Pierre Franco, chirurgien et lithotomiste du 16è siècle

16 juillet 2004

Mots clés : Pierre Franco, chirurgien des hernies, lithotomiste, taille hypogastrique.
Auteurs : ANDROUTSOS G.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 255-259
Pierre FRANCO (150?-1578), créateur de la taille hypogastrique, de l'opération de la cataracte et de la cure chirurgicale des hernies avec conservation du testicule, est considéré comme un des plus grands chirurgiens de la Renaissance et un grand urologue avant la lettre.

'Endurer pour durer' Pierre Franco

Au 16e siècle allait surgir une forte personnalité, un pauvre inciseur de pierres, Pierre Franco, qui, dans un coup de génie, créa la taille hypogastrique et le procédé de cure des hernies sans ôter les parties génitales : progrès capital, qui inaugura la suppression de la castration. Les inventions de Franco constituent des audaces imprévues de l'urologie.

SA VIE -SON OEUVRE

Pierre Franco naquit entre 1500 et 1505 dans le petit village de Turriers (Haute-Provence). Il fut en apprentissage chez un opérateur herniaire, et ne reçut aucune instruction théorique. Il resta un 'opérateur', c'est-à-dire que bien qu'il fût appelé 'maître', il était au-dessous des barbiers-chirurgiens (titre que portait Paré). Vers 1541, il quitta la France pour se réfugier en Suisse où il vécut à Berne et à Lausanne. Franco fut, selon les termes de l'autorisation qui l'admit à exercer à Lausanne, qualifié comme 'tailleur de vessies, de hernies et de cataractes'. Ayant probablement adopté la réforme de Calvin, il fuyait le début des persécutions religieuses. En 1559 il revient en France, séjourne à Lyon et à Orange, profitant d'une trêve courte. Car, en 1562, Orange est mise à sac par les troupes catholiques. Et c'est un nouveau refuge à Lausanne, où il meurt vers 1578 [11].

Franco a publié deux ouvrages, en 1556 et en 1561. Celui de 1556 est assez succinct et ne traite guère que des matières dans lesquelles Franco s'est, pour ainsi dire, spécialisé : les hernies, la pierre, la cataracte [8]. L'ouvrage de 1561 (Figure 1) est beaucoup plus développé [9].

Figure 1 : Page de front et instruments chirurgicaux du 'Traité des hernies' (1561).

FRANCO : OPERATEUR DE HERNIES

Jusqu'à l'époque de Franco, la hernie dont les formes cliniques étaient assez mal discernées, était traitée par la seule méthode chirurgicale dont il existait diverses variantes mais dont un temps était commun à presque toutes, l'ablation du testicule. Il semble qu'au début du 15e siécle, un empirique espagnol en avait tenté la conservation. Certains opérateurs de hernies prétendaient le conserver ; en réalité, ils l'enlevaient et afin que l'entourage ne s'en aperçût pas, ils le jetaient sous la table et un chien dressé à cela en faisait son régal [3]. Aussi l'opération de hernie gardait-elle une réputation de gravité et la mutilation qui en résultait était-elle redoutée [4].

Franco eut le mérite de comprendre l'importance du traitement chirurgical des hernies simples et étranglées, de la conservation du testicule et ainsi fit preuve d'un esprit didactique en étudiant les différentes variétés anatomo-pathologiques de cette affection [2].

Franco fut le premier à pratiquer la cure de la hernie étranglée, sûrement de la décrire. C'est la kélotomie telle qu'on la pratique encore. L'avoir conçue et réalisée au début du 16e siècle était une entreprise audacieuse et aurait dû assurer à son auteur une gloire définitive. Il faut donc mettre à son actif, déjà, outre la description très minutieuse de cette opération, une nouvelle technique plus chirurgicale : l'opération de bas en haut rappelant certaines techniques qui de nos jours connaissent une grande faveur.

Franco rejeta, comme une pratique inutilement mutilante, la castration considérée comme nécessaire par la plupart des herniotomistes ambulants du Moyen Age. Il montra que l'on pouvait très bien opérer les hernies, sans recourir à la suppression du testicule, en ménageant le cordon spermatique [16]. En effet, il faut mettre à son actif une technique dont il revendique expressément l'invention en la décrivant en détail dans son édition de 1561, en intitulant ce chapitre 'De cure de hernie par voie de chirurgie autrement, sans oster le testicule, de l'invention de l'autheur'. Elle consiste à opérer à l'origine haute de la hernie, à isoler en fait le collet du sac, séparé avec précaution des vaisseaux spermatiques, tandis que le testicule maintenu par la traction d'un aide est attiré vers le bas ; et, après avoir appliqué la tenaille habituelle, à lier avec la précision qu'il décrit, en chaïne semble-t-il, ce collet du sac et le couper. Franco abandonne donc le sac dans le scrotum ; mais, craignant le danger de rétention dans ce sac, il recommande de l'ouvrir à la partie intérieure du scrotum pour que la sanie puisse s'évacuer. Franco conseille cette opération tout au moins chez les monorchides, car, étant plus complexe que l'intervention ordinaire, elle est à son avis hors de la compétence d'un opérateur non qualifié [5]. La suture du sac était fréquemment faite avec le 'point doré', c'est-à-dire un fil d'or qui donnait plus de garantie de solidité et aussi sans doute d'asepsie.

Franco fut sans doute le premier à décrire une hernie crurale [19].

FRANCO ET L'OPERATION DE MARIANUS OU TAILLE AU GRAND APPAREIL

Au début du 16e siècle, une nouvelle technique, destinée à remplacer la méthode de Celse, 'taille au petit appareil', a été développée par Giovanni Di Romanis (Jean des Romains) de Crémone. Pour surmonter la difficulté de trouver le col vésical, particulièrement aux enfants en-dessous de l'âge de 9 ans, il a introduit une sonde dans la vessie pour servir comme guide à l'urètre proximale. Il a modifié cette opération plusieurs fois et il a tant augmenté le nombre des instruments nécessaires que l'opération est devenue connue comme 'taille au grand appareil' [7].

Sa technique nous est parvenue par les écrits de son élève, Marianus Sanctus (Mariano Santo da Barletta) (1488-1565), né à Faenza, qui a étudié à Naples et plus tard à Rome sous Jean de Vigo. Selon Joseph-François Malgaigne (1806-1865), Bartolomeo Senarega a noté la mort, en 1510, d'un chirurgien excellent qui avait enlevé avec succès 'des calculs aussi grands qu'un oeuf' à l'aide 'd'un instrument mince de fer tandis qu'un autre instrument, entortillé dans un crochet, était utilisé pour enlever le calcul cassé'. Ceci peut se rapporter à Battisto Rapallo qui enseignait à Saluce et il se peut qu'il ait inclus Jean des Romains parmi ses élèves.

Le livre de Marianus 'De Lapide ex vesica par incisionem extrahendo' (De l'extraction de la pierre de vessie par incision) publié à Rome en 1522, sur l'extraction des calculs, fait époque dans l'histoire de l'urologie. La technique de cette méthode de Mariano est la suivante : Le patient est placé sur une table, à la tête levée et aux cuisses fléchies, et un assistant le maintient en place. La présence d'un calcul est alors prouvée par le passage d'une sonde ('syringa tentativa'). Ensuite, l''itinerarium', sorte de long béniqué muni d'une profonde rainureune, est introduit dans l'urètre et maintenu fermement par un aide de manière à le faire saillir au périnée. Le chirurgien fait alors une incision sur la convéxité de l'instrument jusqu'à ce que la pointe du bistouri rencontre la rainure qu'il suit vers le haut jusqu'au col vésical, qui n'est pas incisé de peur d'incontinence. Le chirurgien introduit alors par l'uréthrotomie l''exploratorium', petit tube en argent qui glisse le long de la rainure jusque dans la cavité vésicale. L'urine s'écoulant par le tube montre que l'on est bien en place. Ensuite deux conducteurs ('conductores') sont placés de la même manière et restent en place pour ne pas perdre le trajet. Ils servent de guide à l'introduction d'un dilatateur 'aperiens' qui produit un élargissement de l'urètre postérieur suffisant pour que l'on puisse finalement introduire des 'tenettes' afin de saisir et enlever la pierre. Si celle-ci est trop grosse pour être extraite à travers le col et l'urètre dilaté, elle est fragmentée par un instrument spécial, le 'broyeur'. En dernier lieu, après avoir employé le verriculum, une espèce de sonde, la vessie est dégagée des fragments de calcul par une sorte de cuiller malléable à long manche ('cochléaire') [7].

Marianus a enseigné cette méthode à Octavien da Villa (Octavion Deville), qui a obtenu sa célébrité de lithotomiste à Rome. Laurent Colot a rencontré Marianus et il se peut qu'il ait ajouté sa technique aux méthodes secrètes de la famille. Les enseignements et les écrits de Marianus ont fait son opération largement connue, et elle est devenue la méthode admise de lithotomie [10].

Franco, versé dans la technique de Celse, a adopté l'opération de Marianus et il l'a décrite amplement dans son ouvrage 'De la cure de la pierre avec gros ferrement', tout en apportant ses propres modifications, 'le bistouri étant dans ladite rainure (sonde), on doit couper le col vésical le long de la rainure de cet instrument. Après avoir fait ça, on devrait tirer le bistouri le long de ceci, qui coupera les deux côtés: ayant fait une ouverture proportionnée dans la cavité de la vessie et près du pénis, d'une taille, selon la pierre'. Cette méthode a été considérée comme antérieure de l'opération de Frère Jacques qui incisait le col vésical, et les mots 'coupe le col vésical' semblent tout à fait clairs. On a supposé que Franco faisait son incision seulement dans l'urètre prostatique, mais son instrument, les 'tenailles incisives', ou 'ciseaux dilatatoires' (Figure 4) montre qu'il avait l'intention d'inciser le col vésical. 'Quand cet instrument est dans la vessie, il doit s'ouvrir aussi largement que nécessaire pour une incision et un orifice proportionnés pour l'extraction'. Il ajoute, cependant, 'Je ne l'ai pas encore employé' [3]. Cette méthode, appelée 'taille latérale' sur conducteur, n'est pas une taille latérale, tout au plus une taille latéralisée comme on en décrira d'autres trois cents ans plus tard. La véritable taille latérale qui atteint la vessie sans passer par l'urètre est celle de Frère Jacques.

Figure 2 : Le fondamental.

Franco inventa aussi deux autres instruments : le 'fondamental' (Figure 2) qui sert à fixer la pierre et les 'tenailles à quatre' (Figure 3) pour saisir la pierre dans la vessie.

Figure 3 : Les tenailles à quatre.
Figure 4 : Les tenailles incisives.

Deux doigts placés dans le rectum servaient de guide au fondamental, qui était introduit devant le calcul. Les cordes ouvraient les plaques qui serraient la pierre vers les pubis et l'empêchait de se glisser en arrière. Les quatre dents des tenailles s'ouvraient à tel point 'qu'ils pouvaient saisir un calcul aussi grand qu'un oeuf'. Une autre innovation principale présentée par Franco était la 'taille périnéale en deux temps' [20].

'Parfois je me suis trouvé sans avoir ni des tenailles ni d'autre moyens à extraire des calculs si grands, de sorte que j'aie été alors obligé de le laisser, de peur qu'il puisse mourir entre mes mains ; le patient, après ça, mourrait sous peine et douleur, et à de tels patients, la mort est meilleure qu'une vie si misérable. Je n'ai pas trouvé, et, à ma connaissance, personne non plus, une description de cette méthode par un autre médecin. Et, en fait, certains le trouvent étrange de laisser le patient se reposer pendant cinq ou six jours après que l'incision est faite'.

'Maintenant mes expériences antérieures m'ont enseigné qu'après avoir enlevé le calcul, le patient était si faible que je n'osais pas procéder à trouver s'il y avait d'autres calculs, de peur qu'il puisse mourir entre mes mains. Après avoir mis le pansement sur la plaie, je laissais le patient jusqu'à ce qu'il ait senti plus fort et très souvent j'ai trouvé, en changeant d'abord le pansement ou plus tard, que la pierre restante était venue de son plein gré dans la plaie, particulièrement quand elle était plus petite que la pierre qui avait été extraite. Autres fois, la pierre est venue de son plein gré dans la plaie, de sorte qu'on puisse la voir mais autant que la plaie extérieure soit, ou doive être, toujours plus petite que la plaie intérieure, la pierre est arrêtée là, de sorte que très souvent une partie d'elle projette. En outre, si la pierre était plus grande que la première pierre, elle est venue jusqu'au col vésical dans la plaie et elle a causé une douleur comme les autres'.

'Pour ces raisons et après l'avoir mise en exécution plusieurs fois, j'ai établi la méthode décrite dans ce chapitre ; à savoir, après que l'incision soit faite, il ne faut pas extraire la pierre immédiatement si elle ne s'apparaît pas mais il faut attendre, comme j'ai déjà dit' [9].

Chez les femmes, Franco amène la pierre au col de la vessie et l'extrait ou la broie suivant ses dimensions. Mais il rejette formellement, en raison de risques ultérieurs d'incontinence, l'extraction par dilatation de l'urètre.

Et il faut aussi signaler à son actif qu'il pratiqua la lithotritie et inventa, pour ce faire, des tenailles incisives moins dangereuses que les instruments préconisés antérieurement [15].

FRANCO INVENTEUR DE LA TAILLE SUS-PUBIENNE

La première taille haute aurait été effectuée en 1474 chez un archer de Meudon, condamné à être pendu à Montfaucon. Il était porteur d'un calcul de vessie. Avec l'autorisation de Louis XI, Germain Colot aurait tenté et réussi l'ablation de la pierre par taille sus-pubienne. Le texte de cette intervention qui est relatée dans les 'Chroniques de Jean de Troyes', appelées Histoire de Louys Unzième, est d'une rare imprécision et fut interprété de différentes manières au cours des siècles qui suivirent et certains pensèrent qu'il s'agissait d'une néphrotomie [13].

Franco a le mérite d'être le premier qui réalisa en 1556 la première indiscutable taille haute par voie sus-pubienne ('haut appareil') sur un enfant de 10 ans, un procédé qui a obtenu célébrité comme l''opération franconienne'.

Franco inventa la taille hypogastrique dans des circonstances assez dramatiques qu'il raconte ainsi : 'Je réciteray ce que une fois m'est advenu voulant tirer une pierre à un enfant de dix ans environ : auquel ayant trouvé la pierre de la grosseur d'un oeuf de poule, à peu près, je fey tout ce que je peu pour la mener bas : et voyant que je ne pouvoye rien avancer par tous mes efforts, avec ce que le patient était merveilleusement tormenté, et aussi les parents désirant qu'il mourut plutot que de vivre en tel travail, joint aussi que je ne vouloye pas qu'il me fut reproché de ne l'avoir seu tirer (qui estoit à moi grande folie), je déliberay, avec l'importunité des pères, mères et amis, de couper le dit enfant par dessus l'os pubis, et fut coupé sur le pénil, un peu a côté et sur la pièrre, car je Ievois celle avec mes doigts qui estoyent au fondement ; et d'autre côté en la tenant subjette avec les mains d'un serviteur qui comprimoit le petit ventre au-dessus de la pièrre, dont elle fut tirée hors par ce moyen, et puis après le patient fut guary et la plaie consolidée'.

Il semble que Franco ait effectué l'opération sus-pubienne seulement dans le cas décrit juste avant. Malgré la guérison de son opéré, il déconseillait à d'autres chirurgiens d'effectuer cette opération (il conseillait l'opération en deux temps, sans extraction de la pierre trop grosse au premier temps et en attendant qu'elle s'évacue d'elle-même) parce qu'il s'inquiétait de leur manque d'expérience : 'combien que je ne conseille d'ainsi faire : ains plus tost d'user du moyen par nous inventé duquel nous avons parlé icy devant..une façon de tirer la pierre meilleure sans comparaison que nulle autre, d'autant qu'elle est sans péril et grande douleur'. Cette condamnation sévère de Franco envers la taille sus-pubienne sera d'autant plus respectée que son autorité en matière de taille n'est pas contestable.

Les raisons de l'effroi que causait auprès des chirurgiens l'idée d'une taille haute, étaient multiples et bien compréhensibles. Il y avait l'interdit d'Hippocrate [1] qui enseignait que toute blessure vésicale était mortelle ! L'absence de toute forme d'anesthésie entraïnait forcément au cours de l'intervention, une contracture réflexe des grands droits qui rendait malaisé l'accès à une vessie dont on ne connaissait pas encore bien la topographie. La crainte d'ouvrir la péritoine, de blesser l'intestin et voir se développer des suppurations péri-vésicales étaient d'autres arguments décourageants. Ajoutons qu'un des chirurgiens les plus brillants de son époque l'a déconseillée après l'avoir réalisée lui-même, et l'on comprendra aisément qu'elle mit encore trois siècles avant de s'imposer [18].

La taille hypogastrique fut promue par Rousset qui publia en 1581 et puis en 1590 une étude anatomique et chirurgicale très précise pour 'remplacer la boucherie du périnée'. Rousset obtint l'autorisation du roi Henri III de tenter sa méthode sur quatre condamnés à mort mais le roi fut assassiné avant qu'on ait trouvé des condamnés porteurs de pierre et Rousset renonca. La taille haute fut exécutée au 17e siècle à Paris par Nicolas Pietre et par Bonnet et ensuite abandonnée en France. Les regrets de Pierre Dionis incitèrent les Anglais à la reprendre momentanément (J. Douglas, 1719; Cheselden, 1722; Morand, 1727). Mais elle fut, une fois de plus, surclassée par la taille perinéale et, une fois encore, remise en honneur par Frère Côme [12]. Elle entra définitivement dans la pratique après la révolution chirurgicale du 19e siècle (vers 1880), pour se substituer définitivement aux tailles périnéales [14].

Discussion

Franco a beaucoup contribué à ce que les opérations pour la pierre, l'hernie et la cataracte soient mises sur une base solide et qu'elles soient libérées de leur discrédit usuel. Il était particulièrement influent parce qu'il opérait ardemment des patients des hernies et des calculs de vessie, à la différence des nombreux chirurgiens bien connus de France qui craignaient de faire de tels exploits techniques.

Il a le mérite d'avoir exécuté certaines des lithotomies les plus remarquables de son temps. Il a inventé des tenailles destinées à faciliter l'écrasement et l'extraction des calculs de vessie et a décrit de nombreux instruments pour le cathétérisme.

Franco, ayant décidé de pratiquer une taille périnéale au petit appareil (la méthode de Celse) car il s'agissait d'un enfant atteint d'une pierre et ne pouvant l'abaisser au périnée, alors qu'il la faisait saillir sous la paroi abdominale, se détermina 'à couper l'enfant par-dessus l'os pubis', créant par ce coup d'audace la taille hypogastrique, qui, dans l'ère moderne, s'est substituée à toutes les tailles périnéales. Quand on lit les trente lignes qui expriment les connaissances de Franco sur l'anatomie de la vessie, on admire que sur des notions aussi élémentaires il ait pu baser une entreprise aussi hardie.

La lecture des oeuvres de Franco permet de juger de sa valeur.

1) Comme homme : Ce qui se présente au lecteur c'est le portrait d'un homme généreux, ayant le sens de l'humain, ne s'estimant satisfait qu'après avoir fait profiter d'autres chirurgiens de son expérience et de ses conseils. C'est pour cela, dit-il, dans l' 'Avertissement au lecteur', qu'il a écrit ce livre.

2) Comme chirurgien : à la lecture des descriptions qu'il donne des signes observés par lui et des opérations qu'il préconise se dégage nettement l'impression qu'il avait beaucoup et bien travaillé, qu'il était instruit. Mais il n'était pas fait pour se contenter de copier ses prédécesseurs et de rapporter leurs idées. Il n'écrit, en général, que ce qu'il a vu et fait ; il résume, en somme, son expérience personnelle.

3) Comme opérateur : il était adroit. Il décrit minutieusement la technique qu'il recommande et, ainsi qu'il l'a promis, livre toutes les remarques pertinentes qu'il sut faire sur les détails de technique, les fautes qu'il ne faut pas commettre, les dangers à éviter, les correctifs qu'il conseille. On voit se dérouler une opération méthodiquement appuyée sur une grande rigueur anatomique, assurée par des gestes précis, prudents, dont aucun n'est laissé au hasard ni ne semble inutile, et on a l'impression de suivre opération conduite par un grand chirurgien.

4) Comme novateur : novateur par sa qualité de pensée et d'action, par l'exactitude de l'observation, le sens pratique de l'indication, l'esprit de décision, l'invention technique. L'oeuvre de Franco tire toute sa valeur de son invention personnelle. Sa part dans les progrès de la chirurgie est considérable : soit qu'il ait précisé certaines indications opératoires et perfectionné la technique pour des cas déjà connus, soit qu'il ait su distinguer des variétés nouvelles inaperçues et jusqu'alors confondues dans les descriptions classiques, soit qu'il ait imaginé et réalisé des méthodes opératoires originales permettant des actions plus osées en autorisant des indications plus larges en utilisant au besoin des instruments nouveaux de son invention [17].

Franco est certainement un des plus grands noms de la chirurgie à l'époque de la Renaissance et il est à certains égards au moins l'égal d'Ambroise Paré. Franco a aussi une place considérable dans l'étude des maladies des voies urinaires. Aucun chirurgien du 16e siècle n'a plus inventé ou perfectionné que lui à ce sujet, ni fait oeuvre plus durable. Pour le traitement de la pierre, en particulier, cette oeuvre est originale dès sa première édition [6].

Références

1. ANDROUTSOS G. : La taille vésicale et le serment hippocratique. Progrès en Urologie, 1995 ; 5 : 426-440.

2. ARNAUD M., JOUVE P. : Pierre Franco, chirurgien provençal du 16e siècle. Annales de Haute-Provence, 1958 ; 35, 215 : 113-128.

3. DESNOS E. : L'histoire de l'urologie. In The history of urology by Leonard Murphy, Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1972 ; 90-122.

4. DIEULAFe R. : Progrès apportés par Pierre Franco à la chirurgie des hernies. Société Française d'Histoire de la Médecine, 1951 ; 4 : 71-74.

5. DURAND L. : Des tailleurs de pierre aux urologues. Conférences d'Histoire de la Médecine, Institut Mérieux, Lyon, cycle 1992-93 ; 33-46.

6. ELLIS H. : A History of Surgery. G.M.M., London, 2001 ; 44.

7. FORGUE E. : L'histoire de la chirurgie jusqu'à la fin du 19e siècle. Dans Histoire Générale de la Médecine, de la Pharmacie, de l'art Dentaire et de l'art Vétérinaire. Albin Michel, 3 vol, Paris, 1936-1949 ; 2 : 407-410.

8. FRANCO P. : Petit traité comprenant une des principales parties de chirurgie laquelle les chirurgiens herniaires exercent ainsi qu'il est montré en la page suivante. Antoine Vincent, Lyon, 1556 ; 1-144.

9. FRANCO P. : Traité des hernies et autres excellentes parties de la chirurgie assavoir la pierre. Thibaud Payan, Lyon, 1561 ; 1-554.

10. GOYRAND D'AIX : Histoire de la taille. Franco lithotomiste. Gazette Médicale de Paris, 1860 ; 8 : 54.

11. HAEGER K. : The illustrated History of Surgery. Harold Starke, London, 1989 ; 147-148.

12. HUARD P, GRMEK M. : La chirurgie moderne. Ses débuts en occident. Dacosta, Paris, 1968 ; 99-107.

13. KUSS R. et GREGOIR W. : Histoire de l'Urologie. Dacosta, Paris, 1988 ; 291-292.

14. LECENE P. : L'évolution de la chirurgie. Flammarion, Paris, 1923 ; 76.

15. LIEUTAUD V. : Le célèbre Pierre Franco. A Clergue, Sisteron, 1902 ; 1-124.

16. MALGAIGNE J.F. : ‰íuvres complètes d'Ambroise Paré (avec une introduction qui constitue une véritable histoire de la chirurgie). J.-B. Baillière, Paris, 1840 ; 2 : 88-92.

17. NICAISE E. : Chirurgie de Pierre Franco. Alcan, Paris, 1895 ; 1-365.

18. RUTKOW I. : Surgery. Illustrated History. Mosby-Year Book, Inc., St Louis, Missouri, 1993 ; 167-168.

19. STOPPA R. et al : Hernia Healers. An Illustated History. Arnette, Velizy Villacoublay, France, 1998; 20.

20. VELTER A., LAMOTHE M.J. : Les outils du corps. Cercle d'Art, Paris, 1984 ; 154-155.