Nouvelles hormonothérapies dans le cancer de la prostate

06 janvier 2011

Mots clés : Cancer de la prostate, Nouvelles hormonothérapies, Inhibiteurs des enzymes de la stéroïdogenèse
Auteurs : D. Pouessel, G. Bousquet, L. Quéro, F. Desgrandchamps, C. Hennequin, S. Culine, P. Mongiat-Artus
Référence : Progrès FMC, 2012, 22, 4, F110-F114
Au cours des dernières années, la meilleure compréhension des mécanismes de résistance à la castration développés par la cellule cancéreuse prostatique a permis l’émergence de nouvelles classes d’hormonothérapie. Un premier antagoniste de LHRH, le dégarelix, a obtenu une AMM dans le cancer de la prostate avancé sensible à la castration. Plus récemment, l’acétate d’abiratérone, un inhibiteur du cytochrome CYP17, a montré une augmentation de la survie globale des patients métastatiques en phase réfractaire à la castration après docétaxel. Avant chimiothérapie, cette molécule conduit, dans des résultats précoces, à une augmentation de la survie sans progression radiologique. Une tendance au gain de survie globale semble se dessiner. Enfin, l’enzalutamide (MDV3100), antiandrogène de nouvelle génération, a également conduit à un bénéfice de survie des patients métastatiques prétraités par docétaxel. L’évaluation de ces nouveaux médicaments se poursuit à des stades plus précoces, ainsi que le développement d’autres molécules des mêmes classes thérapeutiques.


Introduction

Depuis plus d’un demi siècle, la suppression androgénique est le traitement médical de référence du cancer de la prostate (CP). Ce dernier peut reposer sur une castration chirurgicale (pulpectomie) ou médicale avec les agonistes de LHRH. Après une phase de sensibilité à la castration d’une durée variable, une résistance à la castration (RAC) est inéluctablement constatée, reflétée par une ré-élévation du PSA sérique. Plusieurs hormonothérapies de deuxième ligne sont alors disponibles, antiandrogènes (AA) stéroïdiens ou non stéroïdiens, ou diéthylstilbestrol. En complément de la castration, elles n’ont qu’une efficacité modeste avec des réponses biologiques chez 20 % des patients et ce, durant trois mois environ . Plus récemment, la meilleure compréhension des mécanismes de cette hormonodépendance mais surtout de la RAC a permis de développer des nouvelles approches thérapeutiques d’ores et déjà accessibles ou en voie de l’être. Ces différentes molécules vont très certainement modifier grandement la prise en charge et le pronostic des patients.


De l’hormonorésistance à la résistance à la castration

Le concept d’hormonorésistance prévalent au cours des dernières décennies a disparu au profit de celui de RAC.


Phase de sensibilité à la castration

Sous la dépendance du récepteur aux androgènes (RA), la prolifération tumorale prostatique est liée à une succession de quatre étapes : la liaison de la dihydrotestostérone (DHT) sur le RA, la migration dans le noyau de ce complexe DHT-RA après dimérisation et phosphorylation du RA, la fixation à l’ADN dans les régions promotrices des gènes androgénodépendants, puis le recrutement de la machinerie transcriptionnelle nécessaire à l’expression des gènes androgénodépendants . La castration privant les cellules tumorales de testostérone en inhibant sa synthèse testiculaire, elle vise à éviter la formation du complexe DHT-RA et donc la transcription des gènes androgénodépendants. Cependant cette inhibition est partielle et une faible quantité de DHT reste présente en intracellulaire. Mais cette dernière est de trop faible niveau pour que la cellule puisse lancer la machinerie transcriptionnelle, ce qui explique l’efficacité thérapeutique de la castration.


Phase de résistance à la castration

Cette phase de RAC va inéluctablement apparaître et s’explique par la mise en place, au sein de la cellule prostatique tumorale, de mécanismes biologiques adaptatifs en réponse à la suppression androgénique. L’objectif de ces différents mécanismes est la réactivation de la machinerie transcriptionnelle sous la dépendance du RA. Trois principaux mécanismes ont été identifiés à ce jour. Premièrement, il existe une surexpression du RA qui est un événement indispensable à l’apparition de la RAC . Elle est en partie liée à l’amplification du gène, d’autres mécanismes pouvant également y conduire. Deuxièmement, il y a acquisition de la capacité de synthèse intracrine d’androgènes, et en particulier de DHT, au sein de la cellule tumorale prostatique. Celle-ci se fait à partir du cholestérol et par l’activation des enzymes impliquées dans les voies classiques de la stéroïdogenèse, dont les concentrations intracellulaires sont augmentées . De plus, la prédominance de l’isoforme 1 de la 5α-réductase conduit à une synthèse de DHT via une voie alterne . Troisièmement, il y a une modification du programme transcriptionnel du RA. Lors de la RAC, les gènes transcrits par le RA sont des gènes codant pour des protéines impliquées dans la prolifération cellulaire . L’ensemble de ces mécanismes de RAC permet à la cellule tumorale prostatique de bénéficier d’une plus grande autonomie vis-à-vis des ligands du RA et d’une plus grande agressivité en termes de capacité de prolifération tumorale. Leur identification a permis l’émergence de nouvelles cibles thérapeutiques, et en corollaire de nouvelles hormonothérapies.


Les nouvelles classes thérapeutiques d’hormonothérapies


Les antagonistes de LHRH

Contrairement aux agonistes de LHRH, ils ont l’avantage d’inhiber directement et de façon immédiate le récepteur de la LHRH, évitant le phénomène de flare-up (relargage de LH et FSH), et de conduire à une suppression androgénique rapide. À ce jour, seul le dégarelix est commercialisé pour le CP avancé et hormonodépendant. Il s’agit d’un antagoniste de troisième génération, modifié chimiquement pour diminuer le risque de réactions allergiques observées avec les molécules de première et deuxième génération, comme l’abarelix. Dans l’essai pivot de phase III, le dégarelix était comparé à la leuproréline chez des patients porteurs de CP nécessitant une suppression androgénique . La castration obtenue avec le dégarelix et la baisse de PSA étaient plus rapides qu’avec l’agoniste, ces résultats étant bien expliqués par le mode d’action des deux traitements. L’évaluation de son efficacité est en cours dans d’autres indications telles que la récidive biologique après traitement local (essai CS37), en situation néoadjuvante avant radiothérapie pour des CP à risques intermédiaire ou élevé (essai CS30), etc. Par ailleurs, l’évaluation d’une forme trimestrielle est en cours (essai CS35). Dans l’hypothèse d’une équivalence d’efficacité, sa commercialisation éviterait au patient l’inconvénient des injections mensuelles pouvant altérer la qualité de vie.


Les inhibiteurs des enzymes de la stéroïdogenèse

L’acétate d’abiratérone (AcAb) est le chef de fil de cette nouvelle classe thérapeutique qui inhibe de façon irréversible le cytochrome P450 c17 (CYP17), et ses activités 17α-hydroxylase et C17-20 lyase. Ces inhibitions empêchent la synthèse de 17OH-prégnénolone et de déhydroépiandrostérone (DHEA) à partir de la prégnénolone. L’action de l’AcAb se fait dans les tissus porteurs de CYP17 : testicules, surrénales et cellules tumorales prostatiques en phase de RAC. S’agissant d’un inhibiteur sélectif de CYP17, les synthèses d’aldostérone et de corticostérone ne sont pas diminuées, et aucune insuffisance surrénalienne n’est constatée. Il existe, en revanche, un hyperaldostéronisme induit par l’augmentation d’ACTH en rapport avec l’inhibition des voies de synthèse des androgènes, et entraînant HTA, surcharge hydrique et hypokaliémie. Une corticothérapie par prednisone durant le traitement par AcAb permet de réduire cette toxicité en freinant le rétrocontrôle.
Chez des patients en phase métastatique de RAC prétraités par docétaxel, l’essai de phase III a démontré une amélioration de la survie globale, sa médiane passant de 10,9 mois dans le groupe placebo associé à la prednisone à 14,8 mois dans le groupe AcAb. La réduction du risque de décès était de 35 % . Les durées de traitement étaient respectivement de quatre et huit mois. Enfin, la tolérance était bonne avec des toxicités de grade 3–4 restant rares, chez moins de 5 % des patients.
Plus récemment, les résultats d’une phase III menée chez des patients présentant un CP métastatique en RAC naïfs de docétaxel ont été rapportés. Lors d’une analyse intermédiaire, les survies sans progression radiologique et globales, les deux co-objectifs principaux, étaient augmentées dans le bras AcAb mais pour l’instant de façon non significative pour la survie globale ; le comité indépendant a cependant préconisé d’interrompre l’étude de façon anticipée . Les médianes de survies sans progression radiologique et globale n’étaient pas atteintes dans le bras AcAb, et celles du bras placebo étaient respectivement de 8,3 mois [HR : 0,43(0,35–0,52)] et 27,2 mois. De même, les temps jusqu’à la progression biologique, l’initiation de la chimiothérapie et la prescription de morphiniques étaient prolongés par l’AcAb. La tolérance était là encore satisfaisante. Des cross-over ont certainement été réalisés dans le bras placebo et il sera indispensable de confirmer si la tendance au bénéfice en survie globale se maintient avec plus de recul.
Sur le plan pratique, l’AcAb est administré en une prise quotidienne à distance des repas, à la posologie de 1000mg (quatre gélules à 250mg) en association à 5mg de prednisone ou de prednisolone matin et soir. Une surveillance tensionnelle et des rétentions hydriques (œdèmes, épanchements) est nécessaire. Parallèlement des contrôles biologiques de la kaliémie et des transaminases sont également indispensables. Enfin certaines coprescriptions sont à faire avec prudence, en particulier des médicaments métabolisés par le CYP2D6 (tramadol, metoprolol…) qui est inhibé par l’AcAb, ou par le CYP3A4 qui métabolise l’AcAb.
D’autres molécules de cette classe thérapeutique sont actuellement en développement comme le TAK-700 ou le TOK-001, et viendront peut-être étoffer dans l’avenir l’arsenal thérapeutique. À ce jour, aucun facteur prédictif d’efficacité de l’AcAb, qu’il soit clinique ou biologique, n’a été identifié. Nul doute qu’une telle démarche est cependant nécessaire pour mieux cibler les patients pouvant préférentiellement bénéficier de cette molécule.


Les inhibiteurs du récepteur des androgènes

Compte tenu de la faible efficacité des AA de première génération, tel que le bicalutamide, dans la phase de RAC, de nouvelles molécules plus affines pour le RA ont été développées. Ainsi l’enzalutamide (MDV3100) a une affinité cinq fois supérieure pour le RA que le bicalutamide, et seulement deux fois inférieure à la DHT, son ligand naturel . Par ailleurs, il a une spécificité de liaison vis-à-vis de ce RA comparativement aux autres récepteurs aux stéroïdes, et ne présente pas d’activité agoniste en phase de RAC. Enfin, à la différence du bicalutamide, il limite la translocation nucléaire du complexe ligand-RA, et empêche sa fixation sur l’ADN et le recrutement des co-activateurs de la machinerie transcriptionnelle . Sa tolérance, à la posologie habituelle de 160mg, est en pratique quotidienne excellente ; les principales toxicités (asthénie, troubles du transit, crises convulsives) ont été observées dans les essais de phase I pour des doses élevées (240mg/j).
Une phase III a évalué son efficacité chez des patients présentant un CP métastatique en RAC progressant après docétaxel . Une réduction du risque de décès de 35 % a été rapportée avec l’enzalutamide comparativement au placebo. Les médianes de survie étaient respectivement de 18,4 mois et 13,6 mois, et les durées de traitement de huit et trois mois. La tolérance était excellente sans effet indésirable supplémentaire avec l’enzalutamide. Une AMM est à ce jour en attente pour cette nouvelle hormonothérapie dont les résultats ont été communiqués plus récemment. Les résultats d’une phase III contre placebo chez des patients naïfs de chimiothérapie sont également attendus. D’autres molécules de la même classe sont en cours de développement, en particulier l’ODM-201 actuellement en phase II.
Points essentiels à retenir
  • Le concept d’hormonorésistance a été remplacé par celui de résistance à la castration.
  • Trois voies de résistance à la castration prédominent :
    • Une surexpression du récepteur aux androgènes,
    • La synthèse intracrine d’androgènes, en particulier de dihydrotestostérone, par la cellule tumorale de prostate,
    • La modification du programme transcriptionnel vers un programme de prolifération cellulaire.
  • Le degarelix, un antagoniste de LHRH, inhibe de façon immédiate le récepteur à la LHRH, sans effet flare-up. Il est actuellement commercialisé pour le cancer de la prostate avancé en phase de sensibilité à la castration.
  • L’acétate d’abiratérone, inhibiteur de CYP17, prolonge la survie globale chez les patients métastatiques en phase réfractaire à la castration avant ou après docetaxel.
  • L’enzalutamide, inhibiteur du récepteur aux androgènes de deuxième génération, augmente la survie globale des patients prétraités par docetaxel pour un cancer prostatique réfractaire à la castration.


Conclusion

Au cours de la dernière décennie, la meilleure compréhension des mécanismes de RAC du CP a permis l’émergence de nouvelles hormonothérapies, antagonistes de LHRH, inhibiteurs du RA, et inhibiteurs des enzymes de la stéroïdogenèse. L’AcAb et l’enzalutamide ont montré un bénéfice en survie chez les patients progressant après docétaxel, mais aussi avant chimiothérapie pour l’AcAb. L’ensemble des molécules est actuellement en cours d’évaluation, ou sur le point de l’être, dans des phases plus précoces du CP : maladie localisée, localement avancée, ou sensible à la castration. Par ailleurs, de nombreuses questions voient le jour, en particulier celles de la meilleure séquence thérapeutique pour l’utilisation de ces nouvelles hormonothérapies, ou de leur association. À ce jour, aucune donnée ne permet d’y répondre. Enfin l’arrivée de ces nouveaux médicaments doit être intégrée avec celle d’autres molécules démontrant un bénéfice pour les patients : sipuleucel-T, dénosumab, cabazitaxel ou radium-223 [12–15]. La recherche de facteurs prédictifs cliniques ou surtout biologiques individuels d’efficacité de ces différentes thérapeutiques semble indispensable afin de proposer à chaque patient la meilleure stratégie.
Tableau I : Impact sur la survie des nouvelles thérapeutiques dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration : résultats des études de phase III.
Molécule [référence] Phase de la maladie Médianes de survie globale Réduction du risque de décès par rapport au placebo
Nouvelle molécule Placebo
Acétate d’abiratérone Avant docétaxel NA 27,2 mois ND
Sipuleucel-T Avant ou après docétaxel 25,8 mois 21,7 mois 25 %
Acétate d’abiratérone Après docétaxel 15,8 mois 11,2 mois 35 %
MDV3100 Après docétaxel 18,4 mois 13,6 mois 35 %
Cabazitaxel Après docétaxel 15,1 mois 12,7 mois (mitoxantrone) 30 % (/mitoxantrone)
Radium-223 Après docétaxel 14 mois 11,2 mois 30 %
NA : non atteint ; ND : non disponible.


Déclaration d’intérêts

D.P. : orateur pour un laboratoire pharmaceutique : Jansen. G.B., C.H. : aucun conflit d’intérêt ; L.Q. : invitations à des congrès en qualité d’auditeur : Astellas F.D. : consultant : Astellas. S.C. : orateur pour un laboratoire pharmaceutique : Astellas, Ferring, Janssen ; consultant : Ferring, Janssen. P.M-A. : invitations à des congrès en qualité d’orateur pour un laboratoire pharmaceutique : Astellas, Ferring, Janssen ; consultant : Ferring, Janssen.