toxine botulinique dans le sphincter peut aider [Wheeler et al. 1998]. Chez les individus tétraplégiques, une chirurgie reconstructrice de la main peut être indiquée [Kyono et al. 2000]. Pour ceux qui ont une faible fonction manuelle ou des difficultés à atteindre le méat, des dispositifs d'assistance peuvent être nécessaire [Bakke et al. 1993]. Éducation : elle est très importante. Les patients et les soignants doivent comprendre ce qui ne va pas avec la vessie ou le sphincter, ce qui est la cause des symptômes et pourquoi le sondage intermittent est proposé comme traitement. Ils doivent apprendre comment effectuer un sondage correctement. Les programmes d'éducation ont été un succès chez des patients illettrés dans des pays en voie de développement [Parmar et al. 1989] et chez des patients tétraplégiques [Sutton et al. 1991]. Pour conclure : il y a une large variété de matériels utilisés et des techniques appliquées pour le sondage intermittent qui ne semblent pas changer les résultats pratiques si les principes de base sont appliquées : bonne éducation et entraînement, technique propre et a-traumatique, bonne compliance des patients sur le long terme. 5.2 Est-ce que le sondage intermittent est efficace pour traiter l'incontinence urinaire neurogène et la dysfonction de la vidange vésicale ?

D'une manière générale, l'objectif du sondage est de vider la vessie et celui du sondage intermittent est de reprendre une capacité vésicale normale et une évacuation régulière et complète des urines. Avec le sondage intermittent et l'auto sondage intermittent, il n'y a pas besoin de laisser la sonde dans le bas appareil urinaire tout le temps, évitant ainsi les complications du sondage à demeure. Les données concernant les résultats sur la continence dans différentes pathologies neurologiques sont exposées dans le tableau 1. Il est frappant de voir qu'avant les années 70, les articles traitant du sondage intermittent chez les patients neurologiques ne parlaient pas de l'incontinence spécialement. Ensuite, les résultats en matière d'incontinence ont été mieux rapportés. Quelques études utilisaient des drogues relaxantes du détrusor ou la chirurgie pour obtenir la continence.

Il est clair que le sondage intermittent peut améliorer l'incontinence ou rendre continent des patients présentant une vessie neurologique

• si la capacité vésicale est suffisante,

• si les pressions vésicales restent basses,

• si la résistance urétrale est suffisamment élevée, et

• si un soin est pris pour équilibrer l'apport hydrique, le

résidu post mictionnel et la fréquence des sondages.

Tableau 1 : Résultats sur la continence

5.3 Est-ce sûr ?

Quelques complications ont été décrites :

5.3.1 Infections du tractus urinaire :

La prévalence des infections du tractus urinaire varie largement dans la littérature. Ceci est du aux méthodes variées utilisées dans l'évaluation, aux différentes techniques des sondages intermittents, aux différentes fréquences des analyses d'urines, aux différents critères d'infection, à l'administration ou non de prophylaxie, aux groupes de patients étudiés, etc.... Quelques publications donnent le pourcentage de patients à urines stériles : entre 12 et 88 % [Guttmann-Frankel 1966, Pearman 1971, Lapides et al. 1974, Donovan et al. 1978, Maynard et al. 1984, Murray et al. 1984, ]Wyndaele et al. 1990] ; d'autres, la proportion des patients asymptomatiques : 11 % [Sutton et al. 1991] et d'autres des bactériuries symptomatiques : 53 % [Whitelaw et al. 1987]. Bakke (1993) trouve chez 407 patients, 206 hommes et 201 femmes dont 252 avec vessie neurologique, durant une période d'observation de un an, 24,5 % d'infections du tractus urinaire asymptomatiques, 58,6 % avec des symptômes mineurs, 14,3 % avec des symptômes plus significatifs ou plus fréquents pendant que 2,6 % se plaignaient de symptômes majeurs. Aussi, dans d'autres études, la prévalence de tous les types d'infections du tractus urinaire est donnée [Kass et al. 1979, Webb et al. 1990, Thirumavalavan et al. 1992, Perrouin et Verbe 1995, Yadav et al. 1993] avec des résultats très différents. Biering-Sorensen et al. (1999) a trouvé chez 77 patients pratiquant un auto sondage intermittent non stérile après 5 ans que 80 % avaient été traités pour au moins une infection du tractus urinaire, 22 % avaient 2 à 3 infections urinaires par an et 12 % 4 ou plus par an. Mais il demeure difficile d'obtenir à partir de la littérature une estimation appropriée du risque d'infection lorsque le sondage intermittent est réalisé à court et long terme : les données diffèrent tellement que beaucoup de facteurs doivent jouer un rôle dans la prévalence de ces complications.

Pendant la période initiale de l'auto sondage intermittent avec prise en charge appropriée les urines peuvent être gardées stériles pendant 15 à 20 jours sans antibio-prophylaxie et pendant 16 à 55 jours si une prophylaxie est donnée [Ott-Rossier 1971, Rhame-Perkash 1979, Anderson 1980]. Prieto-Fingerhut et al. (1997) ont déterminé dans un essai contrôlé randomisé l'effet du sondage intermittent stérile et non stérile sur l'incidence des infections du tractus urinaire chez 29 patients après auto-sondage intermittent. Avec une analyse d'urine hebdomadaire, ils trouvent dans le groupe réalisant le sondage intermittent de manière stérile 28,6 % d'infection du tractus urinaire alors que dans le groupe de sondage intermittent non stérile, il est de 42,4 %. Le coût des antibiotiques dans le groupe stérile était de 43 % supérieur du coût du groupe non stérile. Cependant le coût du kit de sondage intermittent stérile était 371 % du coût des kits utilisés dans le groupe non stérile, ramenant le coût total du programme stérile à 277 % du coût du groupe non stérile. Rhame et Perkash (1979) publièrent des résultats de la prévalence des infections du tractus urinaire chez 70 patients pratiquant l'auto sondage intermittent pendant la période de réhabilitation initiale en hospitalisation avec un sondage stérile et une instillation de néomycine polymycine. 54 % développèrent une infection avec un taux de 10,3 infections pour 1000 patients par jour de sondage intermittent. Bakke et Volset (1993) étudièrent les facteurs pouvant prédire l'apparition de bactériuries et d'infections urinaires symptomatiques chez 302 patients utilisant le sondage intermittent propre. Les facteurs prédictifs d'infections symptomatiques étaient le bas âge et un volume élevé sondé chez la femme, le bas âge, une dysfonction vésicale neurogène et l'hétéro-sondage chez l'homme plus l'incontinence urinaire chez les patients présentant une dysfonction neurogène. La bactériurie était un facteur de risque d'infections symptomatiques futures. Les facteurs de risque d'une bactériurie chez l'homme étaient : faible fréquence de sondage, âge élevé et hétéro sondage. Si une antibio-prophylaxie était utilisée, moins d'épisodes de bactériuries étaient retrouvés mais significativement plus souvent symptomatiques. Shekelle et al. ont fait une revue systématique des facteurs de risque d'infection du tractus urinaire chez les adultes avec dysfonction médullaire (1999). Dans cet article de revue, ils évaluèrent 22 études parmi lesquelles cependant beaucoup présentaient des insuffisances méthodologiques. Ils dénombrèrent deux études qui trouvaient que l'augmentation du résidu vésical post mictionnel était un facteur de risque. Les patients au sondage intermittent avaient moins d'infection que ceux en sonde à demeure. Ils trouvèrent des arguments discordants sur l'intérêt de la technique de sondage stérile par rapport à la technique propre. Ils ne trouvèrent pas assez d'arguments pour évaluer le risque psychologique, comportemental et hygiénique, sexuel, le niveau visuel et l'ancienneté du traumatisme médullaire.

Schlager et al. (1999) ont examiné la fréquence avec laquelle les espèces bactériennes péri-urétrales entraînaient une bactériurie chez les enfants suivis longitudinalement. Une bactériurie apparaissait fréquemment après inoculation péri urétrale d'E. Coli dans les urines pendant le sondage intermittent propre. Hull et al. (1998) étudièrent les facteurs de virulence d'E. Coli isolé à partir de patients avec des bactéries symptomatiques ou asymptomatiques et des vessies neurologiques secondaires à une lésion médullaire ou cérébrales. Les résultats suggèrent que l'E. Coli isolé de ces patients qui développent des infections urinaires symptomatiques peuvent se distinguer des bactéries retrouvées chez les patients qui restent asymptomatiques et également de l'E. coli fécal normal. Afin de diagnostiquer les infections urinaires, Barnes et al. trouvèrent les arguments qui devaient être recommandés pour obtenir des urines par sondage (1992). La fréquence d'examens des urines diffère de façon importante entre les études. Certains proposent l'utilisation quotidienne d'une technique stérile durant la phase initiale de l'auto sondage intermittent, une fois par semaine durant la phase sub-aigue et une fois par mois ou quelques fois par an au cours du suivi à long terme [King et al. 1992, Darouiche et al. 1993, National Institut on Desability and Reabilitation Research Trans Consultate Maint 1992]. Si un examen cytobactériologique urinaire retrouve plus de 10 000 CFU/ml, cela indique une bactériurie significative. Une pyurie seule n'est pas considérée comme fiable chez les patients porteurs d'une vessie neurologique [Gribble et al. 1989, Menon-Tan et al. 1992]. La bactérie retrouvée est E. Coli, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Klebsiele, Staphylococcus aureus et faecalis, dans la majorité des cas à court terme alors que les mêmes bactéries plus Acinetobacter et Streptococcus faecalis sont retrouvés lorsque le sondage intermittent est pratiqué depuis plus longtemps [Noll et al. 1988, Yadav et al. 1993]. E. Coli est considérée comme l'espèce dominante dans la plupart des études [Bakke 1993]. La détection d'un E. Coli sur le pourtour de l'urètre correspondait dans la plupart des cas (93 %) à une bactériurie plus que si d'autres bactériuries étaient présentes autour de l'urètre (80 % ou moins) [Schlager et al. 1999]. Un sepsis à point de départ urinaire est heureusement rare [Mcguire et al. 1977, Sperling 1978, Barkin et al. 1983]. Un traitement antérieur avec une sonde à demeure représentait un risque particulier de développement d'un sepsis dans la série de Barkin et al. (1983). Dans sa thèse, Wyndaele (1983) trouvait un sepsis chez 21 des 115 patients aux auto sondages intermittents durant la période de réhabilitation en hospitalisation. La prévalence du sepsis était plus élevée chez ceux drainés au prélable par une sonde à demeure. Les facteurs de risque étaient la période de 24 h à 3 jours après le changement du sondage à demeure au drainage intermittent lorsqu'une infection urinaire était présente. Wyndaele et Naes dans leur étude de 69 patients porteurs d'une vessie neurologique et dans une revue de littérature de 1999 sur le cathétérisme intermittent propre trouvèrent l'explication de la plupart des conclusions concernant la relation entre le sondage intermittent propre et les infections urinaires : si les sondages sont débutés par des patients avec des infections urinaires récurrentes ou chroniques et une rétention urinaire, l'incidence des infections diminue et les patients peuvent devenir totalement libérés des infections. Si des infections symptomatiques apparaissent, une mauvaise utilisation du sondage intermittent propre peut être retrouvée. Si la cause de chronicité persiste, une infection chronique persistera.

5.3.2 Infections génitales : Complications génito-urinaires : les urétrites et les orchi-épidydimites ont été retrouvées dans plusieurs séries (tableau 2). Encore une fois la prévalence varie largement. Cela est probablement du au grand nombre de techniques utilisée, de matériels utilisés, de traitements instaurés ainsi que des méthodes d'investigation.

Les infections génitales peuvent diminuer la fertilité chez les patients aux auto sondages intermittents. En 1999, Allas rapportait le suivi de 14 patients paraplégiques utilisant le sondage intermittent propre. Chez huit patients, il réalisa deux spermogrammes, un avant et un après un épisode d'épididymite (unilatéral dans 13 cas).

L'azoospermie augmentait de 7 à 50 % lorsqu'une épididymite arrivait. Lorsque le sondage intermittent était utilisé pour vider la vessie neurologique, une légère augmentation de la qualité du sperme était retrouvée et un meilleur taux de grossesse aussi que chez les patients utilisant un autre type de prise en charge pour la vidange vésicale (résultat d'une étude de Ohl et al. sur 29 hommes traumatisés médullaires avec électro-éjaculation (1992). Rutkowski et al. (1995) retrouvaient aussi chez des patients utilisant le sondage intermittent, un pourcentage plus élevé de spermatozoïdes mobiles en comparaisons des patients traités par sondage à demeure.

Les prostatites, aussi bien aiguës que chroniques sont difficiles à diagnostiquer chez les patients présentant une vessie neurologique. Des test spéciaux ont été développés [Kuhlereiem et al. 1982 ; Wyndaele 1985]. On avait pensé que l'incidence globale était probablement entre 5 à 18 % [Cukier et al. 1976] mais il s'agissait d'une sous estimation. Perrouin-Verbe et al. (1995) utilisèrent le test de Meares-Stamey et trouvèrent un taux de 33 %.

Tableau 2 : complications génito-urinaires (H = homme ; m= mois).

Autres complications : une urétrorragie est fréquemment vue chez les patients nouvellements sondés et apparaît régulièrement dans 1/3 des cas sur le long terme [Webb et al. 1990]. Un traumatisme de l'urètre notamment chez l'homme peut entraîner une fausse route, une sténose du méat mais son incidence est rare (tableau 2). L'incidence des sténoses de l'urètre augmente avec le temps. Wyndaele et Maes suivirent 75 patients aux auto sondages intermittents propres pendant une période de 7 ans avec un maximum de 12 ans, la majorité utilisant l'auto sondage intermittent propre pour une vessie neurologique. Ils retrouvèrent 11 complications urétrales sur 15 patients, le plus souvent des hommes, dont certaines étaient récurrentes. La majorité des complications apparaissent après 5 ans d'auto sondage. Perrouin-Verbe et al. (1995) trouvaient aussi que le risque de sténose urétrale semblait augmenter avec le nombre d'années d'auto sondage intermittent propre. Ces auteurs montrèrent également que les patients qui développaient des sténoses urétrales avaient un taux de sondage plus élevé que les autres. Günther et al. présentèrent en 2000 leurs résultats sur 230 hommes au sondage intermittent et trouvèrent des modifications urétrales dans 26,9 % des cas (3,7 % de sténoses) alors qu'ils avaient été porteurs au cours de leur histoire d'une sonde à demeure. Chez les hommes aux auto sondages sans antécédent de sonde à demeure, la prévalence était de 16,9 % et pas de sténose. Ces résultats ont été comparés avec ceux des 311 hommes n'utilisant pas les auto sondages. Dans ce dernier groupe avec historique de sonde à demeure, 25,4 % de modifications urétrales (2,5 % de sténoses) étaient trouvés et chez ceux qui n'avaient pas eu de sonde à demeure, 17,9 % de modifications urétrales (1,5 % de sténoses).

Les modifications urétrales ont également été documentées par Kovindha et al. (2000) chez 27 hommes blessés médullaires aux auto sondages intermittents propres avec une moyenne de 5 ans (entre 1 et 14 ans) et utilisant une sonde unique siliconée réutilisable depuis en moyenne 3 ans (entre 1 et 7 ans). Les urétrographies montraient un urètre normal dans 70 % des cas, des anomalies mineures dans 11 % des cas, un urètre étroit dans 15 % des cas et une sténose dans 4 % (1 cas) qui a nécessité une opération.

La surface de la sonde est réputée être un important facteur pour réduire le développement de sténoses lorsqu'une sonde hydrophile est utilisée. Vaidyanathan et al. (1994) ont étudié le degré d'inflammation urétrale par cytologie urétrale dans deux groupes aux auto sondages intermittents propres, un utilisant une sonde ordinaire en PVC avec lubrifiant, l'autre utilisant une sonde hydrophile. Le groupe utilisant une sonde hydrophile a significativement moins d'inflammation urétrale. Waller et al. (1995) ne trouvaient pas plus de sténose urétrale chez les patients aux auto sondages intermittents propres utilisant une sonde hydrophile après un suivi de 7 ans. De telles données suggèrent un avantage dans l'utilisation de sondes hydrophiles pour prévenir la formation de sténose urétrale au long terme mais une étude comparative n'a pas été publiée.

D'autres complications comme l'hydronéphrose, le reflux vésico-urétéral, le cancer de vessie semblent être liées à l'infection, aux trabéculations vésicales, à la pression détrusorienne ou à la neuropathie mais pas au cathétérisme intermittent propre [Damanski 1965]. La présence de calculs vésicaux entraînés par l'introduction de poils pubiens [Solemon et al. 1980, Amendola et al. 1983], la perte de la sonde dans la vessie [Morgan et al. 1990], la perforation vésicale et la nécrose vésicale [Reismann, Preminger 1989] ont été rapportées en tant que complications rares du sondage intermittent propre. Conclusion : le sondage intermittent et l'auto sondage intermittent semblent être relativement sûrs. Des complications comme les infections urinaires sont régulièrement vues et semblent être reliées autant au cathétérisme lui-même qu'aux conditions pré existantes du bas appareil urinaire. Les complications urétrales semblent augmenter au fil du temps et il y a quelques indications dans la littérature à utiliser des sondes hydrophiles pour éviter ces complications urétrales. 5.4 Comment prévenir les complications ?

• Pour prévenir les infections du tractus urinaire une technique non infectante est nécessaire. Barber et al. (1999) ont évalué l'importance de l'éducation des soins et trouvaient que l'intervention d'une infirmière pour cette éducation était simple, et un moyen peu coûteux de diminuer le risque d'infection urinaire chez les individus traumatisés médullaire aux auto sondages intermittents propres qui sont identifiés comme étant à risque. Certains facteurs ont été retrouvés jouant probablement un rôle dans la prévention des infections : la fréquence des sondages intermittents est importante comme l'ont montré plusieurs études. Anderson (1980) trouve une incidence multipliée par 5 lorsque le sondage intermittent est réalisé trois fois par jour comparé à six fois par jour. En plus, l'appréhension de la surdistension vésicale est importante [Lapides et al. 1976 ; Shekelle 1999]. Les infections croisées sont plus rares durant l'hospitalisation si le sondage intermittent est réalisé par une équipe ayant l'habitude de les réaliser [Lindal, Bellomy 1971] ou par les patients eux-mêmes [Wyndaele, De Taeye 1990]. Puisque le résidu vésical post mictionnel joue un rôle dans l'infection, il faut faire attention de bien vider la vessie complètement [Shekelle et al. 1999]. Différentes études ont évalué le taux d'infection pendant la prophylaxie antibactérienne. Les essais contrôlés randomisés sont rares. Perman (1979) a comparé deux groupes de patients avec traumatisme médullaire récent traité par sondage intermittent stérile : 22 avaient de la kanamicine/colistine en instillation intra vésicale à la fin de chaque sondage et 25 n'avaient pas d'instillation. Ceux avec instillation avaient seulement la moitié du taux d'infection de bactériurie significative. Le même effet n'avait pas été retrouvé dans une étude comparative réalisée par Haldorson et al. (1978) avec instillation de néomycine. L'acide ascorbique a été utilisé par plusieurs auteurs. Il est uniquement considéré comme utile en thérapie adjuvante avec d'autres drogues antibactériennes [Murphy et al. 1965 ; Stover et Fleming 1980]. Johnson et al. 1994 ont réalisé une étude de trois mois sur la prophylaxie par nitrofurantoïne chez 56 enfants aux sondages intermittents propres. Ils trouvaient une diminution de 39 % sous placebo à 19 % avec une dose journalière unique de prophylaxie. Handerson (1980) dans une étude prospective randomisée comparait le taux d'infection entre des patients contrôles, des patients traités par instillation intra vésicale de néomycine/polymycine B, avec de faibles doses de nitrofurantoïne et avec une combinaison d'instillation vésicale et de traitement oral. Il y avait une diminution significative du taux d'infection lorsqu'une prophylaxie orale et intra vésicale antibactérienne était utilisée. Kevorkian et al. (1984) évaluaient l'effet du mandélate de méthénamine avec acidification dans un essai contrôlé randomisé avec 17 et 22 patients. Ils trouvaient une différence statistiquement significative entre le taux d'infection entre le groupe traité par méténamine et le groupe placebo. Mohler et al. (1987) d'un autre côté ne trouvait pas de différence de taux d'infection dans un essai clinique contrôlé chez 46 patients comparant triméthoprime sulfamétoxazole et placebo. Bakke (1993) trouvaient chez 407 patients aux sondages intermittents propres, une bactériurie significative dans 57,5 % des cas n'utilisant pas de prophylaxie alors que les patients utilisant ipurate méthénamine et antibiotiques avec 42,5 et 37,5 %. Le jus de crawnberry a été évalué récemment. Schlager et al. ont réalisé une étude chez des enfants au sondage intermittent (1999) et ne trouvèrent aucun effet sur la bactériurie. Hofstetter (1987) montra un effet positif in vitro de la chlorhexidine dans le lubrifiant mais aucune donnée clinique n'a évalué cette découverte. Plus d'études sont nécessaires pour permettre une conclusion appropriée. Différentes études ont prêté attention au risque de développer des résistances dangereuses contre les antibiotiques qui étaient donnés par voie orale ou en instillation [Dolfus, Molé 1969 ; Pierman 1971 ; Vivian, Bors 1974 ; Pierman et al. 1991]. Galloway et al. (1986) postulent que la menace d'émergence d'organismes résistants, le risque d'effet secondaire des antibiotiques pour les patients, les dépenses et le risque pour d'autres patients d'infections croisées avec les organismes résistants sont des arguments forts contre l'antibio-prophylaxie.

• Pour prévenir les sténoses urétrales, l'introduction douce de la sonde, la lubrification et peut être l'utilisation de sondes hydrophiles peuvent jouer un rôle. Les manipulations en force pendant l'insertion de la sonde, les saignements significatifs sont des facteurs de risque importants de développement des sténoses urétrales chez des patients aux sondages intermittents propres. [Mandal et Vaidyanathan (1993)]. 5.5 Comment traiter les complications ?

• Le traitement des infections urinaires est nécessaire si elles sont symptomatiques. Waites et al. (1999) ont traité 25 hommes traumatisés médullaires au sondage intermittent pour déterminer l'efficacité de la ciprofloxacine 1 g par jour pour 10 jours dans l'éradication d'organismes des urines, de l'urètre et du périnée. Les bactéries sensibles disparurent des urines chez tous les patients et étaient significativement diminuées au niveau du périnée et de l'urètre. Cependant, elles furent rapidement remplacées par des cocci gram positifs résistants. Ceci souligne l'importance de réserver les drogues uniquement aux patients symptomatiques et de regarder de très près l'antibiogramme. Cela suit la conclusion d'une étude de Lewis et al. (1984) sur la signification des bactériuries asymptomatique chez les patients porteurs de vessie neurologique : ses résultats chez 52 patients indiquaient l'intérêt de ne pas traiter la bactériurie chronique non symptomatique retrouvée lors des hospitalisations.

• Les traumatismes urétraux avec fausse route chez les patients neurologiques en sondage intermittent propre ont été traités par Michielsen et Wyndaele (1999) par six semaines de sonde à demeure et 5 jours d'antibiotiques. La fausse route disparaissait à la cystoscopie et le sondage intermittent propre pouvait être repris.

Mandal et Vaidyanathan (1993) ont traité avec succès des sténoses urétrales chez 6 patients par dilatation chez 4 patients par urétrotomie interne sous contrôle de la vue et chez 2 patients par stent urétral pour deux semaines. 5.6 Le sondage intermittent est il préférable aux autres formes de vidange vésicale ou de drainage vésical chez les patients neurologiques en incluant les résultats sur un suivi à long terme?

Pratiquement toutes les publications démontrent clairement que le sondage intermittent est la méthode de drainage vésical à préférer. Il y a moins de complication et de meilleurs résultats. Beaucoup approuvent cette opinion. Windaele et al. (1985) ont comparé dans une série de 75 traumatisés médullaires 4 méthodes différentes de drainage vésical utilisées durant la phase du choc spinal : cathétérisme sus pubien, sonde à demeure par une sonde de Foley, sondage intermittent et les deux dernières méthodes à la suite. La méthode de drainage vésical utilisée n'influence pas le nombre de patients pouvant être sevrés d'une sonde mais détermine de manière significative la durée de la période nécessaire pour acquérir ce sevrage. Les patients aux sondages intermittents ont la période la plus courte entre le traumatisme et la restauration d'une miction. Les patients aux sondages intermittents et cystostomisés ont moins de complications mais les complications dans le groupe traité par sonde à demeure sont élevées.

Macguire et Savastal (1986) ont comparé les résultats urologiques chez 35 femmes entre 2 et 12 ans après un traumatisme médullaire et trouvèrent que les 13 en sonde à demeure avaient des complications fréquentes et sérieuses en comparaison des 22 au sondage intermittent. Bennett et al. (1995) ont comparé les résultats chez 70 femmes traumatisées médullaires rétrospecti-vement après un suivi moyen de 15 ans. Le groupe aux auto sondages avait significativement de meilleurs résultats que celui en miction réflexe ou portant des protections pour incontinence ou en sondage à demeure montrant que d'autres facteurs incluant la nécessité d'une aide appropriée étaient à considérer. Jiannantoni et al. (1998) ont comparé les résultats rénaux dans un petit groupe de patients au sondage intermittent par rapport à ceux urinant par percussion ou par pression abdominale ou manoeuvre de Crede.

L'incidence de la dilatation de l'appareil urinaire et du reflux vésico-urétéral était significativement plus faible dans le sondage intermittent. La découverte de complications du haut appareil également chez des patients au sondage intermittent a retrouvé des pressions intra vésicales élevées indiquant la nécessité d'adjoindre un traitement anticholinergique. Weld et al. (2000) ont comparé l'évolution de la compliance vésicale avec le temps en fonction du type de prise en charge vésicale chez 316 patients traumatisés médullaires. L'analyse de régression logistique a montré que le sondage intermittent et la vidange spontanée étaient associés avec une compliance plus normale que le groupe en sonde à demeure. Ceci explique qu'il y a moins de complication sur le haut appareil dans le groupe au sondage intermittent. 5.7 Causes d'arrêt du sondage intermittent.

Tous les patients commençant le sondage intermittent ne continuent pas avec ce type de traitement. Les raisons de cet arrêt sont données dans différentes études résumées dans le tableau 3.

Perrouin-Verbe et al. (1995) ont trouvé dans la population globale de 159 traumatisés médullaires que seulement 8 patients, ayant pratiqué le sondage intermittent pendant au moins deux ans, avaient arrêté cette technique indiquant que chez les traumatisés médullaires, dans la plupart des cas, le choix définitif d'une vidange vésicale avait été fait dans les deux ans suivant le traumatisme. La raison majeure d'arrêter était l'incontinence persistance.

Le premier facteur d'acceptation de la technique est la continence.

Le second facteur d'acceptation est l'autonomie du patient pour pratiquer le sondage intermittent. Dans la population de 50 patients, Perkash et Giroux (1993) ont également trouvé que 4 des 7 tétraplégiques avaient stoppé le sondage intermittent car ils avaient besoin d'être sondé par d'autres. Pendant l'étude, un total de 66 % ont stoppé le sondage intermittent souvent après chirurgie sphinctérienne ou prostatique ou initiation de vidange. Bakke et Malt (1993) trouvèrent que parmi ceux qui pratiquaient de façon indépendante le sondage intermittent, 25,8 % étaient parfois et 6 % toujours opposés à cette technique.

Les patients jeunes et les femmes étaient plus opposés au sondage intermittent dans 30 % des cas. Cette aversion semblait être reliée à une évaluation subjective de leur situation, un statut émotionnel et par-dessus tout à la non acceptation du handicap chronique. Dans une étude récente [Yavuzer et al. 2000] une analyse rétrospective a été faite sur l'observance de la prise en charge vésicale chez les patients traumatisés médullaires. Sur 38 patients au sondage intermittent propre, à la prise en charge, 52 % arrêtèrent cette méthode et revinrent au sondage à demeure pendant le suivi. La dépendance des soignants, la spasticité arrivant durant les sondages, l'incontinence malgré le traitement anticholinergique et le manque d'accessibilité aux toilettes publiques pour les femmes étaient les raisons principales de l'arrêt du sondage intermittent propre.

Tableau 3 : Causes d'arrêt du sondage intermittent.

5.8 Le sondage intermittent est-il rentable ?

Il n'y a pas de données à propos du prix et de la rentabilité disponibles. Dans une étude mentionnée ci-dessus, Prieto-Fingerhut et al. (1997) ont comparé le coût du cathétérisme intermittent stérile et non stérile et ont trouvé que le sondage intermittent propre était moins coûteux prenant en compte le prix des kits stériles utilisés. Grundy et al. (1983) ont comparé le prix du sondage intermittent par rapport au cathétérisme sus pubien après traumatisme médullaire et ont trouvé le dernier moins cher en ce qui concerne le matériel, équivalent en ce qui concerne le prix des antibiotiques et le travail. Duffy et al. ont évalué la rentabilité dans une population d'hommes résidants dans une maison de retraite médicalisée comparant le sondage intermittent propre et le sondage intermittent stérile (1995). Dans un essai clinique randomisé, ils trouvèrent des résultats similaires mais plus coûteux si la technique propre était utilisée.

Conclusions (2005)
Recommandations (2005)

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C.2 Sonde à demeure­ trans-urétrale/sus-pubienne

1. Terrain

Au début du 19ème siècle, une sonde urinaire avec un ballon (sonde de Foley) a été développée. Après la première guerre mondiale, la majorité des traumatisés médullaires ainsi que les autres patients neurologiques, étaient traités avec une sonde urétrale à demeure ou un cathéter sus-pubien lorsqu'ils présentaient des difficultés pour vider leur vessie ou une incontinence. De nos jours, le sondage intermittent est recommandé pour les patients neurologiques. Cependant, beaucoup choisissent la sonde à demeure comme moyen de traiter l'incontinence urinaire du fait de difficultés d'exécution du sondage intermittent ou de la persistance de fuites entre les sondages. Dans les pays en voie de développement, la sonde à demeure est toujours une méthode de choix pour les patients porteurs d'une rétention urinaire ou d'une incontinence.

Les études ont montré que la sonde à demeure entraînait et était associée à des complications variées comme les traumatismes urétraux et saignement, les urétrites, les fistules par effet de pression causée par une taille inadaptée de sonde urétrale et une mauvaise technique de fixation de la sonde, des calculs rénaux ou vésicaux, des cystites, des infections urinaires aiguë et chroniques, une incompétence du col vésical, une érosion du sphincter urétral, et un carcinome vésical. Beaucoup de ces complications sont liées à l'utilisation à long terme. Ainsi, à la place d'une sonde à demeure, beaucoup d'experts proposent l'ablation de la sonde urétrale aussi tôt que possible, et l'utilisation d'autres méthodes comme le sondage intermittent ou l'auto sondage pour diminuer les complications urétrales. Cependant de nos jours, ces complications sont bien moins fréquentes grâce à un meilleur matériel, l'utilisation de sondes de plus petite taille et une meilleure technique de fixation de la sonde.

2. Critères étudiés dans les articles de la revue

Type d'étude: tout type d'étude.

Type de participants : principalement des adultes avec un traumatisme/lésion (myélodysplasie) de la moelle épinière, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques ; animaux et expériences en laboratoire.

Type de résultats mesurés : efficacité, sécurité et qualité de vie

3. Stratégie de recherche des études à inclure

Recherche: Medline de 1966 à 2001

Mots clefs: neurogenic bladder, urethral catheter, indwelling catheteris(z)ation

Description des études: essais cliniques randomisés contre placebo; essais cliniques, étude de cohorte, étude cas témoins, séries de cas/ étude de cas et revues.

Au total : il y avait 45 articles sortis et revus.

5. Résultats

5.1 Technique et soins de la sonde à demeure

Qualité des études incluses:

• 5 essais cliniques controlés randomisés: Bull et al. , 1991; Liedberg H, Lundeberg T, 1990; Liedberg H, Lundeberg T, Ekman P, 1990; Talja M et al. , 1990; Priefer et al. , 1982. (Niveau de preuve = 1)

• 5 essais cliniques: Sugarman B, 1982; Cox AJ et al. , 1989; Kunin CM et al. , 1987; Morris and Stickler, 1998; Morris NS et al. , 1997. (Niveau de preuve = 2/3)

• 3 séries de cas/case report: Warren JW et al. , 1982; Feneley RCL, 1983; Cuttino JT and Clark RL, 1987. (Niveau de preuve = 4)

• 3 opinions d'expert: Kunin CM, 1997; Wong ES, 1983; Burgdoerfer H et al. , 1997 (Niveau de preuve= 5)


La sonde à demeure trans-urétrale nécessite des soins cutanés méticuleux et fréquents. Le matériel utilisé doit être stérile et manipulé correctement par une personne bien entraînée comme un médecin, une infirmière, le patient ou un soignant. Dans certains centres, une équipe bien formée au sondage diminue les complications engendrées par les sondages.

Ce qui suit sont les procédures du sondage urétral et des soins de sondes recommandés par Kunin CM (1997). Tout d'abord, nettoyer le méat urétral/périnée avec une solution antiseptique avant sondage. Ensuite, lubrifier la sonde, utilisant une technique aseptique (soit avec des gants stériles soit avec une pince). Puis, insérer doucement la sonde dans le méat. S'assurer d'avoir insérer la sonde 1 cm après le ballon pour laisser assez de place pour le gonfler. Fixer la sonde à l'abdomen chez l'homme et à la cuisse chez la femme. Wong ES, 1983 suggère aussi de maintenir le système de drainage clos et aseptique en accord avec les conseils de soins de sondes développés par le Center of Disease Control. Après, le nettoyage de la sonde et la fréquence de ses changements sont aussi importants pour prévenir les complications liées à la sonde à demeure trans-urétrale. Matériels

De nos jours il existe une grande variété de matériel utilisé pour les sondes comme par exemple le caoutchouc, le latex, le silicone, le latex siliconé, le téflon recouvert de latex, l'argent recouvert de latex, les sondes revêtues d'hydrogel, etc. Sugarman B (1982) ont étudié différents matériaux de sondes pour déterminer l'ampleur des différences d'adhérence bactérienne qui existent entre eux. Il trouva que l'adhérence était significativement moindre sur le caoutchouc siliconé que sur le latex pur ou le téflon recouvert de caoutchouc. En général, le téflon recouvert de caoutchouc donne des résultats intermédiaires et le latex caoutchouté la plus forte adhérence.

Cox AJ et al. (1989) ont étudié les infections chez des patients sondés, par microscopie électronique. Cinquante sondes, toutes en silicone ou en latex revêtu d'un élastomère de silicone, ont été étudiées dans un service de long séjour gériatrique. La durée d'utilisation de chaque sonde n'était pas mentionnée. Ils trouvèrent que les bactéries avaient colonisées la surface de presque toutes les sondes examinées. Cette fine couche de bactérie (biofilm) semblait non seulement favoriser le dépôt de minéraux mais aussi lier les cristaux ensemble facilitant l'incrustation.

En 1990, Liedberg et al. ont réalisé un essai clinique randomisé contre placebo pour étudier la bactériurie associée au sondage chez des patients hospitalisés. Soixante patients avaient une sonde de Foley revêtue d'alliage d'argent et soixante autres utilisaient des sondes en latex téflonés. Après six jours de sondage, il y avait une différence statistiquement significative dans l'incidence de la bactériurie dans les deux groupes, bien plus faible avec les sondes revêtues d'argent et en 1989 ils avaient montré que Pseudomonas aeruginosa ne poussait pas sur le revêtement d'argent. De plus, Liedberg H et al. (1990) ont fait un autre essai clinique randomisé. Ils trouvèrent une différence significative de taux de bactériurie après 5 jours de sondage entre l'alliage d'argent et les sondes de Foley revêtues d'hydrogel et les sondes sans revêtement (p < 0.002). Cependant il n'y avait pas de différence significative entre la sonde revêtue d'alliage d'argent et celle revêtue d'hydrogel, ni entre la sonde revêtue d'hydrogel et celle sans revêtement.

Ensuite, Talja M et al. (1990) ont fait une étude clinique randomisée contrôlée et ont trouvé que les sondes en silicone pure induisaient le moins d'inflammation urétrale. De plus, les sondes revêtues d'hydrogel prévenaient efficacement l'incrustation pendant que les sondes en latex siliconées étaient les moins résistantes à l'incrustation.

Morris NS et al. (1997) ont étudié différentes sondes à demeure et ont trouvé qu'aucune des 18 testées, incluant celles revêtues d'hydrogel ou d'argent, n'étaient capable de resister à l'incrustation par un biofilm de P. mirabilis. Fréquence de changement des sondes

L'intervalle optimal entre les changements de sondes à demeure reste controversé. Certains changent les sondes uniquement lorsqu'elles se bouchent, d'autres proposent un changement systématique toutes les semaines à tous les mois. Warren JW et al. (1982) montrèrent une grande incidence (98%) de bactériurie chez les patients traumatisés médullaires avec sonde à demeure au long cours (i.e. >28 jours).

Selon une étude randomisée réalisée chez des patients âgés par Priefer et al. (1982), le groupe à changement mensuel de sonde a moins d'infection urinaire symptomatique que le groupe de patients où la sonde n'est changée qu'en cas d'obstruction ou d'infection. Cependant, le nombre de patients dans cette étude était petit et elle a été réalisée chez des hommes âgés, non pas chez des patients neurologiques ; et le type de sonde utilisée n'était pas mentionné.

En considérant les personnes âgées, Kunin CM et al. (1987) rapportèrent les résultats d'un essai clinique dans lequel l'incrustation des sondes en caoutchouc siliconées était significativement moins importante que celle des sondes en latex téflonné ou en latex. Bull et al. (1991) évaluaient la performance relative des sondes en latex revêtues d'hydrogel et des sondes en latex revêtues de caoutchouc silicone dans un essai contrôlé randomisé impliquant 69 utilisateurs de sonde à demeure (patients âgés), à peu près la moitié d'entre eux évalua chaque cathéter. Les sondes en latex revêtues d'hydrogel devaient être changées moins fréquemment que celles revêtues de silicone (temps moyen entre deux changements de 89,6 et 56,7 jours respectivement ; P inférieur à 0,014). Pendant les 16 semaines de cette étude, les sondes revêtues d'hydrogel et les sondes siliconées ont du être changées 17 et 39 fois respectivement, et la cause principale était l'obstruction (6 et 41 % de changement) et l'incrustation (77 et 13 % de changement).

Le temps nécessaire à l'incrustation pour obstruer la sonde est lié à la taille de la lumière ainsi qu'au taux de dépôt et de matériel incrusté. Morris et Stickler (1998) ont montré dans une expérience utilisant une simulation de vessie en laboratoire contenant de l'urine réelle que le temps d'obstruction était proportionnel au diamètre de la lumière pour des sondes faites de matériels différents. Cela suggère que, par exemple, la tendance des sondes siliconées à s'obstruer moins rapidement que celles en latex est plus due à la largeur de sa lumière qu'à la différence de propriétés des matériels. Taille des sondes et des ballons

En ce qui concerne la taille des sondes de Foley pour les patients neurologiques, Vurgdoerfer et al. (1997) ont recommandé une petite taille comme 12 ou 14 french pour les hommes et 14-16 F pour les femmes afin de réduire l'effet de pression sur la surface urétrale et de minimiser l'obstruction des glandes urétrales chez l'homme.

Feneley RCL (1983) a étudié 24 patientes présentant une incontinence avec vessie neurologique. 6 patientes avaient un urètre spatulé et raccourci du fait de l'utilisation d'une sonde urétrale de diamètre important et de l'instillation de volume croissant de liquide dans le ballon de la sonde. De plus, Cuttino JT et Clark RL (1987) rapportent le cas d'une sonde de Foley dont le ballon gonflé à 30 ml obstruait les orifices urétéraux chez un patient neurologique avec une vessie rétractée et entraîna une néphropathie obstructive. Après gonflage partiel du ballon en retirant 20 ml de liquide, la créatinine du patient diminua de 1,8 mg/l à l'admission à 0,7 deux jours plus tard. 5.2 Efficacité dans le contrôle de l'incontinence urinaire• La qualité des études incluses a été mentionnée en 5.1

- 2 séries de cas/case report : Stickler DJ et al. 1993 ; Mc Guire EJ and Savastano J, 1986

En rapport avec ce qui a été mentionné ci-dessus, le sondage à demeure avec une sonde de Foley contrôle l'incontinence urinaire aussi longtemps qu'il n'y a pas d'obstruction ou d'érosion du col de la vessie ou de l'urètre à cause du ballon ou d'une forte contraction désinhibée de la vessie.

McGuire EJ et Savastano J (1986) ont étudié des femmes traumatisées médullaires, 13 avec sonde à demeure et 22 avec cathétérisme intermittent. Une incontinence arrivait chez 92 % de celles à la sonde à demeure, et 54 % souffraient d'érosion urétrale ou d'un urètre totalement incompétent et ouvert 2 à 4 ans après le sondage à demeure. Ceci était causé par la nécrose ischémique entraînée par la pression du ballon ou par extrusion spontanée survenant pendant les spasmes vésicaux.

Stickler DJ et al. (1993) rapporta le cas d'une vieille femme dont la sonde à demeure se bloquait régulièrement à cause de cette structure « vermiforme » retrouvée dans le cathéter, obstruant complètement sa lumière, ou dans le tube du sac bloquant ainsi la valve du sac de drainage. Cette structure était composée de bactéries par exemple Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Entéroccus faecalis et Proteus mirabilis. 5.3 Sécurité pour une utilisation à court terme

• Qualité des études incluses

Deux études cas contrôle : Jacobs et Kauffman (1978) ; Lloyd et al. (1986) (NP 3)

En accord avec l'étude de Jacobs SC et Kaufman JM (1978) le groupe de patients traumatisés médullaires qui a une sonde à demeure pendant peu de temps durant la phase aigue ont le moins le taux de complication (0.11) en comparaison du groupe avec intermédiaire (0.25) et long terme (0.25) sondage à demeure.

Ils ont eu des complications vésicales, génitales et rénales mais pas urétrales. Aucun cancer vésical n'a été trouvé dans le groupe de sonde à demeure pendant peu de temps.

Lloyd LK et al. (1986) a étudié la prise en charge initiale vésicale chez 204 traumatisés médullaires durant la phase aigue et les phases de réhabilitation. Les données ne montrent pas de différences significatives en ce qui concerne la fièvre et les frissons, d'infection du tractus urinaire, les modifications du haut appareil urinaire, dilatation pyélocalicielle entre ceux portant une sonde à demeure et ceux aux auto sondages ou aux sondages intermittents. De plus, après un an de suivi, ils trouvèrent que la durée de la période initiale de sondes à demeure n'était pas un facteur déterminant majeur d'infection. 5.4 Résultats à long terme et complications

• Qualité des études incluses

Une étude de cohorte : Chen Y et al. , 2000 (NP 2)

Trois études cas contrôle : Jacobs SC, Kaufman JM, 1987; Chao E, Clowers D, Mayo ME, 1993; Jackson AB, DeVivo M, 1992. (niveau de preuve = 3)

9 Séries de cas/case report : West DA et al. , 1999; Chancellor MB et al. , 1994; Shenot P et al. , 1994; Trop CS, Bennett CJ, 1992; Hall MK et al. , 1989; Andrews HO et al. , 1988; Lamid S, 1988; Lindan R et al. , 1987; Feneley RC, 1983 (NP 4) Traumatisme urétral

Andreews HO et al. (1988) rapportaient le cas de 16 hommes traumatisés médullaires avec hypospade iatrogène causé par la pression vers le bas d'une sonde urétrale à demeure. La majorité de ces patients prouvent l'apparence de leur verge inacceptable.

Destruction urétro-vulvaire par sonde à demeure.
Hypospadias acquis sur sonde à demeure chez l'homme.

Fuites urinaires

Chez les femmes neurologiques en sonde à demeure au long court, une complication majeure est la fuite autour du cathéter de Foley. Fréquemment cela est du à une érosion de l'urètre et du sphincter entraînée par une sonde urétrale de large calibre avec un ballon volumineux. De plus, Lindan R et al. (1987) et Feneley RC (1983) ont montré que les ballons provoquent des contractions du détrusor et parfois les contractions sont suffisamment fortes pour expulser le ballon et entraîner une rupture de l'urètre.

Chancellor MB et al. (1994) ont rapporté une série de 14 patientes avec pathologie neurologique et un urètre non fonctionnel béant. La durée d'utilisation de la sonde à demeure s'échelonnait entre deux et 17 ans. La moitié des patients avait une capacité vésicale inférieure à 100 ml. Trop CS et Bennett CJ (1992) ont revu 48 patientes au pronostic neurologique compromis traitées principalement par sonde à demeure. Ils retrouvèrent qu'un urètre béant expulsait la sonde et qu'elles présentaient une incontinence urinaire après un an. Fonction rénale

En 1978, Jacobs SC et Kaufman JM ont revu l'effet du drainage vésical par sonde à demeure chez 59 patients traumatisés médullaires. Ceux qui ont porté leur sonde au long cours (plus de 10 ans, moyenne 20 ans) ont la clairance de la créatinine la plus basse et aussi le taux de complication le plus élevé (0.25 par an) par rapport à ceux qui sont sondés peu de temps (0.11 par an). Cela signifie qu'un patient traumatisé médullaire avec une sonde à demeure au long cours doit s'attendre à une complication majeure urinaire tous les 4 ans, comparé à tous les 9 ans chez les patients qui n'ont pas de sonde. Parmi les complications majeures, le cancer de la vessie a été plus souvent retrouvé dans le groupe sondé au long cours.

Jackson AB et DeVivo M (1992), réalisèrent un suivi de la fonction rénale de manière prospective au long cours chez des patientes traumatisées médullaires avec sonde à demeure et les comparèrent à des hommes traumatisés médullaires avec étui pénien. Ils trouvèrent que la fonction rénale apparaissait diminuée de manière équivalente aussi bien chez les hommes que chez les femmes traumatisés médullaires. Sans regarder la méthode de prise en charge vésicale, la femme traumatisée médullaire semble avoir un plus faible risque post traumatique de complication urologique que les hommes. Ceci est prouvé par l'étude rétrospective de Chao E et al. (1993) réalisée chez 81 patients traumatisés médullaires plus de 20 ans après l'accident. Il n'y avait pas de différence significative en ce qui concerne la fonction rénale ou l'altération du haut appareil urinaire à part une prévalence plus haute d'hypotonie et de calicectasie dans le groupe sonde à demeure/cathéter sus pubien en comparaison avec le groupe vidant sa vessie spontanément (fonction vésicale équilibrée ou cathétérisme intermittent). Dans le dernier groupe, une moyenne de capacité vésicale totale de 350 ml était retrouvée avec une pression de vidange maximale moyenne de 55 cm d'eau et un résidu vésical post mictionnel moyen de 85 ml. Cependant, il n'y avait aucune donnée urodynamique du sondage à demeure et du groupe cathéter sus pubien et ils ne mentionnèrent ni les traitements adjuvants comme les relaxants vésicaux utilisés dans chaque groupe pour prévenir les contractions vésicales et involontaires du détrusor. Reflux

En accord avec l'étude de 32 patients traumatisés médullaires de Lamid S (1988), l'absence de sonde comme le port de sonde de Foley ne préviennent pas la formation de reflux. Cela n'était pas efficace dans le traitement de reflux parce qu'au long cours, cela ne prévient pas la progression d'un reflux vésico-urétéral et ne protège pas le rein refluant. De plus, l'incidence du reflux vésico-urétéral était plus élevée chez les patients avec lésion du motoneurone supérieur. Cancer vésical

Chao E et al. (1993) rapportaient le cas de six patients ayant développé un cancer vésical : 3 étaient au sondage à demeure/cathéter sus pubien, 2 sans sonde et 1 avec un conduit iléal. Le temps moyen entre le traumatisme et l'apparition d'un cancer vésical était de 25,7 ans (entre 9 et 34 ans). West DA et al. (1999) rapportaient une étude rétrospective de grande taille sur des patients traumatisés médullaires avec sonde à demeure. Ils retrouvaient que 0,39 % (130 des 33565 patients) avaient un cancer de vessie et un âge moyen au moment du diagnostic de 57,3 ans. Les données histologiques retrouvaient du carcinome à cellules transitionnelles chez 23 (55 %), carcinome épidermoïde dans 14 (33 %) et adénocarcinome dans 4 (10 %). La prise en charge vésicale de ces patients était un sondage à demeure dans 18 cas (43 %), un cathéter sus pubien dans 8 cas (19 %), un cathétérisme intermittent propre dans 8 cas (19 %) et le port d'un étui pénien dans 6 cas. Le carcinome épidermoïde était fréquent chez les patients au sondage à demeure ou avec cathéter sus pubien alors qui ne l'était pas chez les patients sans sonde. Lithiases

Dans l'étude de Trop CS et Bennett CJ (1992) 22 des 48 patients (46 %) avec sonde à demeure à long terme avaient des lithiases vésicales, et seulement 6 (12 %) des lithiases rénales. Hall et al. (1989) ont rapporté une incidence plus élevée de lithiase vésicale et (53%) de lithiase rénale (36%).

Chen Y et al. (2000) ont fait une étude multicentrique longitudinale estimant la tendance actuelle de l'incidence de la première lithiase rénale chez des personnes avec traumatisme médullaire et énuméra les différents facteurs potentiels. Il montra que la prise en charge vésicale jouait un rôle important durant la deuxième année et ensuite. Les patients sans sonde à la prise en charge étaient moins de 2 % à avoir des calculs dans les 5 premières années alors que 7 % des patients en sonde à demeure et 5 % des patients avec étui pénien et 5 % avec cathétérisme intermittent et 3 % avec cathéter sus pubien en avaient. Allergie

La sonde urétrale entraîne des allergies au latex entraînant des réactions potentiellement mortelles. Shenot P et al. (1994) ont rapporté le cas d'une patiente traumatisée médullaire avec sondage à demeure qui présenta une chirurgie d'agrandissement vésical. En per-opératoire, elle présenta un collapsus cardiovasculaire. Des tests cutanés réalisés ensuite de l'antigène purifié du latex révélèrent une hypersensibilité au latex. 5.5 Prévention et prise en charge des complications

Qualité des études incluses

• 3 essais cliniques randomisés: Garibaldi RA et al. , 1980, Muncie HL et al. , 1989; Classen DC et al. , 1991; (Niveau de preuve = 1)

• 6 séries de cas/case report: Stickler D et al. , 1985; Kunin CM et al. , 1985, Elliot TSJ et al. , 1989; Trop CS and Bennett CJ 1992; McGuire EJ, Savastano J, 1986; Feneley RC, 1983.(Niveau de preuve = 4)

• 2 revues: Galloway A, 1997, Wong ES, Hooton TM, 1981. (NP 4/5)

Un protocole de sondage approprié est essentiel pour contrôler et prévenir les complications. Wong ES et Hooton TM (1981) ont donné des recommandations fortes pour prévenir les infections urinaires associées au sondage comme suit : éducation du personnel à une technique correcte de sondage et de soins, sondage uniquement si nécessaire, utilisation d'une tunique antiseptique et d'un équipement stérile, sécurisation correcte et appropriée de la sonde, maintien d'un système de drainage clos stérile.

Galloway A (1997) a fait une revue extensive de la prévention et de la prise en charge des infections urinaires chez des patients traumatisés médullaires. Il proposa 4 stratégies essentielles : choix du système de drainage, c'est-à-dire que la sonde à demeure doit être utilisée le moins de temps possible lors des phases initiales; traitement des facteurs de complications par exemple obstruction urinaire et lithiase ; trop de désinfection pour soins de sonde appropriée ; éducation du personnel et des patients ; suivi urologique. Soins du méat

En regardant les soins de sonde, certains ont suggéré un nettoyage routinier du méat urétral, une fixation appropriée de la sonde, une irrigation vésicale etc.... Garibaldi RA et al. (1980) ont apporté la preuve que la couche muqueuse entre la sonde et l'urètre est un point d'entrée majeur de bactéries dans la vessie lorsqu'un drainage clos est utilisé et que la colonisation du méat urétral avec des bactéries potentiellement pathogènes est un facteur de risque majeur de bactériurie. Cependant, par un essai clinique randomisé réalisé chez 17 adultes, des soins routiniers du méat par Provione Iodine 2 fois par jour ou avec du savon et de l'eau n'ont pas prouvés être mieux que dans le groupe non traité. Irrigation vésicale

En accord avec l'étude des sondes de Foley infectées, de Stickler D et al. (1985) et d'autres études de Kunin CM et al. (1985), des agents externes comme les antibiotiques ont des difficultés à pénétrer l'incrustation et la colonisation bactérienne présente à la surface de la sonde. De plus, l'irrigation vésicale augmente le risque d'infections causées par l'ouverture fréquente du système clos de drainage, la résistance des bactéries et les cystites chimiques. Elliot et al. (1989) ont montré que l'irrigation vésicale entraînait des dommages mécaniques de la vessie et pouvait entraîné une invasion bactérienne dans les couches muqueuses profondes.

Muncie HL et al. (1989) a réalisé un essai randomisé croisé comparant 10 semaines avec une fois par jour irrigation au sérum salé et 10 semaines sans irrigation chez 32 femmes sondées à demeure. Il conclura que c'était une perte de temps et d'argent et qu'il n'y avait pas d'impact sur la morbidité associée avec de telles sondes. Mesures associées

Classen DC et al. (1991) a publié un essai contrôlé randomisé pour évaluer la prévention de la bactériurie, utilisant un système trois voies incluant une sonde recouverte d'un polymère hydrophile et pré connecté, des soins de sonde quotidiens, et une désinfection de la sortie de vidange du sac de drainage par de la Providone Iodine. Il conclura que l'utilisation de plusieurs mesures simultanées pour prévenir les infections urinaires associées au sonde n'étaient pas plus efficaces que l'utilisation d'un cathéter pré connecté seul, mais était certainement plus cher.

Conclusions (2005)
Recommandations (2005)

5.6 Cathéter sus pubien ­ Aspects particuliers

Une alternative au sondage à demeure urétral est une sonde à demeure placée dans le bas de l'abdomen à travers le dôme vésical. Ce système est plus habituellement appelé cathéter sus pubien.

Globalement, les bénéfices et les risques du cathéter sus pubien sont très similaires à ceux de la sonde à demeure urétral incluant les risques d'infection du tractus urinaire, de la formation lithiasique, du cancer vésical et le coût de maintenance des cathéters et des sacs. Cependant, il a quelques avantages et un gros inconvénient.

Les avantagesdu cathéter sus pubien incluent :

1. Diminution du risque de traumatisme urétral chez l'homme et chez la femme,

2. Diminution du risque de destruction urétrale qui peut parfois être vu chez les femmes handicapées neurologiques avec parfois même sonde à demeure depuis relativement peu de temps,

3. Diminution des douleurs urétrales.

L'inconvénientmajeur est la nécessité d'une procédure chirurgicale mineure pour insérer le cathéter sus pubien avec lésion potentielle des structures adjacentes à la vessie en particulier le colon. Il y a un grand nombre de techniques décrites pour insérer le cathéter sus pubien. La technique préférée varie d'une région ou d'un pays à un autre. Il n'y a pas d'argument pour défendre une technique plus qu'une autre.

La prise en charge à long terme des vessies neurologiques par un cathéter sus pubien est un sujet controversé en neuro-urologie.

L'issue de cette controverse est que certains centres de rééducation à travers le monde sont hautement en faveur du cathéter

sus-pubien comme un moyen sûr et efficace dans la prise en charge au long terme des vessies neurologiques. D'un autre côté, un grand nombre d'experts ont l'expérience personnelle de complications avec le cathéter sus-pubien durant son utilisation à long terme. Description des études et de leurs résultats

La littérature sur le cathétérisme sus-pubien est pauvre et la plupart des articles ont vingt ans ou plus. Il n'y a pas d'études prospectives et aucun essai contrôlé randomisé sur ce sujet. Le biais des séries de cas de centres uniques favorables à cette technique est que le suivi est court avec un nombre inquiétant de patients perdus de vue. Le comité se sent concerné par ces patients perdus de vue qui peuvent développer des complications, mourir, ou être traités différemment dans un autre hôpital en ce qui concerne la prise en charge vésicale.

Il y a onze rapports qui discutent la prise en charge de la vessie neurologique avec un cathéter sus-pubien. Il n'y a pas d'études randomisées prospectives. Toute les études sont alors limitées par un suivi court dans le temps. Il est bien établi que le risque de complications urologiques, notamment destruction urétrale et cancer vésical, survient le plus fréquemment après 5-10 ans. De ce fait, un rapport favorable sur le cathéter sus-pubien après deux ans de suivi est relativement peu intéressant (Grundy et al. , 1983; Barnes et al. , 1993) (NP 4). Il est évident que les complications associées au cathéter sus-pubien sont similaires à la sonde à demeure urétrale et que pour les deux elles sont plus élevés que le sondage intermittent dans la prise en charge au long cours des patients blessés médullaire (Weld and Dmochowski 2000) (NP 3)

Les complications du cathéter sus-pubien ont été rapportées dans 7 case reports (NP 3-4). L'unique complication associée avec le cathéter sus-pubien, que les non urologues qui prennent en charge les patients handicapés neurologiques doivent avoir à l'esprit, est la perforation intestinale durant l'insertion du cathéter sus-pubien (Farina and Palou 1992). La perforation intestinale se présenterait comme une péritonite aiguë et nécessiterait des soins urgents (Browning 1977).

Il y a 8 rapports d'utilisation à court terme du cathéter sus-pubien comme prise en charge adjuvante d'opérations pelviennes ou abdominales (NP 3-4). Le consensus est que à court terme, chez les patients non neurologiques, le cathéter sus-pubien semble être mieux que la sonde à demeure urétrale. Cependant, le risque d'infections urinaires reste le même (Horgan et al. , 1992).

Conclusions (2005)
Recommandations (2005)

5.7 Comparaison entre sondage intermittent et cathéter sus-pubien

Qualité des études incluses

• 6 case series/case study: MacDiarmid et al. , 1995; Barnes DG et al. , 1993; Lloyd LK et al. , 1986; McGuire EJ and Savastano J, 1986; Feneley RCL, 1983; Hackler RH, 1982.(NP 4)

Considérant la continence urinaire féminine après sondage à demeure à long terme, Feneley RCL (1983) a pris en charge par cathéter sus-pubien avec fermeture de l'urètre 24 patientes et dix-neuf des vingt-quatre patientes étaient satisfaites du résultat. McGuire EJ et Savastano J (1986) ont suggéré que le cathéter sus-pubien puisse être plus intéressant que la sonde à demeure avec moins de complications urétrales.

En accord avec l'étude de comparaison au long terme du cathéter sus-pubien et de la sonde à demeure ou d'un drainage externe, Hackler RH (1982) a évalué 31 patients traumatisés médullaires maintenus sous cathéter sus-pubien pendant au moins 5 ans (moyenne 8 ans) par urographie intraveineuse et uréthro-cytographie rétrograde et mictionnelle. Les résultats ont montré que 39% des 62 unités rénales étaient normales, 33% avaient des signes de pyélonéphrite chronique, 18% des lithiases et 10% des hydronéphroses ou dilatations urétérales.

Il compara ensuite cette étude avec son étude précédente sur des patients traumatisés médullaires avec appareillage externe au long cours (20 ans) ou une sonde à demeure. Les reins restaient normaux pour 66% (128 sur 195) des patients avec appareillage externe, dans 51% (77 sur 152) de ceux avec sonde à demeure et dans uniquement 39% de ceux avec cathéter sus-pubien. L'incidence du reflux vésico-urétéral était significativement plus élevée chez les patients traités par cathéter sus-pubien mais l'incidence de l'hydronéphrose était plus élevée chez les patients traités par sonde à demeure. Il conclut alors que 5 ans avec un cathéter sus-pubien entraînait autant de dommages rénaux que 20 ans de sonde à demeure. Cependant, uniquement six étaient sous traitement anti-cholinergique.

Lloyd LK et al. (1986) réalisèrent une étude sur la prise en charge vésicale initiale chez 204 patients traumatisés médullaires. 21 patients ont été initialement traités avec un fin cathéter sus-pubien mais il n'y en avait qu'un avec un tel drainage un an après la prise en charge initiale. En comparant avec le cathéter sus-pubien, ceux traités par sonde à demeure ou sondage intermittent, il n'y avait pas de différence de taux d'infection urinaire ou de calcul vésical ni de modifications du haut appareil urinaire durant les phases aiguës de réhabilitation.

De plus, Barnes DG et al. (1993), étudièrent 40 patients présentant une neuropathie avec prise en charge par cathéter sus-pubien. Tous recevaient des anti-cholinergiques et avaient un clampage quotidien du cathéter. Les problèmes liés au cathéter ont été ainsi diminués et 84% des patients l'acceptèrent sans que cela n'accéléra la détérioration rénale durant les deux années de suivi.

MacDiarmid et al. (1995) rapportèrent une série de 44 patients traumatisés médullaires avec cathéter sus pubien pendant une durée de 58 mois. Ils utilisèrent des sondes de Foley avec irrigation hebdomadaire de 500 ml à 1l de sérum salé ou 1: 5000 de solution de chlorhexidine et changèrent de sonde toutes les deux semaines. De plus, après prise en charge le patient avait un suivi urologique régulier avec cystométrie et échographie des reins tous les six mois ou annuellement. Aucun de ces patients n'a eu de détérioration rénale, de reflux vésico-urétéral ou de carcinome vésical. Des infections non compliquées (33 %), des calculs vésicaux (41 %), une obstruction de sonde (38 %), et une incontinence (38 %) ont été rapportés. 5.8 Qualité de vie au long terme

Qualité des études incluses :

• 2 Case-control studies: Dewire DM et al. , 1992; Watanabe T et al. , 1996

Dewire DM et al. (1992) ont fait une étude rétrospective de 57 patients traumatisés médullaires tétraplégiques qui ont été suivis pendant un minimum de 10 ans et ont comparé les complications urologiques entre ceux avec sonde à demeure et ceux sans sonde à demeure. Ils ne retrouvaient aucune différence entre ces deux groupes. Cela suggérait que la décision de prise en charge des tétraplégiques avec ou sans sonde à demeure ne devait pas être basée sur le risque relatif de complications mais la détérioration rénale. La décision pour éviter la sonde à demeure chez ces patients doit respecter le confort des patients, leur convenance et leur qualité de vie.

Watanabe T et al. (1996) ont étudié les changements de sexualité chez 18 patients handicapés neurologiques traités par sonde à demeure qui bénéficièrent d'une reconstruction vésicale. Tous les patients ont été suivis 40 mois (moyenne 18) après la chirurgie reconstructrice utilisant un questionnaire en 9 parties pour attribuer un score quantitatif de l'effet de la reconstruction chirurgicale sur la sexualité et la qualité de vie. Chez 4 des 15 femmes qui étaient actives sexuellement en pré opératoire, la fréquence des rapports sexuels doubla d'une moyenne de 3 à 6 fois par mois, respectivement, et ces 4 femmes rapportèrent une amélioration de leur satisfaction sexuelle.

7. Recommendations pour la recherche

Plus de recherche pour améliorer le matériel utilisé et la construction des sondes.

Essai randomisé et contrôlé d'une durée appropriée d'utilisation de chaque type de sonde.

Plus de recherche sur l'impact du sondage à demeure sur la qualité de vie.

8. Remerciements:

aucun

9. Conflits d'intérêts potentiels:

Aucun.

Références

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C.3 Etui pénien et appareillage externe.

1. Terrain

Les patients porteurs d'une vessie neurologique avec incontinence urinaire ont généralement besoin de systèmes de drainage urinaire. Chez l'homme, l'étui pénien est un des choix. Tous les étuis péniens sont connectés à un sac collecteur urinaire ou à un sac de jambe. Jusqu'à maintenant, il y a beaucoup de sortes d'étuis péniens disponible comme un simple préservatif fin en latex ou en plastique ou en silicone, un préservatif en caoutchouc qui ne peut pas se collaber avec un canal ouvert à son extrémité, un étui pénien avec une double couronne de rigidification pour prévenir le vrillement avec un unique aileron interne pour prévenir le reflux d'urine dans l'axe du pénis et un revêtement interne autoadhésif (de Holl JD et al. 1992), un préservatif spécial avec un passage permettant un sondage sans retirer le préservatif (communication personnelle, J. J. Wyndaele).

2. Objectifs

Trouver des arguments pour répondre aux questions suivantes : 2.1 Comment appliquer l'étui pénien ?

2.2 Est-ce efficace ?

2.3 Est-ce sans risque ?

2.4 Est-ce rentable ?

2.5 Comment prévenir les complications ?

2.6 Comparaison avec les différents types d'étui pénien

2.7 Résultats à long terme et qualité de vie

3. Critères d'analyse des études de cette revue.

Type d'étude : tout type d'étude incluant les avis d'experts.

Type de participants : hommes adultes.

Type de résultats étudiés : efficacité, tolérance, sécurité et rentabilité.

4. Stratégie de recherche pour identifier ces études.

Recherche de Medline (PubMed) de 1966 à 2000 :

- Avec les mots clés suivants : condom catheter, urinary continence: il y avait 37 articles sur lesquels 15 ont été sélectionnés.

- Avec les mots clés suivants : condom catheter et neurogenic bladder, il y avait 18 articles dont seulement 10 ont été sélectionnés.

- Avec les mots clés suivants : condom drainage et neurogenic bladder, il y avait 12 articles dont seulement 6 ont été sélectionnés.

- Avec les mots clés : condom sheath et urinary incontinence, seulement 1 article a été retrouvé.

Au total : 26 articles ont été revus.

5. Résultats

5.1 Comment appliquer l'étui pénien ?

Dans le passé, la plupart des étuis péniens nécessitaient des dispositifs pour les sécuriser ou les attacher au pénis afin d'éviter un glissement ou un détachement. De tels dispositifs/fermetures sont les suivants : une bande élastique (Brooksm, 1981) ; une bande non élastique, une bande adhésive ou un strip ; un appareil de support c'est-à-dire, la partie proximale d'un urinal en caoutchouc (Stoke Mandeville) avec courroie et boucles (Piearman JW et Shah SK, 1973) (voir photo) ; adhésif cutané etc....

Collecteur d'urines type "davol" en caoutchouc

De nos jours beaucoup d'étuis péniens commercialisés avec autoadhésif permettent une application plus facile et sont disponibles dans les pays développés. Peifer DJ et Hanover AY (1997) ont réalisé une étude clinique comparant un nouvel étui pénien «l'easy flow external condom catheter» et les autres étuis péniens. Tous sauf 1 des 20 sujets ont trouvé le nouvel étui pénien plus facile à appliquer et donc plus facile à retirer. De plus, il augmentait l'étanchéité de jour comme de nuit dans la moitié des sujets étudiés.

Cependant, certains ont des difficultés à appliquer les étuis péniens. Il s'agit de ceux qui présentent un surpoids et/ou un certain degré d'atrophie pénienne. Smith AD et al. (1980) ont implanté avec succès des prothèses péniennes chez 10 patients qui avaient une vessie neurologique et portaient des étuis péniens. Tous indiquèrent que la prothèse pénienne les aidait à garder l'étui pénien en place. Namiki T (1984) rapporta une technique de pâte de Téflon injectée dans la zone sous dermique directement en arrière du gland afin de réaliser un stop pour aider à maintenir en place l'étui pénien chez les patients traumatisés médullaires.

De plus, pour éviter d'attraper les poils pubiens dans l'étui pénien et pour permettre un retrait plus facile de l'étui pénien, les poils pubiens devraient être rasés ou épilés.

Étui pénien avant la pose et poche de recueil d'urines de cuisse

5.2 Est-ce efficace pour éviter les fuites ?

En l'absence d'anomalie anatomique du pénis ou de surpoids, les patients neurologiques coopératifs utilisent avec succès l'étui pénien et n'ont pas de fuites d'urine. Saint S et al. (1999) réalisèrent une étude à l'aide de questionnaires chez des patients et leur équipe d'infirmières. Un des revers majeur des étuis péniens est l'existence de fuites et un étui pénien plus sécurisé est nécessaire pour améliorer la prise en charge de l'incontinence masculine. Peifer DJ et Hanover RY (1997) ont évalué un nouvel étui pénien,

«l'easy flow external condom catheter» chez 20 sujets qui avaient l'habitude d'utiliser des étuis péniens. Ils trouvèrent que le nouvel étui pénien réduisait la fréquence de changement nécessaire d'étui pénien, et augmentait l'étanchéité diurne et nocturne. 5.3 Est ce sans risque ?

Qualité des données : série de cas/case reports

Hirsch DD et al. (1979) ont étudié les infections du tractus urinaire chez des patients neurologiques avec incontinence utilisant les étuis péniens. Ils trouvèrent que 53,3 % des patients non coopérants avaient des infections urinaires pendant que les patients coopérants n'en avaient pas. Newman et Tray (1985) ont rapporté des dangers et des complications chez 60 patients hommes blessés médullaires utilisant les étuis péniens. Plus de 50 % des patients de cette étude avaient un ECBU positif et 56 % des patients avec une culture positive avaient des preuves d'infection tissulaire. La plupart de ces patients avaient de nombreuses déficiences dans leurs habitudes de vidange vésicale entraînant une vidange vésicale incomplète, un résidu vésical post mictionnel important et une surdistension vésicale. La stase d'urine à l'intérieur de l'étui pénien à cause d'une torsion de celui-ci ou d'un vrillement du système de drainage a été retrouvée surtout dans l'utilisation d'un simple préservatif fin. Pour éviter la torsion, dans les pays en voie de développement, un simple outil comme un fixateur facilement réalisé par les patients eux-mêmes peuvent être ajouté au système de drainage des étuis péniens (Kovindha et al. (1998)) et pour les patients des pays développés, des étuis péniens ne pouvant pas se collaber doivent être utilisés (de Holl et al. 1992).

Naninga JB et Rosen J (1975) ont rapporté des lésions pénétrantes et non pénétrantes causées par l'effet compressif de la fermeture de l'étui pénien ou de la partie proximale rigide de l'étui pénien. Bang RL (1994) a rapporté le cas d'un patient neurologique qui a utilisé continuellement les étuis péniens. Il développa un oedème chronique localisé de la face dorsale de la verge (voir photo) et une fistule urétrale à la face ventrale. Pidde TJ et Little JW (1994) ont rapporté le cas d'un patient blessé médullaire avec une hydronéphrose bilatérale en amont d'une rétention sur étui pénien. Et l'hydronéphrose disparue lorsque la courroie a été éliminée.

Lésions cutanées de verge par étui pénien

D'autres complications comme des réactions irritatives ou allergiques au latex des étuis péniens, à l'adhésif cutané et à l'urine ont été rapportées. Shenot P et al. (1994) ont rapporté le cas de deux patients ayant présenté des réactions allergiques au latex des étuis péniens. Le premier était paraplégique avec 14 ans d'utilisation d'étuis péniens avant de développer une dermatite chronique du pénis. A cause de la morbidité associée au latex des étuis péniens, il a été opéré d'une cystectomie avec dérivation trans iléale de type Bricker. Immédiatement après l'entrée dans la cavité péritonéale, il présenta une hypotension aigue avec bronchospasme. Plus tard, il a été diagnostiqué allergique au latex en utilisant les tests cutanés au latex. L'autre était également un paraplégique avec utilisation depuis 4 ans des étuis péniens. Il présentait une dermatite sévère avec desquamation de la peau du pénis. Des tests cutanés avec l'antigène du latex ont confirmé l'hypersensibilité au latex. Il utilisa alors un étui pénien en silicone qui amena une rapide guérison cutanée. Harmon CB et al. (1995) ont également rapporté le cas d'un patient qui après 25 ans de port d'étui pénien présentait une boursouflure avec desquamation du pénis. On a découvert qu'il présentait une hypersensibilité à certains composants allergènes de l'étui pénien. Son état s'améliora après utilisation d'un étui pénien en silicone et application locale de stéroïdes. 5.4 Est-ce rentable ?

Il n'y a pas eu d'étude sur la rentabilité de l'étui pénien. 5.5 Comment prévenir les complications ?

Si l'étui pénien est choisi comme traitement, le matériel et son utilisation doit-être adaptés au patient pour prévenir les complications sus nommées.

Edlich RF et al. (2000) réalisèrent une étude clinique pilote sur les étuis péniens en latex et en silicone. Ils démontrèrent les performances supérieures des étuis péniens en silicone par rapport à ceux en latex. De plus, les étuis péniens en silicone avec autoadhésif s'attachent mieux à la peau humaine que l'autoadhésif de l'étui pénien en latex. La transpiration à travers le silicone est bien meilleure qu'à travers le latex. De ce fait, les étuis péniens en silicone qui sont actuellement disponibles devraient être utilisés pour ceux qui ont des réactions allergiques au latex ou pour ceux qui auront besoin de porter un étui pénien longtemps pour diminuer le risque de développer de telles allergies.

Zoller G et al. (1988) ont évalué la prévalence de la sensibilisation au latex naturel chez 50 enfants avec neuro vessie congénitale. Il trouva une IgE spécifique au latex élevée statistiquement corrélée avec le nombre d'opération passée et les antécédents atopiques et de réactions allergiques. Il suggéra un examen sérologique des IgE spécifiques du latex en plus de l'historique des patients pour mieux identifier les patients à risque.

L'utilisation continue d'étui pénien devrait être évitée. S'il est utilisé, l'étui pénien en silicone avec autoadhésif est préférable pour diminuer aussi bien l'effet compressif que l'effet irritatif. Bien qu'une bactériurie soit fréquemment retrouvée chez les patients utilisant un étui pénien, ils ne peuvent pas commettre de dommage sérieux au tractus urinaire. Hirsch DD et al. (1979) ont trouvé qu'aucune infection urinaire ne s'est développée chez 79 patients utilisant un étui pénien, chez des patients coopérants ou n'étant pas capables de manipuler le système de drainage. Sotolongo JR et Koleitat B (1990) réalisèrent une étude prospective sur 56 hommes blessés médullaires utilisant un étui pénien dans les cinq mois suivant l'accident pendant 5 ans. Tous avaient une basse pression vésicale (remplissage maximum à 35 cm d'eau et pression de vidange à 70 cm d'eau) certifiée par vidéo urodynamique. Tous les patients (asymptomatiques) avaient des urines colonisées pendant toute la période de l'étude. Cependant, aucun patient n'a présenté de détérioration du tractus urinaire sur l'imagerie ou la créatininémie. De ce fait, avec une basse pression vésicale, une bactériurie asymptomatique n'a pas de conséquence sur l'intégrité du haut appareil urinaire.

Waites KB et al. (1993) réalisèrent une étude prospective chez 64 patients blessés médullaires vivant sans sonde. Il trouva que la prise en charge vésicale (sondage intermittent, incision cervico prostatique ou étui pénien) n'était pas associée à une augmentation de la fréquence des infections urinaire. Le seul facteur corrélé avec une augmentation de ce risque était l'origine ethnique noire, une hygiène personnelle qui n'était pas optimale et un changement d'étui pénien qui n'était pas quotidien.

Comment traiter les complications ?

S'il y a des lésions cutanées, l'étui pénien devrait être retiré et le patient devrait reprendre le sondage intermittent ou porter une sonde à demeure jusqu'à ce que la peau soit sèche et cicatrisée suffisamment pour réutiliser l'étui pénien. Un parage chirurgical peut être nécessaire si la lésion est ulcérée ou nécrotique (Nanninga JB et Rosen J, 1975).

Pour les patients présentant des dermites allergiques, les étuis péniens en latex devraient être retirés et des pommades corticoïdes devraient être appliquées (Harmon CP et al. 1995).

5.6 Comparaisons entre les différents types d'étui pénien.

Edlich RF et al. (2000) ont conduit une étude comparant les étuis péniens en silicone avec autoadhésif et ceux en latex. L'étui pénien en silicone est bien mieux que celui en latex à différents points de vue (comme mentionné au dessus). Peifer DJ et Hanover RY (1997) trouvèrent les nouveaux étuis péniens plus facile à appliquer et également plus facile à enlever en comparaison aux étuis péniens plus anciens. Ils augmentaient également l'étanchéité diurne et nocturne pour la moitié des patients du groupe. 5.7 Résultats au long terme et qualité de vie

Sekar P et al. (1997) réalisèrent une étude comparative de la fonction rénale sur le long terme chez des patients traumatisés médullaires utilisant différentes prises en charges vésicales. Ils utilisèrent la clearance de la créatinine vraie pour évaluer la fonction rénale et retrouvèrent que la fonction avait été mal préservée dans la grande majorité des cas et qu'elle ne devait pas être influencée par la méthode de prise en charge vésicale utilisée. De plus à terme 33 % des patients (913 patients) utilisaient le sondage intermittent.

Ils trouvèrent que le pourcentage d'hommes utilisant les étuis péniens augmentait avec le temps alors que le pourcentage de sondage intermittent diminuait. La majorité des hommes utilisaient les étuis péniens alors que la plupart des femmes utilisaient le sondage intermittent.

Conclusions (2005)
Recommandations (2005)

Références

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Bransbury AJ. Allergy to rubber condom urinals and medical adhesives in male spinal injury patients. contact Dermatitis;5:317-323. 1979

de Holl JD, Williams LA, Steers WD, Rodeheaver GT, Clark MM, Edlich RF. Technical considerations in the use of external condom catheter systems. J Burn Care Rehail;13(6):664-72. 1992

Edlich RF, Bailey T, Pine SA, Williams R, Rodeheaver GT, Steers WD. Biomechanical performance of silicone and latex external condom catheers. J Lon Term Eff Med Implants; 10(4): 291-299. 2000

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Sekar P, Wallace DD, Waites KB, DeVivo MJ, Lloyd LK, Stover SL, Dubovsky EV. Comparison of long-term renal function after spinal cord injury using different urinary management methods. Arch Phys Med Rehabil; 78:992-997. 1997

Shenot P RivasDA, Kalman DD, Staas WE Jr, Chancellor MB. Latex allergy manifested in urological surgery and care of adult spinal cord injured patients. Arch Phys Med Rehabil;75:1263-1265. 1994

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Waites KB, Canupp KC, DeVivo MJ. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil; 74: 691-5. 1993



La détection précoce et un traitement agressif des lithiases urinaires peuvent prévenir les complications essentielles comme les pyélonéphrites et l'insuffisance rénale.

Depuis une vingtaine d'années, la lithotripsie extra-corporelle (LEC) et les techniques endourologiques (principalement la chirurgie percutanée) ont facilité la prise en charge précoce et efficace de ces lithiases.

I. Prise en charge préopératoire

Le tractus urinaire des patients blessés médullaires (BM) est le plus souvent colonisé par des germes multi résistants [1]. Il est donc impératif d'effectuer un ECBU 7 jours avant tout acte chirurgical de façon à débuter une antibioprophylaxie efficace dans les 48 à 72H précédent l'intervention. Il est judicieux d'effectuer un nouvel ECBU juste après l'intervention pour rechercher de nouveaux germes qui pourraient être libérés par la fragmentation de la lithiase.

Il est indispensable d'évaluer la mobilité des membres inférieurs, leur déformation de et celle du tronc pour évaluer les possibilités d'installation du patient sur la table opératoire. Dans le cadre d'une LEC, il faut s'assurer que le patient pourra rester immobile et qu'une fenêtre de tir pourra être trouvée. Dans le cadre d'une NLPC, il faudra s'assurer que les membres inférieurs pourront être mobilisés pour monter une sonde urétérale et que le patient pourra être placé en décubitus ventral.

De même, la réalisation d'un scanner préopératoire nous semble indispensable pour localiser la position du rein et des organes adjacents [2].

II. Lithiases du haut-appareil

La LEC et la NLPC sont les techniques les plus souvent employées. La contracture des membres inférieurs rendant difficile l'installation du patient en position gynécologique associée parfois à la difficulté de cathétérisation les méats urétéraux suite à une intervention sur le bas-appareil (Bricker ou entérocystoplastie continente) ou une complication (sténose de l'urèthre, vessie de lutte multi-diverticulaire,...) rend la réalisation d'urétéroscopie rigide pratiquement impossible. L'apport de l'urétéroscopic souple reste à évaluer. La mise en culture systématique des fragments lithiasiques est indispensable en vue d'une prévention anti-infectieuse ultérieure.

1. LEC

La plupart des lithiases rénales chez les patients BM peuvent être centrées sous fluoroscopie même si l'installation du patient est parfois difficile. Ainsi la LEC peut-être considérée comme un traitement de première ligne pour les lithiases de petite taille (inférieure à 1,5 cm).

Elle peut être réalisée sans difficulté chez les patients tétraplégiques porteurs d'un stimulateur cardiaque [3] ou d'une pompe à baclofène [4]. Il n'est pas nécessaire d'effectuer une anesthésie générale ou locorégionnale.

Il convient néanmoins d'effectuer un monitoring anesthésique standard pour tous ces patients car il y a un risque d'augmentation de la tension artérielle [5].

La probabilité d'évacuation des fragments résiduels est néanmoins inférieure à la population générale [6].

L'analyse de la littérature fait ressortir que le taux d'absence de lithiases résiduelles oscille entre 50 et 73%. La première série publiée par Neuwirth en 1986 [7] rapporte un taux de lithiases résiduelles de l'ordre de 50%. Lazare [8] rapporte un taux d'absence de lithiases résiduelles de 73% à 3 mois chez 32 patients en utilisant un Dornier HM3. A noter que la taille moyenne des lithiases était de 2,9 cm. Deliveliotis [9] rapporte quand a lui un taux d'absence de lithiases résiduelles de 66% à un an chez 15 patients. Les 5 patients présentant des lithiases résiduelles avaient une lithiase de plus de 2,5 cm.

2. NLPC

C'est le traitement de choix pour les calculs intra-rénaux de plus de 1,5 cm. La procédure est identique à celle pratiquée pour la population générale. Néanmoins, la possibilité de modifications morphologiques induites par les déformations du rachis et la bascule du bassin rendent indispensable la réalisation d'un scanner préopératoire pour effectuer un planning de la ponction.

Culkin en 1986 [10] a rapporté la première série sur 23 patients. La plupart des patients ont bénéficié d'un second look et l'absence de lithiases résiduelles a été estimée sur des clichés radiologiques standard à 90%. Le taux de complication est non négligeable puisquŒil est rapporté 9 % de complications majeures (arrêt respiratoire, hydrothorax et abcès péri rénal). Dans une seconde publication en 1990 [11], les mêmes auteurs rapportent une étude rétrospective comparant la NLPC chez 70 patients sans troubles neurologiques à 35 patients BM. Le taux d'absence de lithiases résiduelles a été estimé à 98% chez les non neurologiques contre 88 % chez les patients BM. Le taux de complications majeures est de 20% (soit 3 fois plus important que pour les patients non neurologiques). Lawrentschuk rapporte en 2005 [12] de façon rétrospective sur 23 patients un taux d'absence de lithiases résiduelles de 87% et Rubenstein rapporte en 2004 [13] un taux de 96%. A noter que cette étude rapporte un taux de récidive lithiasique de 46% traité pour la moitié d'entre elles par LEC et pour l'autre moitié par une nouvelle NLPC. Ce taux était de % dans notre expérience [14]

Ce qu'il faut retenir

Références

1. Morton, S.C., et al., Antimicrobial prophylaxis for urinary tract infection in persons with spinal cord dysfunction. Arch Phys Med Rehabil, 2002. 83(1): p. 129-38.

2. Karasick, D., S. Karasick, and R. Brennan, Renal positional changes in spinal-cord-injured patients. AJR Am J Roentgenol, 1983. 140(3): p. 521-2.

3. Vaidyanathan, S., et al., Bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy in a spinal cord injury patient with a cardiac pacemaker. Spinal Cord, 2001. 39(5): p. 286-9.

4. Vaidyanathan, S., et al., Extra corporeal shock wave lithotripsy of calculi located in lower calyx of left kidney in a spinal cord injury patient who has implantation of baclofen pump in the ipsilateral loin. Spinal Cord, 2002. 40(2): p. 94-5.

5. Spirnak, J.P., et al., Extracorporeal shock wave lithotripsy in traumatic quadriplegic patients: can it be safely performed without anesthesia? J Urol, 1988. 139(1): p. 18-9.

6. Niedrach, W.L., et al., Extracorporeal shock-wave lithotripsy in patients with spinal cord dysfunction. Urology, 1991. 38(2): p. 152-6.

7. Neuwirth, H., P.L. Royce, and C. Chaussy, Use of extracorporeal shock-wave lithotripsy in quadriplegic patients. Jama, 1986. 256(10): p. 1295.

8. Lazare, J.N., B. Saltzman, and J. Sotolongo, Extracorporeal shock wave lithotripsy treatment of spinal cord injury patients. J Urol, 1988. 140(2): p. 266-9.

9. Deliveliotis, C., et al., Extracorporeal shock wave lithotripsy in paraplegic and quadriplegic patients. Int Urol Nephrol, 1994. 26(2): p. 151-4.

10. Culkin, D.J., et al., Percutaneous nephrolithotomy in the spinal cord injury population. J Urol, 1986. 136(6): p. 1181-3.

11. Culkin, D.J., et al., Percutaneous nephrolithotomy: spinal cord injury vs. ambulatory patients. J Am Paraplegia Soc, 1990. 13(2): p. 4-6.

12. Lawrentschuk, N., et al., Outcome from percutaneous nephrolithotomy in patients with spinal cord injury, using a single-stage dilator for access. BJU Int, 2005. 96(3): p. 379-84.

13. Rubenstein, J.N., et al., Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in patients with neurogenic bladder dysfunction. Urology, 2004. 63(4): p. 636-40.

14. Ayoub N., Conort P., Chartier-Kastler E., Even-Schneider A., Denys P., Richard F. Résultats de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) échographiquement guidée pour le traitement de la lithiase rénale du blessé médullaire. Prog Urol, 13, 5 (Suppl 1), 2003, 41A (résumé O164)

Introduction

Le reflux vésico-rénal est un des facteurs qui peut participer à la dégradation de la fonction rénale chez les patients porteurs d'une vessie neurologique. On répertorie parmi ceux-ci l'obstruction sous-vésicale, l'obstruction urétérale, l'infection urinaire, la lithiase urinaire mais surtout le haut régime de pression intra-vésicale. Ce dernier peut être lié à une hyperréflexie vésicale neurologique, à un trouble de compliance, à une miction par poussée abdominale sur forte résistance uréthrale voire à une combinaison de tous ces éléments. L'évaluation du taux de reflux détecté dans la population porteuse d'une hyperactivité neurogène d'origine médullaire semble être compris entre 15 et 50 % selon l'antériorité des séries et la qualité de prise en charge dont ont pu bénéficier les patients [5].

Le reflux vésico-rénal ne doit donc pas être traité pour lui-même uniquement mais pour le reflet qu'il représente d'un dysfonctionnement vésico-sphinctérien mal équilibré. A l'inverse un reflux vésico-rénal asymptomatique, sur vessie bien équilibrée à bas régime de pression et sans infections urinaires symptomatiques peut être surveillé. La surveillance inclut alors une évaluation de la clairance de la créatinine annuelle, une échographie rénale à vessie pleine et vide (après sondage le plus souvent) et parfois selon la situation clinique une cystographie rétrograde.

Des remarques précédentes il découle que la prise en charge chirurgicale du reflux est le plus souvent associée à celle du facteur causal. La chirurgie isolée du reflux vésico-rénal, qui méconnaitrait l'évaluation du bas appareil, serait vouée à l'échec et serait un non sens.

I. Traitement du reflux isolé

Les méthodes thérapeutiques du reflux isolé, symptomatique ou à retentissement fonctionnel rénal, sont similaires à celles utilisée pour le reflux d'origine congénitale et sont bien connues des urologues. Toutes les méthodes peuvent être utilisées : de la simple injection sous-urétérale d'un produit de comblement à la chirurgie par voie endovésicale (Type Cohen par exemple) ou par voie extravésicale (Type Lich-Gregoir par exemple). Les résultats de la chirurgie de réimplantation sont d'autant moins favorables que l'uretère est préalablement dilaté, hypotonique ou infecté chronique. Il en est de même si le détrusor est très altéré avec hypertrophie du détrusor et diverticules. Toutes les techniques semblent au demeurant équivalentes.

Nous ne discuterons pas plus avant les résultats de ces techniques urologiques. Le maître mot est de retenir la nécessité de ne jamais opérer ce type de reflux sans évaluation urodynamique et clinique.

II. Traitements du reflux en combinaison à d'autres gestes associés

1. Sphinctérotomie endoscopique (voir Partie 6, chapitre B 3 A)

La baisse du régime de pression endovésicale obtenue par la sphinctérotomie endoscopique a démontré son efficacité à faire disparaître la majorité des reflux pré-existants.

Ainsi si le mode mictionnel du patient de sexe masculin est la miction réflexe, ce sont la levée de la résistance du sphincter uréthral strié (dyssynergie vésico-sphinctérienne) voire également de la résistance du col vésical (dyssynergie lisse) qui seront la solution au reflux. Une série française [8] (NP3) a ainsi démontré la disparition de 90 % des reflux préalables à la sphinctérotomie endoscopique. Il en est de même avec les sphinctérotomies prothétiques [6] (NP2).

Un reflux qui persisterait à être symptomatique malgré le traitement du bas appareil oblige à rechercher un trouble de compliance ou le maintien d'un haut régime de pression par hyperréflexie vésicale et pourrait conduire à l'indication exceptionnelle d'une dérivation urinaire

2. Entérocystoplasties d'agrandissement (voir Partie 6, chapitre C 2 C)

Si les résultats fonctionnels de l'entérocystoplastie d'agrandissement ne font aucun doute, leur efficacité à traiter le reflux vésico-rénal semble avoir aujourd'hui été démontrée au travers de séries rétrospectives bien documentées. Ainsi il est

aujourd'hui parfaitement admis que le reflux préalable à l'entérocystoplastie ne doit faire l'objet d'aucun traitement chirurgical spécifique dans la même session chirurgicale. L'augmentation de morbidité induite par un geste de dissection et de réimplantation urétérale sur la vessie iléale impose de ne le réaliser que secondairement en cas d'échec de l'agrandissement vésical à atteindre l'objectif.

Les séries pédiatriques les plus anciennes [1,7] (NP4) ou l'expérience de séries ayant un recul supérieur à 8 ou 10 ans [2,9] (NP4) confirment ce résultat.

La publication plus récente de Simforoosh (NP4) [12] est très instructive et devrait finir de nous convaincre tous. Sur une série de 130 entérocystoplasties suivies sur 44, 5 mois en moyenne et réalisées pour des patients ayant tous un reflux pré-existant,

85, 4 % ont disparu, 11 % ont été améliorés et moins de 4 % sont inchangés ou aggravés (1 patient). Cette expérience unique par la taille de la série confirme l'intérêt de la diminution du régime de pression intravésicale obtenu et confirmé en urodynamique sur des séries homogènes de patients traumatisés médullaires [4] ou porteurs de spina bifida [9].

3. Stimulation de Brindley et radicotomies postérieures (voir Partie 6, chapitre B 4 A)

Par la dénervation obtenue par la radicotomie postérieure, les reflux pré-existants à la mise en place du stimulateur de Brindley disparaissent dans plus de 90% des cas (NP 3) [3].

4. Toxine botulique A (voir partie 6, chapitre C 1 C)

Depuis la première publication originale de Schurch (NP3) [11] jusqu'à l'analyse de la littérature réalisée dans ce rapport par Karsenty (cf. infra) la toxine botulique A démontre la même efficacité que l'entérocystoplastie pour le traitement du reflux même si aucune étude comparative stricte n'a été réalisée et ne le sera jamais. Sur ce point là encore, la toxine botulique A prouve sa capacité à traiter le haut régime de pression intravésicale. L'étude urodynamique l'a confirmé (NP2) [10].

Conclusion

Le reflux vésico-rénal associé à une vessie neurogène n'est plus un problème thérapeutique en soi, dès l'instant où l'équilibre vésico-sphinctérien a été rétabli, quel que soit le mode mictionnel choisi. La chirurgie urétérale sur uretère pathologique ou inflammatoire doit être réduite voire évitée. Les données publiées avec un recul maintenant qualifié de long terme permettent de surveiller les unités rénales et de se garder le droit d'intervenir secondairement si nécessaire. Cette situation semble devenue exceptionnelle.

Ce qu'il faut retenir

Références

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INTRODUCTION

Il y a plus de mille ans, le chirurgien Albucasis pratiquait déjà la cystolithotomie à Cordoue. Il inventa des instruments alors inconnus dans le monde gréco-romain et influença la chirurgie du Moyen-âge jusqu'au XVIIIème siècle. L'abord périnéal laissa progressivement la place à la voie sus-pubienne ouverte qui resta le traitement de référence de la lithiase vésicale durant de nombreuses années [1]. Depuis une trentaine d'années, de nombreuses techniques d'extraction des calculs vésicaux se développent sans que la place de chacune d'elles ne soit toujours claire.

Lorsque l'on utilise les mots clefs «bladder stones», «neurogenic bladder» et «removal», on retrouve 105 références traitant à la fois des vessies neurologiques et des néo-vessies pour malformations de l'enfance.

I. Généralités

Avant d'envisager le traitement d'une lithiase vésicale, il est important de rechercher un obstacle à la vidange vésicale (hyperplasie bénigne de prostate, sténose urétrale ou dyssynergie vésico-sphinctérienne) facteur de formation des calculs intra-vésicaux qu'il faudra traiter [2]. D'autre part, il ne faut pas hésiter à réaliser des biopsies vésicales à la recherche d'une lésion muqueuse au moindre doute [3].

Le choix d'une technique chirurgicale pour traiter une lithiase vésicale se basera essentiellement sur la taille de celle-ci mais aussi sur sa consistance et le nombre de calculs (Figure 1 et Figure 2). Le traitement de la lithiase vésicale chez un patient porteur d'une vessie neurologique ne devrait pas être différent du traitement des lithiases dans des vessies normales [2]. La prévalence de colonisation bactérienne dans cette tranche de population est importante et il est important d'obtenir une stérilisation des urines 48 heures avant tout geste [2].

Enfin, la nécessité d'une fragmentation de la lithiase est discutée. Pour certains, il est préférable de retirer le calcul en monobloc afin d'éviter la persistance de fragments lithiasiques faisant le lit de prochaines lithiases alors que pour d'autre le taux de récidive est le même quelque soit la technique employée [4].

De manière surprenante, il n'existe aucune référence bibliographique sur la classique taille vésicale ni sur la fragmentation par voie transurétrale à la pince mécanique des lithiases vésicale. Les résultats des différentes techniques de lithotritie sont résumés dans le tableau 1.

Figure 1 : Lithiase vésicale inaccessible à une lithotritie endoscopique
Figure 2 : Schéma récapitulatif de la prise en charge chirurgicale des lithiases vésicales chez les patients neurologiques.
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des traitements chirurgicaux des lithiases vésicales chez les patients neurologiques. (DCC = dérivation cutanée continente, LEC = lithotripsie extra-corporelle, Percut. = cystolithotomie percutanée)

II. Techniques de lithotritie vésicale

1. La taille vésicale

Elle est réalisée par une incision de 3 à 5 cm située dans la région suspubienne immédiate en décubitus dorsal jambes écartées, pénis dans le champ chez l'homme. Horizontale ou verticale, elle est au mieux réalisée, la vessie ayant été remplie dans le but de permettre un abord direct de la vessie après ouverture pariétale et de diminuer les plans de dissections latéraux et notamment dans le Retzius. Une sonde vésicale a pu être mise en place mais gênera l'exérèse des lithiases. On peut conseiller de remplir par simple cathétérisme. Après repérage de la paroi vésicale, celle-ci est suspendue sur fil repère, ouverte (longitudinal médian) et l'installation d'un écarteur autostatique (Gosset, Hryntshak) dépendra de la taille du patient et de la profondeur vésicale. Dans la vessie il faut prendre soin d'extraite au mieux le ou les calcul(s) en monobloc et d'éviter la fragmentation dans la paroi. Les pinces à calcul sont parfaitement adaptées. En cas de grande vessie et/ou de récessus diverticulaires difficiles à explorer, l'adjonction d'un endoscope utilisé à ciel ouvert peu permettre d'explorer toutes les lithiases ou fragments exclus. Une fois les lithiases enlevées, une palpation au doigt confirmant l'absence de lithiase résiduelle est nécessaire avant lavage abondant. En l'absence d'hématurie majeure, un simple drainage vésical sans lavage est suffisant avant fermeture de la taille attentive en un ou deux plans selon les habitudes. Une attention toute particulière doit être portée à la partie basse de l'incision de taille vésicale et à son étanchéité. La paroi n'est pas nécessairement drainée et après pansement, le patient peut être autorisé à sortir très rapidement (J0 ou J1) selon l'hématurie et la diurèse. Les autosondages s'ils sont utilisés sont a nouveau autorisés à partir de J6 à J8. L'antibioprophylaxie est particulièrement importante. La lithiase doit être prélevée a visée bactériologique en per-opératoire. Il faut noter la notion de lithiase sur corps étranger si celle-ci est retrouvée.

2. La lithotritie endoscopique

La lithotritie endoscopique peut être faite avec des cystoscopes à canal opérateur droit, ou un néphroscope, en utilisant un matériel de lithotritie endoscopique (laser, ondes de choc, ultra-sons). Elle peut cependant être le plus souvent faite à la pince mécanique (Figure 3) qui est la technique de choix par sa rapidité, son faible coût, son exécution en ambulatoire chez tout patient handicapé utilisant l'autosondage ou non. Après installation en position de la taille, jambes peu surélevées chez le tétraplégique sujet au dysréflexies autonomes, un endoscope gaine 25 est introduit. Une optique 0 ou 30° peut être utilisée, en tenant compte du fait qu'avec l'optique 30° la partie supérieure et fixe de la pince mécanique de lithotritie n'est pas visible et donc potentiellement dangereuse à vessie vide. L'intervention se déroule en deux phases :

- La lithotritie à la pince proprement dite : elle doit être faite à vessie semi remplie à un niveau permettant l'expansion des parois sans déclenchement d'un réflexe vésical. L'irrigation (basse pression) est stoppée et la fragmentation se fait sur le fond vésical, sur place, calculs regroupés en sus trigonal ou dans un récessus vésical. Ainsi il faut fragmenter d'emblée l'ensemble des calculs sans accrocher la muqueuse vésicale qui doit être l'objet d'une attention très particulière pour ne pas l'irriter plus avant (inflammation liée au calcul). Ce temps est primordial car il correspond au moment où la visibilité reste la meilleure avant que l'hématurie de l'endoscopie ne vienne troubler la vision. L'irrigation pendant le geste ferait par ailleurs bouger les calculs rendus difficilement accessibles.

- L'élimination des fragments par drainage déclive, gaine placée devant les calculs ceux-ci étant emportés par l'irrigation antegrade de vidange ou par lavage aspiration à la seringue type seringue de Guyon ou poire d'Emmet. Il faut laver et rechercher les fragments à l'endoscope de façon a être certain de ne laisser aucun calcul, même de très petit taille. L'hématurie liée au geste cesse habituellement dès qu'il n'y a plus de fragment de calcul. Il n'est pas toujours nécessaire de laisser une sonde en fin de geste. Des boissons abondantes et sondages plus fréquents pendant 24 heures suffiront à tout faire rentrer dans l'ordre.

Figure 3 : Photographies de la pince a lithotritie vésicale mécanique endoscopique en position fermée et ouverte.

III. Résultats de la lithotritie sur vessie native

Lorsque la lithiase mesure plus de 6 cm (cf figure 1), la cystolithotomie est le traitement de référence [2]. L'abord peut être percutané avec fragmentation de la lithiase aux ultrasons ou alors classique par chirurgie ouverte et retrait en monobloc. L'abord percutané doit être préféré à la voie ouverte [2,5] mais il peut être plus difficile dans les vessies de petites capacités ou de faibles compliances [2,6]. La cystolithotripsie sus-pubienne percutanée est réalisée sous anesthésie générale et débute par un remplissage de la vessie avec du sérum salé. On réalise ensuite une courte incision cutanée 1 à 2 centimètres au dessus de la symphyse pubienne suivi d'une ponction de la vessie par une aiguille 18 Gauge du même type que celle utilisée dans une néphrolithotomie percutanée. Après dilatation du trajet de ponction, un néphroscope peut alors être introduit par une gaine d'Amplatz de 24F à 30F [2,7]. En fin d'intervention, il n'est pas nécessaire de fermer la vessie et la paroi [5]. Pour certains, il faut par contre laisser un lavage vésical en post-opératoire [5]. Miller propose de gagner encore du temps sur la dilatation percutanée en introduisant directement un trocart de laparoscopie de 10mm [5].

Les avantages de cette technique par rapport à la classique taille vésicale, sont une durée opératoire courte, un taux de morbidité post-opératoire plus faible [5,8] et une plus grande efficacité [9]. Cette technique évite également des manipulations endo-uréthrale source de sténoses de l'urètre [10]. De plus, l'utilisation d'une gaine d'Amplatz de bon calibre permet un meilleur débit d'irrigation et donc, une meilleure visibilité pendant toute l'intervention [7]. Le taux de succès est de 100% pour plusieurs auteurs avec comme rares effets secondaires (10,7%), une hématurie macroscopique post opératoire dans 4.7% des cas, cédant spontanément en 3 à 4 heures, un iléus paralytique modéré, une fièvre postopératoire et une collection liquidienne intra péritonéale traitée par surveillance simple [7,11]. Dans le cas d'une hypertrophie bénigne de prostate associée, il est possible d'ajouter au geste sus-pubien, un temps trans-uréthral. C'est ainsi que 12 patients ont été traités avec 100% de succès en ce qui concerne la pathologie lithiasique avec une durée moyenne opératoire de 56 minutes et une taille moyenne de calcul de 60 mm (entre 33 et 80 mm). Dans ce type de traitement combiné, il n'est pas observé plus de complications que dans la cystolithotomie percutanée seule [12].

En dessous de 4 cm, une lithiase vésicale peut être traitée par voie trans-uréthrale avec fragmentation (hydro-électrique ou laser) [2,13]. L'efficacité est de 100% à 6 mois avec une durée opératoire moyenne de 27 minutes pour une taille moyenne de lithiase de 2.7 cm [13]. Des complications à type de dysautonomie ont été observées dans 17% des cas et dans 11.7% des cas une hématurie macroscopique [13]. Dans un souci économique, afin de diminuer le temps opératoire, Viprakasit propose, après avoir utilisé un cystoscope classique 22F avec une sonde de lithotripsie intra-vésicale, d'utiliser un résectoscope 28F avec une sonde à panier en Nitinol 4,5F pour permettre l'extraction de fragments lithiasiques plus volumineux [14]. Le temps opératoire ainsi gagné serait un avantage économique par rapport au matériel supplémentaire à stériliser [14].

Enfin, lorsque la lithiase est de taille intermédiaire (4 ­ 6 cm), un consensus clair n'est pas retrouvé. Le traitement dépend alors plus de l'habitude du chirurgien. Demirel propose un traitement par cystolithotomie percutanée quelque soit la taille du ou des calculs vésicaux. Lorsque le calcul mesure moins de 1 cm, il est extériorisé en une fois dans une sonde à panier. Lorsqu'il mesure plus de 1 cm, il est fragmenter à la pince ou au lithotripteur pneumatique [7].

D'autres ont proposés la lithotripsie extracorporelle dirigée sur la vessie suivi d'une irrigation vésicale par une solution iodée antiseptique et un drainage vésicale par une sonde uréthrale Ch20 [15]. Après une séance d'une durée moyenne de 34 minutes administrant 3600 coups à une puissance de 19 kW/s, 80% des patients n'avaient plus de calcul et les 20% restant eurent besoin d'une seconde séance pour en être débarrassés [15]. L'avantage de cette technique est l'absence d'anesthésie [15]. Cette technique présente certains inconvénients comme la persistance de fragments lithiasiques intra vésicaux jouant le rôle de noyau de formation à une nouvelle lithiase ou l'apparition de lésions urétrales lors de l'élimination des fragments [7].

IV. Résultats de la lithotritie sur dérivations urinaires et des néo-vessies

L'abord intra vésical ne peut être ici que trans-stomial ou percutané. La préférence allant pour certains à un abord percutané unique et de première intention [2]. C'est particulièrement vrai dans le cas d'une dérivation cutanée continente où tout geste endo-urologique est déconseillé pour ne pas léser le mécanisme de continence [2]. Certains auteurs utilisent cependant un fibroscope pour passer par le système de dérivation continent afin de traiter par laser Holmium une lithiase peu volumineuse avec une durée opératoire moyenne de 165 minutes [16].

Historiquement, le traitement des lithiases intra-néovésicales était la cystolithotomie ouverte [5]. Plus récemment, l'abord percutané, avec ou sans lithotripsie adjuvante, a été proposé comme traitement de première ligne en cas de néo-vessie [9,17,18]. L'efficacité immédiate et en terme de récidive est identique pour un temps opératoire plus court et des suites post-opératoires plus simples [9,18]. La durée d'hospitalisation est plus courte et l'utilisation de morphinique en post-opératoire est moindre [18].

En cas de lithiases multiples et volumineuses et lorsque l'urètre natif est perméable, l'utilisation d'un sac de laparoscopie lors d'un abord percutané de la vessie, permet d'améliorer la vision et surtout d'éviter l'impaction de fragments lithiasiques dans la paroi intestinale friable de la néo-vessie, durant la lithotripsie [5,19]. En pratique, une pince à préhension introduite dans le cystoscope se saisit des lithiases et les places dans le sac de laparoscopie introduit par le trocart de cystostomie. Cette technique à l'avantage de retirer en une seule fois toutes les lithiases, diminuant ainsi le risque d'impaction de lithiases dans la paroi néo-vésicales ou abdominale. En fin d'intervention, il n'est pas nécessaire de fermer la petite ouverture vésicale et pariétale ainsi créé [5].

Ce qu'il faut retenir

Références

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