Prise en charge chirurgicale de l'endométriose de l'appareil urinaire : à propos de 12 cas

28 novembre 2009

Mots clés : endométriose, Urétérale, Cystectomie, urétérectomie
Auteurs : B. Tisserand, C. Pirès, F. Ouaki, J. Orget, H. Leremboure, R. Briffaux, J. Irani, B. Doré
Référence : Prog Urol, 2009, 19, 11, 850-857
But : Évaluer rétrospectivement l’efficacité du traitement chirurgical de l’endométriose urinaire sur deux tableaux : l’absence de récidive clinique et radiologique et l’importance des troubles urinaires du bas appareil, au moyen du score IPSS et du score de qualité de vie (QDV).
Patientes et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique ayant inclus, sur une période de 1994 à 2007, toutes les femmes atteintes d’endométriose de l’appareil urinaire ayant nécessité une intervention chirurgicale dans trois services d’urologie.
Résultats : Douze patientes ont été incluses sur la période précitée. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 36,4 ans (extrêmes 20–50 ans). Parmi ces patientes, trois avaient une atteinte vésicale, sept avaient une atteinte urétérale unilatérale intéressant l’uretère pelvien ou iliopelvien et deux avaient une atteinte urétérale pelvienne bilatérale. Une patiente atteinte de nodules vésicaux a eu une cystectomie partielle et les deux autres ont eu une résection transuréthrale de vessie (RTUV). Sur neuf patientes ayant une atteinte urétérale, sept ont vu leur problème résolu par une urétérectomie segmentaire et n’ont plus eu de récidive. Les patientes avec une localisation vésicale avaient des scores IPSS et QDV plus élevés que les autres.
Conclusions : L’urétérectomie segmentaire apparaît comme le traitement de choix de l’atteinte urétérale car les récidives ultérieures sont rares. Concernant les localisations vésicales, un traitement chirurgical par RTUV couplé aux analogues de la LH-RH peut être dans certains cas une alternative mini-invasive à la cystectomie partielle.

Introduction

L’endométriose est définie par la présence de tissu endométrial en position ectopique. C’est une pathologie qui touche environ 10 % des femmes en période d’activité génitale . L’endométriose de l’appareil urinaire est beaucoup plus rare et se classe dans les endométrioses pelviennes profondes (EPP). Elle représente, selon les séries, de 1 à 5 % des cas. On distingue les atteintes vésicales, urétérales et rénales dans un ratio respectif de 40/5/1 . L’endométriose urétérale comprend l’atteinte extrinsèque, la plus fréquente 80 %, correspondant à la présence d’un nodule endométriosique au contact de l’uretère qui se trouve alors comprimé, et l’atteinte intrinsèque 20 %, définie par la présence d’endomètre dans la paroi ou dans la lumière de l’uretère . Notons que, la localisation rénale étant rarissime, elle ne fera pas l’objet de cette discussion.
L’endométriose de l’appareil urinaire se présente sous deux formes anatomiques dont les risques, les symptômes ou la gêne ressentie sont différents selon qu’elle est urétérale ou vésicale. Il nous a paru intéressant d’intégrer la dimension fonctionnelle, représentée par les troubles urinaires du bas appareil (Tuba), dans l’évaluation thérapeutique.
Le but de cette étude a été d’évaluer rétrospectivement l’efficacité du traitement chirurgical de l’endométriose urinaire sur deux tableaux : l’absence de récidive clinique et radiologique et l’importance des Tuba et de la gêne quotidienne qu’ils engendrent, au moyen du score IPSS et du score de qualité de vie (QDV).

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique ayant inclus, sur une période de 1994 à 2007, les patientes atteintes d’endométriose de l’appareil urinaire et ayant nécessité une intervention chirurgicale dans trois services d’urologie (CHU de Poitiers, centre hospitalier de La Rochelle, centre hospitalier de Niort).
Le diagnostic d’endométriose de l’appareil urinaire a été affirmé sur la présence de tissu endométrial sur la pièce opératoire ou sur la présence de fibrose chez des patientes déjà porteuses d’endométriose. Toutes les patientes ont eu un traitement par analogue de la LH-RH après l’établissement du diagnostic histologique d’endométriose.
Les patientes ont été recontactées au moment de l’étude afin de leur faire remplir un questionnaire IPSS et un score QDV.
Douze patientes répondant à ces critères sur la période précitée ont été incluses. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 36,4 ans (extrêmes 20–50 ans). Parmi les patientes, sept étaient déjà suivies pour une endométriose pelvienne lors du diagnostic d’endométriose urinaire, avec un délai médian de latence au diagnostic de 12 mois (extrêmes 7 à 336). La localisation urinaire a été le mode de découverte de la maladie endométriosique chez cinq patientes. Le recul moyen a été de 6,6 ans (extrêmes 2 à 14).

Résultats

Les résultats sont résumés dans le .
Tableau 1 : Résultats.
Patiente Âge au diagnostic Localisation Voies excrétrices Traitement initial Récidives Traitement de la dernière récidive IPSS–QDV
1 39 Vessie, face latérale gauche N RTUV 0 7/2
2 20 Vessie, face postérieure N Cystectomie partielle 1 RTUV –/5
3 47 Vessie, trigone N RTUV 3 RTUV 13/2
4 24 Uretères pelviens D + G Dilat D + G Urétérectomie segmentaire bilatérale, décroisement de l’uretère gauche, anastomose urétéro-urétérale puis réimplantation de l’uretère droit dans une vessie psoïque 0 1/1
5 47 Uretère iliaque D Dilat D JJ D 1 JJ D 6/1
6 35 Uretères pelviens D + G Dilat D + G JJ D + G 3 Urétérolyse 16/4
7 26 Uretère pelvien D Dilat D Urétérectomie segmentaire D et réimplantation dans une vessie psoïque. Néphrectomie D deux ans plus tard 0 1/2
8 38 Uretère iliopelvien D Dilat D JJ D 0 7/2
9 44 Uretère iliopelvien G Dilat G JJ G 4 Urétérectomie segmentaire G et réimplantation dans une vessie psoïque 1/1
10 44 Uretère pelvien G Dilat G JJ G 7 Urétérectomie segmentaire G et réimplantation dans une vessie psoïque 3/2
11 23 Uretère pelvien D Dilat D Urétérectomie segmentaire D et réimplantation dans une vessie psoïque 0 2/1
12 50 Uretère pelvien D Dilat D Urétérolyse et dilatation urétérale D 1 Urétérectomie segmentaire D et réimplantation dans une vessie psoïque 3/1
RTUV : résection transuréthrale de vessie ; QDV : qualité de la vie.

Localisation sur l’appareil urinaire

Parmi les patientes incluses, trois avaient une atteinte vésicale dont une trigonale, une en face latérale gauche et une en face postérieure ; sept avaient une atteinte urétérale unilatérale (cinq à droite et deux à gauche), intéressant à chaque fois l’uretère pelvien ou iliopelvien, et deux avaient une atteinte urétérale pelvienne bilatérale. Aucune patiente n’avait d’atteinte de l’uretère lombaire.

Circonstances de découverte

Chez toutes les malades, il a été observé une bonne corrélation entre la localisation des nodules endométriosiques et les symptômes ressentis. Les patientes atteintes d’endométriose vésicale (n=3) avaient des troubles à type de pollakiurie, de cystalgies ou d’impériosités rythmées par les règles, signant la présence d’une épine irritative. Deux d’entre elles (no 3 et 1) avaient une hématurie cataméniale. Chez ces trois patientes, l’atteinte vésicale a été découverte au cours d’une cœlioscopie effectuée dans le cadre de l’exploration de leur endométriose pelvienne.
Les neuf patientes ayant eu une localisation urétérale (n=11) ont eu des douleurs lombaires à type de colique néphrétique plus ou moins rythmées par les règles, à l’exception de la patiente no 12 qui était asymptomatique et dont la découverte a été fortuite. L’une d’elles (no 6) a eu deux épisodes de pyélonéphrite aiguë droite avant le diagnostic d’endométriose urétérale bilatérale. Dans cinq cas sur 12, la découverte « urologique » a précédé le diagnostic « gynécologique » d’endométriose.
L’EPP est une pathologie complexe dont le traitement est pluridisciplinaire. Le résume les autres localisations connues d’endométriose chez ces patientes.
Tableau 2 : Autres localisations connues d’endométriose et chirurgie gynécologique.
Patiente Type d’atteinte urinaire (vésicale ou urétérale) Localisations endométriosiques génitales ou digestives Chirurgie gynécologique
1 V Ligament utérosacré, ovaires Cœlioscopie, ablation d’endométriomes
2 V Cloison vésicovaginale Cœlioscopies × 5
3 V Cloison vésicovaginale Hystérectomie vaginale
4 U Ovaires, trompes, utérus Ovariectomie gauche, cystectomie droite
5 U Aucune d’après scanner Curetage biopsique
6 U Ovaires, cul-de-sac de Douglas, paramètres, ligament utérosacré gauche Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
7 U Aucune d’après scanner 0
8 U Ovaire droit, trompes Cœlioscopies × 5 et une laparotomie avec salpingectomie bilatérale et ovariectomie gauche
9 U Inconnue 0
10 U Ovaires, utérus Hystérectomie, ovariectomie gauche, ovariectomie partielle droite
11 U Ovaires Ablation de nodules ovariens
12 U Inconnue 0

Fonction rénale

Toutes les patientes ayant une atteinte vésicale, ou une atteinte urétérale unilatérale, ont conservé une fonction rénale normale pendant la durée de l’observation.
Ce n’est pas le cas des patientes no 4 et 6 qui avaient une lésion urétérale bilatérale. Leur créatininémie au moment du diagnostic était respectivement de 130 et 266μmol/L. La patiente no 4 présentait des douleurs lombaires bilatérales qui ont conduit à la réalisation d’une urographie intraveineuse (UIV) (). Celle-ci a mis en évidence une sténose bilatérale des uretères pelviens avec une dilatation marquée des cavités pyélocalicielles en amont. Après avoir longtemps hésité, la patiente a accepté l’idée d’une intervention chirurgicale afin de préserver sa fonction rénale. Elle a eu un décroisement de l’uretère gauche vers l’uretère droit avec réimplantation de l’uretère droit dans une vessie psoïque selon la technique de Lich-Grégoir. La montre un cliché d’UIV au moment du diagnostic initial, comparé à une UIV à trois mois de l’intervention. On note une dilatation urétéropyélocalicielle bilatérale séquellaire. Malgré le traitement chirurgical, elle conserve à ce jour une créatininémie limite à 106μmol/L. La fonction rénale de la patiente no 6 a été temporairement améliorée par la mise en place de deux endoprothèses urétérales ; parallèlement, elle suivait un traitement médical par analogue de la LH-RH (triptoréline). Trois mois plus tard, la fonction rénale s’est dégradée à nouveau et la scintigraphie au MAG3–lasilix montrait une altération d’excrétion bilatérale, prédominant sur le rein droit, avec une fonction relative à 25 %. Le remplacement des sondes double-J par des endoprothèses armées a permis une nouvelle amélioration de la créatininémie à 129μmol/L. La patiente a ensuite eu une hystérectomie non conservatrice avec exérèse d’un nodule de la cloison rectovaginale et urétérolyse bilatérale. L’urétérolyse simple, sans résection de segment urétéral, n’a pas permis dans son cas de stabiliser la fonction rénale, puisque la créatininémie a augmenté un mois après l’intervention (164μmol/L).
Figure 1 : En haut, urographie intraveineuse (UIV) initiale de la patiente no 4 montrant une sténose urétérale pelvienne bilatérale et une dilatation urétéropyélocalicielle d’amont ; en bas, scanner de la même patiente montrant l’atteinte utérine comprimant les uretères pelviens.
Figure 2 : À gauche, cliché d’urographie intraveineuse (UIV) de la patiente no 4 au moment du diagnostic initial ; à droite, UIV de contrôle postopératoire à trois mois d’un décroisement de l’uretère gauche vers le droit et d’une réimplantation de l’uretère droit dans une vessie psoïque. On peut noter la dilation séquellaire des cavités pyélocalicielles.
Une seule patiente a fait l’objet d’une néphrectomie pour rein détruit (no 7) après avoir eu une urétérectomie segmentaire avec réimplantation sur vessie psoïque. L’atrophie rénale était due à un reflux de l’anastomose urétérovésicale et non à une récidive endométriosique obstructive.
À ce jour, aucune des patientes de cette étude n’a évolué vers une insuffisance rénale terminale.

Traitement chirurgical et récidives

Parmi les trois patientes atteintes de nodules vésicaux, une seule a eu une cystectomie partielle. Cette femme a eu une récidive vésicale quatre ans plus tard, traitée par résection transuréthrale de vessie (RTUV). Elle a ensuite eu une grossesse qui a été une pause dans l’histoire de sa maladie. Nous ne pouvons conclure quant à l’efficacité du traitement de la récidive étant donné le biais induit par la grossesse et le manque de recul dans le temps. Les deux autres patientes avec atteinte vésicale ont été traitées par RTUV. L’une d’elles (no 1) n’a toujours pas eu de récidive après deux ans de suivi, l’autre (no 3) a eu trois récidives vésicales constatées en cystoscopie et traitées par RTUV itératives.
Concernant les atteintes urétérales, une première approche a consisté en un traitement combinant endoprothèse urétérale pendant trois à six mois et analogues de la LH-RH, l’urétérectomie segmentaire étant réservée aux échecs après ablation de l’endoprothèse. Sur les six patientes traitées ainsi (no 5, 6, 8, 9, 10 et 12), quatre ont eu une récidive de dilatation urétéropyélocalicielle. L’une d’elles (no 10) a eu une urétérectomie segmentaire après sept sondes double-J consécutives et n’a plus eu de récidive par la suite. Elle présentait, au moment du diagnostic, une obésité morbide avec un index de masse corporelle (IMC) égal à 47 qui a conduit le chirurgien à différer le traitement radical. La patiente a eu une gastroplastie qui a entraîné un amaigrissement de 80kg et l’urétérectomie a ensuite pu être effectuée dans de meilleures conditions. La patiente no 6 avait une atteinte urétérale bilatérale, avec une insuffisance rénale obstructive progressant malgré les endoprothèses. Une urétérolyse bilatérale a été effectuée mais n’a pas permis de normaliser la fonction rénale. Chez cette patiente, l’insuffisance rénale chronique a été attribuée à la fois à l’obstacle urétéral prolongé, mais aussi à des lésions de néphropathie interstitielle chronique. La patiente no 9 a, pour sa part, eu quatre sondes double-J itératives avant qu’une urétérectomie segmentaire ne soit réalisée. À l’opposé, la patiente no 5, traitée de façon conservatrice, n’a présenté qu’une récidive précoce qui a été traitée par une seconde sonde double-J. Celle-ci a pu être enlevée trois mois plus tard et la pathologie n’a pas récidivé depuis. Une dernière patiente (no 12) a eu un traitement initial conservateur. Celui-ci a consisté d’abord en une urétérolyse, puis elle a eu une récidive unique traitée par urétérectomie segmentaire.
Une seule parmi ces six patientes n’a pas récidivé après l’ablation de la sonde double-J. Il s’agissait d’une femme multi-opérée (no 8) pour une EPP (cinq cœlioscopies et une laparotomie) et dont l’IRM ne permettait pas d’individualiser d’endométriome pouvant comprimer l’uretère droit. Il s’agissait donc vraisemblablement d’une fibrose périurétérale cicatricielle et non d’un nodule évolutif, ce qui pourrait expliquer le succès du traitement conservateur dans ce cas.
La seconde attitude vis-à-vis des atteintes urétérales a consisté en une urétérectomie segmentaire de première intention, souvent après l’utilisation brève d’une endoprothèse à la phase aiguë. Parmi les trois patientes traitées ainsi (no 4, 7 et 11), aucune n’a récidivé. La patiente no 7 a secondairement eu une néphrectomie droite à cause d’un reflux vésicorénal prolongé de son anastomose urétérovésicale qui a entraîné des pyélonéphrites répétées.
En résumé, sur neuf patientes ayant une atteinte urétérale, sept ont vu leur problème résolu par une urétérectomie segmentaire et n’ont plus eu de récidive, une patiente a eu une insuffisance rénale évolutive en dépit d’une urétérolyse bilatérale et une patiente, traitée avec succès de façon conservatrice, n’avait que des lésions de fibrose.

Scores IPSS et QDV

Les patientes ayant une atteinte vésicale avaient un score IPSS médian au moment de l’étude à 10 (extrêmes 7–13), c’est-à-dire une symptomatologie modérée, contre 3 (normal) pour les patientes avec atteinte urétérale (extrêmes 1–16). De même, le score QDV était plus élevé dans le premier groupe avec une médiane à 2 (extrêmes 2 à 5) contre 1 (extrêmes 1 à 4) pour le second. Ces chiffres pourraient traduire une différence dans le vécu de la maladie selon le niveau lésionnel. L’endométriose vésicale a engendré des symptômes irritatifs, plus ou moins marqués d’une patiente à l’autre, tandis que la forme urétérale a évolué plutôt à bas bruit.

Discussion

La prise en charge de l’endométriose du tractus urinaire n’est pas encore consensuelle. Elle oppose deux visions de cette maladie. Certaines équipes considèrent l’EPP comme un processus quasi-néoplasique, dans la mesure où elle engendre un effet de masse sur les organes avoisinants et tend à récidiver lorsque l’exérèse est incomplète . Par ailleurs, bien que très rare avec une incidence estimée entre 0,7 et 5 % , la transformation maligne de certains endométriomes, principalement ovariens, reste possible et a été décrite pour la première fois en 1925 par Sampson et plus récemment par Yoshikawa et al. et Ogawa et al. [19,20]. Shen et al. , pour leur part, ont rapporté 49 cas de dégénérescence maligne d’endométrioses ovariennes. D’un point de vue histologique, l’endométriose, à l’instar d’un cancer, est caractérisée par un envahissement cellulaire et une croissance non contrôlée . En outre, les cellules endométriales ectopiques génèrent une néovascularisation et présentent une altération de l’activation du signal de l’apoptose . Considérant ces similitudes, des équipes plaident alors pour une chirurgie extensive visant à éradiquer tous les nodules [15,17]. Namnoum et al. , par exemple, estiment que la castration chirurgicale est probablement le meilleur traitement pour prévenir la récidive, ce qui ne paraît pas éthiquement acceptable. Néanmoins, il reste admis que l’endométriose est une pathologie histologiquement bénigne et une attitude chirurgicale plus conservatrice, au prix d’un risque de récidive théoriquement plus élevé peut se justifier. Mais faut-il garder la même attitude quel que soit le niveau du tractus urinaire atteint, alors que les symptômes et les risques diffèrent selon qu’il s’agit d’une lésion de l’uretère ou de la vessie ?
Les résultats de notre étude sont conformes aux données de la littérature concernant la prise en charge des atteintes urétérales, dans le sens où ils ont montré l’efficacité de l’urétérectomie segmentaire, donc de l’exérèse chirurgicale complète de l’endométriome, en terme de prévention des récidives ultérieures [2,6,9,13]. En effet, aucune patiente parmi les sept ayant eu une urétérectomie segmentaire n’a eu de récidive de compression urétérale endométriosique. Cette attitude plus invasive est justifiée par le risque non négligeable de destruction à bas bruit du rein sus-jacent à la lésion, estimé à 30 % par Chapron et al. . Toutefois, Rivlin et al. ont montré que le traitement par analogue de la LH-RH pouvait parfois éviter le traitement chirurgical, notamment en cas de lésion jeune . Ce traitement a été efficace chez deux de nos patientes.
Le traitement conservateur basé sur la mise en place d’une sonde double-J a abouti à beaucoup d’échecs dans notre série (deux sur trois) ; on ne peut donc pas le justifier en première intention. De plus, notre expérience a montré que l’endoprothèse pouvait être mise en défaut par les nodules endométriosiques et l’insuffisance rénale progresser si l’atteinte était bilatérale (patiente no 6). La localisation urétérale de l’endométriose met en jeu le pronostic rénal et relègue la symptomatologie fonctionnelle au second rang des priorités thérapeutiques. Ces éléments font peser le rapport bénéfice–risque en faveur de l’urétérectomie segmentaire. En cas de traitement a minima (analogues de la LH-RH), une surveillance rapprochée du haut appareil doit être mise en œuvre , ce qui nécessite une bonne observance de la patiente. En ce qui concerne les trois patientes ayant une localisation vésicale, nos données ne nous permettent pas de nous prononcer en faveur de la cystectomie partielle ou de la RTUV. Le trop faible effectif de patientes, les biais induits par la grossesse de l’une d’elles et le manque de recul dans le temps, empêchent toute interprétation concluante. La plupart des auteurs s’accordent à défendre la cystectomie partielle dans cette indication [2–4,6,9,13]. Cette attitude se justifie par le fait qu’une RTUV, pour être efficace, devrait perforer la paroi vésicale et ce en raison de l’origine extramuqueuse des nodules endométriosiques [7,12]. Dans la série de Marcelli et al. , six patientes avaient une atteinte vésicale et toutes ont eu une cystectomie partielle. Aucune d’elles n’a eu de récidive. Vercellini et al. préconisent la réalisation d’une cystoscopie avant la cystectomie partielle pour préciser les rapports des nodules avec les méats urétéraux. La voie laparoscopique est associée à une morbidité moindre et doit donc être préférée, d’autant plus que la lésion se situe proche du dôme , ce qui la rend visible à travers le péritoine.
Les patientes de notre série n’ont pas tout fait l’objet d’une IRM au cours du bilan initial de l’endométriose. Marcelli et al. rapportent l’intérêt de cet examen avec une sensibilité et une spécificité de 100 % pour les nodules de la paroi vésicale antérieure et une sensibilité de 92 % pour les nodules postérieurs. Roy et al. y voient également un intérêt dans le diagnostic et la surveillance des atteintes urétérales. Une IRM avec reconstruction des uretères devrait donc être demandée lorsque le diagnostic d’endométriose est suspecté. Elle contribuerait à l’éradication en un temps de toutes les localisations endométriosiques.
L’amélioration des Tuba doit, selon nous, rester une priorité de l’urologue dans la localisation vésicale de l’endométriose. Nezhat et al. , dans leur série de 15 patientes opérées d’une endométriose vésicale par cystectomie partielle, ne rapportent aucune récidive de douleurs pelviennes. Marcelli et al. notent une disparition des douleurs mictionnelles chez 73 % de ses patientes après cystectomie. Pour sa part, Westney et al. rapportent une série de 14 patientes avec une endométriose vésicale dont 13 ont eu un traitement médical simple. Ils observent une amélioration des symptômes urinaires dans 92 % des cas.
L’atteinte vésicale n’engage pas le pronostic rénal et reste histologiquement bénigne. Cette forme de la maladie se rapproche des endométrioses pelviennes non urinaires, dans le sens où elle engendre principalement une symptomatologie fonctionnelle et douloureuse. Cela a été évalué et observé dans notre série par des scores IPSS et QDV plus élevés dans le groupe « atteinte vésicale » que dans le groupe « atteinte urétérale ». Le traitement conservateur couplant RTUV et analogues de la LH-RH pourrait être tenté sans perte de chance pour la patiente, bien que probablement moins efficace en terme de prophylaxie secondaire. Il permet de ne pas altérer la capacité vésicale, ni la fertilité de la patiente. L’indication préférentielle, selon Westney et al., est la patiente jeune avec désir de grossesse ou la femme en préménopause . Si malgré tout, dans un second temps, la cystectomie partielle doit être faite, les analogues de la LH-RH en facilitent le geste chirurgical en diminuant la taille des nodules et améliorent la symptomatologie douloureuse .
L’originalité de cette étude est d’avoir pris en compte le versant fonctionnel dans la réflexion sur la prise en charge des atteintes urinaires de l’endométriose en utilisant les questionnaires IPSS et QDV et en distinguant deux niveaux de gravité selon la localisation sur l’appareil urinaire. Il en ressort des scores augmentés chez ces patientes douloureuses chroniques et souvent multi-opérées, bien que le caractère rétrospectif et la faiblesse de l’effectif ne nous permette aucune conclusion. Il serait intéressant de soumettre ces questionnaires aux patientes avant et après toute intervention sur l’appareil urinaire afin d’objectiver une éventuelle amélioration ; l’évaluation pré- et post-thérapeutique des Tuba par les questionnaires IPSS et QDV pourrait, surtout dans les atteintes vésicales, orienter le clinicien vers l’un ou l’autre traitement selon l’importance des signes fonctionnels.

Conclusion

L’endométriose de l’appareil urinaire est une pathologie rare qui engage le pronostic rénal lorsqu’elle atteint l’uretère et qui est source de troubles urinaires irritatifs lorsqu’elle touche la vessie.
La réalisation des questionnaires IPSS et QDV avant et après le traitement chirurgical pourrait aider le clinicien à apprécier l’efficacité du traitement sur les signes fonctionnels urinaires qui doivent rester une priorité de l’urologue face à une atteinte vésicale.
L’urétérectomie segmentaire apparaît comme le traitement de première intention de l’atteinte urétérale car les récidives ultérieures sont rares et l’objectif est la préservation à long terme du rein sus-jacent. Concernant les localisations vésicales, même si la cystectomie partielle semble être le traitement offrant le moins de récidives, un traitement par RTUV couplé aux analogues de la LH-RH reste une alternative mini-invasive envisageable et ce, d’autant plus que la patiente a un désir de grossesse ultérieure ou est en préménopause.