Les prothèses urétrales prostatiques

05 octobre 2013

Mots clés : HPB, Rétention urinaire chronique, Prothèses urétrales prostatiques, Stents
Auteurs : C. Saussine
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F84-F89
Introduction : Les prothèses urétrales prostatiques sont utilisées dans l’HBP dans des indications diverses mais limitées. Les buts de cet article sont de faire le point sur ces prothèses et de rechercher les raisons d’une désaffection actuelle pour ces prothèses.
Méthodes : Recherche dans la littérature à partir des mots clés uretral stent OU prostatic stent OU metallic stent OU spiral stent ET BPH. Les différents types de prothèses seront présentées avec leurs taux d’échec, les scores IPSS ou de Madsen, le débit urinaire maximal, le résidu post-mictionnel et leurs complications.
Résultat et analyse : Les différentes prothèses ont des taux d’échec variant de 0 à 40 % mais avec souvent des suivis courts dépassant rarement 12 à 36 mois. Les complications sont dominées par les migrations avec nécessité de les repositionner et les incrustations pour tous les types de prothèses et par les douleurs et les irritations vésicales, les obstructions par hyperplasie tissulaire et les difficultés de retrait pour les prothèses grillagées. Les raisons de la désaffection actuelle sont dominées par ces complications et le fait que la population concernée soit limitée.
Conclusion : Les prothèses urétrales prostatiques occupent une place limitée dans la prise en charge de l’HBP. Seuls deux modèles de prothèses temporaires sont encore disponibles en France en 2013. Les complications des prothèses grillagées définitives et le faible nombre de patients pour lesquels elles sont indiquées expliquent cette situation.


Introduction

Les prothèses urétrales prostatiques représentent une des nombreuses techniques qui peut être indiquée en cas d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Leur place est cependant limitée et réservée à des situations particulières. Très peu d’entre elles restent actuellement commercialisées. Les résultats observés avec chaque type de prothèse seront rappelés en précisant quelles sont les prothèses actuellement disponibles.


Historique


Les prothèses urétrales prostatiques temporaires

C’est Fabian qui le premier a décrit en 1980 la possibilité de mettre dans l’urètre prostatique une prothèse spiralée métallique temporaire laissant libre le fonctionnement du sphincter urétral . Par la suite d’autres prothèses temporaires () ont été développées dont l’Urospiral (laboratoire Coloplast) et le Memokath 028 (Laboratoire Bard) sont des prothèses métalliques et les deux dernières encore disponibles en 2013.
Figure 1 : Les prothèses urétrales prostatiques temporaires. 1. Spanner®. 2. Trestle®. 3. Conticath® 4. IntraUréthral Catheter® (IUC). 5. Enduro® 6. Biofix® ou Spiroflo® 7. Prostakath®. 8. Urospiral®. 9. Urethrospiral®. 10. Diabolo®. 11. Memokath® 028.
Seules les prothèses no 8 et 11 sont disponibles en 2013 en France. En 1990, Nissenkorn et al. ont proposé un modèle de prothèse temporaire en polyuréthane ayant la forme d’une double sonde de Malécot . Cette prothèse n’est plus disponible. Des prothèses temporaires biodégradables ont été développées plus récemment dans diverses indications et principalement par une équipe finlandaise [6–9].


Les prothèses urétrales prostatiques définitives

Williams et al. ont utilisé en 1989 la prothèse Urolume, prothèse grillagée susceptible de s’épithélialiser et de rester de façon permanente chez des patients avec HBP non candidats à la chirurgie . Les différentes prothèses permanentes développées ne sont actuellement plus commercialisées en 2013 ().
Figure 2 : Les prothèses urétrales prostatiques métalliques définitives. 1. ASI® ou Titan®. 2. Memotherm®. 3. Urolume Plus®. 4. Ultraflex®. Aucune n’est disponible en 2013.


Les indications de ces prothèses

Ces prothèses urétrales prostatiques ont été proposées pour les indications suivantes :
  • patients en rétention urinaire chronique non opérables pour raisons médicales  ;
  • prédire le résultat de la RTUP dans des cas difficiles [7,11] ;
  • association avec thermothérapie micro-ondes (TUMT) pour HBP [12–14] ;
  • association avec coagulation laser interstitielle et HBP  ;
  • association avec ablation laser (VLAP) pour HBP [16,17].


Résultats et discussion

Dans la plupart des études est rapporté le taux d’échec après un suivi souvent assez court. Quelques études donnent des résultats en termes de score IPSS de débit urinaire maximum (Qmax) ou de résidu post-mictionnel (RPM). Nous allons résumer ces résultats selon les modèles de prothèses en commençant par les deux modèles de prothèse encore disponibles.


La prothèse Memokath 028

Deux études significatives ont été publiées. La première par Perry et al. , rapporte une série de 211 hommes non candidats définitifs ou temporaires à la chirurgie par RTUP pour HBP qui ont été appareillés avec 217 prothèses sur une période de huit ans. Les résultats sont donnés en fonction du score IPSS qui en préopératoire était de 20,3 et qui a trois mois est passé à 8,2. Cependant, 38 % des hommes sont décédés au cours des huit ans de suivi avec leur prothèse en place, 34 % sont restés en vie avec leur prothèse, 23 % ont vu leurs prothèses retirées en raison d’un échec et 4 % retirées car n’étant plus nécessaire. Cela souligne le caractère précaire de cette population qui risque plus de mourir avec sa prothèse que d’avoir un échec de celle-ci. En cours de suivi, 13 % des prothèses ont migré et un repositionnement de celle-ci a été nécessaire chez 16 % des patients. La tolérance de ces prothèses était jugée acceptable avec 3 % de douleurs, 3 % d’hématurie, 6 % d’incontinence et 6 % d’infections urinaires.
La seconde étude significative est une revue colligeant 14 études publiées entre 1992 et 2006 . Ces études concernaient toutes des hommes avec une HBP considérés comme étant à risque pour une chirurgie. Les taux d’échec ont varié de 0 à 48 % avec des périodes de suivi souvent imprécises. Dans cinq de ces études un score IPSS a été établi avant et après la pose de la prothèse avec une réduction observée allant de 11 à 19 points. Sept études ont évalué le Qmax pour montrer qu’il augmentait et quatre ont évalué le RPM pour montrer qu’il diminuait. Les complications rapportées dans toutes ces études étaient jugées mineures.


La prothèse Urospiral

Seules deux études concernent cette prothèse. Une première étude tchèque publiée en 1993 rapporte une série de 15 patients inopérables d’une HBP, appareillés pour 14 d’entre eux avec succès, défini comme la disparition des infections urinaires, un bon jet urinaire, une bonne continence et une évacuation vésicale complète. Pour un seul patient il a fallu retirer la prothèse en raison d’une dysurie et une incontinence. Le suivi des patients n’était cependant pas précisé, l’étude n’ayant porté que sur une seule année. Dans une seconde étude 110 patients avec HBP ou cancer de la prostate ont été appareillés soit par une prothèse Urospiral soit par une prothèse Prostakath. Le taux d’échec de 35 % est identique pour les deux prothèses avec un suivi de 53 mois en moyenne. Parmi les principales complications intéressant 41 patients on retient l’incrustation, la migration de la prothèse les infections urinaires et la rétention urinaire. Dans 35 cas la prothèse a dû être retirée face à ces complications.


Les autres prothèses temporaires

Aucune autre prothèse n’est disponible en 2013. Leurs résultats sont donc plus anecdotiques :
  • la prothèse intra-urethral catheter ou de Nissenkorn. Cinq publications concernaient cette prothèse dont trois relatives à la même série [22–26]. Pour la série la plus importante , le taux d’échec pour 47 patients était de 19,1 % avec un suivi de seulement 41 semaines ;
  • la prothèse Prostakath. Six publications concernaient cette prothèse [21,27–31]. Le taux d’échec variait entre 10 et 48 % pour des suivis de cinq à 12 mois. Les principales complications étaient des migrations et des calcifications ;
  • dix autres publications concernent huit autres modèles de prothèses temporaires [32–41]. Les taux d’échec variaient entre 0 et 77 % pour des suivis de trois à 36 mois.


Les prothèses définitives

Ces prothèses étaient représentées par l’Urolume, le Mémotherm, l’Ultraflex et l’ASI ou Titan :
  • la prothèse Urolume. En 2007, Armitage et al. ont publié une revue regroupant les 20 études publiées sur l’Urolume représentant 990 patients. Le taux d’échec était de 16 %. L’amélioration des symptômes étaient évaluée soit par le score de Madsen (baisse de 7,9 à 14,3 points) soit par l’IPSS (Baisse de 10 à 12,4 points). Le Qmax augmentait de 4,2 à 13,1mL/s. Parmi les complications rapportées on relève un taux de migration de la prothèse urolume de 37 % ainsi que des douleurs et des signes irritatifs fréquents. Le taux d’hyperplasie venant obstruer la prothèse à travers les mailles est dans certaines études de plus de 10 % ;
  • la prothèse Memotherm. Six études ont été publiées [43–48] avec des taux d’échec allant de 4 à 20 %. Dans l’une de ces études on notait une amélioration de l’IPSS avec une baisse passant de 24–25 points à 3,5–3,9 points, le Qmax augmentait en passant de 4,5mL/s à 15,8mL/s, le RPM baissait de 194cm3 à 11cm3. Pour Choquenet et al. le taux de migration est de 10 % ;
  • les prothèses Ultraflex et Titan. Cinq publications rapportent des taux d’échec allant de 5 à 37,5 % [49–53] et des résultats fonctionnels variables.


Comparaison prothèse temporaire et définitive

Une seule étude a comparé les deux types de prothèses définitive et temporaire . Vingt prothèses spiralées métalliques ont été comparées avec 18 prothèses grillagées chez 38 patients. À un an le débit urinaire maximum, le résidu post-mictionnel et les symptômes subjectifs étaient significativement plus améliorés dans le groupe des prothèses grillagés. Plus d’incontinence et de migration étaient observées dans le groupe des prothèses spiralées métalliques. Enfin, le retrait était jugé plus facile dans le groupe des prothèses spiralées métalliques.


Raisons de la réduction du nombre de prothèses disponibles en France en 2013

L’étude de la littérature ne permet pas de comprendre sur le seul plan des résultats publiés pourquoi la plupart des laboratoires fabriquant les prothèses ne commercialisent plus leurs modèles. En effet les taux d’échec sont en moyenne de 20 % ce qui signifie que quatre patients sur cinq retrouvent des mictions de qualité alors qu’ils sont jugés inopérables. Les raisons sont donc ailleurs :
  • la population concernée reste une niche. En effet les patients en rétention chronique sur une HBP et jugés inopérables représentent en France selon l’étude de Desgrandchamps et al. 1,9 % des 2618 patients en rétention. De plus, le développement actuel de techniques plus mini-invasives que la RTUP comme la vaporisation ou l’énucléation laser permet de proposer d’avantages de patients à la chirurgie notamment tous les patients sous antiagrégants plaquettaires ;
  • les indications de ces prothèses en accompagnement de certains traitements de l’HBP comme la thermothérapie ou la coagulation laser interstitielle sont en régression car ces techniques ne se sont pas imposés ;
  • la population concernée est fragile car ils sont plus nombreux à mourir avec leur prothèse en place que ceux qui la gardent comme par exemple dans l’étude de Perry et al.  ;
  • les complications des prothèses définitives sont probablement sous évaluées dans les études qui pour la plupart ont des suivis assez court. En effet, un des problèmes rencontrés lors du suivi est celui du développement d’une hyperplasie tissulaire à travers les mailles provoquant une obstruction. Par ailleurs, le retrait de ces prothèses grillagées urétrales n’est pas forcément simple comme cela a été décrit dans leur utilisation pour les sténoses de l’urètre  ;
  • ces complications des prothèses grillagées et leur principe même compromettent leur utilisation dans toutes les indications temporaires à court terme comme la prédiction du résultat d’une RTUP, la prévention d’une obstruction après traitement d’une HBP par diverses sources d’énergie ou la contre indication à une intervention par RTUP chez un patient en rétention chronique temporairement sous anticoagulant.


Conclusion

Les prothèses urétrales prostatiques occupent une place très limitée dans l’armentorium dédié à l’HBP. Seuls deux modèles de prothèses temporaires restent disponibles en 2013. Ces prothèses permettent de prédire le résultat d’une RTUP ou de lever l’obstruction temporaire qui suit le traitement d’une HBP par différents moyens physiques ou de reprendre des mictions pour des patients en rétention jugés inopérables. Dans ce dernier cas ces prothèses devront être changées régulièrement au cours du suivi qui est indispensable, faute de s’incruster.


Déclaration d’intérêts

Le professeur Christian Saussine est consultant pour les laboratoires Coloplast, GSK, investigateur pour les laboratoires AMS, EDAP et Recordati.
Points essentiels
  • Seuls deux modèles de prothèses prostatiques urétrales temporaires sont disponibles en 2013 (Memokath et Urospiral).
  • Les prothèses prostatiques urétrales définitives ne sont plus commercialisées.
  • Les indications de ces prothèses sont limitées et représentées essentiellement par les patients avec une HBP en rétention chronique jugés temporairement ou définitivement inopérables.
  • Les patients pour lesquels ces prothèses sont indiquées sont des patients fragiles à espérance de vie limitée.
  • Les taux d’échec sont voisins de 20 %.
  • Les complications sont dominées par les migrations et la nécessité de les repositionner.