Mise à jour sur les implants péniens gonflables pour le traitement de la dysfonction érectile

09 avril 2009

Mots clés : dysfonction érectile, Traitement, Chirurgie, Prothèse pénienne, technique chirurgicale
Auteurs : Sébastien Beley
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 1, 29-31

L’implantation d’une prothèse pénienne est une solution à envisager en cas d’échec ou de contre-indication aux traitements médicaux. Le patient doit être motivé et avoir été informé des risques, notamment infectieux. Une évaluation soigneuse du patient et de ses antécédents permet d’adapter le choix du type de prothèse. Ce traitement permet d’obtenir un fort taux de satisfaction lorsque la technique chirurgicale est maîtrisée et que le patient est informé du bénéfice de ce traitement.

Introduction

Le traitement d’une dysfonction érectile repose le plus souvent sur la prise d’un inhibiteur de la phosphodiesterase 5, voire sur un traitement de seconde ligne (prostaglandine E1 intracaverneux ou intra-urétral, voire vacuum). En cas d’échec de ces traitements, l’alternative est la pose d’un implant pénien.
Les implants péniens gonflables existent depuis 35 ans et ont bénéficié d’améliorations constantes. Les caractéristiques techniques des implants actuels font que les complications sont désormais d’origine médicale dans leur grande majorité, et rarement d’ordre mécanique. Parmi tous les implants utilisés en médecine, l’implant pénien est celui donnant le meilleur taux de satisfaction (plus de 90 %) et le plus faible taux de révision (96 % fonctionnent à 5 ans, plus de 60 % à 15 ans) [1]. L’arrivée sur le marché du sildénafil en 1998 a dans un premier temps fait chuter le nombre d’implants posés, deux ans après ce nombre était multiplié par deux en raison de la croissance du nombre de patients demandant à être pris en charge pour dysfonction érectile (DE).
En France 387 implants ont été posés en 2004 dont 75,4 % d’implants gonflables [2]. Il s’en pose environ 30 à 45 000 par an dans le monde et dix fois plus aux États-Unis qu’en France si on rapporte le nombre de poses au nombre d’habitants.
Deux entreprises fabriquent ces implants, American Medical Systems et Coloplast (Mentor).

Types d’implants

Il existe deux types d’implants, les implants semi-rigides et les implants gonflables.
  • Les implants semi-rigides offrent une rigidité constante, la taille de la verge étant celle obtenue en flaccidité. Le résultat esthétique comme fonctionnel est moyennement satisfaisant mais l’avantage est celui d’une manipulation simple à comprendre et à exécuter.
  • Les implants gonflables existent en modèle deux pièces ou à trois pièces.
  • Les modèles à trois pièces comportent deux cylindres intracaverneux, une pompe scrotale et un réservoir placé en rétropubien. Les cylindres sont disponibles en deux largeurs, standard (AMS 700 CX, Coloplast Titan) ou étroit (AMS CXR, Coloplast Titan Narrow Base). Les cylindres étroits permettent l’implantation en cas de corps caverneux fibrosés et de dilatation caverneuse - proximale le plus souvent - limitée. Les cylindres s’expandent en largeur jusqu’à 14 mm pour les modèles étroits, jusqu’à 18 mm pour les modèles standards.
  • Les modèles à deux pièces se composent de deux cylindres et d’une pompe scrotale. Ils offrent l’avantage de ne pas nécessiter d’abord prépéritonéal pour la mise en place du réservoir, celui-ci étant intégré soit à chacun des deux cylindres, soit à la pompe scrotale. En revanche, ils ne permettent pas d’obtenir une flaccidité complète, donnant un résultat esthétique légèrement moins bon qu’un implant à trois pièces à l’état flaccide. De plus, l’érection obtenue est moins rigide que celle obtenue avec un implant trois pièces, le réservoir étant de capacité restreinte.
Les dernières avancées techniques résident dans l’apparition d’implants dont l’expansion au remplissage se fait en diamètre comme en longueur, reproduisant plus fidèlement l’érection caverneuse naturelle. L’autre innovation notable est l’addition d’un revêtement imprégné d’antibiotiques (revêtement InhibiZone® AMS®) ou d’un revêtement hydrophile permettant l’impré­gnation d’antibiotiques de la prothèse en per opératoire (Resist® Mentor®). Les dimensions des pompes scrotales ont été réduites avec l’apparition des modèles les plus récents des deux fabricants.

Indications

L’indication essentielle est la dysfonction érectile (DE) résistant aux traitements de première et de deuxième ligne, soit les traitements per-os, intracaverneux, intra-urétraux et vacuum ou encore ayant une contre-indication à l’utilisation de ces traitements. Le refus par le patient de ces traitements comme solution définitive en raison de leur coût, d’une mauvaise tolérance, d’une efficacité incomplète, constitue une autre indication classique des implants péniens.
La répartition des étiologies de DE conduisant à la pose d’un implant pénien en France a été détaillée d’après une base de données multicentrique française [2], dans un précédent numéro de cette revue.
La pathologie vasculaire (35, 3 %) et le diabète (22,8 %) constituent plus de la moitié des indications. Le traitement de la DE post-prostatectomie (16,5 %) nécessite un implant en cas d’inefficacité de la rééducation à rendre aux patients des érections spontanées ou sous inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5), lorsque les injections ou les autres traitements de seconde ligne sont inefficaces ou encore considérées comme une solution non envisageable à long terme.
La maladie de Lapeyronie, lorsqu’elle est associée à une DE, est une indication occasionnelle (13,5 %) lorsque la courbure est sévère et stable. L’intervention permet de corriger dans le même temps la courbure (incision greffe d’albuginée ou modelage manuel sur l’implant) et la DE.
Les suites d’un priapisme prolongé sont parfois marquées par une DE rebelle à tout traitement, en rapport avec une fibrose extensive. Cette indication est plus rare (2,2 %) mais peut concerner des sujets parfois jeunes (drépanocytose).
Enfin la pose d’un implant semi-rigide peut permettre l’appareillage urinaire de certains patients (étui pénien), les patients neurologiques notamment.

Choix du type de prothèse

La demande du patient en termes de fréquence d’utilisation et de résultat cosmétique doit être prise en compte, sa dextérité également (actuelle et future en cas de pathologie dégénérative), devant permettre la manipulation de la pompe et dans le cas contraire faire proposer un implant semi-rigide. La compréhension suffisante du patient est également nécessaire afin d’éviter certaines complications dues à une utilisation erronée (implant laissé gonflé en permanence par exemple). Un antécédent de chirurgie pelvienne peut faire choisir un implant gonflable deux pièces afin de s’épargner un second abord de l’espace prépéritonéal pour y placer le réservoir (entérocystoplastie, transplantation rénale). Les deux laboratoires proposent des modèles adaptés aux corps caverneux fibrosés (priapisme, drépanocytose, DE ancienne), offrant un profil plus étroit permettant leur mise en place dans ces conditions.
L’indication d’implantation en vue d’un appareillage urinaire ne concerne que les prothèses semi-rigides. Les implants semi-rigides peuvent être proposés également aux patients les plus âgés ou les moins habiles, en traitement de la DE.

Information du patient

L’information du patient, et de sa partenaire si possible, est essentielle. Celle-ci porte sur les avantages de l’implant et ses inconvénients (absence d’érection du gland). Le caractère définitif de l’intervention doit être souligné, les risques infectieux et de dysfonction mécanique également, ainsi que leurs conséquences (reprise, changement de prothèse, voire ablation définitive). L’implant pénien ne doit pas être proposé à un patient souffrant d’une DE dont la cause est réversible.
L’intervention ne modifie pas la sensibilité pénienne, ni l’orgasme, ni la libido. Elle ne les restaure donc pas en cas d’atteinte associée à la DE.
Une partie importante de cet entretien est dédiée à l’évaluation de la motivation du patient pour l’intervention et permet aussi d’écarter les patients recherchant en fait une chirurgie d’augmentation de volume de la verge, ou ayant des attentes inadaptées sur les résultats de l’intervention.
Une attestation d’information claire et loyale sur les risques de l’intervention et une autorisation d’opérer est signée par le patient avant l’intervention.

Technique

Les foyers infectieux doivent être dépistés et traités, le cas échéant. Les conditions d’asepsie doivent être rigoureuses. La voie d’abords la plus utilisée actuellement est la voie péno-scrotale qui offre l’avantage d’une meilleure exposition, de préserver l’innervation dorsale de la verge et de permettre la mise en place de la pompe scrotale. L’utilisation d’un écarteur à crochets de Scott permet une bonne exposition des corps caverneux. Une sonde de Foley repère l’urètre pendant l’intervention. Chacun des 2 cylindres de la prothèse est mis en place par une cavernotomie de 2 cm, pratiquée à la face ventrale du corps caverneux. Une dilatation est réalisée par des bougies de Hégar et le mesureur de Furlow détermine la longueur de l’implant à utiliser. Dans le cas d’une prothèse trois pièces, le réservoir est mis en place dans l’espace rétro pubien, par l’incision péno scrotale à travers l’orifice inguinal externe. Ce temps nécessite de perforer le fascia transversalis, à l’aveugle, à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. Le réservoir est ensuite rempli de sérum physiologique, en quantité adaptée à la taille de l’implant. La pompe scrotale est mise en place grâce à l’abord direct qu’offre l’incision péno-scrotale. La fermeture des cavernotomies est assurée par des points de vicryl 2/0. On connecte les tubulures puis un drain aspiratif est mis en place pour 24 heures. La fermeture en trois plans doit enfouir les tubulures et prévenir la migration de la pompe scrotale. Un pansement compressif et la sonde sont laissés en place 24 heures.

Résultats

L’implant pénien, en dépit de son statut de traitement de dernière intention, offre le meilleur taux de satisfaction de tous les traitements de la DE, le plus durable. Ce taux atteint les 90 % contre 51 % avec le sildénafil et 40 % avec les injections intracaverneuses [3]. Les complications se répartissent en complications infectieuses, mécaniques, ou autres.
Les complications infectieuses sont les plus sévères. Elles concernent 1,7 à 6,6 % des patients selon les séries d’équipes entraînées [4]. Leur taux diminue avec l’expérience du chirurgien et de son équipe. L’infection peut être postopératoire immédiate, impliquant des germes à virulence élevée, ou à distance (plusieurs semaines, voire plusieurs mois postopératoires), impliquant des germes à virulence faible. Ces dernières ne semblent pas être favorisées par un mauvais équilibre diabétique. Le traitement de ces infections nécessite une antibiothérapie prolongée et la dépose et le remplacement de l’implant dans le même temps [5]. Les complications mécaniques peuvent être des fuites au niveau des cylindres ou des tubulures, une érosion ou un anévrisme d’un cylindre, une dysfonction de la pompe. L’espérance de vie des implants actuels dépasse les 5 ans à 85 % [6]. Les autres complications comme la migration du matériel, les difficultés de manipulation d’une pompe trop profonde, l’érosion des corps caverneux, ou l’auto-inflation de l’implant nécessitent en général une reprise chirurgicale.

Points essentiels

  • Évaluer la DE et s’assurer de son caractère irréversible.
  • S’assurer de la motivation du patient.
  • Prendre en charge les comorbidités.
  • Informer le patient sur les risques, le caractère irréversible de l’intervention, les bénéfices attendus et leurs limites (érection uniquement caverneuse, pas d’augmentation de taille ni de modification de la libido).
  • Choix de l’implant en fonction des antécédents, de la dextérité et des besoins du patient.

Conclusion

Les implants péniens gonflables constituent un traitement fiable et satisfaisant de la dysfonction érectile résistant aux traitements par voie orale et intracaverneuse. Ce traitement s’adresse à des patients motivés et informés. Leur implantation est associée à un taux faible de complications.
Conflit d’intérêt
Aucun.